Техника операции при сколиотической деформации. Переднее высвобождение.

Обновлено: 05.06.2024

За продолжительный срок существования заболевания было опробовано множество методик коррекции сколиозов, как консервативных, так и оперативных. В последние годы в лечении этого заболевания произошел значительный скачок.

Комплексное консервативное лечение эффективно лишь при начальных степенях сколиоза 1-2 степени. Консервативная терапия включает разгрузку позвоночника, лечебную коррегирующую гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, корсетотерапию.

Хирургическое лечение проводят больным с прогрессирующим сколиозом 2 степени и всем — с 3-4 степенью деформации. В настоящее время предложено значительное количество оперативных методик, направленных на устранение искривления и стабилизацию позвоночника. В ходе операции позвоночник фиксируется металлическими стержнями.

Показания к оперативному лечению:

деформации величиной 40º и более (по Cobb),
документированное прогрессирование,
дисбаланс туловища,
косметический дефект,
болевой синдром,
дисфункция сердечно-легочной системы,
желание пациента.

Цели хирургического лечения сколиоза: посильная коррекция деформации в трех плоскостях, прекращение прогрессирования искривления, нормализация внешнего вида, достижение баланса туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Общепринятая тактика при подростковых мобильных деформациях до 75° - одноэтапное дорсальное вмешательство; при тяжелых и ригидных сколиозах - двухэтапные коррекции. При двухэтапной коррекции на первом этапе выполняется дискэктомия на вершине деформации; на втором этапе - дорсальная коррекция. Так же применяется методика с одномоментным выполнением многоуровневой дискэктомии и дорсальной коррекции.

Многоуровневая дискэктомия и дорсальная коррекция (одно- или двухэтапная) сопровождается обширной травматизацией тканей, обильной кровопотерей, выраженным косметическим дефектом грудной клетки.

В Центре коррекция кифосколиотической деформации позвоночника проводится с применением эндоскопической техники. Эта методика была разработана в середине 90-х годов, что привело к уменьшению травматичности вмешательств, дало возможность более тщательно выполнять хирургическую коррекцию. При стандартной торакотомии верхушка изгиба позвоночника хорошо визуализируется, однако доступ к нижележащим и вышележащим межпозвоночным промежуткам затруднен, что сказывается на результатах операций. Внедрение эндоскопических методик позволяет избежать этого недостатка.

При торакоскопических операциях на позвоночнике проводятся торакоскопический релиз передних отделов позвоночника и торакоскопическая вентральная коррекция с использованием специализированного инструментария.

Операция выполняется под эндобронхиальным интубационным наркозом, в положении на боку противоположному кривизне, доступами через 3-4 торакопорта по средней и задней подмышечным линиям на вершине деформации после нанесения меток на коже под ЭОП контролем. Под непосредственным торакоскопическим ассестированием при помощи инструментария проводится дискэктомия на вершине деформации (2-4 межпозвонковых диска). С целью достижения переднего корпородеза междисковое пространство при помощи воронки и импактора заполняется синтетическим гранулированным трансплантатом, определенный и постоянный размер ячеек которого обеспечивает быстрое и надежное достижение переднего спондилодеза, а пластичность материала предотвращает его попадание в плевральную полость при проведении дорсальной коррекции.

На втором этапе операции, в положении пациента на животе, выполняется скелетизация позвоночника, сегментарная установка элементов системы, дератационный маневр и коррекция с фиксацией позвоночника при помощи специализированного инструментария. Установку систем дополняет задне-боковой спондилодез, при котором используются трансплантаты.

Постельный режим после операции - 3-5 дней, что значительно меньше, чем при применении торакотомии. Вертикализация пациентов проводится на 4-5 сутки. Внешняя фиксация в корсете не применяется. Выписка домой - на 14 сутки после операции.

1) Пациентка В. 1998 года рождения. Находилась на лечении в детском отделении ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары) с диагнозом: Идиопатический правосторонний грудной лордосколиоз тяжелой (IV) степени с поясничной противодугой. 3с тип Lenke.

Проведено лечение: Операция 12.10.2011: Торакоскопическая мобилизирующая дискэктомия на вершине деформации, передний спондилодез. Коррекция сколиотической деформации двухстержневой дорсальной многоопорной системой CD. Задний спондилодез.

Вертикализирована на 4 сутки. После оперативного лечения сформирован нормальный сагиттальный профиль, достигнута удовлетворительная коррекция (рентгенологически - коррекция грудной дуги с 68° до 10°, коррекция поясничной дуги с 62° до 0°), нормализован баланс тела, чувствительных и двигательных нарушений нет.

2) Пациентка Л. 1993 года рождения. Находилась на лечении в детском отделении ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары) с диагнозом: Идиопатический правосторонний грудной лордосколиоз 3 ст. 1а-тип Lenke.

Проведено лечение: Операция 27.09.2011 г.: Коррекция сколиотической деформации двухстержневой дорсальной многоопорной системой CD с применением техники истинной деротации. Задний спондилодез.

Вертикализирована на 4 сутки. После оперативного лечения сформирован нормальный сагиттальный профиль, достигнута удовлетворительная коррекция (рентгенологически - коррекция грудной дуги с 55° до 10° с полным устранением ротации), нормализован баланс тела, чувствительных и двигательных нарушений нет.

3) Пациент М. 1993 года рождения. Находился на лечении в детском отделении ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары) с диагнозом: Патологический грудной кифоз на почве болезни Шойерман-Мау.

Проведено лечение: Операция 17.10.2011г.: Торакоскопическая мобилизирующая дискэктомия на вершине деформации передний спондилодез. Остеотомия Смит-Петерсена, коррекция кифотической деформации двухстержневой дорсальной многоопорной системой CD. Задний спондилодез.

Вертикализирован на 4 сутки. После оперативного лечения, рентгенологически, величина грудного кифоза уменьшилась с 85° до 38°, что является физиологической нормой, клинически - коррекция удовлетворительная, сагиттальный баланс достигнут, чувствительных и двигательных нарушений нет.

4) Пациентка О. 1998 года рождения. Находилась на лечении в детском отделении ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары) с диагнозом: Идиопатический ювенильный правосторонний грудной лордосколиоз 4 ст. 1c-тип Lenke.

Проведено лечение: Операция 11.05.2011. Торакотомия. Мобилизирующая дискэктомия на вершине деформации, передний спондилодез. Коррекция сколиотической деформации двухстержневой дорсальной многоопорной системой CD. Задний спондилодез.

Вертикализирована на 4 сутки. После оперативного лечения сформирован нормальный сагиттальный профиль, достигнута удовлетворительная коррекция (рентгенологически - коррекция грудной дуги с 75° до 15°), нормализован баланс тела, чувствительных и двигательных нарушений нет.

Техника операции при сколиотической деформации. Переднее высвобождение.

Больной укладывается на бок, противоположный стороне верхушки деформации, и фиксируется к операционному столу. Производится обработка операционного поля и разметка расположения торакопортов. Первый торакопорт устанавливают несколько кзади от задней подмышечной линии в 6-7 межреберье. После разреза кожи длиной около 12 мм перед постановкой торакопорта и введением эндоскопа необходимо убедиться в отсутствии спаек между листками плевры, которые могут мешать коллапсу легкого. Для этой цели лучше всего провести пальцевое исследование. После того, как первый торакопорт введен и в нем установлен эндоскоп, под визуальным контролем устанавливаются следующие торакопорты. Второй и третий разрезы кожи 10 и 12 мм длиной делают выше и ниже первого. При необходимости устанавливают четвертый торакопорт. Вводятся инструменты и ретрактор.

Рентгенологически уточняется место расположения верхушки деформации, а затем производится рассечение париетальной плевры. Первоначально осуществляется дискэктомия апикального диска, затем последовательно выполняются дискэктомии вышележащих и нижележащих межпозвоночных дисков. Фиброзное кольцо рассекается периостальными кусачками Cobb, ткань диска извлекается из межпозвоночного промежутка кюретками и удаляется из операционного поля. При помощи кусачек и дрели производится декортикация конечных пластин позвонков.

Сегментарные сосуды обычно не пересекаются, однако, клипирование и пересечение сегментарных сосудов позволит при необходимости рассечь фиброзное кольцо до уровня поперечных отростков, что значительно увеличит подвижность данного сегмента. Проксимальные отделы ребер могут быть сохранены. С целью обеспечения адекватной коррекции деформированного позвоночного столба можно пересекать переднюю продольную связку, реберно-поперечные связки, реберно-позвоночные связки. Во время манипуляций необходимо контролировать глубину погружения инструментов в операционном поле, следить за сантиметровыми метками на браншах инструментов, контролировать глубину диссекции для избежания повреждения задней продольной связки.

После выполненных дискэктомии позвоночник должен стать умеренно подвижным, что оценивается прямым давлением инструментов на позвонки.
Освободившиеся межпозвоночные промежутки после проведенной многоуровневой дискэктомии заполняют аутотрансплантатом, в качестве которого могут служить ребра или гребень подвздошной кости. Первоначально измеряются размеры дефектов межпозвоночных промежутков, согласно которым подготавливаются трансплантаты. Затем они устанавливаются в соответствующих межпозвоночных промежутках. Эта методика позволяет оптимально распределить нагрузку на позвоночник и стабилизирующую систему.

Переднее высвобождение позвоночника дополняется установкой стабилизирующей системы. Для этого можно использовать традиционные системы, применяемые при вмешателъстве задним доступом, или установить переднюю стабилизирующую систему торакоскопическим доступом, либо установить обе эти системы. Объем операции определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Вследствие возможности развития так называемого феномена «коленчатого вала» после выполнения только задней стабилизации, что вызывает вращение и изгибание позвоночника, у детей с деформациями более 50° рекомендуется производить как переднюю, так и заднюю стабилизацию.

В настоящее время разработаны и применяются стабилизирующие системы, устанавливаемые передним торакоскопическим доступом. Эти разработки внедрены в практическую медицину относительно недавно и поэтому не накоплено значительного хирургического опыта, однако полученные ближайшие результаты указывают на достаточно высокую их эффективность.

После проведенного высвобождения передних отделов позвоночника в грудную полость вводятся специальные шурупы. Введение шурупов в тела позвонков осуществляется комбинированно под рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Данный этап операции является достаточно трудным и очень важным. Для этого можно использовать шурупы-канюли, специальные инструменты к ним. Шурупы и инструменты насаживаются на иглу Kirschner, которая имеет на конце резьбу. Первоначально вводится игла, по которой в последующем вводятся шурупы. Введение иглы и шурупов не требует пересечения сегментарных сосудов, при необходимости они отводятся с помощью инструментов в сторону. Шурупы устанавливаются проксимально и дисталь-но от вершины деформации, полностью захватывая отдел позвоночника, где производились дискэктомии.

Шурупы имеют особые головки для соединения со специальным стержнем, который, соединяясь с шурупом, представляет собой стабилизирующую систему, позволяющую фиксировать позвоночник. Стержень вводится в операционное поле и фиксируется ширурпами, обеспечивая надежную стабилизацию позвоночника.

Гемостаз по ходу оперативного вмешательства выполняется при помощи биполярной коагуляции и гемостатической губки.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Исходные (начальные) показания к операции меняются в зависимости от возраста и психологических проблем пациента, локализации и вида его искривления, школы и опыта конкретного хирурга, а также результативности доступного корсетного лечения.

Показаниями к оперативному лечению при сколиозе считаются:

Наличие сколиотической дуги более 40°
Наличие прогрессирующей дуги на угол более 1° в течение более 2 лет
Наличие болевого синдрома
Наличие неврологических расстройств
Желание пациента.

При оперативном лечении позвоночник выпрямляется до определенного угла при помощи металлических стержней, что ведет к обездвиживанию этих отделов позвоночника. Операция при сколиозе подходит прежде всего для сильных искривлений, которые больше не могут лечиться другими методами. Оперативная фиксация может предотвратить дальнейшую прогрессию и ухудшение состояния.
Существуют два основных типа операций при сколиозе: операции с задним и передним доступом.

Оперативный разрез при заднем доступе находится на средней линии туловища. Используются различные системы металлических стержней, которые крючками или шурупами (т. н. винтами) прикрепляются к позвоночнику и затем растягивают его на больших участках. Для лучшей стабилизации всей конструкции стержни имеют поперечные соединения. Сразу после операции теряется подвижность в зафиксированных отделах позвоночника. Это способствует позднее возникновению сращивания тел позвонков в единый костный блок.

То, что позвоночник на больших участках обездвижен и общая подвижность позвоночного аппарата ограничена не является недостатком метода. При обследовании у всех больных, имеющих структурные сколиотические дуги, определятся полная неподвижность или тугоподвижность в дугоотростчатых суставах на всем протяжении поражения позвоночника сколиозом. Операция лишь восстанавливает ось позвоночника и положение позвонков, устраняет компрессию спинного мозга и его образований, восстанавливает форму туловища и его физиологические изгибы. Внешне практически невозможно определить то, что прооперированная часть позвоночника неподвижна, так как объем наклонов туловища сохраняется за счет сгибания в тазобедренных суставах.

При операции с передним доступом разрез делается вдоль ребер сбоку. При этом одно ребро удаляется и используется позже в размельченном виде как собственный костный материал для фиксации. Он будет вводиться в пространства между позвонками вместо удаленных дисков. После вскрытия грудной и брюшной полости позвоночник освобождается так, чтоб хирург имел свободный доступ к позвонкам и межпозвонковым дискам. Для коррекции в определенных сегментах удаляют диски и сбоку в корригируемые позвонки вводят шурупы. Их соединяют стержнем и после коррекции прикрепляют к нему. На место вынутых дисков вводят подготовленный костный материал. При современной методике операции для лучшей стабильности применяют два стержня, если это позволяет состояние позвоночника. Недостаток этой методики — вскрытие брюшной и грудной полостей. Кроме того, иногда необходимо после операции определенное время носить корсет, для закрепления достигнутого результата.

Общий риск операции при идиопатическом сколиозе по германским данным определяется примерно в 5 %. Возможные осложнения — воспаления органов дыхания, ограничение дыхания, повторные кровотечения, травмы нервной системы. К примеру, в Германии считается, что в больших оперативных центрах риск определяется как очень умеренный и операции протекают относительно без осложнений.
Успех оперативного лечения достигается при формировании протяженного костного блока по всей длине фиксации металлоконструкцией, для чего на всем протяжении сколиотической дуги разрушают межпозвонковые суставы, зачищают кость и выполняют костную пластику. Формируется протяженное костное сращение, «армированное» металлом, способное осуществлять опорную и защитную функции позвоночника. Варианты с использованием крючковых «направляющих» или «растущих» конструкций без их замены на «фиксирующие», обречены на неудачу. При контакте движущихся металлических имплантов с костью может произойти либо рассасывание (разрушение) кости, либо перелом фиксатора. Чаще из-за развития усталостных напряжений ломается фиксатор и его составные части мигрируют в мягких тканях, выходят через кожу, вызывают боль.

Читайте также: