Трансплантация (пересадка) легких и поджелудочной железы. Искусственные органы

Обновлено: 05.06.2024

Материал опубликован 16 декабря 2020 в 17:34.
Обновлён 26 августа 2021 в 10:19.

Готье Сергей Владимирович

Директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Готье Сергей Владимирович родился 23 сентября 1947 года в Москве. В 1971 году окончил лечебный факультет 1 Московского медицинского института им. И.М. Сеченова. После окончания в 1975 году клинической ординатуры по хирургии и аспирантуры во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР работал научным сотрудником (младшим, старшим, ведущим) этого учреждения (после переименования - Российский научный центр хирургии). Стажировался в области трансплантации печени в клиниках Испании и США. 14 февраля 1990 года был одним из хирургов, выполнивших первую в России ортотопическую трансплантацию печени. 1996 году защитил докторскую диссертацию на тему «Ортотопическая трансплантация печени в хирургическом лечении ее диффузных и очаговых заболеваний». В том же году возглавил вновь образованное отделение пересадки печени РНЦХ РАМН. В 1997 году выполнил первые в России родственные трансплантации печени, в том числе родственную трансплантацию правой доли печени по собственной методике. В 2000 году был избран по конкурсу на должность заведующего вновь образованным отделом пересадки органов РНЦХ РАМН. В 2001 году было присвоено ученое звание профессора по специальности «трансплантология и искусственные органы». В 2002 году выполнил первую в стране родственную трансплантацию поджелудочной железы.

С 2008 года и по настоящее время является директором ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова), заведующим кафедрой трансплантологии и искусственных органов ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).

Лично С.В. Готье и под его руководством разработаны и внедрены новые хирургические технологии и программы трансплантации печени, сердца, легких, комплексов органов, в том числе не имеющие аналогов в мире методики. В качестве директора НМИЦ и главного внештатного специалиста-трансплантолога Минздрава России занимается реализацией системы оказания трансплантационной помощи в регионах России.

C 2011 года - академик РАМН, 2013 года - академик РАН.

Имеет Почетное звание «Заслуженный врач Российской Федерации» (2014 г.), награжден Орденом Почета (2019 г.). Под его руководством коллективы авторов удостоены Премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 и 2015 годах.

Является Председателем ОООТ «Российское трансплантологическое общество», Вице-Президентом и Председателем Научного совета Союза «Национальная Медицинская Палата»; председателем Научно-практического Совета Минздрава России; членом Бюро Секции клинической медицины Отделения медицинских наук РАН; Председателем Ученого совета «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова»; Членом Президиума Ученого совета Сеченовского Университета; Председателем диссертационного Совета Д.208.055.01. при «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова»; главным редактором журнала «Вестник трансплантологии и искусственных органов», членом редколлегий ряда российских и зарубежных.

Автор более 700 научных работ, из них более 100 - в ведущих зарубежных изданиях, 31 книги, 24 авторских свидетельств и патентов; под его руководством защищены 11 докторских и 18 кандидатских диссертаций.

Трансплантация (пересадка) легких и поджелудочной железы. Искусственные органы

Трансплантация легких представляет собой сложную и еще нерешенную проблему трансплантологии в рамках СССР. Трансплантация легких в России начала активно развиваться после 2011 года, когда команда под руководством М.Ш. Хубутия при участии с Е.А. Тарабрина, С.В. Головинского впервые выполнили успешную трансплантацию легких в стране за долгие годы. Уже к 2018 году было выполнено более 58 успешных трансплантаций. Подробнее с состоянием трансплантации легких можно ознакомиться ниже, а мы вернемся к истории вопроса.
Несмотря на то что первые пересадки легких в эксперименте были осуществлены еще в 1947 г. (В. П. Демихов), а в клинике в 1963 г. (Харли), эта операция до сих пор не вошла в клиническую практику: к 1978 г. в мире произведено всего около 40 операций. Причиной являются неудовлетворительные результаты — небольшая продолжительность жизни больных после операции из-за возникновения инфекционных осложнений. Проблема трансплантации легких нуждается в энергичной экспериментально-клинической разработке. По мнению трансплантологов, пересадка легких прежде всего показана больным, страдающим двусторонними патологическими процессами, которые приводят к прогрессирующим необратимым изменениям паренхимы легкого (эмфизема легких, пневмосклероз, прогрессирующий силикоз и т. д.). Одним из показаний к пересадке легкого являются односторонние патологические процессы (например, рак легкого) при низких функциональных возможностях противоположного легкого.

Трансплантация поджелудочной железы. В клинической практике используются два метода пересадки поджелудочной железы: тотальная пересадка железы с сегментом двенадцатиперстной кишки и пересадка хвоста и тела поджелудочной железы. В клинике первую пересадку поджелудочной железы больному, длительное время страдавшему сахарным диабетом с развившейся диабетической нефропатией, произвел Лиллихай (1967). Одним из наиболее сложных этапов операции является выведение протока поджелудочной железы таким образом, чтобы обеспечить отток ее секрета в кишечник. Клиническая пересадка поджелудочной железы в настоящее время производится эпизодически в ряде трансплантационных центров.

Новым интересным направлением в проблеме трансплантации поджелудочной железы и лечения диабета является разрабатываемая в последние годы пересадка бета-клеток (островков Лаигергаиса). Наиболее трудным при этом является выделение р-клеток из донорской поджелудочной железы; затем выделенные клетки выращиваются в культуре тканей. Сама операция пересадки бета-клеток является предельно простой и заключается в инъекции взвеси клеток в брюшную полость. На VI Международном конгрессе трансплантологов (1976) уже сообщалось о первом опыте применения этого метода в клинической практике.

Искусственные органы

Важным разделом трансплантологии, получающим все более плодотворное развитие, является создание и применение искусственных органов. Созданию искусственных органов способствуют современные достижения математики, механики, электроники, химии полимеров и инженерного освоения различных видов энергии: эти достижения реализуются в конкретных конструкциях, способных имитировать функции природных прототипов. Необходимость создания искусственных органов обусловлена, во-первых, большими возможностями интенсивной терапии и, во-вторых, тем, что хирургическая служба трансплантации ис сможет полностью решить проблему замещения утраченных жизненно важных органов человека из-за дефицита пригодных донорских органов.

Искусственные органы — это устройства, предназначенные для временной или постоянной активной замены утраченной функции природного прототипа (правда, эта функция еще не может быть замещена полностью, особенно если конкретный прототип, например легкое, печень, почка или поджелудочная железа, обладает комплексом сложных функций). С искусственным органом не следует отождествлять функциональный протез — устройство, пассивно воспроизводящее основную утраченную функцию природного прототипа за счет своей формы или конструктивной особенности.

Первые исследования по этому разделу выполнил С. С. Брюхоненко, создавший автожектор (1928)—первое в мире искусственное сердце. Большое значение имело изобретение искусственной почкн Колфом (1944).

Искусственные органы можно подразделить на неимплантируемые и частично или полностью имплантируемые. Примером исимплантируемого искусственного органа, временно и прерывисто возмещающего утраченную жизненно важную функцию организма, является искусственная почка, обеспечивающая экстракорпоральный гемодиализ. Этот искусственный орган уже нашел широкое клиническое применение как в комплексном методе длительного лечения хронической почечной недостаточности, так и для временного поддержания жизнедеятельности организма в период подбора донорской почки для ее трансплантации, а также в восстановительном периоде сразу же после операции и при подготовке к повторным трансплантациям, если они необходимы. К неимплантируемым временно действующим искусственным органам относится оксигенатор (искусственное легкое), который используется в кардиохирургии при операциях на открытом сердце и в специальных перфузионных системах для интенсивного лечения острой дыхательной недостачточности.

К числу полностью имплантируемых устройств, постоянно и непрерывно выполняющих функцию природного аналога, следует отнести искусственные клапаны сердца. На первых этапах их разработки кардиохирурги н инженеры стремились воспроизвести конструкцию природного прототипа. Однако значительно более долговечными и оптимальными по гемодинамическим параметрам оказались совсем иные—шариковые, полусферические н дискообразные каркасные конструкции искусственных клапанов сердца, которые н нашли широкое применение в кардиохирургической практике. В качестве имплантируемых устройств применяются элсктрокардиостимулиторы, постоянно н непрерывно возмещающие функцию пронодящей системы естественного сердца. Их используют и как внешние неимплантируемые аппараты, временно применяемые н критических ситуациях до имплантации постоянного электрокардиостимулятора.

Усилия ученых сосредоточены на создании для клинического применения трех искусственных жизненно важных органов — сердца, печени, поджелудочной железы, а также на дальнейшем совершенствовании разнообразных моделей искусственной почки.

Современные модели искусственного сердца имеют различное целевое назначение. Так, модели, имплантируемые на место выходящего из строя природного прототипа, способны временно, до подбора и трансплантации донорского сердца, обеспечить непрерывное кровообращение в организме реципиента. Экспериментально уже доказана возможность многодневной, многонедельной функции искусственного сердца. Разработаны также модели имплантируемых искусственных желудочков сердца, которые при параллельном подключении можно использовать для временной непрерывной и прерывистой помощи правому или левому желудочку естественного аналога при интенсивном лечении острой сердечной недостаточности.

Искусственная поджелудочная железа выполняет только ту часть функции естественного аналога, которая «по требованию» обеспечивает поступление в кровь необходимой дозы инсулина при лечении сахарного диабета. Система этого имплантируемого, постоянно и прерывисто действующего устройства состоит из датчика, быстро определяющего концентрацию глюкозы в крови или ткани, и управляемого с помощью мини-ЭВМ элемента, осуществляющего иифузню инсулина. Экспериментальные и пока немногочисленные клинические исследования функции искусственной поджелудочной железы (первая в мире имплантация искусственной поджелудочной железы произведена в СССР; Шума» ков В. И. и др., 1976) показали высокую эффективность ее работы.

В настоящее время еще нет устройств или аппаратов, которые можно было бы назвать искусственной леченью. Создание их в ближайшем будущем также весьма проблематично. Однако уже сейчас созданы неимплантнруемые устройства, временно и прерывисто обеспечивающие гсмосорбцню, т. е. имитирующие ту или иную функцию печени (удаление из крови аммиака, билирубина и других шлаков), что помогает более эффективно вести борьбу с печеночной недостаточностью. Проблема создания н применения искусственных органов продуктивно разрабатывается в СССР, США, ЧССР, Франции.

Возраст пациентов, как правило, не должен превышать 65 лет. Для определения степени дыхательной недостаточности у пациентов используются показатели спирометрии, переносимость физической нагрузки потребность в дополнительном кислороде.

Трансплантация лёгких показана пациентам, с исчерпанным медикаментозным ресурсом лечения следующих болезней:

хроническая обструктивная болезнь лёгких;
идиопатический фиброзирующий альвеолит;
муковисцидоз;
эмфизема лёгких, обусловленная недостаточностью α1-антитрипсина;
первичная лёгочная гипертензия;
саркоидоз;
лимфангиолейомиоматоз;
гистиоцитоз;
болезни соединительной ткани;
интерстициальный пневмонит;
ретрансплантация лёгких.

Для прогнозирования удовлетворительного результата операции необходимо соблюсти ряд условий, предупреждающих развитие осложнений в послеоперационном периоде. Пациент должен чётко следовать предписаниям пульмонолога на этапе подготовки к хирургическому лечению, стараться поддерживать оптимальной массу тела (индекс массы тела в диапазоне от 18 до 30 кг/м2), необходим полный отказ от курения.

Также, необходима коррекция следующих сопутствующих болезней: артериальная гипертония, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, остеопороз.

Каждый потенциальный реципиент должен преодолеть ряд диагностических мероприятий, направленный на определение степени тяжести основной болезни, выявление её осложнений и сопутствующей патологии.

В ФНЦТИО проводится необходимое обследование пациентов, которое включает современные методы диагностики: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопическая диагностика, лабораторная диагностика.

Лабораторные исследования включают:

определение группы крови;
исключение гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусного гепатита, бледной трепонемы;
общий анализ крови;
развернутый биохимический анализ крови;
кислотно-щелочное состояние (КЩС);
газы артериальной крови (PaO2, PaCO2);
развернутую коагулограмму;
определение цитомегаловирусной инфекции и вируса Эпштейн-Бар методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
бактериологические посевы крови, мочи, мокроты (на рост микроорганизмов, грибов, микобактерий), бронхо-альвеолярного лаважа, зева, кала;
HLA-типирование.

Инструментальные методы обследования:

рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
компьютерная томография головы, органов грудной клетки и брюшной полости;
электрокардиография;
эхокардиография;
функция внешнего дыхания;
пневмосцинтиграфия;
сцинтиграфия миокарда;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
в возрасте ≥ 45 лет: ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, почечных, сонных артерий;
эзофагогастродуоденоскопия;
бронхоскопия;
коронарография;
денситометрия костей;
по показаниям выполняются рентгенография внутричерепных пазух и панортограмма.

Наряду с этим, обследование включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога.

По результатам проведенного обследования определяется степень готовности пациента к операции. При выявлении сопутствующих болезней проводится коррекция состояния и полноценная подготовка к операции. Обычно в рамках предоперационной подготовки проводится лечение различных инфекций, подбор вазодилатационной терапии, подбора адекватной диуретической терапии, лечение гипоксии путём оксигенотерапии в ночные часы, а при необходимости постоянно, психологическая подготовка, гемоглобина, лечение эрозий желудка и кишечника.

Во время нахождения пациента в листе ожидания необходимо регулярно проводить контроль состояния пациента, уделяя особое внимание любому изменению медицинского статуса, в том числе прогрессированию дыхательной недостаточности и лёгочной гипертензии. Пациент ставится в лист ожидания, где учитываются все условия совместимости для получения донорского органа: группа крови, наличие антител, иммунологическая реактивность. Время ожидания может варьировать от нескольких недель до нескольких лет. Назвать приблизительные сроки ожидания операции невозможно. Все это время пациент должен жить вблизи трансплантационного центра, чтобы была возможность в течение 4 часов приехать для проведения операции.

Первые несколько суток послеоперационного периода пациенту, перенесшему трансплантацию лёгких необходимо находиться в палате интенсивной терапии и реанимации с осуществлением комплексного мониторинга жизненно важных систем: рисунка ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, периферической температуры тела, центрального венозного давления, давления в лёгочной артерии, пульсоксиметрии и т.д. Далее, лечение и реабилитация пациента продолжается в профильном отделении, где подбирается необходимая медикаментозная терапия, в том числе иммуносупрессивная, которую пациент будет получать пожизненно.
Сами больные и лечащие врачи должны сознавать, что после трансплантации лёгких требуется регулярное наблюдение специалистов.

Частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства.

При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача следует выполнять ежемесячно в течение первых 6 месяцев, и каждые 3-6 месяцев в последующее время после трансплантации.

Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса больного.

Наблюдение больных в отдаленном периоде после трансплантации осуществляется специалистами центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки.

Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в случаях:

любой госпитализации больного в лечебное учреждение;
изменений медикаментозной терапии, включая назначение любых антибактериальных, противогрибковых или противовирусных лекарственных средств;
появлении одышки;
подъема температуры до 38 °С в течение 2 суток;
выполнение любых хирургических вмешательств;
пневмонии или любых инфекционных заболеваний органов дыхания;
боли в животе;
появления тошноты, рвоты или диареи;
клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса.

Помимо плановых амбулаторных визитов реципиенты должны быть в плановом порядке госпитализированы для проведения детального клинического обследования каждые 1 -2 года.

Читайте также: