Тиреотропинома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Обновлено: 09.05.2024

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет», Краснодар, Россия;
ГБУЗ НИИ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», Краснодар, Россия

ГБУЗ НИИ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», Краснодар, Россия

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Тиреотропинома: поздний диагноз и эффективность терапии

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2017;63(1): 39‑45

Современные лечебно-диагностические алгоритмы позволяют своевременно выявить нарушения функции щитовидной железы, назначить адекватное лечение. Между тем в процессе интерпретации тиреоидного статуса необходимо учитывать крайне редкую, но реально существующую возможность развития тиреотоксикоза центрального генеза, диагностика которого, как показывает общемировая практика, затруднена. Представлен клинический случай ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза у женщины 47 лет, длительное время получающей тиреостатики по поводу тиреотоксикоза. Пациентке был установлен диагноз болезнь Грейвса, однако истинной причиной тиреотоксикоза являлась тиреотропинома. Основные лабораторные проявления тиреотоксикоза центрального генеза заключались в сочетании эпизодов нормального или повышенного уровня ТТГ с высокой или нормальной концентрацией свободного Т4. При МРТ выявлена макроаденома гипофиза. Наличие клинических проявлений тиреотоксикоза позволило исключить синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Пробное лечение октреотидом купировало клинические и лабораторные проявления тиреотоксикоза, что обусловило выбор консервативного метода в качестве первой линии терапии. Обсуждаются особенности клинико-лабораторных проявлений, а также принципы дифференциальной диагностики и современных методов лечения ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза.

Синдром тиреотоксикоза широко распространен в практике эндокринолога [1]. Современные лечебно-диагностические алгоритмы позволяют своевременно выявить нарушения функциональной активности щитовидной железы (ЩЖ), назначить адекватное лечение. При интерпретации показателей тиреоидного статуса необходимо учитывать крайне редкую, но реально существующую возможность развития тиреотоксикоза центрального генеза, диагностика которого, как показывает общемировая практика, затруднена. Многим пациентам ошибочно устанавливается диагноз болезнь Грейвса с последующими неуместными в данной ситуации назначениями тиреостатиков, выполнением тиреоидэктомии и/или радиоаблации.

Цель публикации — привлечение внимания практикующих эндокринологов к особенностям клинико-лабораторных проявлений тиреотоксикоза центрального генеза, обусловленного ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (тиреотропиномой), и обсуждение современных возможностей лечения данного контингента больных.

Описание случая

Пациентка А., 46 лет, поступила в эндокринологическое отделениеГБУЗ НИИ-ККБ № 1им. С.В. Очаповского с жалобами на учащенное сердцебиение, эпизоды дрожания тела, дискомфорт в области шеи.

Из анамнеза: в течение 10 лет отмечает эпизоды сердцебиений. В 2013 г. при исследовании тиреоидного статуса патологических изменений не обнаружено (табл. 1), УЗИ щитовидной железы — без структурных изменений, объем 9,7 см 3 .

Таблица 1. Параметры тиреоидного статуса

В марте 2015 г. при повторном обследовании по поводу тахикардии впервые выявлены высоконормальные уровни ТТГ и повышение концентрации свободного тироксина (св.Т4), АТ-ТПО в пределах референсных значений. При перепроверке показателей в апреле 2015 г. — повышенный уровень ТТГ, свободного трийодтиронина (св.Т3). Диагностирован диффузный токсический зоб, начато лечение тирозолом исходно в дозе 20 мг, а затем ввиду отсутствия эффекта — 30 мг в сутки. Прием и последующее увеличение доз тирозола сопровождался повышением уровня ТТГ с одновременным превышением референсных значений свТ3 при нормальных концентрациях св. Т4. Рекомендовано продолжение приема тирозола (30 мг в сутки), который она самостоятельно прекратила 3 нед спустя в связи с появлением крапивницы. На фоне отмены тиреостатика (август 2015 г.) отмечено снижение ТТГ, повышение св. Т3, при референсных значениях св. Т4. Возобновление приема 5 мг и 10 мг тирозола сопровождалось изменением всех показателей тиреоидного статуса (октябрь, ноябрь 2015 г.). В связи с неэффективностью лечения и для определения дальнейшей тактики ведения пациентка с диагнозом — диффузный токсический зоб 2-й стадии, средней тяжести, медикаментозно некомпенсированный — направлена в эндокринологическое отделение ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского.

Из анамнеза жизни: в 2011 г. зафиксировано отслоение сетчатки (этиология не уточнена), проводились курсы лазеротерапии. В декабре 2014 г. оперирована по поводу миомы матки. Наличие патологии гипофиза и ЩЖ у родственников отрицает.

Данные осмотра. Общее состояние удовлетворительное. Пациентка правильного телосложения, нормального питания, рост 160 см, масса тела 62 кг. Отмечается умеренная влажность кожных покровов, легкий тремор пальцев рук. ЩЖ — 0 ст. по ВОЗ, плотно-эластичная, неоднородная, узловые образования не пальпируются. Глазные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. На фоне приема 2,5 мг бисопролола частота сердечных сокращений 80 в мин, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Результаты повторного гормонального исследования приведены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты гормонального исследования от 26.11.15 Примечание. Используемые сокращения: ТТГ-тиреотропный гормон гипофиза, Общий Т3 — общий трийодтиронин, Свободный Т3 — свободный трийодтиронин, Общий Т4 — общий тироксин, Свободный Т4 — свободный тироксин, АтТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе, АТрТТГ — антитела к рецепторам ТТГ, ИРФ1 — инсулиноподобный ростовой фактор 1, АКТГ — адренокортикотропный гормон.

Результаты лабораторного и инструментального исследования. Концентрация щелочной фосфатазы в пределах нормы, уровень общего холестерина несколько повышен — 5,8 ммоль/л (норма 2,3—5,17 ммоль/л). Выявлено незначительное повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, 154,3 нмоль/л (норма 34,3—147,7 нмоль/л).

По данным УЗИ ЩЖ (01.12.15), признаки изоэхогенных узлов обеих долей до 8 мм в диаметре с перинодальным кровотоком, диффузные изменения ЩЖ, кровоток обычный 15 см/с, V=8,5 см 3 .

По данным cцинтиграфии ЩЖ (02.12.15), изображение обеих долей не увеличено, форма обычная. Контуры ровные, нечеткие. Распределение РФП диффузно-неравномерное: по всем полям обеих долей умеренно выраженные диффузные зоны повышенного накопления РФП («горячие» зоны). Заключение: умеренно выраженные диффузные изменения в обеих долях ЩЖ.

По данным МРТ гипофиза (01.12.15), объемное образование интра-, инфраселлярной локализации 17,7×27,1×19,5 мм, нижнелевые контуры массы расположены под левой внутренней сонной артерией. Воронка смещена вправо (см. рисунок).

Магнитно-резонансная томограмма головного мозга: макроаденома гипофиза.

Пациентка осмотрена офтальмологом (03.12.15), установлен диагноз: периферическая дегенерация сетчатки, миопия слабой степени, состояние после лазерной коагуляции сетчатки обоих глаз; осмотрена нейрохирургом (03.12.15) диагноз: объемное образование интра-, инфраселлярной локализации.

На основании клинической картины заболевания, результатов гормонального исследования — повышенный уровень ТТГ, св. Т3, св. Т4 в отсутствие антител к рецептору ТТГ, своеобразные изменения тиреоидного статуса на фоне приема тиреостатиков [снижение св. Т3 до 5,74 пмоль/л с повышением ТТГ до 35,3 мкМЕ/мл и последующая при отмене тирозола нормализация уровня ТТГ (5,4мМЕ/мл) и наличие лабораторных признаков гипертиреоза (св.Т4 —21,47 пмоль/л, св. Т3 — 11,0 пмоль/л)], а также наличие макроаденомы гипофиза на МРТ — высказано предположение о тиреотоксикозе центрального генеза — ТТГ-секретирующей аденоме гипофиза. С целью уточнения диагноза и определения тактики лечения больная направлена в ФБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ (ЭНЦ).

19.01.16 в ЭНЦ установлен диагноз: макроаденома гипофиза с гиперпродукцией ТТГ. Тиреотоксикоз центрального генеза. Запланировано нейрохирургическое лечение. Для предварительной компенсации тиреотоксикоза рекомендован прием аналога соматостатина длительного действия в дозе 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней.

На фоне терапии аналогами соматостатина пролонгированного действия был достигнут эутиреоз (март 2016 г.): ТТГ — 2,162 мМЕ/л, св. Т4 —15,35 пмоль/л, св. Т3 — 4,4 пмоль/л. Данных о смешанном характере секреции аденомы не получено (пролактин — 42 мЕд/л, ИРФ 1—122 нг/мл). При МРТ (01.12.15) подтверждена макроаденома гипофиза размером 20×27×18 мм с пара- и инфраселлярным распространением. Учитывая отказ пациентки от нейрохирургического лечения, а также высокую чувствительность к терапии аналогами соматостатина, рекомендовано продолжить консервативное лечение аналогами соматостатина пролонгированного действия с повторным рассмотрением показаний к хирургическому лечению через 6 мес. Из осложнений тиреотоксикоза выявлена начальная остеопения в лучевой кости (до -1,1 SD по Z-критерию) и гиповитаминоз D, в связи с чем назначены препараты витамина D. Выписана в удовлетворительном состоянии.

21.06.16 телефонный контакт: на фоне терапии аналогами соматостатина пролонгированного действия состояние удовлетворительное, жалоб нет, приступы сердцебиения не беспокоят. Результаты оценки гормонального статуса от 21.06.16 представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты гормонального обследования через 6 мес лечения аналогами соматостатина пролонгированного действия

Представленная клиническая ситуация отражает сложности диагностики ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза. Несмотря на хорошую осведомленность эндокринологов о возможности развития тиреотоксикоза центрального генеза, низкая распространенность тиреотропином подчас не позволяет преодолеть стереотипность мышления врача. Нетипичные исходные показатели тиреоидного статуса — повышение уровня тиреоидных гормонов на фоне нормальных или слегка повышенных значений ТТГ, а при назначении тиреостатиков выраженное повышение уровня ТТГ на фоне снижения концентраций тиреоидных гормонов — позволяют провести обследование, направленное на выявление ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза.

Распространенность тиреотропином невелика и в структуре аденом гипофиза составляет 0,5—3%. За последнее время в отечественной литературе описан один случай тиреотропиномы у ребенка, другой — у молодой женщины [2, 3]; всего в мире с 1960 г. описано около 350 случаев заболевания [4]. Клиническая манифистация ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза происходит в различные возрастные периоды, однако пик приходится на пятое десятилетие. Женщины и мужчины подвержены данной патологии в равной степени [5].

В подавляющем большинстве случаев ТТГ-секретирующие аденомы являются макроаденомами и характеризуются моносекрецией ТТГ. Предшествующие хирургические или радиоционные аблации ЩЖ негативно влияют на размер и инвазивность опухоли (макроаденомы обнаружены у 49% больных после вмешательств на ЩЖ и у 27% пациентов без таких вмешательств) [4]. Морфологически аденомы имеют волокнистую структуру, иногда столь плотную, что их называют «гипофизарным камнем» [6]. Как правило, тиреотропиномы доброкачественны, однако в литературе [7] имеются сведения и о ТТГ-секретирующих карциномах. К клиническим особенностям тиреотропиномы относят мягкость течения, или «молчание», которое связывают с низкой биологической активностью секретируемых аденомой молекул ТТГ. Описаны случаи эутиреоидного состояния у пациентов со случайно выявленными тиреотропиномами [8]. Однако тяжелый тиреотоксикоз с фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью, приходящими параличами отмечен в каждом четвертом случае [4, 9, 10]. Вследствие масс-эффекта возможны нарушения полей зрения (40%), головная боль (20%), парциальное или полное выпадение тропных функций гипофиза. Частичный гипогонадизм отмечен примерно у 1/3 пациентов, проявляясь у женщин нарушениями менструального цикла, а у мужчин — явлениями центрального гипогонадизма, задержкой полового развития, снижением либидо [4].

У 1/3 пациентов тиреотропиномы имеют смешанный характер, обусловленный общностью факторов транскрипции Prop-1 и Pit-1 для сомато-, лакто- и тиреотрофов [15]. Наиболее часто секреция ТТГ сочетается с продукцией гормона роста (16%) и пролактина (10%) и крайне редко — с продукцией гонадотропных гормонов (1,4%). В таких случаях доминируют проявления акромегалии, гиперпролактинемии, гипогонадизма. Также описаны тиреотропиномы в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа, синдрома МакКьюна—Олбрайта и у одного пациента с мутациями гена AIP [4].

Дифференциальный диагноз ТТГ-продуцирующих аденом в первую очередь проводят с болезнью Грейвса и многоузловым токсическим зобом. Диагностическими критериями тиреотропиномы являются повышение уровня тиреоидных гормонов на фоне повышенной либо нормальной концентрации ТТГ, а также наличие аденомы гипофиза при КТ/МРТ-исследовании. Тиреотропиномы, как правило, резистентны к повышению уровня тиреидных гормонов, но очень чувствительны к снижению их количества, что объясняет высокую секрецию ТТГ и более агрессивный рост опухоли после назначения тиреостатиков, тиреоидэктомии, радиойодтерапии. Диагностика ТТГ-стимулирующей аденомы у пациентов, получающих заместительную терапию после предшествующей тиреоидэктомии или радиойодтерапии, сложна. По данным P. Beck-Peccoz и др. [5], уровень ТТГ у пациентов, перенесших аблацию ЩЖ, во много раз выше, чем у нелеченных, хотя концентрации тиреоидных гормонов находятся в гипертиреоидном диапазоне. В таких случаях диагноз можно предположить, если на фоне полной заместительной дозы левотироксина сохраняется повышенный уровень ТТГ. В сложных диагностических ситуациях проводят функциональные пробы — либо стимуляционные с тиреорелизинг-гормоном, антагонистами допамина, либо подавляющую с трийодтиронином (проба Вернера). У пациентов с тиреотропиномой во всех случаях отсутствует адекватная реакция ТТГ.

После подтверждения тиреотоксикоза центрального генеза необходимо провести дифференциальный диагноз между тиреотропиномой и синдромом резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ), для которого также характерно повышение концентрации свободных Т3 и Т4 в сочетании с повышенной или нормальной концентрацией ТТГ.

CРТГ относится к группе крайне редких заболеваний, обусловленных снижением чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам вследствие мутаций в гене, кодирующем рецепторы ЩЖ. У 80% больных заболевание имеет наследственный аутосомно-доминантный характер, что обусловливает возможность появления семейных форм. Клинические проявления СТРГ зависят от локализации и степени функциональной активности мутации. Характерные признаки: зоб, задержка физического и полового развития, гиперактивность и тахикардия в покое. Напротив, неврологическая симптоматика (нарушения зрения, головная боль) или клинические признаки гиперсекреции гормонов гипофиза (акромегалия, галакторея/аменорея), а также визуализация аденомы гипофиза при МРТ/КТ, свидетельствуют в пользу тиреотропиномы. Дифференциальный диагноз может быть затруднен в случае малых размеров аденомы, наличия синдрома «пустого турецкого седла» и инциденталом.

При дифференциальной диагностике СРТГ с тиреотропиномой могут быть полезны лабораторные методы. Клинические проявления тиреотоксикоза при ТТГ-продуцирующих аденомах сопряжены с повышением уровня секс-гормон-связывающего глобулина (СССГ), С-концевого телопептида коллагена 1-го типа и снижением концентрации холестерина [16, 17]. Однако методом, верифицирующим СРТГ, является молекулярно-генетическое исследование, подтверждающее наличие мутаций в генах кодирующих рецепторы тиреоидных гормонов [18].

При подтвержденном диагнозе ТТГ-секретирующей опухоли гипофиза предпочтительным методом лечения является удаление тиреотропиномы, позволяющее добиться гормональной ремиссии в 75—84% случаев [4, 19, 20]. Однако радикальное удаление макротиреотропином достаточно часто сопряжено с техническими трудностями, связанными с фиброзом, инвазией опухоли в кавернозные синусы, внутреннюю сонную артерию или хиазму. При противопоказаниях к оперативному лечению или отказе пациента возможно проведение лучевой терапии и/или (учитывая экспрессию соматостатиновых рецепторов в большинстве ТТГ-секретирующих аденом) назначение аналогов соматостатина.

Заключение

Разграничение синдрома тиреотоксикоза центрального, тиреоидного (первичного) и периферического (СРТГ) генеза — принципиально важно. Представленный случай служит типичным примером ошибочного диагноза первичного тиреотоксикоза с последующим безуспешным лечением тиреостатиками и закономерным приростом ТТГ без ликвидации симптомов тиреотоксикоза. Дифференциация с СРТГ проведена на основании наличия симптомов тиреотоксикоза, макроаденомы гипофиза, повышенного уровня СССГ и отсутствия родственников с аналогичными лабораторными сдвигами. Лечение длительно-действующим аналогом соматостатина позволило достичь клинической и лабораторной ремиссии тиреотоксикоза, что подтверждает диагноз тиреотропиномы. Таким образом, правильный диагноз и патогенетическое лечение позволили компенсировать состояние пациентки и добиться существенного клинического улучшения. Вопрос о динамике размеров опухоли на фоне консервативной терапии и необходимости последующего нейрохирургического лечения остается открытым. Ответить на этот вопрос позволит контрольное МРТ-исследование через год после начала терапии длительно-действующим аналогом соматостатина.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме (именно в этом журнале).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Аденома гипофиза - часто встречающееся заболевание среди современных людей. Одна из его разновидностей - тиреотропинома. Относится к категории доброкачественных опухолей. Аденома в этой форме - редкое проявление болезни. Она приводит к выработке тиреотропных гормонов, которые отрицательно влияют на щитовидную железу, нарушают зрительную функцию.

На начальном этапе новообразование небольшое, доброкачественное. Со временем оно увеличивается в размерах, сдавливает соседние области в головном мозге, перерождается в злокачественную опухоль. От размера образования зависит эффективность его лечения.

Почему развивается тиреотропиома

Что становится главной предпосылкой для развития опухоли, ученые не установили. Разработан план перечень основных факторов, которые провоцируют доброкачественные формирования - тиреотропиомы:

Черепно-мозговая травма;
Отрицательное влияние на внутриутробное развитие плода в период беременности;
Нейроинфекционное заболевание: абсцесс в головном мозге, туберкулез, полиомиелит, энцефалит.

У женщин патология развивается на фоне длительного употребления противозачаточных таблеток.

Как лечат тиреотропиому

Лечение больного подбирается в индивидуальном порядке. Ключевой фактор - размер новообразования. Анализируется симптоматика, общее состояние, тип тиреотропиомы. Вылечить заболевание можно одним из следующих способов:

Гормональным лечением;
Консервативной терапией;
Хирургическим вмешательством;
Лучевой терапией - в качестве поддержки, борьбы с рецидивами, метастазами.

При борьбе с небольшой опухолью, не влияющей на зрительный нерв, возможно достижения выздоровления с помощью медикаментозной терапии. Резекция образования показана, если терапевтические методики не оказались эффективными. Крайний случай - трепанация черепа. Но современные врачи стараются минимизировать использование методики ввиду ее опасности для жизни пациента.

Лечение тиреотропиномы в Tel Aviv Medical Clinic

Ведущая клиника Tel Aviv Medical Clinic обладает отдельным нейрохирургическим департаментом. Здесь трудятся опытные, известные специалисты. Они разрабатывают собственные методики, проводят исследования с коллегами со всего мира. За время работы клиники нейрохирурги Tel Aviv Medical Clinic спасли тысячи пациентов от сложнейших заболеваний, вернув их к здоровой жизни.

Диагностика тиреотоксикоза в настоящее время не представляет серьезных трудностей. Распространение методов визуализации с каждым годом увеличивает выявляемость аденом гипофиза. Тиреотропинома - редкая причина тиреотоксикоза. Ранняя диагностика ТТГ-секретирующей аденомы предупредит ошибки в лечебной тактике, приводящие к необоснованному хирургическому вмешательству на щитовидной железе, и позволит повысить качество жизни пациентов. В статье приведены два клинических случая ТТГ-секретирующих аденом гипофиза у пациенток с различной длительностью заболевания и, соответственно, размерами аденом, наличием осложнений тиреотоксикоза. Обе пациентки были оперированы в Федеральном Центре Нейрохирургии г. Новосибирска из трансназального транссфеноидального доступа. В послеоперационном периоде достигнут стойкий эутиреоз в обоих случаях. У пациентки с многолетним анамнезом заболевания, большими размерами аденомы в послеоперационном периоде развился вторичный гипокортицизм, а качество ее жизни значительно ниже, учитывая сопутствующую патологию. Период дальнейшего наблюдения этих случаев составил 3 года и год соответственно.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

В большинстве случаев тиреотоксикоза изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (ТГ) носят разнонаправленный характер и диагностика заболевания не вызывает серьезных затруднений. Состояния, при которых повышенная либо нормальная секреция ТТГ сочетается с повышением свободных фракций ТГ, требуют исключения лабораторной ошибки, приема некоторых лекарственных средств (амиодарон, гепарин, фуросемид), наличия антител к ТГ и ТТГ [1, 2]. При исключении вышеперечисленных причин диагностируют синдром неконтролируемой секреции ТТГ, включающий синдром резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ) и тиреотропиномы. СРТГ является наследственным синдромом, характеризующимся пониженной чувствительностью тканей-мишеней к гормонам щитовидной железы и аутосомно-доминантным типом наследования. Большинство больных клинически находятся в эутиреоидном состоянии [3, 4].

При развитии явной клиники тиреотоксикоза у больных с тиреотропиномой во многих случаях заболевание ошибочно трактуется как болезнь Грейвса (БГ), что более чем у трети пациентов приводит к неоправданной тиреоидэктомии или радиойодтерапии (РЙТ) щитовидной железы [9]. По этой причине большинство диагностированных тиреотропином являются макроаденомами с инвазивным ростом, осложнившимися развитием гипопитуитаризма, появлением неврологических симптомов и зрительных нарушений [10]. Доказано, что предшествующая тиреоидэктомия либо РЙТ способствовали более агрессивному росту опухоли [11].

Некоторую диагностическую значимость может иметь определение параметров периферического действия ТГ. К ним относятся: уровень основного обмена, время рефлекса с ахиллова сухожилия, такие лабораторные маркеры, как уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), холестерина, креатининфосфокиназы (КФК), ферритина, ангиотензинпревращающего фермента, остеокальцина, С-концевого телопептида коллагена 1-го типа (CTx) и т.д. [13, 14]. У всех больных с тиреотоксикозом, в том числе и при тиреотропиномах, наблюдается увеличение секреции печенью ГСПГ, а также повышение уровня ферритина в результате влияния ТГ на эритропоэз, в то время как при СРТГ концентрация ГСПГ и ферритина находится в пределах референсных значений. Уровень CTx у пациентов с тиреотропиномами в большинстве случаев повышен, а концентрация общего холестерина и КФК снижена по сравнению с данными показателями при СРТГ [15]. В сложных диагностических случаях показано проведение генетического исследования на наличие мутаций в генах, кодирующих β-рецептор ТГ.

При тиреотропиномах методом выбора является хирургическое лечение, что приводит к достижению эутиреоидного состояния, по разным данным, примерно у трети [18] или половины прооперированных пациентов [19], причем успех оперативного лечения и достижение ремиссии ассоциированы с ранней диагностикой и небольшим размером аденомы [20]. Перед оперативным вмешательством необходимо достигнуть эутиреоза при помощи тиреостатиков, β-адреноблокаторов, аналогов соматостатина [5]. При наличии противопоказаний или отказе пациента от оперативного лечения возможно проведение радиотерапии с последующим назначением аналогов соматостатина [21].

Клинический случай 1

Пациентка Ш., 66 лет. В апреле 2015 г. обратилась на прием в ФГБУ Федеральный центр нейрохирургии (ФЦН) г. Новосибирска с жалобами на слабость, снижение веса на 5 кг за год, перебои в работе сердца, тахикардию, повышение артериального давления (АД) до 170/90 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы появились с апреля 2014 г., обратилась к эндокринологу по месту жительства. При обследовании и динамическом наблюдении выявлено стойкое повышение ТТГ и свободных фракций ТГ (табл. 1), лечение не рекомендовалось. В августе 2014 г. клинически отрицательная динамика, подтвержденная возрастанием уровня ТТГ и св.Т₄ в лабораторных обследованиях. Проведено УЗИ щитовидной железы (суммарный объем 12,3 мл, гипоэхогенное образование в правой доле 7 х 4 мм с четким контуром, аналогичные в левой доле размером 7 х 5 мм, 6 х 3 мм), а также МРТ головного мозга с контрастированием (гипофиз размером 13 х 11 х 16 мм, в его центральных отделах определяется очаг размером 10 х 14 х 9 мм, деформирующий верхний контур гипофиза, хиазма без признаков компрессии). При выявлении аденомы был исследован уровень СТГ в ходе орального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы - выявлено снижение СТГ до 0,31 нг/мл. Исследован пролактин 13,8 нг/мл (2,7-19,3) и кортизол крови 18,1 мкг/дл (67-22,6). По месту жительства диагностирована ТТГ-секретирующая аденома гипофиза.

С сентября 2014 г. начата терапия: тирозол 20 мг, эгилок 100 мг, энап 20 мг, гипотиазид 12,5 мг в сутки. Через месяц на фоне лечения отмечалось улучшение состояния в виде стабилизации АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 70 ударов в минуту, повышения толерантности к физическим нагрузкам. Продолжено наблюдение и лечение по месту жительства. С декабря 2014 г. в связи с повышением ТТГ доза тирозола снижена (табл. 1). Пациентка принимала препарат до апреля 2015 г., когда при контроле выявлено сохраняющееся однонаправленное повышение ТТГ и свободных фракций ТГ, после чего направлена на прием в ФЦН г. Новосибирска.

При осмотре: рост 150 см, масса тела 57 кг, индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м 2 . Клинических проявлений акромегалии, гиперпролактинемии, гиперкортицизма нет. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. АД 145/90 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, подвижна, безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Умеренный тремор пальцев правой кисти.

Было рекомендовано и проведено обследование: антитела к рецептору ТТГ 0,75 мЕд/л (0-1), кальций крови 2,51 ммоль/л (2,2-2,6), паратгормон 2,49 пмоль/л (1,69-6,9), повышен уровень ГСПГ - 184 нмоль/л (17-140), что свойственно пациентам с ТТГ-продуцирующей аденомой. Полученные данные (однонаправленное повышение ТТГ и свободных фракций ТГ, отрицательные антитела к рецептору ТТГ, данные МРТ) подтверждали диагноз тиреотропиномы. В качестве метода выбора пациентке было предложено оперативное лечение - трансназальная аденомэктомия. Перед операцией для достижения эутиреоза доза тирозола была увеличена до 30 мг в сутки, однако уровень свободных фракций ТГ не достигал целевых значений. Тиреостатики отменены, назначены аналоги соматостатина. На фоне введения октреотида короткого действия в дозе 300 мг в сутки в течение 10 дней нормализовались уровни свободных фракций Т₄ и Т₃.

В июне 2015 г. выполнено эндоскопическое удаление аденомы гипофиза из трансназального транссфеноидального доступа. Удаленный материал был исследован с помощью гистологического и иммуногистохимического метода. Диагноз был подтвержден при световой микроскопии (заключение: аденома гипофиза) ICD код 8272/0, экспрессия Кi-67 - реакция на 3-5% опухолевых клеток.

В послеоперационном периоде признаков надпочечниковой недостаточности и несахарного диабета не выявлено, что подтверждено результатами обследований кортизола в суточной моче, электролитов крови, относительной плотности мочи.

В течение последующего года пациентка никакой медикаментозной терапии не получала, регулярно проводилось исследование гормонального статуса, клинически и лабораторно достигнут эутиреоз. В июне 2016 г. проведена МРТ головного мозга с контрастированием, данных за рецидив аденомы не выявлено.

Таблица 1. Уровень ТТГ, св.Т₄ и св.Т₃ до и после оперативного лечения пациенки Ш., 66 лет

Читайте также: