Вера в лекарства помогает сильнее, чем сами лекарства

Обновлено: 18.04.2024

Недавно исследователи из Северо-Западного университета в Чикаго получили очередное подтверждение того, что эффект плацебо — это не просто субъективная реакция, а феномен, связанный с вполне определенными изменениями функций мозга. В связи с этим мы решили вспомнить, что это за эффект, как к нему относились в разные времена, как он работает и что вообще мы о нем знаем.

Что в термине твоем

Впервые слово «плацебо» (от латинского placebo — «понравлюсь», «сделаю приятно») появилось в обиходе в XIV веке. Тогда им называли нанятых плакальщиков на похоронах — отпевая умершего, они часто начинали со строки неправильно переведенного на латынь псалма 114 Placebo Domino in regione vivorum, что означает «буду угоден господу на земле живых» (в синодальном переводе эта строка выглядит так: «Буду ходить пред лицем Господним на земле живых»). В этом контексте плацебо означало обесценивание и подмену истинной скорби.

Первое упоминание термина в медицинском источнике относится к 1785 году, когда в «Новом медицинском словаре» Джорджа Мотерби (George Motherby) он толковался как «обыденная методика или лекарство». Однако уже в «Медицинском словаре Куинси» 1811 года издания плацебо определяется как «любое лекарство, призванное скорее ублажить пациента, а не помочь ему».

В современном понимании плацебо — это любая преднамеренная симуляция лечения без ведома больного, которая улучшает его состояние. Именно любая — плацебо не ограничивается привычной «таблеткой-пустышкой», им может быть инъекция изотонического солевого раствора, имитация физиопроцедур, электростимуляции, иглоукалывания, любых других манипуляций и даже хирургических операций.

Улучшение состояния пациента при использовании методики, не имеющей реального физиологического действия, называется эффектом плацебо. Здесь стоит обратить внимание на то, что плацебо и плацебо-эффект не тождественны по смыслу: плацебо по определению инертно и само по себе никакого действия иметь не может, а эффект вполне можно зарегистрировать и оценить качественно и количественно, на то он и эффект. Зачастую это порождает «войну концепций» и попытки идейно переработать отношение к плацебо. Например, в 2002 году американцы Дэниэл Моуэмен (Daniel Moerman) и Уэйн Джонас (Wayne Jonas) провели «деконструкцию» эффекта плацебо и предложили формулировку «ответ на значение» (английское meaning response), которая, по их мнению, переводит внимание с незначимой «пустышки» на значение, которое придает ей пациент и которое отвечает за сам эффект. Однако подобные изыскания сильно отдают терминологической игрой, не имеющей значимого практического значения.

Обратная плацебо-эффекту ситуация, когда симуляция лечения ухудшает состояние, получила название эффекта ноцебо (от латинского nocebo — «причиню вред»).

Гипотеза против гипотезы


Несмотря на то, что плацебо посвящены сотни научных работ и что оно активно используется в лечении и в клинических испытаниях, полного понимания механизмов его действия нет до сих пор. Более того, взгляды специалистов на его значимость и само наличие зачастую диаметрально противоположны.

В настоящее время существуют две основные гипотезы, описывающие эффект плацебо. Первая из них объясняет его ожиданиями пациента — человек рассчитывает получить эффект и получает его. Эта гипотеза хорошо объясняет, почему плацебо-эффект проявляется сильнее в условиях, когда ожидания велики (например, при предварительном рассказе о действенности лекарства или метода, при назначении «пустышки» под видом разрекламированного и зарекомендовавшего себя препарата и т. п.), а также соответствие действия плацебо ожидаемому (например, одна и та же «пустышка» может вызвать как учащение, так и замедление пульса в зависимости от того, назовут ее стимулятором или успокаивающим). Однако концепция ожиданий плохо объясняет развитие побочных эффектов при симуляции лечения (так называемый эффект плацебо-ноцебо) и наличие плацебо-эффекта у здоровых людей, а также совсем не объясняет возможность вызвать его у животных.

Вторая гипотеза рассматривает эффект плацебо как условный рефлекс. Если у собак Павлова звонок при кормлении начинал вызывать слюнотечение и в отсутствие пищи, то для плацебо таким «звонком» становятся внешний вид таблеток, шприцев, «белого халата», обстановки лечебного учреждения и тому подобных факторов. В пользу условно-рефлекторной гипотезы говорят эксперименты на животных, в которых имитацией лечения удавалось вызвать физиологический ответ (в одном из ярких опытов после назначения крысам иммуносупрессанта циклофосфамида в ароматизированном сахариновом растворе тот же раствор без препарата вызывал ослабление иммунитета). Слабость этой гипотезы состоит в том, что она не может объяснить разную эффективность плацебо у разных людей (а различается она очень сильно) и влияние на нее ожиданий.

Некоторые аспекты плацебо-эффекта можно в равной степени объяснить любой из гипотез. Например, в них одинаково хорошо укладывается то, что большие таблетки работают лучше маленьких, капсулы — лучше таблеток, а уколы — лучше капсул.

Как правило, эти гипотезы противопоставляются друг другу. Однако в 2004 году Стив Стюарт-Уильямс (Steve Stewart-Williams) и Джон Подд (John Podd) из новозеландского Университета Мэсси в своем подробном разборе обеих точек зрения предложили рассматривать их как взаимодополняющие. Их концепция состоит в том, что в основе эффекта плацебо лежит неосознанное закрепление условного рефлекса, которое приводит к развитию физиологического и субъективного эффектов при посредстве осознаваемых ожиданий. Эти ожидания, в свою очередь, зависят от информированности, личностных качеств и других факторов. При этом в каждом конкретном случае доля влияния условных рефлексов и ожиданий различается, что может объяснить и индивидуальность действия плацебо, и развитие сопутствующих ему побочных эффектов.

При этом авторы нескольких метаанализов (например, раз и два) клинических испытаний, в которых контроль лечения проводили не только назначением плацебо, но и полным отсутствием лечения, пришли к выводу, что эффект плацебо сильно переоценен, затрагивает в основном субъективное восприятие боли и не имеет особого клинического значения. По мнению критиков плацебо, то действие, которое обычно ему приписывают, в большинстве случаев можно объяснить неравномерностями в естественном течении заболевания, дополнительным лечением, субъективностью оценок, коррекцией образа жизни в ходе лечения и многими другими факторами.

Другие исследователи, в том числе Стюарт-Уильямс и Подд, указывают на существенные недочеты этих метаанализов, связанные в первую очередь со значительной разнородностью включенных диагнозов (несколько десятков состояний от астмы до чисто психологических семейных проблем) и недостаточным количеством исследований, посвященных не боли, в выборке.

Биохимия и анатомия

Наличие и некоторые механизмы развития эффекта плацебо показаны в ряде физиологических исследований. Большинство из них посвящены обезболиванию, поскольку на боль имитация лечения действует лучше, чем на другие симптомы, и при ней же чаще всего применяется (второе место принадлежит депрессии).

Первая из таких работ, проведенная в 1978 году, показала, что введение антагониста опиоидных рецепторов налоксона блокирует обезболивающий эффект плацебо. Так зародилось понимание того, что в механизмах плацебо-эффекта принимает участие антиноцицептивная (уменьшающая восприятие боли) система, основными нейромедиаторами которой служат эндогенные опиоиды. Эффектом этих веществ можно объяснить и такие изменения физиологических показателей, как замедление сердечного ритма или снижение выделения надпочечниками гормона кортизола, отвечающего за реакцию на стресс и регуляцию иммунитета.

Ряд последующих исследований подтвердил, что в развитии плацебо- и ноцебо-эффектов участвуют эндогенные опиоиды, а также дофамин, серотонин, эндоканнабиноиды и некоторые другие нейромедиаторы и гормоны, то есть назначение плацебо вызывает изменения в мозговых (и не только) биохимических процессах. Причем при разных видах боли вклад разных медиаторов может меняться. Например, эндогенные опиоиды имеют наибольшее значение, если ожидания пациента высоки или плацебо назначают после синтетических опиоидов.

Аналогичные изменения биохимии мозга были показаны в небольшом числе исследований, посвященных другим состояниям, в частности, депрессии, паркинсонизму, астме и другим.

Использование современных методов визуализации, таких как позитронно-эмиссионная и функциональная магнитно-резонансная томография, позволили изучить изменения активности различных отделов мозга под действием плацебо. Одним из ключевых его эффектов оказалась активация передней поясной коры, которая принимает участие в регуляции ряда физиологических (например, артериального давления и сердечного ритма) и высших нервных (чувство удовольствия, эмоции, импульсивность, принятие решений) функций.

Также в формирование плацебо-эффекта вовлечены тесно связанные с передней поясной корой отделы мозга, такие как префронтальная кора (отвечает за сложные когнитивные функции, личностные особенности и ожидания; снижение ее функций при болезни Альцгеймера нивелирует действие плацебо), и различные структуры, отвечающие за эмоции, мотивацию и восприятие боли (миндалина, прилежащее ядро, гипоталамус и другие). Изменения их активности были связаны с обезболивающим и антидепрессивным действием. Также было показано вовлечение в плацебо-аналгезию спинного мозга. Недавнее исследование, с которого мы начали рассказ, указало на еще одну область мозга, принимающую участие в формировании плацебо-эффекта — ей оказалась правая средняя лобная извилина, переключающая внимание между внешними и внутренними стимулами.

Исследования в этой области активно продолжаются, так что вскоре мы узнаем о механизмах эффекта плацебо много нового. Например, возможно, нейрофизиологам удастся объяснить, почему в некоторых случаях плацебо может помогать (уменьшать дискомфорт при синдроме раздраженного кишечника или боль при мигрени), даже если пациенты знают, что принимают «пустышку».

Таблетка или вещество

До 1950-х годов лекарства и другие лечебные методики признавали эффективными на основании патофизиологического обоснования их действия, данного экспертами в соответствующей области. Сравнительные исследования практически не проводились.

Несмотря на это, эксперименты по отделению реального действия лечения от эффекта плацебо проводились и в те времена. Первым опытом такого рода можно назвать работу британского врача Джона Хэйгарта (John Haygarth), который в 1801 году решил проверить эффективность популярной в то время методики Элайши Перкинса (Elisha Perkins). Суть этого «лечения» заключалась в прикладывании к больному месту стержней из «особых сплавов» (на самом деле стали и бронзы), которые «вытягивают болезненные электрические флюиды, лежащие в основе страданий» (кстати, это «изобретение» получило первый в истории США патент на медицинское изделие). Хэйгарт провел исследование на пяти пациентах, применяя то металлические, то замаскированные деревянные стержни, и убедился, что их эффект неотличим.

Значительно более крупное плацебо-контролируемое испытание провел в начале XX века немецкий врач Адольф Бингель (Adolf Bingel). Он вводил 937 пациентам с дифтерией либо чистую лошадиную сыворотку, либо содержащую дифтерийный антитоксин, и пришел к выводу, что содержание антитоксина не влияет на эффект.

В 1930-х годах в США и Великобритании провели несколько клинических испытаний, авторы которых назначали части пациентов плацебо, называя его в публикации своим именем и обосновывая смысл подобного контроля тем, что пациенту может стать лучше просто от веры в лекарство. В одной из этих работ плацебо-контроль помог доказать неэффективность вакцины от простуды, хотя пациенты отмечали субъективное улучшение.

В 1955 году гарвардский исследователь Генри Бичер (Henry Beecher) провел обзор 15 контролируемых исследований и пришел к выводу, что плацебо эффективно более чем в трети случаев. Хотя эта работа была не лишена недостатков, она привлекла внимание к плацебо-эффекту как значимому терапевтическому воздействию и поспособствовала тому, чтобы его учитывали в максимальном числе научных работ.

В современной доказательной медицине плацебо-контроль является неотъемлемой частью всех клинических исследований, где он каким-либо образом применим. Если речь идет об испытаниях лекарства или другого лечебного воздействия, для надлежащего качества результатов они должны быть еще рандомизированными (то есть пациентов отбирают в экспериментальную или контрольную группу абсолютно случайным образом) и двойными слепыми (когда ни пациент, ни врач не знают, что применяется в каждом случае, чтобы исключить субъективность специалиста при регистрации эффекта). Единственное исключение составляют работы, в которых применение плацебо прямо противоречит этике, например, при испытании перспективного лечения, которое может существенно продлить жизнь онкологических пациентов. Плацебо или его аналоги используют не только в клинических, но и в физиологических и психологических исследованиях, если это в принципе возможно.

В последнее время все чаще звучат предложения ввести в клинические исследования третью группу, не получающую ни экспериментального лечения, ни плацебо. По мнению ряда исследователей, это необходимо, чтобы отличать настоящий плацебо-эффект (связанный только с применением плацебо) от мнимого, который представляет собой сочетание настоящего эффекта и влияния различных неучтенных факторов, которое автоматически приписывается плацебо. Именно на такие исследования опирались ученые, которые не нашли у плацебо существенного эффекта (о них говорилось выше).

Времена и нравы

Исторически врачи использовали плацебо очень широко. В 1807 году президент США Томас Джефферсон описал пример «лжи во спасение», когда один из успешнейших практиков медицины признался ему, что использует хлебные пилюли, капли подкрашенной воды и порошки из золы пекана больше, чем все остальные препараты вместе взятые. Примерно через столетие преподаватель Гарвардской медицинской школы Ричард Кэйбот (Richard Cabot) писал, что он, «как, думается, и любой другой врач, был приучен использовать плацебо», однако выступал против введения пациентов в заблуждение.

Тем не менее, в целом медицинская этика тех времен рассматривала применение плацебо как вполне допустимый «неизбежный обман». В понимании врачей оно должно было повысить комфорт пациента без какого-либо воздействия на патофизиологию болезни. Причем считалось, что чем более невежественен больной, тем более выражен у него плацебо-эффект.

В настоящее время единого мнения об этичности использования плацебо нет. Часть специалистов считают его недопустимым шарлатанством, дискредитирующим медицину, а другие, наоборот, высказываются в пользу более глубокого изучения эффекта с целью широкого его применения. Так, гарвардский специалист по плацебо Тед Капчук (Ted Kaptchuk) заявлял: «Мы годами добиваемся повышения эффекта лекарств, но никто даже не пытался повысить эффективность плацебо».

Американский эксперт по доказательной медицине Дэвид Ньюмен (David Newman) в своей книге «Тень Гиппократа» назвал текущее положение дел «парадоксом плацебо»: с одной стороны оно выглядит неэтичным обманом пациента, а с другой — неэтично не использовать любой инструмент, который помогает. С его точки зрения, медицине стоит согласиться с применением плацебо, при условии, что назначающий его врач «честен, открыт и верит в его лечебный потенциал».

Пока идут непрекращающиеся этические дебаты вокруг плацебо, практикующие врачи используют его как сами считают нужным. Опросы, проведенные среди датских и израильских врачей общей практики, показали, что соответственно 48 и 60 процентов из них применяют плацебо систематически. Наиболее часто «пустышки» прописывали как «антибиотики» при вирусных инфекциях, «витамины» при повышенной утомляемости, а также чтобы «отклонить» запросы пациента о ненужном ему препарате и снизить степень тревожности по поводу заболевания. В аналогичном американском опросе выяснилось, что 24 процента врачей готовы назначить плацебо, просто если пациент хочет полечиться, 58 процентов против подобной практики, а для остальных 18 процентов это зависит от обстоятельств.

Термин «эффект плацебо» (от лат. placebo — поправляюсь) впервые ввёл в употребление американский врач Генри Бичер в 1955 году, хотя данный эффект был замечен ещё в 1700-х годах, настоящие же физиологические особенности были изучены только в 1970-х годах.

Так, согласно исследованиям, проведённым в 1970-х годах группой учёных во главе со Стэнли Милгрэмом (профессором Стэнфордского университета): «для пациентов с тревожными расстройствами наиболее эффективными оказались таблетки зелёного цвета, менее — красного, ещё менее — жёлтого. Напротив, при депрессии же, более действенными были таблетки жёлтого цвета, менее — зелёного, неэффективные - красного». И все же исследователи тогда не смогли сделать какой-либо однозначный вывод по результатам своей работы.

Немало интересного о «плацебо» можно почерпнуть из книги Дилана Иванса — исследователя из университета г. Бат (Великобритания) «Плацебо. Сознание берет вверх над материей в современной медицине».

Как вы уже поняли, эффект плацебо — это весьма загадочное явление из области психологии и физиологии, но на сегодняшний день достаточно широко известное в обществе, хотя все ещё малоизученное.

Итак, эффект плацебо - это явление, при котором человеческий организм изыскивает способы самостоятельно избавиться от болезни, без применения действенных лекарств, а всего лишь используя их имитаторы (лекарства «пустышки»).

В последнее время эффект плацебо стал широко практиковаться в медицине (особенно в психиатрии), так вот, порой врачи, целенаправленно назначают плацебо определённому кругу пациентов (например, ипохондрикам - людям чрезмерно беспокоящимся о состоянии своего здоровья) или же людям возбудимым, постоянно тревожащимся о чем - либо. И как следствие, страдающих от частой бессонницы. И здесь самое поразительное — это то, что в таких случаях именно препарат «пустышка» как ни что другое, лучше всего воздействует на улучшение состояния пациента (плацебо действует на организм, даже если пациент знает, что это плацебо), хотя вроде бы кажется очевидным, что положительный эффект от такого способа лечения должен бы снизится. А нет! Вот такая загадка.

Но ответ все же на неё есть, и он кроется в простом: здесь немаловажную роль играет авторитет врача (имеет ли он звание «заслуженный», профессор ли он и т.д.), также решающую роль играет и внешний вид самой таблетки (ее цвет и форма). Кроме приёма препаратов, таким положительным воздействием может быть выполнение определённых упражнений, не дающих прямого, полезного эффекта.

Имейте в виду!

  1. Эффект плацебо действует на детей гораздо сильнее, нежели на взрослых.
  2. И в обоих случаях возможно привыкание.
  3. Эффект плацебо тем сильнее, чем дороже лекарство.
  4. Сила эффекта - зависит о места проживания (и яркий тому пример — жители США (склонные к ипохондрии), именно по этой причине в этой стране так широко развёрнута реклама вакцинации).
  5. Плацебо по — разному влияет на разных людей (кому-то может спровоцировать даже приступ астмы, а кому-то, напротив, облегчит страдание).

Интересные факты об эффекте плацебо

«Мозг сам может сделать рай из ада и ад из рая» Джон Мильтон (английский поэт и мыслитель).

Уильям Ослер, один из величайших врачей мира, в начале века уверенно заявил о том, что успех врача любой специализации во многом зависит от его характера и поведения, а также от веры самого пациента в действенность лекарства и всемогущество врача.

Норман Казинс в бестселлере «Анатомия болезни с точки зрения пациента» в деталях (шаг за шагом) описывает множество примеров эффективности действия «плацебо». Он постоянно акцентирует на том, что психический настрой и отношение пациента к болезни оказывает огромное влияние на ее течение.

Невероятные случаи исцеления

Случай 1. Сила металлических спиц. В 1801 году британский врач Джон Хейгарт усомнился в эффективности чрезвычайно популярных в то время металлических спиц (изготовлены они якобы были из специального сплава)и в связи с чем наделены особой магической силой, способной оздоровить весь организм. Тогда Джон Хейгарт решает провести «свой сеанс» оздоровления — обычными деревянными палочками, при этом выдавая их за те самые популярные - чудотворные. И что самое интересное: у четверых из пяти его пациентов значительно улучшилось самочувствие.

Случай 2. Операция на мозг. Есть еще один очень интересный эксперимент на эту тему: в одной из зарубежных медицинских клиник, организовали такую проверку: первой группе лиц с болезнью Паркинсона провели операцию по пересадке в мозг специальных нервных клеток, а остальным участникам эксперимента просто сообщили, что им тоже провели аналогичную операцию, хотя ни каких хирургических вмешательств с представителям второй группы не осуществлялось. При этом велся двойной «слепой» контроль, то есть ни сами больные, ни медицинский персонал не знал,кому в действительности были имплантированы новые клетки. А по истечении года: в обеих группах у пациентов начались наблюдаться тенденции к выздоровлению.

Случай 3. Обезболивающее. В 1944 году (во время боев за Южную Италию) у американского военного врача закончилось обезболивающее, и чтобы хоть как-то успокоить ноющую рану солдата, он дал ему обычную воду, выдав ее за требующееся лекарство, и что удивительно - боль у раненного утихла.

Случай 4. Можно вылечить рак. Последний пример, не меньше поражает своей силой веры: одному мужчине, в возрасте 61 год диагностировали рак (рак горла). Узнав о своём заболевании, мужчина за короткий промежуток времени потерял 44 кг, ему день ото дня становилось все тяжелее дышать и глотать. Вероятность сохранить жизнь составляла 5%. После долгих размышлений, врачи все-таки решают провести курс лучевой терапии, под руководством доктора Карла Саймонтона, который при этом обучил своего пациента технике самовнушения - настроив его тем самым на прямой путь выздоровления. Задача мужчины была в следующем: ежедневно говорить самому себе о том, что его раковые клетки выводятся из тела через печень и почки. Результат был поразительным - всего через два месяца мужчина восстановил полностью свой вес, силы, а самое главное - исчезли признаки рака.

Ноцебо «обратная сторона медали»

У плацебо есть и злостный враг - зовётся он «ноцебо» — вызывающий только ухудшение состояния здоровья пациента. Существует немало шокирующих примеров (даже смерти) пациентов, только от того, что тот узнал, какие побочные действия несёт назначенный препарат.

В общем, плацебо и ноцебо — это две стороны одной медали, и какая из них проявится в каждом конкретном случае, зависит не только от ожиданий пациента, но во многом и от компетентности (профессионализма) врача, назначающего данные препараты.

Есть даже анекдот на эту тему:

Существует три категории врачей:

Друзья, не зря в народе говоря: «доверяй, но проверяй».

Сугубо наше мнение: нельзя слепо всему верить, но и многое нельзя отрицать. Нужно стараться поступать в каждой преподнесённой жизнью ситуации — разумно.

19 февраля 1796 года в США был выдан первый патент на медицинское изделие. Право получать доход от своего изобретения на целых 14 лет застолбил врач-самоучка из Коннектикута Элиша Перкинс (Elisha Perkins). Уже не первый год он излечивал пациентов от ревматизма и всевозможных воспалений при помощи двух металлических палочек, которые «вытягивали» из тела болезнь за счет «электрофизической силы». Перкинс уверял, что его «прибор» помог более чем пяти тысячам больных; чудодейственную силу палочек подтверждали именитые доктора и ученые.

Лишь после смерти изобретателя в 1799 году выдающийся британский врач и естествоиспытатель Джон Хейгарт (John Haygarth) провел слепой тест (кстати, тоже один из первых в истории медицины) «вытягивателей», как называл их Перкинс, и выяснил, что никакого эффекта они не оказывают. Но множество больных уверяли, будто от воздействия палочек им стало лучше! Пациенты Перкинса излечивались благодаря эффекту плацебо — пожалуй, самому удивительному явлению в медицине.

Самое древнее лекарство

Врачи и целители использовали плацебо с незапамятных времен. До эпохи Просвещения было сложно отделить магические ритуалы от работающих методов, так что «пустышками» было большинство «лекарств». Один из отцов-основателей и третий президент США Томас Джефферсон писал в дневнике, что его знакомый чрезвычайно успешный врач «использовал хлебные шарики, капли из подкрашенной воды и порошок из сожженных орехов пекан чаще, чем все другие лекарства вместе взятые». Автор знаменитой статьи «Мощное плацебо» Генри Бичер (Henry Beecher) во время Второй мировой войны обнаружил: солдаты, которым вместо закончившегося морфия вкалывали физраствор (при условии, что они были уверены: это морфий, конечно), всё равно говорили, что боль уходит.

В клинических исследованиях плацебо впервые задействовали в 1938 году. Сотрудники Миннесотского университета тестировали вакцины от простуды на студентах. До того при исследовании новых лекарств состояние пациентов, принимающих препарат, сравнивалось с состоянием испытуемых, которые не получали никакого лечения. Американские же ученые обращались с экспериментальной и контрольной группами одинаково, только студенты из второй группы получали физраствор или пилюли с лактозой, но были уверены, что им дают настоящую вакцину. Средство от простуды себя не оправдало, однако работа всё равно оказалась значимой: студенты из контрольной группы в течение двух лет болели простудой реже, чем до исследования!

Постепенно ученым и медикам стало ясно, что игнорировать эффект плацебо при разработке и применении новых препаратов нельзя. Более того, в 2013 году исследователи из Оксфордского и Саутгемптоновского университетов выяснили, что 97% британских врачей хотя бы раз в жизни назначали пациентам «пустышки». Однако каков механизм положительного влияния на здоровье заведомо бесполезных препаратов, остается неясным до сих пор.

Обычная практика

В 2008 году группа исследователей из Национальных институтов здоровья США, Гарвардской медицинской школы и Чикагского университета опросила 680 американских врачей и выяснила, что половина из них регулярно назначают пациентам плацебо. В качестве «пустышек» доктора выписывают больным настоящие лекарства, причем 68% врачей объясняют, что эти препараты обычно не используются при данной болезни, но тем не менее помогут. Вот список самых популярных плацебо:

популярные обезболивающие вроде ибупрофена или анальгина;

антибиотики — врачи выписывают их при вирусных инфекциях «на всякий случай»;

различные седативные препараты

Эффективное лекарство

Чаще всего под термином «плацебо» подразумевают таблетки с безвредным, но совершенно бесполезным для человека веществом. Однако чудодейственный эффект дают также приборы (в том числе выключенные), приспособ­ления вроде перкинсовских палочек и всевозможные манипуляции, в том числе «ложные» операции, когда пациенту под наркозом просто делают надрез и накладывают швы.

Лучше всего плацебо унимает боль. В ходе многочисленных опытов экспериментаторы выяснили, что после приема «обезболивающих» таблеток или применения плацебо-крема испытуемые заявляли, будто боль от уколов или разрядов тока уменьшалась в среднем на четверть, а то и вполовину. Обычная головная боль также прекрасно излечивается «пустышками».

Плацебо-анальгетики заставляют мозг вырабатывать собственные боле­утоляющие «препараты» — эндорфины, энкефалины и другие. «Известны случаи, когда люди оказывались настолько убеждены, что им будет не больно, что их уверенности хватало для проведения операций без анестезии», — рассказывает доктор медицинских наук, руководитель лаборатории психофармакологии Научного центра психического здоровья РАМН Маргарита Морозова.

Почти так же хорошо плацебо справляется с депрессией. В 1998 году американские исследователи Ирвинг Кирш (Irving Kirsch) и Гай Сапирштайн (Guy Sapirstein) проанализировали итоги 19 клинических испытаний антидепрессантов и пришли к выводу, что положительное действие таблеток как минимум на 75% объяснялось эффектом плацебо. «Пациенты, которым диагностировали тревогу и депрессию, реагируют на плацебо как на лекарство особенно часто, — говорит Маргарита Морозова. — Причем нередко им становится лучше просто от самого факта обследования, разговора с врачом, медицинских процедур, пребывания в больнице. В этом смысле белый халат, тонометр и термометр тоже отличные „лекарства“. Более того, значительный плацебо-ответ отмечается даже у больных шизофренией, переживающих острый психоз. Однако его почти совсем нет при длительном лечении, когда лекарство призвано предупредить развитие следующего болезненного эпизода».

Еще один недуг, поддающийся воздействию плацебо, — паркинсонизм. В мозгу больных умирают нейроны, которые производят нейромедиатор дофамин. На начальных стадиях пациентам становится сложно ходить, у них дрожат руки и голова. Постепенно развивается деменция — старческое слабоумие. Паркинсонизм неизлечим, но прием плацебо значительно улучшает двигательные функции. Эффект напрямую зависит от того, насколько врачу удастся убедить пациента, что препарат ему поможет.

В той или иной мере плацебо помогает пациентам с тревожными расстройствами, болезнью Альцгеймера, проблемами с сердечно-сосудистой и дыхательной системами, расстройствами иммунитета. Комплексный эффект плацебо связан с тем, что «пустышки» активизируют целый ряд ключевых систем в мозгу. «Помимо того, что плацебо стимулирует синтез эндогенных опиоидов, оно воздействует на дофаминовую, эндоканнабиоидную и, возможно, серотониновую системы», — объясняет Йон-Кар Зубиета (Jon-Kar Zubieta), профессор Института молекулярных и поведенческих нейронаук при Мичиганском университете. Несмотря на это знание, единого мнения о том, как действует плацебо, нет, но чаще всего ученые спорят о двух основных путях.

Ничто в медицине

С тех пор как в 1938 году физраствор помог выявить, что плацебо иногда действует даже лучше, чем вакцина, вместо которой его дали, плацебо стало обязательным для клинической практики. Новые препараты, которые создают фармкомпании, должны работать лучше, чем плацебо. Золотым стандартом сегодня считается рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. Сложное название означает, что пациенты случайным образом распределяются на две группы, одной из которых дают лекарство, а другой — плацебо (рандомизация). Ни больные, ни врачи не знают, какая из групп получает препарат, а какая — «пустышку» (двойная слепота).

Многоцелевое лекарство

Один из механизмов, которые включаются при приеме плацебо, — так называемое ожидание ответа. Когда пациент уверен, что назначенное врачом лечение поможет, он приписывает субъективные изменения самочувствия действию таблеток. Этот путь особенно значим для болеутоляющих плацебо.

Степень исцеления тем выше, чем более доброжелателен и убедителен врач. Действенность плацебо заметно повышается, если пациент уверен, что принимает дорогое лекарство. В 2006 году профессор психологии и поведенческой экономики Дэн Ариэли (Dan Ariely) из университета Дьюка выяснил, что одна и та же таблетка снимает боль от удара током у 85% испытуемых, если они уверены, что она стоит 2,5 доллара, и только у 61%, когда заявленная цена составляет 10 центов (на самом деле в обоих случаях добровольцы получали витамин С).

Еще один способ повысить веру больных в эффективность «лекарства» — выбрать более «серьезный» способ его введения. Исследования голландских ученых, проведенные в 2000 году, показали, что обезболивающее действие плацебо при мигрени почти на 7% выше, если врач делает инъекцию, а не предлагает препарат в таблетках.

Вторая теория, объясняющая эффект плацебо, связывает его с классическим условным рефлексом по Павлову. В опытах русского физиолога собак приучали, что еда всегда сопровождается звуком колокольчика или включением лампочки. После нескольких тренировок, если собака слышала звонок или видела свет, у нее начинал выделяться желудочный сок и слюна. Пищу Павлов назвал безусловным раздражителем (стимулом), а звонок и лампочку — условными.

В случае с плацебо безусловными раздражителями служат уверения врача либо предыдущий опыт использования похожих препаратов. Прием «пустышки» — условный раздражитель, который запускает условный рефлекс, то есть положительный эффект от «лекарства».

У людей разделить ожидание и ответ на павловское научение зачастую невозможно, зато опыты на животных наглядно подтвердили теорию условного рефлекса. Самый показательный опыт провели в 1975 году Роберт Адер (Robert Adair) и Николя Коэн (Nicola Cohen) из Рочестерского университета. На первой стадии они давали крысам сахарный сироп с выраженным вкусом, в который был добавлен циклофосфамид. Это иммуносупрессор, угнетающий работу иммунной системы в целом. Через некоторое время исследователи убрали из сиропа активное вещество, однако организм животных по-прежнему реагировал на сироп, ставший плацебо, снижая работу иммунной системы.

Перестраивающее мозг лекарство

Похоже, что в развитии эффекта плацебо в той или иной степени задействованы оба механизма, но как бы то ни было, действие «пустышек» не фикция, придуманная пациентом, а реальный процесс, изменяющий работу нервной, гормональной и даже иммунной систем. При помощи МРТ исследователи выяснили, что в мозгу пациентов, принимающих плацебо, активируется множество зон, немалая часть которых отвечает за сознательную деятельность. Другими словами, сахарные шарики и физраствор становятся «волшебными» в результате самовнушения, которое запускает в организме те же процессы, что происходят при приеме настоящих лекарств. Как говорит один из главных специалистов по плацебо Тед Капчук (Ted Kaptchuk), профессор Гарвардской медицинской школы, прием «пустышек» и даже сам факт проведения медицинских процедур «двигает в мозгу пациента множество молекул, причем это ровно те же молекулы, которые активируются лекарствами».

Сила самовнушения столь велика, что работает даже тогда, когда пациенты знают, что принимают плацебо. Эффект особенно заметен, если предварительно врач расскажет, что «пустышки» часто помогают больным. Это явление назвали «метаплацебо», и оно позволяет докто­рам не врать пациентам, назначая им заведомо бесполезные лекарства.

Но чем серьезнее болезнь, против которой нужно найти лекарство, тем сложнее — с моральной точки зрения — использовать плацебо. Ведь при этом пациенты из контрольной группы не получат лечения, и их здоровье может быть серьезно подорвано — вряд ли кто-то даст согласие на такое. Так что сегодня новые препараты всё чаще сравнивают не с плацебо, а с уже существующими лекарствами.

Очень опасное лекарство

У самовнушения есть и обратная сторона. Иногда уверенность больного, что ему стало лучше, никак не связана с реальным состоянием здоровья. В 2011 году при исследовании нового лекарства от астмы альбутерола больные, принимавшие и плацебо, и препарат, заявляли об одинаковом улучшении самочувствия. При этом измерение объема выдыхаемого воздуха выявило, что состояние дыхательной системы у пациентов из контрольной группы не изменилось.

Кроме того, плацебо действует недолго, и «лечить» с его помощью хронические состояния нельзя. «Мы наблюдали значительный эффект плацебо, испытывая препараты для облегчения непсихотических симптомов (нарушение внимания, памяти, апатия) шизофрении, — рассказывает Маргарита Морозова. — Пациенты, которые принимали „пустышки“, в тестах на память и внимание в течение полутора месяцев показывали улучшение результатов не меньше, чем на препарате. Вероятно, здесь большое значение имеет антураж исследований: врач уделяет пациенту больше, чем обычно, времени, рассказывает про механизм действия, больные приезжают в клинику к определенному часу, проходят непривычные процедуры, — всё это формирует такой мощный эффект плацебо и в контрольной, и в исследуемой группе, что различить действие лекарства очень сложно. Но больше 1,5-2 месяцев плацебо не работает, его эффект сходит на нет». Впрочем, есть данные, что при некоторых состояниях эффект плацебо длится до 2,5 лет, но они нуждаются в дополнительной проверке.

Наконец, в плохое наш мозг верит так же сильно, как и в хорошее. Если сказать пациенту, что выписанное лекарство помогает слабо, то эффект от его приема заметно снизится. Более того, когда больной знает, что у препарата есть серьезные побочные действия, вероятность их проявлений возрастает — это называется эффектом ноцебо.

Капчук давал испытуемым, у которых болели суставы, таблетки, содержащие только кукурузный крахмал, и проводил иглоукалывание при помощи задвигающихся игл. Всем больным рассказали, что лечение часто дает неприятные побочные эффекты. Через две недели треть пациентов сообщила о всевозможных последствиях, включая аллергическую сыпь на несуществующие иглы. Эффект ноцебо очень опасен — особенно когда врачи не знают о его существовании. Из-за жалоб на побочные эффекты они меняют назначенные ранее препараты на менее действенные, хотя нередко здоровье пациентов ухудшается лишь из-за чрезмерного внимания к инструкции.

Читайте также: