Тест на волчаночный антикоагулянт: диагностика антифосфолипидного синдрома

Обновлено: 16.06.2024

Комплексное исследование лабораторных маркеров антифосфолипидного синдрома (антинуклеарного фактора, антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину), используемое для диагностики и оценки прогноза этого состояния.

Синонимы русские

Серологические тесты при АФС, анализы крови при АФС.

Синонимы английские

Lab Panel, Antiphospholipid Syndrome (APS), Laboratory Criteria, APS.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это приобретенный аутоиммунный гиперкоагуляционный синдром, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами и/или осложнениями беременности и наличием антифосфолипидных антител. Антифосфолипидные антитела (АФА) - это гетерогенная группа аутоантител, направленных против белков, связанных с мембранными фосфолипидами. В группу АФА входят антикардиолипиновые антитела (АКА); антитела к бета-2-гликопротеину; волчаночный антикоагулянт; антитела к аннексину V; антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу и другие.

Хотя роль АФА в патогенезе АФС до конца не ясна, предполагается, что они являются причиной возникновения этого синдрома. Диагностика АФС сложна и носит комплексный характер. Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике АФС и как правильно интерпретировать их результаты.

В настоящее время для диагностики АФС наиболее часто ориентируются на австралийские (сиднейские) критерии 2006 г. Эти критерии включают клинические и лабораторные признаки. К лабораторным критериям АФС относятся:

  1. наличие волчаночного коагулянта;
  2. наличие АКА класса IgG или IgM в среднем или высоком титре (более 40 фосфолипидных единиц ФЕ или в титре, превышающем 99 процентиль) при использовании метода иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA); 1 ФЕ равна 1 мкг антитела;
  3. наличие антител к бета-2-гликопротеину классов IgG и/или IgM в титре, превышающем 99 процентиль, при использовании метода ИФА.

Для диагностики АФС необходимо наличие клинических и 1 или более указанных лабораторных критериев в двух или более анализах, выполненных с интервалом по крайней мере 12 недель.

Особенности интерпретации результата исследования

  1. Анализы на АФС характеризуются достаточно высоким процентом ложноположительных результатов (3-20 %). По этой причине их не используют в качестве скрининга у бессимптомных пациентов, в том числе у беременных женщин. Предложен следующий подход отбора пациентов, которым может быть показан анализ на АФС:
    1. Группа пациентов, которым целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста (менее 50 лет) с необъяснимой и неспровоцированной венозной тромбоэмболией и/или артериальным тромбозом, тромбозом необычной локализации, случаи потери беременности на поздних сроках или любой тромбоз или осложнения беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия);
    2. Группа пациентов, которым менее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, спровоцированной венозной тромбоэмболией и бессимптомные пациенты, у которых случайно было выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
    3. Группа пациентов, которым наименее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты пожилого возраста с венозной и/или артериальной тромбоэмболией.
    1. Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания могут приводить к появлению АКА, что, однако, носит транзиторный характер и не связано с повышенным риском тромбоза. По этой причине проводят не менее 2 анализов с интервалом по крайней мере 12 недель. У пациентов с сифилисом, болезнью Лайма, ВИЧ-инфекцией и некоторыми другими инфекционными заболеваниями может быть ошибочно диагностирован АФС на основании положительного результата АФА и сопутствующего инсульта или артериального тромбоза другой этиологии.
    2. Слабоположительный титр АКА и антител к бета-2-гликопротеину не имеет клинического значения.
    3. Хотя антитела к бета-2-гликопротеину обычно присутствуют вместе с АКА, некоторые пациенты с АФС могут иметь только антитела к бета-2-гликопротеину. Следует помнить, что чувствительность анализа на антитела к бета-2-гликопротеину невысокая (40-50 %). Поэтому во избежание ошибок диагностики рекомендуется исследовать оба типа антител (АКА и антитела к бета-2-гликопротеину) плюс волчаночный антикоагулянт.
    4. В практике встречаются случаи, напоминающие по клинической картине АФС, но негативные по "стандартным" лабораторным критериям (серонегативный АФС). Диагностика АФС у таких пациентов особенно сложна. Следует отметить, что действующие критерии АФС основаны преимущественно на мнении специалистов, а не на доказательствах исследований, поэтому к ним стоит относиться критически. Прояснить ситуацию с серонегативным АФС помогут анализы на дополнительные АФА, не входящие в принятые критерии:
      1. Антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу;
      2. АФА класса IgA. В настоящее время учитываются только аутоантитела классов IgG и IgM. Антитела класса IgA не принимаются во внимание. С другой стороны, показано, что АФА класса IgA также увеличивают риск тромбоза.

      Положительный результат этих дополнительных тестов может указывать на наличие АФС, несмотря на отсутствие "стандартных" критериев состояния.

      Анализ на АФА используется не только для непосредственной диагностики АФС, но и для оценки риска тромбоза. По-видимому, разные виды АФА обладают разным тромбогенным потенциалом. Кроме того, риск тромбоза зависит также и от сочетания АФА. Так, наличие трех основных видов АФА (АКА, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2-гликопротеину), так называемая тройная серопозитивность ассоциирована с более высоким риском тромбоза, чем позитивность только по одному из АФА. Для более точной оценки риска тромбоза у пациентов с подтвержденным АФС целесообразно исключить другие известные факторы риска гиперкоагуляции:

      1. Наличие системной красной волчанки (СКВ). Пациенты с СКВ имеют повышенный риск тромбообразования. Этот риск еще более повышен при сочетании СКВ с АФС. Для скрининга СКВ у пациентов с АФС используют тест на антинуклеарный фактор. Антинуклеарный фактор (АНФ, антинуклеарные антитела, АНА) - это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА является очень чувствительным для СКВ тестом и поэтому используется в качестве скрининга. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
      2. Врождённая тромбофилия;
      3. Беременность;
      4. Продолжительная иммобилизация;
      5. Хирургическое вмешательство.

      В данное комплексное исследование вошли наиболее значимые аутоантитела при АФС (АКА, антитела к бета-2-гликопротеину и АНА). Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике АФС, их стоит оценивать только в комплексе с клиническими данными. Повторные анализы рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной лаборатории.

      Тест на выявление волчаночного антикоагулянта.

      Волчаночный антикоагулянт (ВА) - важнейший скрининговый и подтверждающий тест в диагностике антифосфолипидного синдрома (АФС). ВА получил свое название в связи с тем, что впервые был выделен из крови людей, страдающих системной красной волчанкой (СКВ). ВА - это антифосфолипидные антитела класса IgG, препятствующие связыванию витамин-К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными фосфолипидами. ВА подавляет в крови реакцию превращения протромбина в тромбин, увеличивая общее время свертывания.

      С какой целью выполняется процедура:

      ВА повышает риск тромбоэмболии и может быть причиной тромбозов;

      Постоянное определение в крови ВА свидетельствует о риске возникновения тромбозов, особенно при системных, аутоиммунных заболеваниях, антифосфолипидном синдроме, у больных СПИДом;

      Присутствие ВА связано с риском невынашивания беременности, повторных самопроизвольных абортов во II триместре беременности и преждевременных родов вследствие тромбоза плацентарных сосудов.

      Показания для выполнения услуги.

      ранние и особенно рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы различной локализации;

      динамические нарушения мозгового кровообращения и ишемические инсульты;

      повторяющееся невынашивание беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши);

      ложноположительная реакция Вассермана;

      необъяснимое удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

      Как готовиться пациенту к услуге:

      √ В течение 10 часов до сдачи анализов не допускается прием пищи и жидкости (сок, чай, кофе), алкоголя. Можно пить простую воду. Если исследование назначается на фоне приема препаратов, влияющих на свертывание крови, необходимо отметить это в направлении;

      √ Необходимо отменить прием гепарина (за 2 дня) и кумариновые препараты (за 2 недели до взятия крови) - возможны ложноположительные результаты.

      Референсные значения:

      Результаты представляются в качественном выражении: при наличии волчаночного антикоагулянта в пробе выдается ответ «положительно» с возможными комментариями «значительно», «умеренно», «слабо»; при отсутствии в пробе волчаночного антикоагулянта выдается ответ «отрицательно».

      Референсные значения: отрицательно.


      Положительный результат:

      1. системная красная волчанка (СКВ);

      2. антифосфолипидный синдром (АФС);

      3. ревматоидный артрит;

      4. язвенный колит;

      5. опухоли;

      6. множественная миелома.

      Диагностика антифосфолипидного синдрома достаточно сложна, поскольку ни одна лабораторная методика, взятая в отдельности, не обеспечивает сколько-нибудь надежного распознавания АФС, ведет либо к гипер-, либо, наоборот, к гиподиагностике указанной патологии.

      Таким образом, антифосфолипидный синдром верифицируется и классифицируется:

      1. на основании характерных клинических проявлений (см приложение 17);
      2. по выявлению эффектов волчаночного антикоагулянта;
      3. по результатам иммунных определений

      В соответствии с рекомендациями субкомитета по АФС/ВА Комитета по стандартизации Международной ассоциации по тромбозу и гемостазу (2000, 2002) для определения ВА используется трехэтапная схема диагностики, включающая следующие определения на бедной тромбоцитами плазме - БТП:

      Скрининговые фосфолипидчувствительные тесты

      1. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ).
      2. Тест с разведенным ядом гадюки Рассела (со скрининговым реагентом).
      3. Тест ингибирования разведенного тканевого тромбопластина.
      4. Каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы.

      Тест на смешивание плазмы больного с контрольной нормальной плазмой для исключения дефицита факторов свертывания (при наличии гипокоагуляции)

      Тесты коррекции имеющейся гипокоагуляции фосфолипидами

      Для исключения действия других иммунных ингибиторов к факторам свертывания (высокая концентрация фосфолипидов в тест-системе).

      1. Лизат тромбоцитов.
      2. Микровезикулы, полученные из тромбоцитов.
      3. Фосфолипидные липосомы.
      4. Гексагональные фосфолипиды.

      Подтверждающие тесты на ВА (низкая концентрация фосфо­липи­дов в тест-системе)

      1. Тест с разведенным ядом гадюки Рассела (со специальным реагентом).
      2. Тест нейтрализации тромбоцитами.
      3. Тест с гексагональными фосфолипидами.

      Характерная для наличия ВА выраженность гипокоагуляции в плазме больного (в сравнении с показателем теста в контрольной нормальной плазме) в группе скрининговых фосфолипид-чувствительных проб - 20% (для каолинового времени БТП - 25%) и выше. Купирование гипокоагуляции в последней группе подтверждающих тестов диагностически значимо для верификации ВА в тех случаях, когда определяется как минимум в двух тестах и наблюдается на протяжении 3 недель.

      Ниже приводится алгоритм выявления волчаночного антикоагулянта на основе упрощенной, предложенной в Алтайскои гематологическом центре схемы, базирующейся на сочетанном применении противовесных тестов.

      I. Скрининговые и противовесные тесты

      АПТВ (ВА+) С разведенным ядом гюрзы (лебетоксовый) [1] [50] Протромбиновый с разведенным тромбопластином (ВА+)
      АПТВ (ВА-) С разведенным ядом эфы (эхитоксовый) [2] Протромбиновый с разведенным тромбопластином (ВА-)

      II. Коррекционные (подтверждающие) тесты

      Коррекция компенсирующими фосфолипидами (тромбо­цитином, эритрофосфатидом и др.) Коррекция бедной тромбоцитами плазмой (БТП)

      Схема. Алгоритм определения волчаночного антикоагулянта на основе применения противовесных люпус-чувствительных и люпус-нечувствительных тестов (наборы реагентов «Люпус-тест», «Экспресс-Люпус-тест», фирма «Технология-Стандарт»).

      В ходе исследований на I этапе сравнивают результаты тестов, вы­пол­ненных с реагентами, чувствительными (АПТВ ВА+, протромбиновый тест ВА+, проба с ядом гюрзы или лебетоксом) и малочувствительными к действию ВА (АПТВ ВА-, протромбиновый тест ВА-, проба с ядом эфы или эхитоксом).

      Различие показаний в этих противовесных тестах, обязательное для присутствия в плазме ВА, практически не выявляется при других причинах удлинения гемокоагуляции, в том числе при дефиците каких-либо факторов свертывания, наличии их ингибиторов и крайне мало значимо при лечении антикоагулянтами (гепаринами и антагонистами витамина К). Именно с этим условием и были подобраны парные реагенты.

      При получении положительных результатов на I этапе скрининга возможно выполнение коррекционных (подтверждающих) тестов в тест-системах, использующих ВА+ реагенты (II этап).

      Чувствительность диагностического алгоритма определения ВА для верификации антифосфолипидного синдрома составляет около 70-80%. В течение жизни, особенно при беременности, он может персистировать в крови, что оправдывает проведение повторных исследований, при наличии клинических предпосылок, спустя месяц или больший промежуток времени.

      Читайте также: