Тромбоэмболии при дорожной травме. Пример тромбоэмболии легочной артерии

Обновлено: 27.05.2024

Об утверждении регионального клинического протокола профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии в акушерстве и гинекологии

В соответствии с Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства области от 16.04.2013 № 205/215, с целью обеспечения качества оказания медицинской помощи населению:

1. Утвердить региональный клинический протокол профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии в акушерстве и гинекологии в приложении (далее - протокол). Приложение №1.

2. Главным врачам областных государственных медицинских организаций Кировской области обеспечить внедрение протоколов и мониторинг их выполнения при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области Пересторонину А.В.

Глава департамента Е.Д. Утемова

Региональный клинический протокол профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии в акушерстве и гинекологии

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, дневной и круглосуточный стационар.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход.

По данным многочисленных патологоанатомических исследований, в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз. Многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. При этом летальность среди нелеченых пациенток достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10%. В развитых странах ТЭЛА является одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности, расчетная частота которой составляет 1,94 на 100 000 беременностей.

ТЭЛА рассматривается в тесной связи с тромбозом глубоких вен нижних конечностей — эти два заболевания в настоящее время рассматриваются как проявления единого патологического процесса, который принято называть синдромом венозного тромбоэмболизма. Это связано с тем, что в 70-90 % случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен, и наоборот, у половины больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей имеются тромбоэмболические поражения легочных сосудов, причем чаще асимптомные. Значительно реже источником тромбов для малого круга кровообращения становится верхняя полая вена и ее притоки, а также полости правых отделов сердца; такие тромбоэмболии чаще носят ятрогенный характер и обычно обусловлены тромбозом вен после инвазивных процедур. Особенно часто источником тромбоза и эмболий из системы верхней полой вены становятся подключичные катетеры. Тромбоз глубоких вен, тромбоз поверхностных вен и тромбоэмболия легочной артерии в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

Диагностика:

Особенности клиники: ТЭЛА во многих случаях развивается стремительно и ведет к критическому угрожающему жизни состоянию (особенно перенесших операции, травмы, роды). Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Клиническая оценка при беременности наличия тромбоза глубоких вен и микротромбоэмболии легких затруднена, и в подозрительных случаях диагноз в основном редко подтверждается. Частота тромбоэмболии вен в 10 раз чаще происходит при беременности (в любом сроке) и, наиболее часто, в послеродовом периоде и при оперативных вмешательствах, чем среди небеременных женщин того же возраста.

Клинические проявления ТЭЛА делятся на общие, функциональные, болевые и симптомы застоя.

Общие симптомы: беспокойство, страх смерти, чувство стеснения в груди, тахикардия, головокружение, обморок, падение АД, холодный пот, бледность.

Функциональные симптомы: инспираторная одышка; кашель; кровохарканье; аускультативно: хрипы, одностороннее отсутствие проведения дыхательного шума, шум трения плевры.

Болевые симптомы: острые боли за грудиной, усиливающиеся при дыхании и кашле; боль в области сердца; боль в плечах, лопатках; чувство холода за грудиной.

Симптомы застоя: диспноэ, тахипноэ; набухание вен шеи; патологическая пульсация в эпигастральной области; увеличение печени; аускультативно: систолический шум, акцент I тона во I межреберье; на ЭКГ — картина острого “cor pulmonale”. Клиника кардиопульмонального шока характеризуется внезапной резкой бледностью, кашлем, беспокойством больной и страхом смерти, болями в грудной клетке, резким затруднением дыхания, нарушением сердечного ритма и сознания вплоть до комы, быстрым развитием фибриляции сердечной деятельности.

Лечение должно быть комплексным, индивидуализированным и непрерывным

1 Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Минздрава РТ

В статье представлены основные причины развития тромбоэмболических осложнений при переломах костей конечностей. Основными причинами развития осложнений являются нарушения реологических свойств крови при тяжелых монолокальных и множественных переломах. При этом тяжелый травматический шок, сопровождающий большинство тяжелых переломов костей конечностей, является пусковым механизмом развития реологических осложнений. Современные методики диагностики позволяют с большой точностью определить нарушения реологии крови на различных этапах развития травматической болезни. Одной из наиболее совершенных и достоверных методик в настоящее время является тромбодинамика. Определены основные направления профилактики данного осложнения. Достоверно подтверждены роль и значение «контроля повреждений» при тяжелой травме костей конечностей.


1. Бондаренко А.В. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов с множественными и сочетанными переломами костей нижних конечностей / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук // Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2002. - С. 85-86.

2. Кравец Н.С. Профилактика эмболических осложнений у пострадавших с тяжелой политравмой / Н.С. Кравец, А.И. Рылов // Сборник тезисов II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения. - М. - 2011. - С. 51-52.

3. Межебицкая Л.О. Частота и сроки выявления тромбоэмболических осложнений при динамическом ультразвуковом ангиосканировании у пострадавших с политравмой / Л.О. Межебицкая, Е.Ю. Трофимова, Е.И. Бялик, М.Н. Семенова // Политравма. - 2009. — № 2. - С. 48-53.

4. Немченко Н.С. Патогенез и диагностика острого тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами / Н.С. Немченко, И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, К.П. Головко [и др.] // Сборник тезисов II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения. - М. - 2011. - С. 167.

5. Самохвалов И.М. Применение хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов, А.Н. Петров // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 110-летию основания первой в России ортопедической клиники. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - СПб., - 2012. - С. 86-87.

6. Соколов В.А. «Damage Control» — современная концепция лечения пострадавших с критической травмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. — № 1. - С. 81-84.

7. Greenfield L.J. Post Trauma Thromboembolism Rrophylaxis / L.J. Greenfield, M.C. Prroctor // J. Trauma. - 1997. - V. 42. — № 1. - P. 187-196.

8. Montgomery K.D. Thromboembolic Complication in Patients with Pelvic Trauma / K.D. Montgomery // Clin. Orthop. - 1996 (Aug.:329). - P. 68-87.

9. Napolitano L.M. Asymptomatic Deep Venous Thrombosis in the Trauma Patients / L.M. Napolitano // J. Trauma. - 1995. - V. 39. — № 4. - P. 651-657.

10. Palement G.D. The Risk of Venous Thromboembolism in the Orthopedics Patients: epidemiological and physiological data / G.D. Palement, C. Mendelson // Orthopedics. - 1997. - V. 20. - P. 7-9.

Актуальность проблемы

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей, а также тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сосудов головного мозга являются важными осложнениями в прогностическом отношении течения тяжелой политравмы костей конечностей в раннем периоде травматической болезни.

Острый период тяжелой сочетанной травмы характеризуется уже состоявшейся активацией системы гемостаза за счет нарушения целостности сосудистой стенки, попадания в кровь большого количества тканевого тромбопластина, нарушения (стаза) кровотока (Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., 2002). Анализ гемокоагуляционной активности крови показал, что она имеет максимальное значение на второй неделе после травмы и превышает норму в 2,9 раза. Показатели приближаются к норме через 8-12 недель. При этом на протяжении этого периода времени сохраняется риск развития тромбоэмболических осложнений (Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н., 2009).

Частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой составляет от 60 до 90% (Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н., 2009; GreenfieldL.J., ProctorM.C., 1997; Palement G.D., Mendelson C., 1997). Особую группу составляют пациенты с повреждениями костей таза и полифрагментарными переломами бедренной кости: в этой группе больных тромбоз глубоких вен наблюдается в 35-85% случаев, из них в 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н., 2009; Немченко Н.С., Самохвалов И.М., Петров А.Н., Головко К.П..[и др.], 2011; Montgomery K.D., 1996). При этом, по данным ряда авторов, у 85% пострадавших с политравмой имеет место бессимптомное течение тромбоэмболических осложнений (Соколов В.А., 2005; Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н., 2009; Napolitano L.M., 1995; Montgomery K.D., 1996).

По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Л.О. Межебицкая с соавт.) тромбозы вен нижних конечностей различной протяженности выявлены у 39,6% обследованных пациентов с различными по тяжести повреждениями. В первую неделю после травмы на фоне кровопотери, шока тромбоэмболические осложнения имели место у 27% пострадавших. Основная часть тромбоэмболических осложнений пришлась на вторую и третью недели (73%). Этому способствовали длительная иммобилизация, вынужденное положение конечности в гипсе и на скелетном вытяжении, деформация и сдавление венозных стволов окружающими мягкими тканями. В этой ситуации из-за затрудненного оттока по венам голени на второй-третьей неделе после травмы формировались дистальные тромбозы. У оперированных пациентов в 66,7% случаев ультразвуковые признаки тромбоза были выявлены на первой неделе после операции, из них у 26% пациентов - в первые 72 ч. В проведенных исследованиях относительная частота тромбозов у оперированных пострадавших ниже, чем в группе пациентов, находившихся на консервативном лечении, что объясняется уменьшением сроков предоперационной подготовки, снижением травматичности и длительности оперативного вмешательства, ранней активизацией пациентов в послеоперационном периоде (Кравец Н.С., Рылов А.И.. 2011; Петров А.Н., Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Пронченко А.А. [и др.], 2011; Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Петров А.Н., 2012). При этом к факторам, способствующим образованию послеоперационных тромбозов, относятся продолжительность и травматичность операции, величина кровопотери, механическое воздействие на венозные стволы при выполнении репозиции перелома, в некоторых случаях - необходимость работы хирурга вблизи сосудистого пучка, что подтверждается высоким уровнем послеоперационных тромбозов в группе пациентов, которым производился одномоментный остеосинтез двух и более переломов. В этой группе больных необходимо увеличивать дозировку низкомолекулярных гепаринов. Отмечено, что после проведенного оперативного вмешательства происходят быстрое «расправление» деформированной вены, нормализация венозного оттока (Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н., 2009). По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского малоинвазивные, малотравматичные способы остеосинтеза костей конечностей и таза в совокупности с медикаментозной профилактикой тромботических осложнений позволили за период с 1998 по 2008 гг. уменьшить количество тромбозов вен нижних конечностей с 63% до 36,2% (Соколов В.А., 2005; Межебицкая Л.О., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И., Семенова М.Н., 2009). Однако, несмотря на явные успехи в профилактике тромбоэмболических осложнений при тяжелой скелетной травме, остается ряд нерешенных вопросов, связанных в первую очередь с подбором вида и индивидуальной дозы антикоагулянта.

Материалы и методы исследования

За прошедший период 2015 г. через приемное отделение Центра травмы Республиканской клинической больницы РТ прошли 60 пострадавших с тяжелой травмой костей конечностей (переломы бедренной кости, множественные переломы костей конечностей и таза). Все пострадавшие с тяжелой скелетной травмой были доставлены в приемное отделение Центра с явлениями травматического (как правило, II-III-IV степени) шока. Все это требовало принятия экстренных мер оказания специализированной медицинской помощи. При поступлении пациентов в состоянии тяжелого травматического шока на первое место выступали противошоковые мероприятия. Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводился на фоне противошоковой терапии. Оказание экстренной помощи пострадавшим осуществлялось в условиях шоковой операционной приемного отделения согласно принципу контроля повреждений (damage control). При этом с учетом вида и тяжести повреждения, тяжести общего состояния пострадавших в соответствии с Приказом МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах”» проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений по общепринятой схеме. В условиях клиники травматологии РКБ основным лекарственным средством профилактики ВТО являлся эноксапарин в дозировке 40 мг (4000 МЕ) в сутки с последующим возможным увеличением дозировки до 60 мг.

Лечение тяжелых переломов костей конечностей. Профилактика ВТО

Основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелыми переломами при поступлении в приемно-диагностическое отделение центра - это своевременность диагностики видов повреждений, включая полноценное клинико-рентгенологическое исследование; своевременность и адекватность оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной помощи, выбор метода лечения, способа репозиции и фиксации переломов; своевременность и правильность выполнения лечебных манипуляций и оперативных пособий; преемственность в лечении пациентов (принцип damage control). Здесь необходимо отметить, что последовательность оказания помощи, проведение комплекса лечебных мероприятий, в том числе оперативных пособий, должны проводиться в соответствии с видом и тяжестью повреждений, определяющими возможное развитие травматической болезни. Одним из наиболее важных этапов оказания специализированной и высококвалифицированной помощи пострадавшим является медикаментозная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

При тяжелых монолокальных и множественных переломах костей конечностей без угрозы кровотечений оперативные вмешательства выполняются после выведения пострадавших из шока и стабилизации артериального давления. Оперативная репозиция переломов и стабилизация отломков костей является важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития синдрома жировой эмболии и нарушений со стороны свертывающей системы крови. Наиболее оправданным методом лечения при поступлении пациентов в стационар на этапе приемно-диагностического отделения является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При открытых переломах по экстренным показаниям производятся первичная хирургическая обработка, чрескостный остеосинтез под визуальным контролем. При закрытых переломах костей конечностей оперативные вмешательства выполняются по неотложным показаниям. Оперативная репозиция достигается на операционном ортопедическом столе; применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

В качестве профилактики ВТО всем пациентам в день поступления назначался эноксапарин в дозировке 40 мг. В качестве контроля состояния свертывающей системы крови, помимо стандартных тестов контроля, мы применяем тест тромбодинамики для оценки состояния системы гемостаза. Применение данного теста с учетом принципа доказательной медицины дало возможность проследить параметры роста сгустка у пациентов с тяжелой скелетной травмой. С учетом полученных данных можно произвести коррекцию дозировок антикоагулянта. В настоящее время данный метод диагностики применен у 6 пациентов с тяжелыми переломами костей конечностей.

Клинический пример. Пациент М., 1978 г.р., поступил в приемное отделение Центра травматологии РКБ 10.04.2015 г. с диагнозом: Тяжелая политравма. Закрытые переломы с/3 обеих костей левого предплечья со смещением отломков. Закрытые переломы дистального эпиметафиза обеих костей правого предплечья со смещением отломков. Закрытый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Травматический шок III степени.

Травма получена в результате ДТП 08.04.2015 г. В Центральной районной больнице по месту полученной травмы выездной бригадой Травмцентра РКБ произведены: репозиция переломов дистального эпиметафиза костей правого предплечья с фиксацией гипсовой лонгетой, операция чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации перелома диафиза правой бедренной кости. Переломы левой бедренной кости, костей левого предплечья шинированы. По выведению из шока переведен для дальнейшего лечения в Травмцентр РКБ. Госпитализирован в отделение реанимации, по улучшении общего состояния переведен в профильное отделение травматологии. С учетом состояния пациента, принципа «контроля повреждений» произведены операции: остеосинтез чрезвертельного перелома левого бедра фиксатором ДБВ, остеосинтез перелома правого бедра штифтом с блокированием с заменой аппарата внешней фиксации на штифт, остеосинтез перелома костей левого предплечья пластинами. 10.04. и 15.04.2015 г. произведено исследование тромбодинамики с целью контроля состояния свертывающей системы крови (рис. 1.а,б). В течение всего времени нахождения в стационаре проводилась антикоагулянтная терапия. После проведенного лечения пациент выписан с улучшением в удовлетворительном состоянии.

а) б)

Рис. 1. Исследование тромбодинамики пациента М., 1978 г.р. (а - в день поступления в стационар Травмцентра, б - на 6-е сутки пребывания в стационаре)

Как следует из приведенных данных, при динамическом наблюдении у пациента с тяжелой политравмой костей конечностей имеет место ухудшение показателей свертывающей системы крови в соответствии с динамикой развития травматической болезни. Аналогичные данные контроля тромбодинамики получены у всех обследованных пациентов.

Таким образом, у всех обследованных пациентов с тяжелой травмой костей конечностей имело место нарушение реологии крови в сторону гиперкоагуляции, которая усугублялась после трех-четырех суток после полученной травмы, что соответствует развитию травматической болезни и ее переходу в третий период - период наиболее вероятного развития осложнений, по Е.К. Гуманенко. С учетом полученных данных с целью избежания возможных осложнений со стороны свертывающей системы крови необходимо производить оперативные вмешательства в раннем периоде травматической болезни или, по принципу «контроля повреждений, в начале четвертого периода травматической болезни, когда риск возможных осложнений сведен к минимуму.

Рецензенты:

Ибрагимов Я.Х., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, г. Казань;

Валеев Е.К., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г. Казань.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Саратов, Россия

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ СО СКЕЛЕТНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

При политравме со скелетными повреждениями профилактика венозных тромбоэмболических осложнений зачастую неэффективна. Во многом это связано с недостаточной изученностью факторов риска и особенностей патофизиологии формирования флеботромбозов при тяжелой сочетанной травме.
Цель - рассмотреть проблему профилактики венозных тромбоэмболических осложнений политравмы со скелетными повреждениями с учетом современных данных о факторах риска и механизмах их развития у данной категории травмированных.
Материалы и методы. Систематизированы результаты экспериментальных и клинических исследований, содержащихся в базах данных Medline и E-library и посвященных изучению влияния различных факторов на риск возникновения и эффективность профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при травме с тяжестью повреждений по шкале ISS ≥ 16 баллов и включающей в своем составе переломы костей.
Результаты. Факторами, значимо повышающими риск развития венозных тромбоэмболических осложнений при политравме со скелетными повреждениями, становятся травматический шок и острая массивная кровопотеря, множественные высокоэнергетические переломы костей нижних конечностей, таза, позвоночника, черепно-мозговая травма, повреждение спинного мозга, развивающиеся в ответ на них системный воспалительный ответ и коагулопатия, феномен взаимного отягощения повреждений. Тяжесть и множественность повреждений коррелируют с выраженностью системного воспаления, гиперкоагуляции и частотой венозных тромбозов.
При политравме необходимо проводить комплексную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений. Важными ее составляющими являются противошоковые мероприятия, максимально ранний стабильно-функциональный остеосинтез малотравматичными методами, ф армакологическая профилактика низкомолекулярными гепаринами, имплантация кава-фильтров при высоком риске фатальной тромбоэмболии легочной артерии.
Вывод. Пациенты с политравмой относятся к группе высокой степени риска венозных тромбоэмболических осложнений. Четкие рекомендации по профилактике данных осложнений при политравме не разработаны и не стандартизированы, что во многом связано с отсутствием достаточной доказательной базы.
Ключевые слова: политравма; венозные тромбозы; тромбоэмболия легочной артерии; переломы костей; профилактика.

В настоящее время летальность при политравме остается высокой и составляет 15 - 24 % даже в ведущих клиниках [1, 29]. Благодаря совершенствованию организационных и противошоковых мероприятий имеется тенденция к снижению летальности в раннюю фазу политравмы, но увеличивается относительное число смертей от осложнений в поздние сроки [1, 40]. У 10 -53 % пациентов с политравмой, н есмотря на проведение современной профилактики, развива ются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [11, 22, 27, 34, 43, 46]. Скелетные повреждения при политравме встречаются в 70-93 % случаев [4, 40]. Переломы костей нижних конечностей и таза превалируют в их структуре, составляя 60-78 %, и в значительной степени влияют н а возникновение ВТЭО [4, 27] . Ч астота ТГВ при политравме с переломами данных костей достигает 46-60 % [6, 34, 37]. Венозные тромбозы при политравме значимо увеличивают сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение [17, 44] , повышают частоту полиорганной недостаточности и летальность [13, 20 , 24] . До 45 % фатальных исходов ТЭЛА происходят при множественной травме [48].
Недостаточная изученность многочисленных факторов риска и особенностей патофизиологии формирования ВТЭО при сочетанной травме затрудняет разработку стандартових профилактики и препятствует улучшению результатов лечения политравмы.

ФАКТОРЫ РИСКА ВТЭО ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Венозный тромбоз формируется при сочетании трех факторов (триада Вирхова): замедления тока крови, повреждения эндотелия сосудистой стенки и нарушений в системе гемостаза (гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза).
Замедление венозного кровотока при политравме связано с локальными и системными гемодинамическими нарушениями, вызываемыми гиподинамией, т равматическим шоком и острой массивной кровопотерей. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. [16, 38], д лительность периодов иммобилизации и постельного режима - независимые факторы риска ВТЭО при политравме [25, 42, 48].
Высокоэнергетический механизм политравмы определяет существенное повреждение сосудистой стенки вен. До 70-90 % пострадавших получают политравму в дорожно-транспортных происшествиях или при падении с высоты [4, 11, 27]. В результате сложные оскольчатые переломы типа В и С по классификации АО/ASIF выявляются в 42-75 % случаев политравмы со скелетными повреждениями, то есть в 2-3 раза чаще, чем при изолированных травмах. У 20-27 % пациентов переломы костей открытые, с обширным повреждением мягких тканей [4, 40].
Повреждение эндотелия сосудов возникает при политравме и опосредованно вследствие системных патологических процессов. В ответ на м ножественные повреждения тканей, шок и острую кровопотерю развивается системная воспалительная реакция. Разрушение тканей, высвобождение из поврежденных клеток митохондриальных м олекулярных структур, ассоциированных с повреждениями (mtDAMPs), вызывают активацию нейтрофильных лейкоцитов, которые продуцируют провоспалительные цитокины и мощные о ксиданты. Оксидативный стресс, тканевая гипоперфузия и гипоксия приводят к гибели эндотелиоцитов и обнажению субэндотелиального слоя, что инициирует тромбоз [29]. С истемные нарушения клеточного иммунитета, лейкоцитоз и лимфопения с активацией В- и Т-лимфоцитов способствуют эндотелиальной дисфункции и ослаблению фиксации тромба к стенке сосуда. Флотирующие тромбы при политравме с переломами костей нижних конечностей и таза выявляются у 25 -68 % больных с ТГВ, создавая угрозу развития фатальной ТЭЛА [6, 22, 37].
Шок и массивная кровопотеря при политравме становятся причиной значительных нарушений в системе свертывания крови . Посттравматическая коагулопатия имеет сложный и полностью не изученный механизм развития. В экспериментальных исследованиях на модели политравмы, включающей перелом бедренной кости, доказаны взаимосвязь показателей коагулопатии и системного воспалительного ответа, закономерность смены фаз гипер- и гипокоагуляции, что подтверждается результатами клинических исследований [10]. П ризнаки гиперкоагуляции по данным тромбоэластографии сохраняются у пациентов в течение недели после получения политравмы [44]. Ф аза гиперкоагуляции значимо более выражена при политравме с тяжелыми скелетными повреждениями, чем при изолированной тяжелой скелетной травме [47].
К оагулопатия с показателем международного нормализованного соотношения > 1,5 достоверно ассоциируется с повышением частоты ВТЭО и летальности при травме [26]. Прогностическими критериями ВТЭО у пациентов с политравмой определены показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии , уровень IL-2, D-димера, активированное частичное тромбопластиновое время , полиморфизм генов IL10-1082G>A и IL2-303Т>G, регулирующих влияние интерлейкинов IL-2 и IL-10 на образование тромбов [ 11 , 49]. По одним данным, тромбоэластографические признаки гиперкоагуляции не были связаны с частотой ВТЭО при политравме [44]. В другом исследовании у травмированных с показателями гиперкоагуляции при тромбоэластографии выявлено двукратное увеличение частоты ТГВ нижних конечностей [5].
Метаболический ацидоз (рН < 7,2) и гипотермия (< 35°С) индуцируют и усиливают коагулопатию, составляя с ней «триаду смерти» . Гиперлактатемия и гипергликемия отражают тяжелые расстройства тканевого метаболизма и определены факторами риска ВТЭО при политравме [37, 38] . М ассивная гемотрансфузия, часто выполняемая при политравме, способствует нарушениям в системе свертывания крови . Переливание четырех и более доз эритроцитарных сред в первые сутки после травмы - предиктор ВТЭО [21].
При политравме формируется феномен взаимного отягощения повреждений, который прогрессивно увеличивает частоту осложнений и летального исхода. Механизмами повышения частоты ВТЭО при проявлении данного феномена становятся кумулятивное возрастание шокогенности травмы , развитие более выраженной системной воспалительной реакции и коагулопатии [36, 40] .
Феноменом взаимного отягощения повреждений можно объяснить повышение частоты ВТЭО с увеличением т яжести повреждений по шкалам ISS [20, 49] и TMPM (Trauma Mortality Prediction Model) [25]. Это свидетельствует о доминирующем влиянии на формирование ВТЭО сочетания наиболее тяжелых повреждений. У пациентов с двумя и более ведущими повреждениями ВТЭО не только развиваются с большей частотой, но и выявляются в нетипично ранние сроки - через 7-10 дней после получения политравмы [ 40].
Переломы длинных трубчатых костей, костей таза и позвоночника, повреждения спинного мозга [30], черепно-мозговая травма (ЧМТ) [16, 49] , травмы груди и живота с тяжестью по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale) > 2 баллов имеют наибольшее значение для формирования феномена взаимного отягощения повреждений и являются одновременно независимыми предикторами ВТЭО [17, 23, 38].
Переломы костей таза, бедренной кости, костей голени и позвоночника значимо повышают частоту ВТЭО при политравме за счет существенного увеличения кровопотери и шокогенности травмы, ограничения мобильности больного [16, 21, 37, 49]. Р иск ВТЭО наибольший при м ножественных переломах костей таза или нижних конечностей [6, 14, 42]. Множественные п овреждения таза с оценкой по шкале AIS ≥ 2 балла - независимый фактор риска ТГВ при политравме [7, 20, 24].
Типичные для политравмы сложные высокоэнергетические переломы длинных костей с массивным повреждением мягких тканей сопровождаются высвобождением значительного количества медиаторов воспаления и тканевого фактора, которые запускают процессы свертывания крови . Экспериментальные исследования показывают, что системный воспалительный ответ значительно более выражен при комбинации перелома кости с обширным повреждением мягких тканей, чем при изолированных повреждениях [28]. Тяжелое повреждение мягких тканей нижних конечностей относят к независимым предикторам ВТЭО [ 25, 38].
Тяжесть ЧМТ коррелирует с частотой ВТЭО. Так, оценка ЧМТ по шкале Glasgov Coma Scale (GCS) < 8 баллов в течение более 4 ч - независимый фактор риска ВТЭО [21]. Повышение риска ВТЭО при ЧМТ объясняют нарушением гематоэнцефалического барьера и поступлением в системный кровоток из очагов повреждения мозга тканевого фактора, участвующего в образовании тромбина [19]. Однако, п о данным E.J. Valle et al. (2014) , черепно-мозговая травма не увеличивала частоту ВТЭО при политравме, хотя и сопровождалась более выраженными признаками гиперкоагуляции при тромбоэластографии [43].
Повреждение спинного мозга значимо повышает риск ТГВ за счет обездвиживания пациента, нарушения иннервации кровеносных сосудов и замедления венозного оттока. Частота развития ТГВ при политравме с повреждением спинного мозга наибольшая и достигает 75 % [34] .
Предпринимаются попытки выделить и объединить основные факторы риска ВТЭО при политравме в интегральные показатели и шкалы прогноза [21, 27, 46]. Обосновано, как, например, в шкале ВПХ-ПТ, выделение факторов риска ВТЭО, которые не меняются в ходе лечения (тяжесть повреждений, возраст, сопутствующие заболевания) и факторов, связанных с показателями тяжести состояния, изменяющегося в процессе лечения [27]. Это позволяет своевременно корригировать профилактику ВТЭО и оценивать ее эффективность.

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Пациенты с политравмой относятся к группе высокой степени риска ВТЭО. Факторами, повышающими риск ВТЭО при политравме со скелетными повреждениями, становятся т равматический шок и острая массивная кровопотеря, множественные высокоэнергетические переломы костей с обширным повреждением мягких тканей, развивающиеся в ответ на них системный воспалительный ответ и коагулопатия, феномен взаимного отягощения повреждений. Тяжесть и множественность повреждений коррелируют с выраженностью системного воспаления, гиперкоагуляции и частотой ВТЭО. Значимо увеличивают риск ВТЭО при политравме сложные переломы костей таза, бедренной кости, костей голени и позвоночника, ЧМТ и повреждения спинного мозга.
При политравме необходимо проводить комплексную профилактику ВТЭО. Важными ее составляющими являются противошоковые мероприятия, максимально ранний стабильно-функциональный остеосинтез длинных трубчатых и тазовых костей, позвоночника малотравматичными методами. При этом т актика этапного лечения Damage Control Orthopedics позволяет минимизировать р иск проявления феномена «второго удара» у пограничных и нестабильных пациентов. Н изкомолекулярные гепарины составляют основу фармакологической профилактики, которую следует начинать по достижении гемостаза. Имплантация кава-фильтров показана при развитии ТГВ с высоким риском фатальной ТЭЛА. Необходимость установки кава-фильтров у пациентов без ТГВ имеет низкую степень доказанности.
К настоящему времени четкие рекомендации по профилактике ВТЭО при политравме не разработаны и не стандартизированы, что во многом связано с отсутствием достаточной доказательной базы, многообразием вариантов сочетаний повреждений и сложностью патофизиологии их взаимовлияний .

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Читайте также: