УЗИ при уретероцеле у плода
Обновлено: 01.06.2024
По данным различных авторов, уретероцеле* встречается у 0,5-1,5% детей с урологическими заболеваниями [24].
Приведем описание редчайшей формы - уретероцеле рудиментарного мочеточника при аплазии почки с соответствующей стороны.
Клинический случай. Ребенок А., 13 лет, поступил в Детскую областную больницу г. Калининграда с предварительным диагнозом - аплазия левой почки, киста культи мочеточника слева? Из анамнеза известно, что 3 года назад при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у пациента выявлена аплазия левой почки; при цистоскопии устье левого мочеточника не обнаружено; на его месте найдено слепо заканчивающееся пупковидное втяжение.
В марте 2002 г. в связи с эпизодом лейкоцитурии лечился у нефролога; при контрольном УЗИ впервые диагностированы изменения в мочевом пузыре и паравезикально слева. При повторном УЗИ выявлено (рис. 1а): правая почка увеличена в размерах (длина 12,7см; толщина паренхимы 1,6 см); чашечно-лоханочная система не расширена. Левая почка отсутствует. Стенки мочевого пузыря не изменены; в просвете слева определяется округлое образование 3,5 x 4,6 x 5,0 см с неоднородным содержимым (объем около 40 мл). Заключение: аплазия левой почки; уретероцеле слева.
а) Эхограмма.
б) Компьютерная томограмма.
в) Схема КТ.
При экскреторной урографии - правая почка компенсаторно увеличена (длина 13 см), без нарушения уродинамики. Слева почка не контрастируется. Заключение: аплазия левой почки.
Компьютерная томография (КТ): в проекции устья левого мочеточника и на фоне мочевого пузыря слева определяется дополнительная тень 3,1 x 4,0 x 4,0 см с четкими контурами и плотной стенкой. Мочеточник выше устья расширен до 1 см. Заключение: КТ-картина уретероцеле слева, уретерэктазия слева (рис. 1 б, в).
При цистоскопии: правое устье мочеточника серповидной формы; на заднебоковой стенке слева, в пришеечной части в проекции левого мочеточника имеется образование 3,5 x 4,0 см, выбухающее в просвет пузыря; слизистая над ним в буллезном отеке, вы полнена ее биопсия. Устье левого мочеточника не обнаружено. Заключение: признаки экстравезикального образования с давлением на левую стенку мочевого пузыря. Убедительных данных за уретероцеле слева не найдено.
Заключение по цистоскопической биопсии: слизистая мочевого пузыря с неравномерно выраженной гипертрофией переходного эпителия и очаговой плоскоклеточной и железистой гиперплазией.
Клинический и биохимический анализы крови без патологических изменений. В клинических анализах мочи - эпизоды лейкоцитурии (до 40-60 клеток в поле зрения).
Выполнено оперативное вмешательство, во время которого обнаружено: 1) левый мочеточник длиной около 15 см проксимально заканчивается слепо, расширен до 1,0 см в диаметре, с жидким желеобразным содержимым; 2) пролабирующий в полость мочевого пузыря интрамуральный отдел и нижняя треть мочеточника кистозно изменены, округло расширены (4,0 х 3,0 х 4,0 см); 3) стенка мочевого пузыря истончена. Полностью иссечено рудиментарное образование из стенки мочевого пузыря.
Препарат: кистевидно расширенный в нижней трети мочеточник, слепо заканчивающийся проксимально.
Гистологическое заключение: полостное образование, представленное всеми структурными элементами мочеточника, с дегенеративными изменениями слизистой и участками фиброза, гипертрофии мышечных слоев. Элементов почки и неопластических очагов в препарате не выявлено.
Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам клинико-лабораторного обследования и эхографии ребенок выписан домой на 12-е сутки после операции.
Известно, что уроэпителиальные клетки постоянно секретируют мукополисахаридную субстанцию, выполняющую защитную функцию [5].
Вероятно, очередной эпизод цистита спровоцировал облитерацию терминального отдела левого мочеточника. Это привело к накоплению экскрета уротелия с последующей кистозной дилатацией интрамурального, позже юкставезикального, отделов рудиментарного левого мочеточника. Позднее появление у ребенка этих изменений при динамическом УЗИ органов забрюшинного пространства и наличие предшествующей лейкоцитурии подтверждают данную гипотезу.
Следует отметить, что ни рентгенологическим, ни томографическим, ни цистоскопическим методами достаточно точно интерпретировать обнаруженные изменения в мочевом пузыре и паравезикально не удалось. Более того, цистоскопия увела от правильного диагноза. Известно, что во время цистоскопии при повышении внутрипузырного давления уретероцеле может уменьшаться в размерах, вплоть до полного спадения, что затрудняет диагностику [1].
Эхография стала единственным самым ранним, наиболее щадящим и информативным методом диагностики этого редчайше го осложнения рудиментарного мочеточника. Эхография позволила совершенно однозначно идентифицировать уретероцеле рудиментарного мочеточника.
Тем не менее следует помнить, что эктопически расположенное уретероцеле (в шейке мочевого пузыря, в задней уретре и т.д.) не всегда может быть обнаружено при УЗИ [1].
Выводы
Уретероцеле может быть осложнением рудиментарного мочеточника.
Эхография - наиболее щадящий, самый ранний и информативный метод диагностики уретероцеле рудиментарного мочеточника.
Пациенты с аплазией почки как потенциальные обладатели рудиментарного мочеточника должны пожизненно регулярно проходить УЗИ мочевыделительной системы и при выявлении уретероцеле своевременно подвергаться оперативному лечению.
* В литературе уретероцеле всегда упоминается как компонент развития (заболевания) мочеточника, дренирующего почку.
Литература
- Уренков С.Б., Рослов А.Л. Ультразвуковая диагностика уретероцеле // Урология и нефрология. 1989. N1. С.31-34.
- Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Аномалии устьев мочеточников, симулирующие заболевания органов брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. N5. С.107-110.
- Уренков С.Б., Алпатов В.И. Клиника, диагностика и лечение уретероцеле // Урология и нефрология. 1985. N4. С.37-41.
- Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И. Оперативное лечение уретероцеле неудвоенно го мочеточника у детей // Урология и нефрология. 1983. N4. С.33-38.
- Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Том II: Пер. с англ. Спб.: Изд-во СП "Пит-Тал", 1997. С.311.
Журнал "SonoAce Ultrasound"
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
УЗИ при уретероцеле у плода
а) Определения:
• Врожденное расширение интрамурального сегмента мочеточника:
о Расширенный сегмент пролабирует в просвет мочевого пузыря
• Формы уретероцеле:
о Простое:
- Возникает при нормальной локализации мочеточниково-пузырного соединения
- Открывается в мочепузырном треугольнике
- Внутриутробно, как правило, не диагностируют
о Эктопическое:
- Почти всегда связано с удвоением почки
- Локализуется медиальнее и ниже мочепузырного треугольника, у основания мочевого пузыря
- Как правило, наблюдают стеноз мочеточниково-пузырного сегмента эктопического мочеточника
- Эктопический мочеточник может открываться не только в мочевой пузырь:
Напрямую в промежность
В уретру
У девочек: во влагалище, матку
У мальчиков: в придаток яичка, семенные пузырьки, семявыбрасывающие протоки, семявыносящие протоки
о Цекоуретероцеле:
- Редкий вариант эктопического уретероцеле
- Впадает в уретру, расслаивая подслизистую оболочку
- Может вызывать преходящую обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения уретероцеле у плода:
• Критерии диагностики:
о Тонкостенное кистозное образование в просвете мочевого пузыря:
- Размеры могут изменяться по мере наполнения мочевого пузыря и перистальтики мочеточника
о Гидронефроз верхнего полюса при удвоении ЧЛС
• Закон Вейгерта-Мейера для удвоенной почки:
о Мочеточник верхнего полюса удвоенной почки впадает ниже и медиальнее устья нормального мочеточника:
- Эктопическое впадение → обструкция верхнего полюса из-за эктопического уретероцеле
о Мочеточник нижнего полюса удвоенной почки впадает в мочепузырный треугольник в типичном месте:
- Форма устья может быть искажена под действием уретероцеле, из-за чего возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс
(Слева) УЗИ во II триместре. Стенка уретероцеле очень тонкая, поэтому его легко пропустить. Необходимо тщательно исследовать мочевой пузырь под разными углами, особенно при подозрении на удвоение почки.
(Справа) Тот же плод в 27 нед. Эктопическое уретероцеле отчетливо различимо у основания мочевого пузыря.
2. УЗИ при уретероцеле у плода:
• Мочеточник:
о Расширенный мочеточник:
- Жидкостное трубчатое образование, соединяющееся с почечной лоханкой
- Прилежит к позвоночнику забрюшинно:
Расширенные петли кишечника лежат ближе к срединной линии в передней части брюшной полости
о При удвоении почки могут быть расширены мочеточники обоих полюсов:
- Уретероцеле с обструкцией эктопического мочеточника
- Нормально локализованный мочеточник расширен из-за рефлюкса
• Почка:
о Более выраженный гидронефроз верхнего полюса (обструкция собирательной системы)
о Возможен также гидронефроз нижнего полюса из-за рефлюкса
о Удвоенная почка крупнее противоположной
о Выраженная обструкция приводит к кистозной дисплазии почечной паренхимы верхнего полюса:
- Почечную паренхиму верхнего полюса замещают расширенная ЧЛС или кисты
- Верхний полюс смещает нижний полюс вниз
• Объем амниотической жидкости:
о При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря может развиться маловодие
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• При гидронефрозе находят другие признаки удвоения почки:
о Нормальный нижний полюс (если расширена ЧЛС только верхнего полюса)
о Расширенный(е) мочеточник(и)
о Эктопическое уретероцеле
• Уретероцеле + расширенная ЧЛС верхнего полюса = удвоение почки
• Мочевой пузырь во время УЗИ плода исследуют несколько раз:
о Уретероцеле лучше всего визуализируется при частичном наполнении мочевого пузыря:
- При ненаполненном мочевом пузыре уретероцеле можно ошибочно принять за сам мочевой пузырь
- Растянутый мочевой пузырь может сдавливать уретероцеле
• Почку исследуют в поперечной и продольной плоскости:
о В поперечной плоскости уретероцеле напоминает картину при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента
о Нижний полюс может быть смещен вниз и недоступен для исследования
• Собирательную систему почки исследуют в режиме реального времени:
о Почечная лоханка → мочеточник → уретероцеле
(Слева) Кистозное образование с перегородками в полости малого таза. Если пол плода женский, можно заподозрить кисту яичника.
(Справа) ЦДК позволяет обнаружить мочевой пузырь, локализующийся между ПА. Кистозное «образование» с перегородками -в действительности мочевой пузырь с эктопическим уретероцеле.
в) Дифференциальная диагностика уретероцеле у плода:
1. Объемное воздействие сигмовидной кишки:
• Расширение дистальной петли кишечника → множественные гипоэхогенные структуры в полости малого таза
• Моча анэхогенная; меконий гипоэхогенный
• Наблюдают за изменением формы мочевого пузыря по мере наполнения и опорожнения
• Перистальтика толстого кишечника не выражена
2. Дивертикул мочевого пузыря (дивертикул Хатча):
• Парауретральный дивертикул мочевого пузыря
• Не пролабирует в просвет мочевого пузыря
• Отделен от дистальной части уретры
3. Врожденный мегауретер:
• Веретенообразное расширение мочеточника при нормальном мочевом пузыре:
о Как правило, одностороннее (слева > справа)
• Возможен гидронефроз
• Как правило, заболевают мужчины
• Не пролабирует в мочевой пузырь
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Причиной может быть поздняя инволюция мембраны Швалла в эмбриогенезе:
- Мембрана отделяет зачаток мочеточника от мочеполового синуса
- Дистальная часть мочеточника продолжается между слизистой оболочкой и мышечным слоем стенки мочевого пузыря:
Формируется кистозное расширение терминального отдела мочеточника
о Эктопическое уретероцеле:
- Обычно связано с верхним полюсом удвоенной ЧЛС
- Может деформировать устье нормально расположенного мочеточника
- Вызывает рефлюкс в нижний полюс
о Ортотопическое уретероцеле:
- Локализуется в устье нормального мочеточника
- Почка, как правило, не удвоена
• Генетические факторы:
о Возникает случайным образом
• Сопутствующие аномалии:
о При удвоении почки у 50% девочек находят аномалии половых органов
о В 10-20% случаев удвоение двустороннее
(Слева) Тот же случай. УЗИ новорожденного подтверждает наличие уретероцеле в основании мочевого пузыря (отмечен калиперами). Мочеточник расширен вследствие рефлюкса.
(Справа) МЦУГ у новорожденного с подозрением на уретероцеле позволяет выявить обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря и оценить рефлюкс. В данном случае обнаружено крупное уретероцеле, образующее гладкостенный дефект в основании мочевого пузыря.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Случайная находка при скрининговом УЗИ
• Находка при исследовании по поводу гидронефроза
• Клиническая картина у новорожденных:
о Гематурия
о Инфекция мочевыводящих путей
о Гидронефроз
о Задержка мочи
• Простое уретероцеле может быть бессимптомным
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Женщины > > мужчины
о Слева > справа
о Эктопическое: простое = 3:1 о Двустороннее - до 10% новорожденных
о Заболеваемость эктопическим уретероцеле соответствует заболеваемости удвоением почки:
- Удвоение почки с эктопическим уретероцеле:
1:9000 новорожденных
- Удвоение почки без уретероцеле (частичное удвоение):
1:150 в общей популяции
Мочеточники объединяются до впадения в мочевой пузырь
При частичном удвоении уретероцеле менее вероятно
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз зависит от выраженности обструкции:
о При отсутствии рефлюкса и обструкции прогноз крайне благоприятный
о При рефлюксе высокой степени или длительной обструкции исходы варьируют
4. Лечение уретероцеле у плода:
• Внутриутробное лечение, как правило, не показано:
о При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и маловодий возможно рассечение уретероцеле
о Сообщается об успешном применении лазерной аблации
• Постнатальное наблюдение показано во всех случаях уретероцеле:
о УЗИ почек и мочевого пузыря:
- Исключают удвоение почки, если не диагностировано внутриутробно
о МЦУГ:
- Дефект наполнения мочевого пузыря отчетливее визуализируется в начале исследования:
На последующих изображениях наполненный мочевой пузырь скрывает уретероцеле
- Возможно выявление сопутствующего удвоения ЧЛС:
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс нижнего полюса
Симптом «увядшей лилии»: окклюзированный верхний полюс смещает чашечки нижнего полюса книзу
о МРТ показана в случае сложного удвоения:
- МР-урография позволяет обнаружить экстравезикальную локализацию устья мочеточника
- Позволяет выявить сопутствующие аномалии женских половых органов
о Сцинтиграфия почек для оценки функции:
• Выбор хирургического вмешательства определяется осложнениями уретероцеле:
о Эндоскопическая декомпрессия уретероцеле:
- Показана при инфицировании или обструкции
- Хирургическая реимплантация мочеточника:
о Геминефруретерэктомия
- Проводят при гипофункции верхнего полюса
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Кистозное образование мочевого пузыря - почти всегда эктопическое уретероцеле:
о При подозрении на удвоение почки исследование проводят в поперечной и продольной плоскостях
• При гидронефрозе всегда необходимо исключить удвоение собирательной системы почки
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Расширение верхнего полюса + кистозное образование мочевого пузыря = удвоение ЧЛС с уретероцеле
ж) Список использованной литературы:
1. Timberlake MD et al: Minimally invasive techniques for management of the ureterocele and ectopic ureter: upper tract versus lower tract approach. Urol Clin North Am. 42(1):61—76, 2015
2. Torres Montebruno X et al: Fetoscopic laser surgery to deobstruct a prolapsed Ureterocele. Ultrasound Obstet Gynecol. 46(5): 623-6, 2015
3. Queiroga EE Jr et al: Antenatal diagnosis of renal duplication by ultrasonography: report on four cases at a referral center. Urol J. 10(4):1142-6, 2014
4. Godinho AB et al: Ureterocele: antenatal diagnosis and management. Fetal Diagn Ther. 34(3): 188—91, 2013
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 29.10.2021
Уретероцеле - это состояние, при котором внутрипузырная часть мочеточника кистовидно расширена.
О заболевании
Уретероцеле представляет собой порок развития, связанный с сужением мочеточникового устья на уровне мочевого пузыря и нарушением закладки нервно-мышечного аппарата. В результате мочеточник шарообразно расширяется, что может сопровождаться расстройством оттока мочи разной степени выраженности.
Опасность уретральной кисты заключается в том, что она может создавать механическое препятствие для оттока мочи из соответствующей почки, что приводит к стойкому расширению чашечно-лоханочного комплекса. Оказываемое на паренхиму почки длительное давление со временем становится причиной гибели нефронов (атрофия вследствие гидронефроза). Это одно из опасных осложнений больших уретероцеле. Имеющие место нарушения уродинамики также определяют более частое развитие пиелонефрита в почке, из которой исходит патологически измененный мочеточник.
Лечение патологии возможно только хирургическим путем. Операцию проводят пациентам, у которых установлены показания. При бессимптомном течении патологии и малых размерах образования достаточно динамического наблюдения, при этом хирургическая коррекция не требуется.
Уретероцеле может быть 2 типов:
- гетеротопическое - встречается при удвоении почки, как правило, диагностируется в детском возрасте;
- ортотопическое - развивается в одиночном мочеточнике и зачастую диагностируется у взрослых пациентов.
По диаметру кистозного расширения уретероцеле классифицируется на следующие виды:
- гигантское;
- большое;
- среднее;
- малое.
Симптомы уретероцеле
Порок развития мочеточника нередко проявляется в виде недержания мочи, а также может приводить к повторяющимся инфекциям мочевых путей. Уретероцеле у женщин может быть обнаружено при вагинальном осмотре. Врач определяет округлое образование мягкоэластической консистенции разных размеров и цвета, которое расположено во влагалище или в преддверии. Крайне редко (у 5-6% пациентов) оболочки уретероцеле могут выпадать через наружное уретральное отверстие.
Выраженность клинической симптоматики определяется размерами образования. Чем оно больше, тем значительнее нарушения уродинамики. Гигантские уретероцеле вызывают существенное расширение верхних мочевых путей и связанное с этим появление поясничной боли. Небольшие образования обычно впервые дают о себе знать после присоединения осложнений, в числе которых может быть образование (или застревание) конкремента в кистовидном расширении или развитие острого воспаления почки (пиелонефрита).
В некоторых случаях уретероцеле может протекать совершенно бессимптомно и являться случайной находкой во время ультразвукового или рентгенологического обследования мочевого пузыря.
Причины развития уретероцеле
Уретероцеле является врожденной патологией развития. Играют роль факторы, которые могут привести к внутриутробным нарушениям, в частности негативное влияние лекарственных препаратов, плохая экология, вредные привычки во время беременности.
Получить консультацию
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.
Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:
Почему «СМ-Клиника»?
Объективная диагностика уретероцеле
При подозрении на уретероцеле у мужчин или женщин диагностический поиск начинается с проведения ультразвукового обследования мочевого пузыря. Кистозное образование выявляется в виде округлой эхонегативной (темной) структуры с ровными четкими контурами, которая расположена в полости мочевого пузыря. С помощью УЗИ также оценивается состояние верхних отделов мочевых путей. Метод позволяет одновременно выявить удвоение чашечно-лоханочного комплекса почки и оценить состояние паренхимы.
Визуализировать уретероцеле также можно при проведении экскреторной урографии - рентгенологического обследования мочевой системы, выполняемого после внутривенного введения контраста. При наличии кистовидного расширения на рентгенограммах выявляется дефект наполнения. УЗИ в сочетании с экскреторной урографией позволяют установить объективный диагноз практически во всех случаях. В сложных клинических ситуациях может проводиться цистоскопия - осмотр полости пузыря с помощью эндоскопа, оснащенного видеокамерой.
Следующим шагом диагностики является исключение факта обратного заброса мочи из пузыря в мочеточник (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Поэтому расширенное обследование предполагает проведение микционной цистографии. Полученные данные учитываются при составлении плана оперативного лечения.
Мнение эксперта
Гетеротопическое уретероцеле почки может привести к значительному угнетению и даже полной утрате функции того сегмента органа, из которого выходит аномальный мочеточник. Подобное состояние, как правило, диагностируется в детском возрасте и зачастую требует хирургической коррекции. Чем раньше проведено лечение, тем меньше вероятности повреждения почки вследствие механического препятствия на пути тока мочи.
Лечение уретероцеле
Уретероцеле может быть устранено только оперативным путем. В свою очередь, бессимптомные формы, которые не сопровождаются нарушением уродинамики, не требуют хирургической коррекции.
Консервативное лечение
Консервативных методов лечения порока не существует. Медикаментозная терапия может применяться для лечения пиелонефрита, который часто осложняет течение уретероцеле.
При ортотопической форме порока, имеющего малые размеры и не нарушающего отток мочи, пациенты находятся под динамическим наблюдением уролога. Консультации и стандартное обследование проводятся обычно 1 раз в год.
Хирургическое лечение
Задача хирургической коррекции состоит в восстановлении нормального пассажа мочи из верхних отделов мочевой системы в нижние, устранении сопутствующих осложнений и сохранении функции вовлеченной почки. Выбор объема и техники операции при уретероцеле зависит от ряда факторов - интенсивность клинических проявлений, функциональное состояние почек, наличие значимого препятствия на пути оттока мочи, вариант порока (ортотопический или гетеротопический), размеры кистообразного расширения. В большинстве случаев операции выполняются эндоскопическим способом.
Возможны следующие виды хирургического вмешательства:
- эндоскопическое электрорассечение патологического выпячивания мочеточниковой стенки - проводится при небольших размерах ортотопического или гетеротопического порока, приводящего к незначительным функциональным нарушениям;
- иссечение оболочек кисты и пересадка мочеточника с воссозданием правильной анатомии уретеро-пузырного сегмента - операция возможна при ортотопическом варианте, в т.ч. двустороннем;
- удаление почки с аспирацией содержимого уретероцеле - выполняется при критическом повреждении паренхимы, когда наступила функциональная гибель органа.
Наибольшие сложности хирургической коррекции наблюдаются при гетеротопическом уретероцеле. Объем и техника операции максимально персонализированны (детально продумываются для каждого пациента). В большинстве случаев гетеротопические кисты мочеточника имеют большие размеры, поэтому проведение эндоскопической операции невозможно. Для лечения этой формы заболевания проводятся классические вмешательства через разрез, который обеспечивает достаточную визуализацию патологического процесса.
Читайте также: