Трансплантация стволовых кроветворных клеток при хроническом миелоидном лейкозе - показания, эффективность
Обновлено: 03.06.2024
Вам поставили диагноз: острый лейкоз?
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей составляют приблизительно 8% от всех злокачественных новообразований, и все вместе входят в число 6 самых частых видов злокачественных заболеваний.
Филиалы и отделения, где лечат острый лейкоз
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лекарственного лечения опухолей
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович
тел: 8 (494) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
тел: 8 (484) 399 – 31-30
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор острого лейкоза
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отдела лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Острые лейкозы
– обширная гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови, возникающие в результате мутаций (поломок) в генах, отвечающих за пролиферацию, дифференцировку и созревание нормальных кроветворных клеток. В результате этих событий в костном мозге происходит накопление лейкемических (бластных) клеток, что вызывает «вытеснение» нормального кроветворения опухолевым. В результате нарушается выработка форменных элементов крови и развивается цитопения. При развитии тромбоцитопении часто наблюдаются кровотечения; при снижении числа гранулоцитов – инфекции, эритроцитов - анемия.
Острые лейкозы распространены повсеместно, заболеваемость в разных странах составляет от 2 до 4 случаев на 100 000 населения в год. У взрослых 75-80% всех острых лейкозов составляют ОМЛ, 20-25% приходятся на долю ОЛЛ. Заболеваемость ОМЛ увеличивается с возрастом. Медиана возраста больных ОЛЛ - 14 лет, 60% заболевших моложе 14 лет, 24% - старше 45 лет. Мужчины и женщины заболевают с равной частотой.
Выделяют две большие принципиально различающиеся группы острых лейкозов: острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) и острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ).
Диагноз острого лейкоза устанавливается только на основании обнаружения в периферической крови и костном мозге (иногда только в костном мозге) бластных (опухолевых) клеток. Пункцию костного мозга необходимо выполнять во всех случаях, независимо от процентного содержания бластных клеток в крови. При этом обязательными в диагностике является комплексное исследование костномозгового кроветворения: морфоцитохимическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое. Такой комплекс диагностических исследований позволяет установить точный диагноз и определить вариант лейкоза. Это имеет принципиальное значение, поскольку различаются не только программы лечения ОЛЛ и ОМЛ, но и есть существенные, а иногда принципиальные отличия в терапии разных подвариантов как ОЛЛ, так и ОМЛ.
Острые лейкозы – являются потенциально излечимым заболеванием. Современная терапия позволяет получить полные ремиссии у 65-75% больных ОМЛ и у 75-90% больных ОЛЛ, но лишь в том случае, если лечение начато непосредственно после установления диагноза и проводится по программе, которая в настоящее время признается оптимальной для данного варианта лейкоза. При правильном лечении в среднем от 25 до 45% взрослых больных, у которых достигнуты полные ремиссии, остаются в этом статусе 5 лет и более, что для большинства случаев может расцениваться как выздоровление. Кроме того, острые лейкозы остаются основным показанием для выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, являющейся в большинстве случаев самым эффективным методом их лечения.
Основным методом лечения острых лейкозов является химиотерапия. При этом при ОМЛ используются короткие импульсные интенсифицированные 5-7 дневные курсы химиотерапии; при ОЛЛ - основной принцип лечения заключаются в его непрерывности, длительности программной терапии не менее 2-3 лет, а также многокомпонентности терапии, на каждом этапе которой используются и чередуются несколько противоопухолевых препаратов с различным механизмом действия. Лечение ОЛ после достижения полной ремиссии (консолидирующая терапия) носит риск-адаптированный характер (т.е. интенсивность лечения зависит от прогноза заболевания). В основе разделения больных на группы прогноза лежит ряд признаков: цитогенетические и молекулярно-генетические особенности опухолевых клеток, ответ на начальную противоопухолевую терапию и т.д. Определение группы риска определяет лечебную тактику, особенно - необходимость планирования и выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат острые лейкозы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
8 (484) 399 – 31-30, г. Обнинск, Калужской области
Отдел лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена –филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович
Трансплантация костного мозга (ТКМ)
Таблица1. Показания к трансплантации костного мозга (Harrison).
| . | Аллотранс- плантация | Аутотранс- плантация |
| Злокачественные опухоли | ||
| Острые лейкозы | + | + |
| Хронический миелолейкоз | + | - |
| Миелодиспластические синдромы | + | - |
| Лимфомы | + | + |
| Лимфогранулематоз | + | + |
| Миеломная болезнь | + | + |
| Хронический лимфолейкоз | + | + |
| Сублейкемический миелоз ( миелофиброз) | + | - |
| Неопухолевые заболевания | ||
| Апластическая анемия | + | — |
| Аплазия эритроидного ростка | + | + |
| Пароксизмальная ночная гемоглобинурия | + | — |
| Анемия Фанкони | + | — |
| Рассеянный склероз | + | + |
Лимфомы, особенно высокой степени злокачественности, служат самыми частыми показаниями к аутотрансплантации костного мозга. Она позволяет достичь длительной ремиссии или выздоровления. Вероятность излечения зависит от сроков проведения трансплантации. На рис. 1 представлены наши собственные данные.
Однако рецидивы заболевания встречаются и после аутотрансплантации. В этой ситуации у молодых пациентов может быть рассмотрен вариант аллогенной трансплантации.
Острые миелоидные лейкозы были в числе первых болезней, которые удалось излечить аллотрансплантацией костного мозга. Сегодня при миелоидных лейкозах практически всем пациентам рекомендуется выполнение аллогенной трансплантации, что обеспечивает вероятность достижения ремиссии у 55-60% пациентов. Даже в терминальной стадии лейкоза, резистентного к химиотерапии, трансплантация может спасти до 10% больных.
Целью ТКМ является:
- замещение патологического кроветворения при злокачественных опухолях, врожденных и приобретенных дефектах кроветворения. .
- восстановление кроветворения после высокодозной химиотерапии при злокачественных опухолях и аутоиммунных заболеваниях .
В зависимости от вида донора:
- Аутологичная – донором является сам больной человек.
- Аллогенная — донором является здоровый человек, родственник, либо донор из международного регистра доноров костного мозга.
Очень важное условие при аллогенных ТКМ – степень совпадения донора и реципиента по системе тканевой гистосовместимости (HLA).
При отсутствии HLA- совместимого донора возможна гаплоидентичная пересадка от близких родственников (папа, мама).
В зависимости от источника:
- Трансплантация костного мозга
- Трансплантация периферических стволовых клеток.
- Трансплантация пуповинной крови (в нашей клинике недоступно)
Процедура получения костного мозга:
Для донора механизм проведения операции по трансплантации костного мозга не представляет сложности и не особенно болезненный. Современная трансплантология крайне редко прибегает к забору материалов непосредственно из мест расположения костного мозга, благодаря наличию медикаментозных средств, стимулирующих массовый выход стволовых гемопоэтических клеток в периферическую кровь.
Сама процедура получения материала напоминает процесс донорства крови. После инъекций стимулирующих препратов (Г-КСФ). К кровеносной системе донора подключают специальную аппаратуру забора, которая постепенно получает необходимые порции крови, параллельно проводя отделение стволовых клеток от общего количества иных форменных элементов крови — аферез. После чего обработанная кровь вновь возвращается в организм.
Если при определенных показаниях требуется непосредственный забор донорского материала из тазовых костей, донора необходимо госпитализировать на день. Процесс получения стволовых клеток из костного мозга проводится под общей анестезией.
Процедура трансплантации:
- Перед непосредственной трансплантацией пациента подвергают так называемому кондиционированию — высокодозный интенсивный курс химиотерапии (и/или облучения), Кондиционирование направлено на:
- разрушение собственных опухолевых клеток;
- подавление иммунных сил организма с целью предупреждения атаки родных иммунных клеток на чужие донорские материалы при аллогенной ТКМ
На этой стадии происходит подготовка тканей для заселения здоровыми клетками. Дозы воздействия перед трансплантацией костного мозга всегда выше тех доз, которые назначаются при стандартном лечении с использованием химиотерапии. Общая продолжительность этапа кондиционирования длится от 2 до 5 дней, в зависимости от общего состояния пациента и фазы заболевания.
Процесс пересадки для реципиента отличается своей простотой и безболезненностью. Донорская суспензия стволовых клеток вводится классическим внутривенным способом в условиях асептической палаты, где он находится в период трансплантации. Все вводимые клетки обладают эффектом «хоуминга» и по кровеносной системе устремляются в костно-мозговые ниши, где они должны прижиться. Однако, процесс приживления донорского материала достаточно длителен и протекать он может тяжело. Для оценки целесообразности такой операции потенциального реципиента тщательно обследуют, чтобы взвесить показания и степень риска: достаточно ли в организме сил, чтобы пережить этот сложный период. Все тяжёлые заболевания, требующие пересадки костного мозга, стремительно истощают организм, поэтому ресурсов на восстановление может просто не хватить, — несмотря на обязательную поддерживающую терапию.
Процедура пересадки, по сути, мало чем отличается от переливания крови. Производится она через один-два дня после химического и радиационного уничтожения собственного костного мозга, а затем наступает самый трудный для пациента период — адаптации и ожидания.
Процесс приживления и реабилитации:
До того момента, когда пересаженные стволовые клетки приживутся в новом для них организме и начнут работать, производя кровяные тельца (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты), и частично возвращая утраченный иммунитет, проходит 2-4 недели. В течение всего этого периода главной задачей является, в буквальном смысле слова, сохранение жизни больному. Высокие дозы химиотерапии перед трансплантацией полностью уничтожают иммунитет, состав крови почти не позволяет организму самостоятельно бороться с инфекциями и предотвращать кровотечения. На поддержание жизнедеятельности направлен ряд регулярных процедур: переливания крови, профилактический приём антибиотиков, постоянный ввод препаратов, снижающие риск отторжения нового костного мозга.
Принимаются также чрезвычайные асептические меры, по возможности исключающие занесение в палату вирусов и бактерий. Строго ограничиваются посещения, предметы и еда, которые передаются больному. Воздух в палате подвергается постоянной фильтрации и очистке.
Когда анализы показывают, что приживление костного мозга прошло успешно и больной больше не нуждается в поддерживающих и реабилитационных процедурах, врач принимает решение о выписке пациента. Как правило, ещё в течение полугода, год с этого момента человек не может вернуться в состояние полной работоспособности. Он очень слаб и должен регулярно посещать больницу для контроля состава крови, получения некоторых препаратов и даже переливаний крови, поскольку в этот период уровень необходимых кровяных телец может сильно снижаться. Не рекомендуется посещение мест большого скопления людей, полноценная активная жизнь и привычная деятельность не представляются возможными до тех пор, пока не произойдёт полное восстановление сил и не будет достигнута стабильность в работе нового костного мозга.
Болезни которые можно лечить с помощью стволовых клеток
Именно на этом сайте в 2003 году впервые появилась информация о лечении стволовыми клетками крови, которая была разделена на три больших раздела:
Также важно понимать различия двух методик лечения:
- - пациент получает стволовые клетки от совместимого донора, это может быть сиблинг (брат или сестра), либо неродственный донор. - пациент получает свои собственные стволовые клетки.
Когда родители передают стволовые клетки в общедоступный банк, они тем самым помогают пациентам по всему миру, которые ищут неродственного донора для аллогенной трансплантации. Когда родители сохраняют пуповинную кровь в семейном банке, они дают ребенку воспользоваться стволовыми клетками для аутологичной трансплантации, либо же ближайш родственники (родители, братья, сестры) могут использовать эти стволовые клетки для аллогенной трансплантации.
В нижеприведенном списке содержатся сведения обо ВСЕХ методах лечения, где используются стволовые клетки, вне зависимости от того, откуда они были получены – из костного мозга, периферической крови или пуповинной крови.
Данная страница была разработана Фрэнсис Вертер, Алексеем Берсеневым и Педро Сильва Коуто ©2016-2022.
Стандартные методы лечения
Эти методы лечения применяются в случае болезней, при которых трансплантация кроветворных клеток (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток – ТГСК) применяются как стандартные, общепризнанные.
При некоторых заболеваниях это – единственный метод лечения, а в других случаях они могут быть использованы, когда терапия первой линии не дала результата, или же течение болезни оказалось очень агрессивным. Большинство заболеваний, при которых ТГСК является терапией выбора – это патология клеток крови. Процесс пролиферации, то есть развития зрелых клеток крови из стволовых клеток представлен на рисунке сбоку (нажмите, чтобы увеличить), также вы можете почитать о видах клеток иммунной системы подробнее. В США, большинство страховых компаний оплачивают пересадку стволовых клеток в том случае, если это «стандартная терапия» при заболевании, которым страдает пациент.
Лейкоз это вид рака крови, задействованы при этом лейкоциты или белые кровяные тельца.
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) | X | |
| Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) | X | |
| Острый бифенотипичный лейкоз | X | |
| Острый недифференцированный лейкоз | X | |
| Хроничекий лимфолейкоз (ХЛЛ) | X | |
| Хронический миелолейкоз (ХМЛ) | X | |
| Ювенильный хронический миелоидный лейкоз (ЮХМЛ) | X | |
| Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ) | X |
Миелодиспластический синдром также носит название предлейкемии (состояния, которое предшествует лейкозу)
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Рефрактерная анемия | X | |
| Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (сидеробластная анемия) | X | |
| Рефрактерная анемия с избытком бластов | X | |
| Рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации | X | |
| Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) | X |
Лимфома это вид злокачественной опухоли из лейкоцитов, которые циркулируют в крови и в лимфатических сосудах.
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) | X | X |
| Неходжкинская лимфома (лимфома Беркитта) | X |
Другие нарушения пролиферации клеток крови
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Анемия это дефицит эритроцитов (красных кровяных телец) или нарушение их функции | ||
| Апластическая анемия | X | |
| Анемия Фанкони ((Первая трансплантация стволовых клеток из пуповинной крови была выполнена в 1988 году пациенту с анемией Фанкони, это – наследственное заболевание)) | X | См. исследования генной терапии |
| Врожденная дизэритропоэтическая анемия | X | |
| Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) | X | |
| Наследственная патология эритроцитов Эритроциты содержат гемоглобин, их функция – перенос кислорода в организме. | ||
| Серповидноклеточная анемия | X | |
| Большая бета-талассемия (также известна под названием анемия Кули) | X | |
| Анемия Даймонда-Блекфена | X | |
| Парциальная красноклеточная аплазия | X | |
| Наследственные болезни тромбоцитов Тромбоциты это клетки, которые необходимы для свертывания крови. | ||
| Амегакариоцитоз / врожденная тромбоцитопения | X | |
| Тромбастения Гланцмана | X | |
| IНаследственные болезни иммунной системы: тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) | ||
| ТКИД с дефицитом аденозиндеаминазы(АДА-ТКИД) | X | |
| ТКИД, сцепленный с Х-хромосомой | X | |
| ТКИД, при котором отсутствуют Т- и В-лимфоциты | X | |
| ТКИД, при котором отсутствуют Т- лимфоциты, В-лимфоциты нормальные | X | |
| Синдром Оменна | X | |
| Наследственные болезни иммунной системы: нейтропении | ||
| Инфантильный генетический агранулоцитоз (синдром Костманна) | X | |
| Миелокатексис | X | |
| Наследственные болезни иммунной системы: другие | ||
| Атаксия-телеангиоэктазия | X | |
| Синдром обнаженных лимфоцитов | X | |
| Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) | X | |
| Синдром ДиДжорджи | X | |
| Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз | X | |
| Дефицит адгезии лимфоцитов | X | |
| Лимфопролиферативные заболевания | X | |
| Лимфопролиферативные заболевания, сцепленные с Х-хромосомой (Чувствительность к вирусу Эпштейн-Барр) | X | |
| Синдром Вискотта-Олдрича | X | |
| Миелопролиферативные заболевания | ||
| Острый миелофиброз | X | |
| Сублейкемический миелоз (миелофиброз) | X | |
| Истинная полицитемия | X | |
| Эссенциальная тромбоцитопения | X | |
| Патология фагоцитов клеток иммунной системы, которые поглощают и уничтожают чужеродные организмы. | ||
| Синдром Чедиак-Хигаси | X | |
| Хронические гранулематозные заболевания | X | |
| Дефицит актина в нейтрофилах | X | |
| Ретикулярный дисгенез | X | |
| Злокачественные опухоли костного мозга | ||
| Множественная миелома | X | X |
| Плазмоклеточный лейкоз | X | X |
| Макроглобулинемия Вальденстрема | X | X |
Трансплантация при наследственных заболеваниях иммунной системы и других органов
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Гипоплазия хряща - волос | X | |
| Эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера) | X | |
| Синдром Германски- Пудлака | X | |
| Синдром Пирсона | X | |
| Синдром Швахмана – Даймонда | X | |
| Системный мастоцитоз | X |
Трансплантация при наследственных метаболических заболеваниях
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Мукополисахаридозы (МПС) – болезни накопления | ||
| Синдром Гурлера (МПС-IH) | X | |
| Синдром Шейе (МПС-IS) | X | |
| Синдром Хантера (МПС-II) | X | |
| Синдром Санфилиппо (МПС-III) | X | |
| Синдром Моркио (МПС-IV) | X | |
| Синдром Марота-Лами (МПС-VI) | X | |
| Синдром Слая (Дефицит бета-глюкуронидазы) | X | |
| Муколипидоз II (I-клеточная болезнь) | X | |
| Лейкодистрофии | ||
| Адренолейкодистрофия (АЛД) | X | |
| Болезнь Краббе (глобоид-клеточная лейкодистрофия) | X | |
| Метахроматическая лейкодистрофия | X | |
| Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера | X | |
| Лизосомальные болезни накопления | ||
| Болезнь Ниманна-Пика | X | |
| Болезнь Сандхоффа | X | |
| Болезнь Волмана | X | |
| Другие наследственные метаболические болезни | ||
| Синдром Лёш-Нихена | X | |
| Остеопетроз | X |
Солидные опухоли, которые происходят не из органов кроветворения и иммунной системы.
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| нейробластома | X | |
| Медуллобластома | X | |
| ретинобластома | X |
Методы лечения в рамках клинических исследований
«Клиническое исследование» - это исследование, которое проводятся на людях для оценки тех методов лечения, которые не считаются стандартными. Исследования, проходящие в США, представлены на сайте ClinicalTrials.gov, на котором существует база данных с поисковой системой, также на сайте есть информация о множестве международных исследований.
Клиническое исследование на человеке в США всегда представлено фазами:
- Фаза 1: Это исследование безопасности лекарственного препарата, чтобы убедиться, что его применения хорошо переносится.
- Фаза 2: Более крупное исследование для сравнительной оценки эффективности нового метода лечения со стандартным методом лечения.
- Фаза 3: Еще более крупное исследование для изучения влияния различных параметров (например дозы и способа применения препарата) и отслеживания побочных эффектов до вывода препарата на рынок.
- Фаза 4: Постмаркетинговое исследование – для получения дополнительной информации о рисках, преимуществах и оптимальном режиме применения препарата.
Неврологические расстройства
(обратите внимание – ссылки на английском языке – оригинальные исследования)
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Аутизм | Фаза 2 Фаза 1 | |
| Церебральный паралич | Фаза 2 | Фаза 2 Фаза 2 Фаза 1 Фаза 2 |
| Потеря слуха (приобретенная сенсоневральная тугоухость) | Фаза 2 | |
| Гипоксически-ишемическая энцефалопатия ( (HIE) | Фаза 1 | |
| Повреждения спинного мозга | Наблюдение Фаза 2 |
Аутоиммунные болезни
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Боковой амиотрофический склероз (ALS) | Наблюдение Фаза 1 | Фаза 1 |
| Болезнть Крона | Фаза 2 плацента Фаза 3 Prochymal Фаза 2 Athersys | Фаза 3 ASTIC |
| Сахарный диабет 1 типа | Фаза 2 | Фаза 1 |
| Реакция трансплантат против хозяина (GvHD) | Фаза 3 Prochymal у детей Фаза 3 Prochymal у взрослых | |
| Одновременная трансплантация почек и стволовых клеток | Фаза 2 | |
| Волчанка | Фаза 1 | review of trials Фаза 2 |
| Рассеянный склероз | Обзор исследований Фаза 1, news | |
| Ревматоидный артрит | Фаза 2 placenta | |
| Системная склеродермия | Фаза 1 | Наблюдение Фаза 2 SCOT Фаза 2 CD34+ |
Болезни сердечно-сосудистой системы
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Врожденные пороки развития | ||
| Поддержка при различных операциях на открытом сердце | Фаза 1 | |
| Синдром гипоплазии левых отделов сердца (HLHS) | Фаза 1 | |
| Растущие протезы сосудов | Фаза 1, story | |
| Ишемия | ||
| Критическая ишемия конечностей | Фаза 2 | Фаза 2 Фаза 2 Фаза 3 BMAC |
| Компартмент-синдром (боевая травма) | Фаза 1 | |
| Ишемический инсульт | Фаза 2 placenta | Фаза 3 |
| Ишемическая болезнь сердца | Meta-Analysis | |
| Восстановление миокарда | ||
| Острый инфаркт миокарда | Наблюдение Фаза 3 BAMI | |
| Кардиомиопатия | Наблюдение | Фаза 1 Texas Heart Inst. Фаза 3 |
Генная терапия наследственных заболеваний
Обратите внимание, что в этом списке представлены только те методы генной терапии, в которых используются гемопоэтические стволовые клетки. Имеется множество других клинических исследований в области генной терапии, некоторые из них посвящены тем же самым заболеваниям, путь введения при этом может быть другой (внутримышечные инъекции, внутримозговые инъекции и другое)
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Адренолейкодистрофия | Фаза 2 bluebird bio | |
| Хронические гранулематозы (сцепленные с Х-хромосомой) | Фаза 1 | |
| Анемия Фанкони | Фаза 1, news | |
| ВИЧ | Фаза 1 Calimmune Фаза 1 Hutch | |
| Метахроматическая лейкодистрофия | Фаза 1 Milan | |
| Тяжелый комбинированный иммунидефицит | Фаза 1 X-linked SCID Boston Фаза 1 X-linked SCID St. Jude Фаза 1 X-linked SCID Paris Фаза 1 ADA-SCID UCLA Фаза 1 ADA-SCID Duke | |
| Серповидно-клеточная анемия | planned trial | |
| Талассемия | Наблюдение Фаза 1 St. Jude Фаза 1 MSK Фаза 1 bluebird bio | |
| Синдром Вискотта-Олдрича | Фаза 1 Фаза 1 Milan |
Ортопедия
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Операции при альвеолярных расщелинах неба | Gintuit FDA-одобрение (НЕ гемопоэтические стволовые клетки) | publication Фаза 1 |
| Протезирование хрящей коленного | Cartistem KFDA-одобрение | Фаза 2 IMPACT |
Разное
| Диагноз | Аллогенная | Аутологичная |
| Бронхолегочная дисплазия (BPD) | Фаза 2 Pneumostem | |
| Буллезный эпидермолиз | публикация, наблюдение | |
| ВИЧ, также известен под названием СПИД | Фаза 1 Hutch Berlin patient PubMed & NPR | |
| Лизосомальные болезни накопления | Внутриутробное переливание крови через пуповину |
Экспериментальные методы лечения
These are diagnoses for which stem cell treatments are being studied either in the laboratory with cell cultures or in animals that mimic the human disease. The experimental therapies are not yet in human clinical trials. In experimental research, it is often not clear whether an eventual therapy, if developed, would be Autologous or Allogeneic.
Due to the explosion of stem cell research and the difficulty keeping track of which studies are promising, this section does not have a list.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток при хроническом миелоидном лейкозе - показания, эффективность
Редакционная коллегия
Алейникова О. В. (Минск, Беларусь)
Борсет М. (Трондхейм, Норвегия)
Галибин О. В. (Санкт-Петербург, Россия)
Зубаровская Л. С. (Санкт-Петербург, Россия)
Климко Н. Н. (Санкт-Петербург, Россия)
Кольб Х. (Мюнхен, Германия)
Крегер Н. (Гамбург, Германия)
Кулагин А. Д. (Санкт-Петербург, Россия)
Ланге К. (Гамбург, Германия)
Мамаев Н. Н. (Санкт-Петербург, Россия)
Михайлова Н. Б. (Санкт-Петербург, Россия)
Моисеев И. С. (Санкт-Петербург, Россия)
Наглер А. (Тель-Авив, Израиль)
Немков А. С. (Санкт-Петербург, Россия)
Парамонов И. В. (Киров, Россия)
Румянцев А. Г. (Москва, Россия)
Савченко В. Г. (Москва, Россия)
Смирнов А. В. (Санкт-Петербург, Россия)
Усс А. Л. (Минск, Беларусь)
Фиббе В. (Лейден, Нидерланды)
Хельтцер Д. (Франкфурт-на-Майне, Германия)
Чечеткин А. В. (Санкт-Петербург, Россия)
Этот номер журнала открывается обзорной статьей проф. Рюдигера Хельманна, посвященной современным стратегиям лечения хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) и роли трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), которая значительно изменилась после внедрения ингибиторов трозинкиназы. Доводы автора во многом основаны на результатах большой программы CML Study IV, где изучали дозировки иматиниба, по сравнению с комбинированной терапией иматинибом и цитарабином или интерфероном α при лечении пациентов с первично диагностированным ХМЛ. Обсуждаются проблемы, связанные с прекращением терапии иматинибом.
Проф. Аксел Р. Цандер в своей статье по смежной тематике обсуждает показания к ТГСК при лечении больных клинически гетерогенной группы хронических миелопролиферативных заболеваний. Конкретные молекулярные дефекты выявленные за последние годы, теперь стали объектами специфической таргетной терапии, которая обеспечивает долгосрочные ремиссии у многих пациентов с хроническим миелоидным лейкозом, первичным миелофиброзом, хотя аллогенная ТГСК применяется в случаях развития злокачественного процесса и у больных групп высокого риска.
Ряд противоречий возникает во время отбора больных с острым миелобластным лейкозом для проведения алло-ТГСК. Эти аспекты критически рассматриваются в статье Роберта П. Гэйла. По его мнению, ранее применявшиеся и более современные статистические приемы не являются достаточно точными, чтобы прогнозировать вероятность рецидива и выявить пациентов высокого риска, даже если основываться на известных факторах риска у данных больных и индивидуальных биологических особенностях злокачественных клеток.
Д-р Марина О. Попова и соавт. описывают свой клинический опыт лечения ВИЧ-инфицированных больных,леченных методом аутологичной ТГСК, параметры выживаемости и частоту рецидивов через 12 мес. после трансплантации. Исследование типа «случай-контроль» с соответствующим образом подобранными группами пациентов проводилось в одном центра (EBMT CIC725) и планировалось для проспективной оценки безопасности и эффективности ауто-ТГСК для пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами.
Другую оригинальную работу представили д-р Иван С. Моисеев и соавт. Статья посвящена ныне изучаемому лечению циклофосфамидом (Цф) реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Сравнение данного подхода с профилактикой РТПХ, основанной на применении ингибиторов кальциневрина показывает определенноу преимущество терапии ЦФ в плане основных клинических исходов и результатов ТГСК.
Клинический случай общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) и основные подходы к ее диагностике описаны в докладе д-ра Андрея В. Козлова и соавт. Указаны результаты многих иммунологических и генетических тестов, в т.ч. секвенирование следующего поколения, приводится ряд общепризнанных клинических критериев диагностики ОВИН.
Вопросы, обсуждаемые в статье проф. Александра С. Немкова и его сотрудника Жанг И, касаются возможной роли эндотелиальной дисфункции в заболеваниях сердца и потенциально благоприятных долгосрочных эффектах внутрикоронарного введении\ононуклеарных клеток костного мозга.
Данный выпуск журнала содержит также краткую сводку регионального клинического протокола лечения болезни Ходжкина с применением новых таргетных препаратов и ПЭТ-контроля терапии (авторы: проф. Борис В. Афанасьев и соавт.). Этот протокол одобрен ведущими клиническими экспертами Санкт-Петербурга.
Для русскоязычных читателей, полный текст мульцентровой обсервационной программы для Северо-Запада России опубликован здесь же на русском языке.
Редакционная статья
Профессор Борис В. Афанасьев, главный редактор журнала «Клеточная Терапия и Трансплантация» (СТТ)
Профессор Аксель Р. Цандер, Со-редактор журнала СТТ (Германия)
Профессор Герард Вагемакер, Со-редактор журнала СТТ (Нидерланды)
Лейкоз
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Лейкоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Лейкозы – большая группа заболеваний кроветворной системы. Кроветворение (гемопоэз) – это многоэтапный процесс образования форменных элементов крови в специализированных органах кроветворения. К форменным элементам крови относятся лейкоциты (белые кровяные тельца), которые участвуют во врожденном и приобретенном иммунитете, эритроциты (красные кровяные тельца), которые осуществляют транспорт кислорода и углекислого газа, и тромбоциты, обеспечивающие свертываемость крови.
У всех клеток крови есть одна общая «родоначальница» – полипотентная стволовая клетка. Термин «полипотентная» означает, что такая клетка может развиваться в различные виды зрелых клеток.
Главный орган, где располагаются полипотентные стволовые клетки, - костный мозг, который как раз и поражается при лейкозах.
В результате повреждения (мутации) в генетическом материале полипотентной стволовой клетки-предшественницы нарушается процесс созревания клеток. При остром лейкозе возникает большое количество незрелых (бластных) клеток, из которых образуется опухоль, разрастается в костном мозге, замещает нормальные ростки кроветворения и имеет тенденцию к метастазированию – распространению с током крови или лимфы в здоровые органы. При хронических лейкозах заболевание течет годами, происходит частичная задержка созревания клеток и опухоль образуется из созревающих и зрелых клеток.
Причины возникновения лейкозов
К факторам риска развития лейкоза относятся:
- ионизирующая радиация: лучевая терапия по поводу других опухолей, облучение на рабочем месте, ультрафиолетовое излучение;
- воздействие на организм химических канцерогенных веществ;
- некоторые вирусы: HTLV (Т-лимфотропный вирус человека);
- бытовые факторы: добавки в пищевые продукты, курение, плохая экологическая обстановка;
- наследственная предрасположенность к раковым заболеваниям.
Лейкозы подразделяют на острые и хронические, а по типу поражения ростка кроветворения - на лимфоидные и миелоидные. Острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический не может стать острым (но его развитие может перейти в стадию бластного криза).
В зависимости от преобладания тех или иных опухолевых клеток выделяют бластные, цитарные и недифференцированные лейкозы.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) диагностируется у лиц любого возраста, начиная с младенческого и заканчивая пожилым, однако пик заболеваемости приходятся на детский возраст (60% пациентов с ОЛЛ моложе 20 лет). Острый лимфобластный лейкоз – самая распространенная опухоль кроветворной ткани у детей, которая составляет 30% всех злокачественных опухолей детского возраста. Заболеваемость ОЛЛ у пациентов пожилого возраста неуклонно возрастает: так, ежегодная частота ОЛЛ увеличивается с 0,39 случая на 100 тыс. населения в возрасте 35–39 лет, до 2,1 случая на 100 тыс. населения в возрасте ≥85 лет. Кроме того, приблизительно 30% ОЛЛ диагностируются в возрасте ≥60 лет.
Острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) страдает в среднем 3-5 человек на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость резко возрастает в возрасте старше 60 лет и составляет 12–13 случаев на 100 тыс. населения у лиц в возрасте старше 80 лет.
Хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкозов у взрослых, в то время как у детей этот вид опухоли не регистрируется. В европейских странах его частота составляет 4 случая на 100 тыс. населения в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет более 30 случаев на 100 тыс. в год.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – редкое заболевание: 0,7 на 100 тыс. взрослого населения, пик заболеваемости приходится на 50-59 лет, однако до 33% больных ОМЛ - люди моложе 40 лет.
Симптомы лейкозов
Острый лейкоз в большинстве случаев дебютирует резко - внезапно повышается температура, появляются озноб, боль в горле, в суставах, отмечается резко выраженная слабость. Реже острый лейкоз может проявиться кровотечением. Иногда острый лейкоз начинается с постепенного ухудшения состояния больного, появления невыраженной боли в суставах и костях, кровоточивости. В единичных случаях возможно бессимптомное начало заболевания. У многих больных увеличиваются лимфоузлы и селезенка.
При хроническом лейкозе на начальной стадии, которая длится от года до трех лет, пациенты могут ни на что не жаловаться. Иногда беспокоят слабость, потливость, частые простудные заболевания, могут отмечаться тупые, ноющие боли в костях.
При подавлении эритроидного ростка, дающего красные кровяные тельца, возникает анемия и гемическая гипоксия (снижение количества кислорода в крови). При этом пациенты отмечают слабость, утомляемость, бледность кожных покровов.
При поражении мегакариоцитарного ростка падает количество тромбоцитов, поэтому возникает кровоточивость десен, слизистой оболочки носа, пищеварительного тракта, образуются синяки, кровоизлияния в различные органы. При прогрессировании лейкоза могут развиваться массивные кровотечения в результате ДВС синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
В результате недостатка лейкоцитов и снижения иммунитета развиваются инфекционные осложнения различной степени тяжести, что чаще всего проявляется лихорадкой.
Могут возникать язвенно-некротическая ангина, перитонзиллярные абсцессы, некротический гингивит, стоматит, пиодермия, параректальные абсцессы, пневмония, пиелонефрит. Существует значимый риск тяжелого течения инфекционных осложнений вплоть до развития сепсиса.
С током крови и лимфы опухолевые клетки попадают в здоровые органы, нарушают их структуру и функцию - наиболее подвержены метастатическим процессам печень, селезенка, лимфатические узлы, но метастазы могут поражать и кожу, и мозговые оболочки, и почки, и легкие.
Основные причины летальности у пациентов с лейкозом связаны с тем, что осложнения могут спровоцировать развитие сепсиса, полиорганную недостаточность, кровоизлияния в различные органы. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев.
Диагностика лейкозов
Диагностика лейкозов основывается на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови. Поэтому всем пациентам с подозрением на лейкоз назначают общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов.
Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Comp.
Для определения объема опухолевого поражения, вероятности развития синдрома лизиса опухоли рекомендовано выполнение общетерапевтического биохимического анализа крови: АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, ЛДГ, магний, натрий, калий, кальций.
Аланинаминотрансфераза − внутриклеточный фермент, участвующий в метаболизме аминокислот. Тест используют в диагностике поражений печени, сердечной и скелетн�.
Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ. As.
Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. Totalbilirubin; TBIL. Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий Билирубин – пигмент �.
Материал для исследования Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм.
Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины. Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea. Краткая характеристика аналита Мочевина Моче�.
Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat. Краткая характеристика определя�.
Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий бе�.
Синонимы: Анализ крови на ЛДГ; Лактатдегидрогеназа; L-лактат; НАД+Оксидоредуктаза; Дегидрогеназа молочной кислоты. Lactate dehydrogenase, Total; Lactic dehydrogenase; LDH; LD. Кра.
Синонимы: Анализ крови на магний; Общий магний; Ионы магния. Serum Magnesium Test; Magnesium test; Magnesium, blood; Serum magnesium. Краткая характеристика определяемого аналита Магний .
Синонимы: Анализ крови на электролиты; Электролиты в сыворотке крови. Electrolyte Panel; Serum electrolyte test; Sodium, Potassium, Chloride; Na/K/Cl. Краткая характеристика определяемых �.
Общий кальций – основной компонент костной ткани и важнейший биогенный элемент, обладающий важными структурными, метаболическими и регуляторными функциями в .
Для определения вероятности развития тяжелых коагуляционных нарушений (как геморрагических, так и тромботических) рекомендовано исследование свертывающей системы крови.
Синонимы: Гемостазиограмма, коагулограмма. Coagulation studies (coagulation profile, coag panel, coagulogram). Краткая характеристика исследования «Гемостазиограмма (коагулограмма), скри�.
С целью исключения поражения почек выполняют общий анализ мочи.
Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскоп.
Диагностику хронического лейкоза проводят с помощью иммунофенотипического исследования лимфоцитов крови (ИФТ) методом проточной цитометрии.
Рекомендовано проведение стернальной пункции (пункции грудины) для получения цитологического препарата костного мозга и цитологическое и цитохимическое исследование мазка с целью уточнения диагноза и определения прогноза.
В ряде случаев показана биопсия опухолевого образования или лимфатического узла (или другого метастатического очага) и патологоанатомическое исследование полученного биопсийного материала.
Кроме того, врач может рекомендовать проведение иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге, цитогенетическое исследование аспирата костного мозга, молекулярно-генетические исследования мутаций в генах и др.
Из инструментальных методов диагностики проводятся:
- эхокардиография для оценки функционального состояния сердечной мышцы;
Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.
Сканирование головного мозга, черепа и окружающих их тканей, позволяющее диагностировать различные патологии.
Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.
Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.
Лечение лейкозов
Лечение лейкозов проводится в стационаре. Медикаментозное воздействие на опухоль специальными препаратами, губительно действующими на быстро делящиеся клетки, называется химиотерапией. При лечении острых лейкозов химиотерапию проводят в несколько этапов: индукция ремиссии, консолидация (закрепление) ремиссии, поддерживающая терапия и профилактика нейролейкемии (метастазирования опухолевых лейкозных клеток в головной и спинной мозг).
Период индукции ремиссии - это начальный этап, цель которого максимально уменьшить опухолевую массу и достичь ремиссии. Обычно для этого требуется 1-2 курса химиотерапии. Далее идет консолидация достигнутого эффекта - наиболее агрессивный и высокодозный этап лечения, задачей которого является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток. Этот этап также занимает 1-2 курса. За ним следует противорецидивное или поддерживающее лечение. При некоторых вариантах острых лейкозов требуется профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкемии.
Для разных видов лейкозов у разных возрастных групп профессиональными сообществами разработаны схемы химиотерапии.
При лечении ХМЛ основными препаратами выбора являются ингибиторы тирозинкиназы, применяемые в непрерывном режиме – ежедневно, длительно, постоянно. Перерывы в приеме могут способствовать снижению эффективности терапии и прогрессированию заболевания. В случае неэффективности терапии может быть проведена трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток или костного мозга.
В терапии ХЛЛ цели и схемы терапии химиотерапии определены возрастом пациента, числом и тяжестью сопутствующих заболеваний. Разработаны протоколы лечения для разных пациентов, в том числе схемы моно- и полихимиотерапии. Для профилактики инфекционных осложнений применяют внутривенное введение иммуноглобулина, рекомендована вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.
Помимо химиотерапии пациенту может потребоваться трансфузионная терапия: переливание эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, изотонических растворов.
При присоединении инфекций показана антибиотикотерапия. На фоне лечения могут возникать тромботические осложнения, что требует антикоагулянтной терапии. Пациентам высокого риска в связи с вероятностью рецидива лейкоза применяют трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.
Осложнения
Основные осложнения лейкозов - инфекционные, вплоть до сепсиса, и тромботические и/или геморрагические осложнения с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При метастазировании опухолевых клеток развивается полиорганная недостаточность, в т.ч. лейкозные клетки могут попадать в оболочки головного и спинного мозга, инфильтрировать периферические нервы с развитием разнообразных двигательных и чувствительных нарушений (лейкемоидная инфильтрация). Кроме того, встречается так называемый «синдром лизиса опухоли» - сложный процесс, возникающий в результате спонтанного или вызванного лечением разрушения большого числа опухолевых клеток с выходом внутриклеточного содержимого в кровоток. При этом может развиться острая почечная недостаточность. Летальность при лизисе опухоли достигает 70%.
Профилактика лейкозов
Так как причины возникновения лейкозов не установлены, методов специфической профилактики до сих пор не существует.
Однако доказано, что между курением и риском развития острого лейкоза существует дозовая зависимость, которая особенно очевидна для лиц старше 60 лет.
Ряд исследователей предполагают, что около 20% случаев ОМЛ являются следствием курения.
- Клинические рекомендации «Острые миелоидные лейкозы». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга «Национальное гематологическое общество», 2020.
- Клинические рекомендации «Острые лимфобластные лейкозы». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга «Национальное гематологическое общество», 2020.
- Клинические рекомендации «Хронический лимфоцитарный лейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга «Национальное гематологическое общество», региональная общественная организация «Общество онкогематологов», 2020.
- Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых». Национальное гематологическое общество, 2017.
Читайте также: