Вестибулоокулярный рефлекс. Механизмы вестибулоокулярного рефлекса.

Обновлено: 04.06.2024

Головокружение является наиболее частой жалобой на амбулаторном приеме врача: около 30 % населения страдают от данной патологии. В соответствии с основным клиническим алгоритмом диагностики основную роль в обследовании пациента с головокружением играет анализ жалоб и анамнез заболевания. Многие заболевания органа слуха и равновесия периферического генеза не угрожают жизни пациента, но ухудшают ее качество. Особое внимание нужно уделить диагностике, так как может привести к инвалидизации при отсутствии лечения. Вестибулярный нейронит – часто ошибочно недиагностируемая патология. Вестибулярный нейронит часто может протекать, как мигрень, болезнь Меньера, острые нарушения мозгового кровообращения. По исследованиям многих отоневрологов, вестибулярный нейронит очень редко встречается и часто вызывает затруднения в диагностике у врачей разных специальностей. Чтобы точно поставить диагноз «вестибулярный нейронит», необходимо четко знать особенности течения клинической картины, дифференциальной диагностики с другими схожими заболеваниями. Учитывая низкую осведомленность о данной патологии врачей разных специальностей, диагностические ошибки и ошибки в лечении, к сожалению, встречаются часто. Холестеатома среднего уха – это доброкачественное образование, которое сформировано остатками кератина, ороговевающим эпителием и различной толщины периматриксом. Деструктивная сущность холестеатомы обусловлена пассивным ростом и ферментативной активностью периматрикса, приводящими к резорбции окружающих костных структур и, как следствие, к развитию тяжелых осложнений. Процесс может продолжаться годами, образуя опухолевидное образование больших размеров.

1. Бабияк В.И., Накатис Я.А., Пашинин А.Н. Основы отоневрологии. Руководство для врачей. 2015. С. 720.

2. Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Чистов С.Д. Отоневрологическое обследование пациента с головокружением // Вестник оториноларингологии. 2015. № 5. С. 60–65.

3. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е.В. / Под ред. В.А. Парфенова 2010. С. 216.

4. Бертон М.Д. Головокружение: особенности диагностики и лечения // Лечащий врач. 1999. № 4. С. 58–60.

5. Насыров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М. Диагностика кохлеарных и вестибулярных расстройств. Бишкек, 2014. С. 87.

6. Насыров В.А., Изаева Т.А. Дифференциальная диагностика головокружения в оториноларингологии. М.: Учебное пособие, 2019. С. 16.

8. Лиленко С.В., Зайцева О.В., Кириченко И.М., Морозова С.В. Головокружение (периферическое). Клинические рекомендации. Москва – Санкт-Петербург, 2014. С. 21.

Пациенты, которые страдают головокружением, представляют сложность для врача в плане диагностики вследствие разнообразия жалоб и многообразия причин головокружения. Головокружение является распространенной жалобой и является актуальной проблемой в оториноларингологии, неврологии на протяжении десятилетий. Частота встречаемости головокружений, по данным различных исследований, составляет в среднем 20 % случаев. Головокружение не является самостоятельным заболеванием, но присутствует в качестве симптома в синдромах различной этиологии и патогенеза, достаточно часто встречается в жалобах пациентов на приеме у врача общей практики [1]. В основном пациенты с внезапно возникшим приступом головокружения в экстренном порядке консультируются врачом общей практики, неврологом, кардиологом, но никак не оториноларингологом. Можно заверить, что до этого времени всем пациентам с жалобами на головокружение правильный диагноз ставится очень редко, только в 10–50 % случаев, и, конечно, больные не получают нужного обследования и лечения, что может привести к большим затратам на лечение. Частота неправильных диагнозов при данной патологии достигает до 20–40 %. Это указывает на слабую осведомленность врачей различных специальностей о заболеваниях, которые проявляются головокружением, и требует в дальнейшем исследования и дифференциальной диагностики. Можно сказать, что после постановки неправильного диагноза в дальнейшем пациент еще много раз обращается за медицинской помощью к различным специалистам, не получая при этом правильного лечения. Если у пациента головокружение возникло остро, притом головокружение вращательного характера, который может сопровождаться вегетативной симптоматикой без других патологических симптомов со стороны центральной нервной системы, то стоит заподозрить у больного вестибулярный нейронит (ВН). ВН можно отнести к доброкачественным заболеванием периферического отдела вестибулярной системы, которое возникает в результате остро возникшей односторонней лабиринтной гипофункции без поражения лабиринтного слухового рецептора [2]. Литературных данных немного, в основном носят большей частью описательный характер. Часто у пациентов, жалующихся на головокружение, в большинстве случаев диагностируют синдром позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника или болезнь Меньера. Одним из важных направлений отоневрологии является выявление конкретных этиологических факторов и клинической симптоматики.

В диагностике головокружений в соответствии с обычным клиническим алгоритмом диагностики основную роль в обследовании играет анализ жалоб и анамнеза заболевания. В последующем осмотр невролога, который включает в себя набор клинических проб и тестов, основной целью данных обследований является определение уровня поражения вестибулярной системы.

Достижения в отоневрологии растут с каждым днем, важно помнить, что отоневрологический осмотр должен проводиться при первичном осмотре в амбулаторных условиях и не требует сложного диагностического оборудования. По нашему мнению, отоневрологический осмотр при первичном приеме у врача общей практики должен включать: оценку наклона головы и положения при взгляде прямо, оценить наличие и характер нистагма, глазодвигательные реакции, проведение провокационных, статокоординаторных и статокинетических проб, а также исследование слуховой функции.

Диагноз ВН – часто не ставится в связи с незнанием, может проявляться внезапным системным головокружением, очень редко могут быть тошнота, рвота, неустойчивость при ходьбе, и сопровождается периферическим нистагмом, который направляется в сторону здорового лабиринта, и осциллопсией. Осциллопсию при одностороннем повреждении вестибулоокулярного рефлекса можно объяснять тем, что при быстрых движениях головы в пораженную сторону пациент не может с обычной скоростью совершать рефлекторные компенсаторные движения глаз в противоположную сторону [3]. При стойком поражении лабиринта без восстановления афферентации и нарушение динамической остроты зрения сохраняются длительное время и без специальной вестибулярной реабилитации приводят к хронической декомпенсированной вестибулопатии. ВН – часто может протекать, как мигрень, болезнь Меньера, острые нарушения мозгового кровообращения. По исследованиям многих отоневрологов, ВН очень редко встречается и часто вызывает затруднения в диагностике у врачей разных специальностей. Чтобы точно поставить диагноз ВН, необходимо четко знать особенности течения клинической картины, дифференциальной диагностики с другими схожими заболеваниями. Учитывая низкую осведомленность о данной патологии врачей разных специальностей, диагностические ошибки и ошибки в лечении, к сожалению, встречаются часто. ВН занимает одно из первых мест среди часто встречающихся вестибулопатий периферического генеза и характеризуется острым длительным приступом головокружения. На первом месте доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), на втором месте болезнь Меньера (БМ). Встречаемость среди женщин и мужчин одинакова, наблюдается преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет, но может также встречаться в любом возрасте [4]. Вестибулярный нейронит начинается остро, чаще всего после пробуждения утром у пациента возникает сильное головокружение и продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Интенсивность головокружения разная и может сопровождаться осцилопсией, тошнотой, рвотой и отклонением в одну сторону. Во время приступов головокружений больные сильно напуганы.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является часто встречающейся патологией среднего уха среди всех ЛОР-органов и занимает второе место среди заболеваний верхних дыхательных путей. По данным разных исследований авторов, до 63 % случаев ХГСО может сопровождаться холестеатомой. В связи с этим одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и правильный подбор метода лечения ХГСО, который может сопровождаться таким осложнением, как холестеатома [5]. Холестеатома имеет белесоватый цвет, образована ороговевающим эпителием, периматриксом, имеет периматрикс. Периматрикс плотно прилегает к кости и часто врастает в нее. Деструктивная способность ее обусловлена ферментативной активностью периматрикса и пассивным ростом. Процесс роста может продолжаться годами, при этом образуя опухолевидное образование разных размеров [6]. Большие размеры холестеатомы могут заполнять аттик и антрум и может разрушить окружающую кость своим давлением и кариесом. До сегодняшнего дня диагностика холестеатомы представляет некие трудности. Одними из важных методов диагностики холестеатомы в течение длительного времени можно считать отоскопию (отомикроскопия) и рентгенологические методы (рентгенография и компьютерная томография). Компьютерная томография часто позволяет лучше диагностировать наличие холестеатомы в полости среднего уха, чем рентгенография, однако степень достоверности данной диагностики остается невысокой, так как плотность холестеатомы практически соответствует плотности грануляционной ткани.

Этиопатогенетическим фактором вестибулярного нейронита в большинстве случаев служит вирусная инфекция. Учитывая тот момент, что вестибулярный нейронит чаще всего развивается после перенесенных вирусных заболеваний, наш случай можно считать редким, так как у пациентки вирусных инфекций не было [7]. По некоторым данным, имеет значение и ишемический компонент вследствие нарушений кровообращения в нерве при его отеке. Вовлечение вертикальных полукружных каналов и отолитового аппарата обусловливает появление небольшого ротаторного компонента нистагма и возникновение иллюзии смещения туловища, приводящей к отклонению в сторону поражения.

Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки. Эпидермальный слой постоянно нарастает и отторгается, наслаиваясь друг на друга, скапливается в барабанной полости, образуя опухолевидное образование [8].

Цель исследования: на данном клиническом случае рассмотреть особенности течения заболеваний периферической вестибулярной системы и патологии среднего уха.

Материалы и методы исследования

Больной Г., 30 лет, с приобретенной холестеатомой и вестибулярным нейронитом, проводились: операция по поводу удаления холестеатомы, компьютерная томография височных костей, МРТ головного мозга (с целью исключения иного генеза головокружения).

Результаты исследования и их обсуждение

В данной статье представлен редкий случай у больной с хроническим эпитимпанитом и приобретенной холестеатомой среднего уха, сопровождающейся вестибулярным нейронитом. Проведен ретроспективный анализ истории болезни больной (№ 2631). До операции больная прошла ряд стандартных общеклинических, оториноларингологических и радиологических исследований, в том числе компьютерную томографию височных костей. Операция выполнялась под контролем операционного микроскопа с помощью нейролептоанальгезии, операционный доступ – через заушный разрез. Послеоперационный период включал отомикроскопию, аудиологическое тестирование, МСКТ височных костей.

В постоперационном периоде у больной появились острые приступы стойкого системного головокружения, которые длились от нескольких суток до нескольких недель. У больной иногда отмечались легкие приступы кратковременного головокружения, они проходили самостоятельно без каких-либо последствий. У пациентки нередко наблюдались неустойчивость, шаткость походки, отклонение при ходьбе в сторону правого лабиринта.

Из анамнеза: со слов больной, болеет в течение длительного времени (3 года), в 2015 г. был эпизод сильных ушных болей с последующим гнойным выделением из правого уха. Обратилась к ЛОР-врачу по месту жительства, назначено лечение, которое дало временное улучшение состояния. В последующем вышеперечисленные жалобы повторялись неоднократно. В связи с чем обратилась к отохирургу.

При осмотре у больной спонтанный горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом влево. Учитывая, что у больной было снижение слуха справа, было заподозрено поражение справа. Отмечалось нарушение вестибулоокулярного рефлекса при повороте головы вправо, также нарушается фиксация взора при повороте головы в правую сторону, и глазные яблоки перемещаются вместе с головой. При наблюдении за походкой пациента и в позе Ромберга отмечалось отклонение в правую сторону, при выполнении данных проб с закрытыми глазами отклонение становится более очевидным.

Неблагоприятный морфологический результат в виде рецидива холестеатомы наблюдался через 2 года после операции.

Диагноз выставлен на основании сбора жалоб и анамнеза. Была проведена оценка вестибулоспинального рефлекса и наличия мозжечковой атаксии: проба Ромберга, маршевая проба и т.д. При проведении вышеперечисленных тестов (табл. 1, 2) будет выявляться тенденция к отклонению туловища или конечностей (промахивание пальцем) в сторону левого лабиринта.

Помимо данных тестов, необходимо провести тесты на глазодвигательные реакции.

Вестибулоокулярный рефлекс (Vestibulo–ocular reflex)

Итак…
Это первая, пилотная статья и я очень рада, что она вообще появилась.
Как и ребёнок, она родилась сквозь боль и страдания (в этих ваших тырнетах почти нет информации, видео — вообще ноль).
Но мы тоже не лыком шиты.

Вашему вниманию представляется очень интересная тема, охватывающая несколько органов восприятия информации.

Что такое вестибулоокулярный рефлекс?

Задумывались ли вы когда-нибудь о том, что вестибулярный аппарат контролирует не только положение тела в пространстве? На самом деле, он ещё и помогает такой системе, как глазной аппарат.

Вестибулоокулярный рефлекс (или ВОР) — это древний рефлекс, задача которого стабилизировать взгляд на объекте во время движения головы.

Пока вроде ничего сложного, да?

Для лучшего понимания сущности вестибулоокулярного рефлекса, разберём простой пример:

Сравним глаз с фотоаппаратом и проведём опыт.

Для эксперимента нам пригодится любая техника, способная хоть как-то делать снимки. Берём телефон, наводим на предмет, и в движении делаем фото. Что мы получили?

Ну, что-то примерно такое.
А теперь берём себя и фокусируем взгляд на любом предмете, который понравится. Попробуйте, не отводя взгляд, помотать головой в разные стороны и с разной скоростью.
Если у вас нет никаких нарушений вестибулярного аппарата, отдела мозга или органа зрения, то предмет будет оставаться чётким при любых движениях.

В чём же фокус с камерой? Ответ простой: у техники, в отличие от человека, нет нескольких независимых систем ориентирования в пространстве.
Вестибулоокулярный рефлекс обеспечивает чёткое изображение во время движения благодаря тому, что глаза передвигаются с такой же скоростью, что и голова, но в противоположном направлении (попробуйте сейчас ещё раз повторить пример и понаблюдать за собой).
Особенностью данного рефлекса является то, что он стабилизирует взгляд даже при очень быстрых или частых перемещениях головы, в отличие от других глазодвигательных механизмов: оптокинетических движений и плавного слежения (они обеспечивают фиксацию взгляда на телах, движущихся с относительно низкой скоростью).

Давайте сделаем ещё финт ушами.
Возьмите любой предмет, содержащий текст. Вытяните его на расстоянии руки. Держите его неподвижно, начните читать и одновременно вращать голову в разных направлениях.
Уверена, хоть и медленно, но вы смогли без труда прочитать предложения.
А теперь возвратитесь в исходное положение (текст на расстоянии вытянутой руки), и делайте действия наоборот: голова зафиксирована в одном положении, а рука вращается вместе с текстом примерно с такой же скоростью и амплитудой, как и в первый раз.
Уже намного сложнее, да?

Объяснить этот эффект можно тем, что в первом случае, когда рука неподвижна и вращается только голова, задействован вестибулоокулярный рефлекс, а во втором случае — плавное слежение.
В чём между ними разница? Всё дело в том, что механизм передачи информации при плавном слежении работает намного медленнее и с бОльшими задержками при передаче импульса между зрительной (глаза соответственно) и окуломоторной системами (система, отвечающая за реагирование, движение глаза), чем механизм передачи информации вестибулооокулярного рефлекса.

Влияние заболеваний на рефлекс

У нормального (здорового) человека полукружные каналы (вестибулярный аппарат, см. рисунок) точно воспринимают скорость движения головы и посылают нервный импульс в глазодвигательную систему, которая обеспечивает передвижение глазных яблок с такой же скоростью.

В случае острого одностороннего нарушения вестибулярной функции, при поворотах головы в сторону поражения, механизм не способен срабатывать корректно, и глаза двигаются с недостаточной скоростью. Предмет в этом случае будет виден нечётко или появляется иллюзия того, что он дрожит (осциллопсия).
Если достаточно внимательно пронаблюдать со стороны за этим явлением у человека с нарушением, можно будет заметить одну особенность: при динамичном повороте головы пациента в горизонтальной плоскости в сторону нормального лабиринта (вестибулярного аппарата) его глаза сохраняют фокусировку на объекте. При повторении операции в сторону повреждённого канала возникает несколько скачкообразных движений глазных яблок (саккад) для восстановления фиксации взгляда на предмете.

Скачкообразные движения глаз при наблюдении за плавнодвижущимися предметами свидетельствуют о том, что есть вероятность повреждения вестибулярного аппарата с той стороны, в которую двигаются глаза

Возникновение рефиксирующих саккад при поворотах головы в обе стороны почти всегда свидетельствует о тяжёлом двухстороннем поражении вестибулярного анализатора. При этом, у пациента возникает осциллопсия при любых движениях (ходьбе, беге, поездке в транспорте и т.д.).

Взаимодействие с другими механизмами

Во время поворотов головы с большой амплитудой (более 45 градусов) перемещение глазных яблок в орбите обеспечивают быстро-фазные движения, которые последовательно чередуются:
— медленные или стабилизирующие фазы (вестибулоокулярный рефлекс);
— быстрые фазы, возвращающие в исходное положение.
Они же составляют основу физиологического вестибулярного нистагма при вращении головы с большой амплитудой.

Встаньте посередине комнаты и сделайте 2-3 полных оборота вокруг своей оси. Вы сможете разглядеть всю комнату, увидеть обстановку и добрую часть мелких деталей. Во время поворота ваш взор перемещался от одного предмета к другому — это быстрая фаза, обеспечивающая скачок фиксации на новом объекте. Затем происходит короткое удержание взгляда на объекте — это медленная фаза, необходимая для восприятия предмета. Ещё две её функции — не дать глазам слишком сильно отклониться в глазнице и сканировать окружающую обстановку (основа визуального поиска).

В нашем случае, основу быстро-фазных движений глаз составляют рефлекторные саккады.

Обычно, при движениях в пространстве, вестибулярные (вестибулоокулярный рефлекс) и визуальные (оптокинетические движения и плавное слежение) помогают и дополняют друг друга. Однако, бывают и случаи противоречий между ними .

Подавление вестибулоокулярного рефлекса

Представьте, что вы идёте по городу и необходимо перейти на другую улицу, повернув за угол. При этом, вы осматриваетесь по сторонам: на противоположной стороне мальчик едет на самокате, в витрине магазина вкусный тортик, на дороге кто-то разлил масло…
Как мы уже разобрали ранее, вы видите это всё чётко и подробно, находясь при этом в движении, благодаря механизму стабилизации, осуществляемой вестибулоокулярным рефлексом.

Объяснение простое: существует механизм подавления вестибулоокулярного рефлекса при поворотах головы, если взгляд произвольно зафиксирован на предмете, одновременно двигающимся вместе с вами.

Заключение

Я надеюсь, что вышло всё понятно. Молюсь, что информация воспринята и мной, и вами правильно.
Старалась, хотя больше ленилась писать. Как истинный студент, делала всё в последний момент.
Жду критики и отзывов.
И не дайте мне и моей лени забросить это дело.
Если есть какие-то пожелания по темам — буду рада рассмотреть вопрос и написать статью.

Головокружение: роль сосудистых факторов

В статье обсуждаются основные причины «сосудистого» головокружения, среди которых есть как хорошо известные заболевания, например инсульт и транзиторная ишемическая атака, так и менее изученные состояния, в частности мигрень-ассоциированное головокружение и вестибулярная пароксизмия. Приводятся сведения о патогенезе этих заболеваний, их диагностические критерии, а также рассматриваются современные подходы к лечению «сосудистого» головокружения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: головокружение, инсульт, транзиторная ишемическая атака, мигрень-ассоциированное головокружение, вестибулярная пароксизмия, Вазобрал, неврология, кардиология

Головокружение – одна из наиболее частых жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу. Причины головокружения могут быть различными, чаще всего это состояние связано с заболеваниями нервной системы и ЛОР-органов. Кроме того, схожие с вестибулярными симптомы могут возникать при сердечно-сосудистых заболеваниях и психических расстройствах. Большое разнообразие этиологических факторов и объективные трудности, связанные с обследованием пациентов с головокружением, приводят к тому, что, как правило, заболевания, вызывающие головокружение, не выявляются. Так, по данным разных исследований, чаще всего своевременно не распознаются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и психогенное головокружение [1]. Вместе с тем некоторые заболевания, способные приводить к головокружению, напротив, диагностируются избыточно, например, цереброваскулярные заболевания. В результате под «вертебрально-базилярной недостаточностью» и «гипертоническим церебральным кризом» зачастую скрываются самые разные расстройства, нередко не имеющие никакого отношения к патологии сосудистой системы головного мозга [2, 3]. Тем не менее роль сосудистых заболеваний головного мозга в развитии головокружений, без всякого сомнения, велика. Среди наиболее актуальных «сосудистых» причин головокружения следует назвать инсульт и транзиторную ишемическую атаку в вертебрально-базилярном бассейне, а также мигрень. Кроме того, «сосудистый фактор», несомненно, играет важную роль в этиологии менее распространенного, но хорошо поддающегося симптоматическому лечению состояния – вестибулярной пароксизмии.

Головокружение при цереброваскулярных заболеваниях

Причиной головокружения при цереброваскулярных заболеваниях в большинстве случаев является острое нарушение кровоснабжения центральных отделов вестибулярной системы: вестибулярных ядер ствола мозга или их связей. В таких случаях головокружение обычно сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами: двоением, атаксией, бульбарными расстройствами, гемигипестезией, гемипарезом и т.д. Очень редко головокружение может быть вызвано ишемией периферических отделов вестибулярной системы – лабиринта.

Среди инсультов, проявляющихся головокружением, преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения. Ишемические инсульты в вертебрально-базилярной системе могут быть обусловлены эмболией, атеротромбозом, поражением пенетрирующих артерий или расслоением позвоночной артерии. Реже причиной головокружения становится кровоизлияние в ствол мозга или мозжечок.

Среди инфарктов в вертебробазилярной системе чаще всего наблюдается инфаркт дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка, возникающий вследствие закупорки позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Для этого типа инфаркта характерен синдром Валленберга – Захарченко, который в классическом варианте включает в себя головокружение, тошноту, рвоту; на стороне очага – болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера, паралич глотки, гортани и нёба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии; на противоположной стороне – болевую и температурную гемигипестезию. Часто наблюдаются варианты этого синдрома, которые выражаются преимущественно головокружением, нистагмом и мозжечковой атаксией.

Второй по частоте вариант инфаркта мозга в вертебрально-базилярном бассейне, проявляющийся головокружением, обусловлен закупоркой передней нижней мозжечковой артерии. В этом случае, помимо головокружения, обычно наблюдаются следующие симптомы: ипсилатеральные тугоухость, парез лицевой мускулатуры, парез взора в сторону очага; контралатеральное снижение болевой и температурной чувствительности. Кроме того, характерны нистагм, шум в ушах, мозжечковая атаксия, синдром Горнера. Окклюзия начальной части артерии может сопровождаться поражением кортикоспинального пути и, следовательно, гемипарезом.

Значительно реже инсульт в вертебрально-базилярном бассейне проявляется изолированным головокружением (по данным крупного популяционного исследования, только 0,7% случаев изолированного вестибулярного головокружения было вызвано инсультом) [4]. Причиной изолированного головокружения является избирательное поражение узелка мозжечка (эта зона кровоснабжается медиальной ветвью задней нижней мозжечковой артерии) или, еще реже, участка ствола мозга в области входа корешка вестибулярного нерва. Дифференцировать инсульт с поражением мозжечка, проявляющийся изолированным головокружением, от заболеваний периферической вестибулярной системы (прежде всего вестибулярного нейронита) настолько сложно, что в литературе такое состояние нередко называют «вестибулярным псевдонейронитом». Необходимыми для дифференциальной диагностики являются тщательный сбор анамнеза и данные нейровестибулярного обследования. Анамнестические сведения о рецидивирующем характере головокружения в течение более чем трех недель практически исключает диагноз инсульта. При этом впервые возникшее изолированное вестибулярное головокружение у больного с многочисленными факторами риска цереброваскулярных заболеваний (пожилой или старческий возраст, перенесенные ранее транзиторные ишемические атаки или инсульт, стойкая и выраженная артериальная гипертония, мерцание предсердий и др.) повзоляет предположить сосудистую этиологию вестибулярных симптомов.

Нейровестибулярное исследование играет важную роль в дифференциальной диагностике центральной и периферической вестибулопатии. Так, выявление спонтанного нистагма и отрицательной пробы Хальмаги у больного с острым головокружением всегда свидетельствует о повреждении центральных отделов вестибулярного анализатора [5]. Проба Хальмаги – достаточно простой и информативный метод оценки сохранности вестибулоокулярного рефлекса. Больной фиксирует взор на переносице врача, который находится прямо перед ним и быстро поворачивает голову пациента поочередно в одну и другую сторону примерно на 15° от средней линии. В норме взгляд остается фиксированным на переносице и глаза не поворачиваются вслед за головой. Это происходит благодаря компенсаторному движению глаз в противоположном направлении, которое обеспечивается сохранным вестибулоокулярным рефлексом. При повреждении дуги вестибулоокулярного рефлекса (ампулярный рецептор, вестибулярная часть преддверно-улиткового нерва, ипсилатеральные вестибулярные ядра ствола мозга, вестибуло-глазодвигательные связи) поворот головы в сторону повреждения не может быть компенсирован одномоментным быстрым переводом глаз в противоположном направлении. В результате глаза возвращаются в исходное положение с опозданием: после поворота головы возникает коррекционная саккада, позволяющая вернуть взор в исходное положение. Эта саккада легко выявляется при исследовании. Таким образом, положительная проба Хальмаги позволяет дифференцировать повреждение структур, обеспечивающих вестибулоокулярный рефлекс, от поражения мозжечка. В подавляющем большинстве случаев положительная проба Хальмаги свидетельствует о повреждении периферических отделов вестибулярного анализатора (лабиринт, вестибулярная часть преддверно-улиткового нерва). Однако те крайне редкие случаи изолированного вестибулярного головокружения, которые обусловлены повреждением участка ствола мозга в области входа преддверно-улиткового нерва, также будут сопровождаться положительной пробой Хальмаги. В этих случаях, как правило, только проведение магнитно-резонансной томографии головы позволяет установить (или исключить) диагноз инсульта.

Больные хронической цереброваскулярной недостаточностью нередко жалуются на головокружение. При этом под головокружением обычно подразумевается ощущение неустойчивости. Такая неустойчивость в большинстве случаев обусловлена повреждением лобно-подкорковых связей вследствие немых лакунарных инсультов или лейкоареоза. При неврологическом обследовании этих пациентов нередко выявляется рассеянная очаговая неврологическая симптоматика (например, рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия). При нейровестибулярном обследовании, напротив, отклонения от нормы не обнаруживаются. В некоторых случаях могут быть нарушены плавные следящие движения глаз и зрительные саккады.

Важно отметить, что причиной острого вестибулярного головокружения не является хроническая цереброваскулярная недостаточность. Острое головокружение у больного цереброваскулярным заболеванием может быть вызвано острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) или свидетельствовать о развитии другого заболевания, затрагивающего вестибулярную систему и не обязательно имеющего сосудистую природу. Самыми частыми расстройствами вестибулярной системы бывают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит.

Мигрень-ассоциированное головокружение

Предположить наличие патогенетической взаимосвязи мигрени и вестибулярного головокружения во многом позволили результаты эпидемиологических исследований, которые показали, что мигрень и головокружение сопутствуют друг другу чаще, чем этого можно было бы ожидать от случайного совпадения двух весьма распространенных симптомов [6]. Впрочем, первое предположение о мигренозном происхождении ранее необъяснимых приступов рецидивирующего изолированного вестибулярного головокружения было сделано еще R. Slater в 1979 г.

В настоящее время предлагаются различные термины для обозначения вестибулярного головокружения, вызванного мигренью. Среди них «вестибулярная мигрень», «доброкачественное рецидивирующее головокружение у взрослых», «мигрень-ассоциированное головокружение» и «мигренозная вестибулопатия» [7–9]. Полагают, что вестибулярная мигрень – самая частая причина повторяющегося спонтанного непозиционного вестибулярного головокружения [10]. Среди причин головокружений у больных, обратившихся в специализированную клинику, вестибулярная мигрень составляет примерно 9% [11].

Проявления мигрень-ассоциированного головокружения крайне разнообразны. Наиболее типичными считаются случаи, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, сопровождающегося неустойчивостью и мигренозной головной болью [12–14]. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже – более суток. В период приступа помимо головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и фонофобия. Головокружение уменьшается постепенно, при этом может усиливаться при изменениях положениях головы, приобретая позиционный характер. При приступе не возникают шум или звон в ушах, снижение слуха.

Предлагаемые на сегодняшний день диагностические критерии вестибулярной мигрени разработаны совместно Международным обществом по изучению головной боли (International Headache Society) и Обществом им. Барани (Barany Society) [15]. Согласно этим критериям о достоверной вестибулярной мигрени можно говорить при сочетании следующих признаков:

A. Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 мин до 72 часов.

B. Наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества по изучению головной боли.

мигренозная головная боль;
фото- или фонофобия;
зрительная аура.

приступы вращательного головокружения, продолжающиеся несколько секунд или минут;
провокация приступа определенным положением головы, изменение продолжительности приступа при перемене положения головы;
снижение слуха и/или шум в ушах во время приступа или постоянно;
слуховые и вестибулярные нарушения вне приступа по данным нейрофизиологических методов исследования;
прекращение или снижение частоты приступов при использовании противоэпилептических средств (карбамазепина).

Лечение головокружения

При головокружении, возникшем в результате инсульта, пациент получает стандартное лечение как при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. В первые 3–6 часов ишемического инсульта проводят тромболизис, при кровоизлиянии в мозжечок возможно оперативное вмешательство [18, 19]. При выраженном головокружении, тошноте и рвоте допустимо назначать в течение короткого времени (до нескольких суток) вестибулярные супрессанты: дименгидринат (Драмина), метоклопрамид (Церукал) и др. Для улучшения вестибулярной компенсации после инсульта большое внимание следует уделить вестибулярной реабилитации. У больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, необходимо выяснить причину сердечно-сосудистой катастрофы, после чего проводить длительную (в большинстве случаев пожизненную) профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, включающую, в частности, прием антиагрегантов или антикоагулянтов, гипотензивных препаратов и гиполипидемических средств.

Лечение и профилактика мигрень-ассоциированного головокружения в целом осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и при обычной мигрени. Так, для купирования приступов используются нестероидные противовоспалительные средства, триптаны, препараты дигидроэрготамина, бензодиазепины, для профилактики – бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, ацетазоламид, антагонисты кальция, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антиконвульсанты (ламотриджин и топирамат). По данным исследования M.D. Reploeg и соавт., комплексная профилактика, включающая диету и использование небольших доз трициклических антидепрессантов и бета-адреноблокаторов, оказалась эффективной более чем у половины пациентов [20].

Одним из препаратов, применяемых для профилактики мигрени, является Вазобрал, представляющий собой комбинацию альфа-дигидроэргокриптина и кофеина (в одной таблетке Вазобрала содержится 4 мг альфа-дигидроэргокриптина и 40 мг кофеина). Механизм противомигренозного действия Вазобрала связан с активным компонентом альфа-дигидроэргокриптином, который вызывает десенситизацию центральных дофаминергических, серотонинергических и норадренергических рецепторов. Кофеин ускоряет всасывание алкалоида альфа-дигидроэргокриптина в кишечнике, увеличивая его биодоступность. Вазобрал также используется при снижении умственной активности, нарушениях внимания и памяти вследствие хронической цереброваскулярной недостаточности.

Эффективность Вазобрала при мигрени продемонстрирована в нескольких крупных клинических исследованиях [21, 22]. В частности, открытое многоцентровое проспективное исследование с участием 4886 пациентов с мигренью, проведенное Г.Р. Табеевой и соавт., показало, что Вазобрал является эффективным и безопасным средством для профилактики мигрени [21]. В данном исследовании большинство пациентов были полностью удовлетворены результатами лечения. Профилактический эффект Вазобрала проявлялся снижением частоты приступов мигрени и продолжительности атак и интенсивности боли (уменьшилась доля больных с интенсивной болью). Кроме того, в этом исследовании Вазобрал уменьшал также и сопутствующие головной боли симптомы приступа мигрени: светобоязнь, звукобоязнь и тошноту. Эффективность Вазобрала в отношении сопутствующих симптомов приступа мигрени обусловливает возможность воздействия препарата и на мигрень-ассоциированное головокружение.

Следует подчеркнуть, что Вазобрал, в отличие от других средств для профилактики мигрени, таких как трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы и антиконвульсанты, не способствует возникновению ортостатической гипотонии. Назначают Вазобрал по 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды, оптимальная продолжительность курса лечения составляет 3 месяца.

Лечение вестибулярной пароксизмии подразумевает использование противоэпилептических средств. Препарат выбора – карбамазепин, который эффективен у большинства больных [11]. Карбамазепин сначала принимают по 100 мг 3 раза в сутки, если эффект не достигнут, то дозу постепенно увеличивают до 400 мг 2 раза в день. При непереносимости карбамазепина рекомендуется применять другие противоэпилептические средства (фенитоин, вальпроевую кислоту или габапентин).

Таким образом, сосудистые факторы играют важную роль в развитии тех или иных повреждений вестибулярной системы. При этом тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, а также подробное нейровестибулярное, неврологическое и инструментальное обследование в большинстве случаев позволяют точно установить характер повреждения вестибулярной системы и причину головокружения и назначить наиболее эффективное лечение.

Оценка равновесия и объективизация головокружения у пациентов с вестибулярной мигренью

Цель исследования: изучение состояния баланса у пациентов с вестибулярной мигренью (ВМ) и возможностей использования специальной комплексной программы стабилометрических методик для объективизации головокружения у них.

Дизайн: открытое сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 188 больных. Первая группа — 94 пациента с подтвержденной ВМ (согласно критериям Международной классификации головной боли). Вторая группа — 94 пациента с простой мигренью. Группа стабилометрического контроля — 94 здоровых человека. Для оценки состояния равновесия и объективизации головокружения использовался специальный комплексный метод с набором стабилометрических тестов.

Результаты. Максимально выраженные изменения исследуемых стабилометрических параметров зафиксированы у пациентов с ВМ. Основные спектры частот у этих больных находились в области 0,3 Гц и выше 2 Гц, что свидетельствует о дисфункциональности постуральной системы и вестибулярной составляющей в частности. Скорость отклонения центра давления и площадь статокинезиограммы были увеличены и у больных второй группы по сравнению с таковыми в группе контроля, но статистически значимые различия наблюдались только в результатах оптокинетического теста, сенсорно-вестибулярного и тандемного тестов с закрытыми глазами.

При сравнении двух клинических групп исследуемые базовые стабилометрические параметры всех провокационных тестов значимо различались. Исключение визуального контроля, так же как нестандартная визуальная стимуляция, существенно сказывались на изменениях анализируемых параметров.

Заключение. Использование специализированных стабилометрических тестов (оптокинетической стимуляции, сенсорно-вестибулярного и тандемного тестов), представленных в данной работе, позволяет оценить состояние равновесия и получить количественную оценку вестибулярной дисфункции у пациентов с ВМ и объективизировать головокружение.

Вклад авторов: Илларионова Е.М. — сбор клинического материала, обследование пациентов, обзор публикаций по теме статьи, обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка данных, написание текста рукописи; Грибова Н.П. — разработка дизайна исследования, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Вестибулярная мигрень (ВМ) — заболевание, снижающее качество жизни пациентов и сложное для диагностики. ВМ включена как нозологическая единица в приложение к β-версии Международной классификации головной боли (МКГБ) 2013 года [1, 2] .

Точно не определен патогенез ВМ, спорны специфические механизмы ее возникновения, не найдены кардинальные отличия от простой мигрени, не представлены четкие объективные способы оценки равновесия и вестибулярной дисфункции при этом расстройстве [1, 3, 4] .

Общеизвестно, что объективизация головокружения при ВМ является непростой задачей, а использование субъективных проб не позволяет выявить реальные изменения и дать им количественную оценку. Применение вестибулометрических методов часто не оправдано и ограничено рядом факторов, например плохой переносимостью больными из-за сенсорных и вегетативных проявлений.

Актуализация способов верификации вестибулярной дисфункции предусматривает использование для объективизации головокружения компьютерной стабилометрии, наряду с методами, позволяющими зафиксировать глазодвигательные реакции. Наибольшую ценность для уточнения особенностей функционирования постуральной системы и вестибулярной дисфункции имеют провокационные пробы, в частности при движениях головы, изменениях визуальной афферентации и оптокинетической стимуляции [5–7] .

Чувствительность стабилометрических тестов и качество получаемой информации позволяют применять этот метод для определения функционального состояния пациентов, в том числе пациентов с мигренью [5, 7–10] . Вопрос об оптимальном наборе стабилометрических тестов, позволяющих четко зафиксировать особенности дисбаланса и специфические маркеры ВМ, остается открытым.

Цель исследования — изучение состояния баланса у пациентов с ВМ и возможностей использования специальной комплексной программы стабилометрических методик для объективизации головокружения у них.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор — профессор, д. м. н. Козлов Р.С.).

В исследовании с 2016 по 2021 г. включительно при условии добровольного информированного согласия участвовали 188 пациентов. Первая группа — 94 человека с подтвержденной ВМ, вторая группа — 94 пациента с простой мигренью. Группа стабилометрического контроля — 94 здоровых человека. Диагноз ВМ ставился на основании пересмотренных и дополненных критериев Н. Neuhauser, которые были сформулированы в 2001 г., доработаны Международным обществом головной боли совместно с Международным обществом Барани в 2013 г. и включены в МКГБ-3.

Критериями включения пациентов в исследование были возраст от 18 до 46 лет; жалобы на головокружение не менее чем умеренной выраженности; отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение; наличие в анамнезе мигрени, в соответствии с критериями Международного общества головной боли; подписанное и датированное информированное согласие, возможность и желание следовать протоколу.

Критерии невключения: наличие у пациента серьезных или нестабильных соматических заболеваний, патологии опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмы в анамнезе, хронического цереброваскулярного заболевания, психических нарушений, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, вестибулярного нейронита, болезни Меньера и других вестибулярных нарушений периферического типа, ожирения с функциональными нарушениями; прием препаратов, способных затруднить оценку результатов (антидепрессантов, бетагистина дигидрохлорида, вестибулярных супрессантов, препаратов с ноотропным и анксиолитическим эффектом, психоактивных веществ); алкогольная и никотиновая зависимости.

Критерий исключения: отказ от участия в исследовании по любой причине.

Оценка неврологического статуса включала исследование черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, функций мозжечка (координаторные тесты, пробы на диадохокинез, исследование фланговой походки и отклонения при ходьбе по прямой с открытыми и закрытыми глазами). Использовали пробы Ромберга (обычную и усложненную), Бабинского — Вейля, Унтербергера, Вальсальвы, Dix — Hallpilke, ортостатическую, гипервентиляционную. Проводили клиническое исследование глазодвигательных и нистагменных реакций, пробу с прикрыванием глаз, отведение взора в девяти направлениях, изучали конвергенцию, плавные следящие движения глаз, саккадические тесты, а также проверяли горизонтальный вестибулоокулярный рефлекс, подавление вестибулоокулярного рефлекса при фиксации взора.

Стабилометрическое исследование выполняли на программно-диагностическом комплексе «МБМ-Стабило» с использованием стабилометрической модификации теста Ромберга, теста с поворотами и наклонами головы (сенсорно-вестибулярного теста), оптокинетического, тандемного тестов. Особенностями стабилометрического исследования явились исследования с оптокинетической стимуляцией, а также в положениях:

стоя, глаза открыты;

стоя, глаза закрыты;

стоя, с поворотами головы налево-направо, глаза открыты и закрыты;

стоя, с наклонами головы, глаза открыты и закрыты;

стоя, в усложненной пробе Ромберга, глаза открыты и закрыты.

Анализировали базовые характеристики движения центра давления тела пациента: площадь статокинезиограммы (S, мм2), скорость перемещения центра давления (V, мм/с), а также спектр частот.

Для исключения других заболеваний нервной системы, протекающих под маской вестибулопатии, и вторичных причин головной боли производились КТ, МРТ головного мозга.

Все клинические процедуры выполнялись в полном соответствии с российскими и международными этическими нормами научных исследований.

Обработку полученных результатов выполняли с использованием статистической программы SPSS 16.0 fоr Windows и Microsoft Ехсеl. Для проверки соответствия распределения признака нормальному использовался метод Колмогорова — Смирнова. Распределение количественных показателей описывалось при помощи медианы и интерквартильной широты. Вычислялись ДИ для выявления статистически значимых различий между группами и для связей признаков. Доверительный коэффициент принимался равным 95%. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты клинических групп, а также здоровые участники были сопоставимы по клинико-демографическим показателям. Во всех представленных группах женщин было в три раза больше, чем мужчин. При осмотре в межприступном периоде отсутствовали признаки периферической вестибулопатии, в неврологическом статусе больных не было клинически значимой очаговой неврологической симптоматики.

Пациенты первой группы предъявляли жалобы на мигренозную головную боль и на умеренно выраженное головокружение, которое они характеризовали как ощущение вращения окружающих предметов вокруг себя. Головокружение могло возникнуть как самостоятельно, без головной боли (32 (34%) пациента), так и на ее фоне (49 (52%) больных), в 13 (14%) случаях появлялось после приступа головной боли, провоцировалось мигренозными триггерами и усиливалось при перемене положения головы в пространстве, сопровождалось вегетативной симптоматикой и нарушало повседневную активность пациентов. Длительность головокружения варьировала от 15 минут до 72 часов. Результаты нейровизуализации показали отсутствие патологических изменений головного мозга.

В таблице представлены результаты стабилометрических тестов у здоровых лиц и у пациентов двух клинических групп.

Показатели стабилометрических тестов, Ме (95%-ный доверительный интервал)

* Отличия от группы здоровых участников статистически значимы (р < 0,05).

** Отличия от второй группы статистически значимы (р < 0,05).

Как видно из представленных данных, максимально выраженные изменения исследуемых стабилометрических параметров зафиксированы у пациентов с ВМ в представленных тестах. Основные спектры частот у этих больных находились в области 0,3 Гц и выше 2 Гц, что свидетельствует о дисфункциональности постуральной системы и вестибулярной составляющей в частности.

Скорость отклонения центра давления и площадь статокинезиограммы были увеличены и у больных второй группы по сравнению с таковыми в группе контроля, но статистически значимые различия наблюдались только в результатах оптокинетического теста, сенсорно-вестибулярного и тандемного тестов с закрытыми глазами.

При сравнении двух клинических групп исследуемые базовые стабилометрические параметры всех провокационных тестов значимо различались.

Отметим, что исключение визуального контроля, так же как нестандартная визуальная стимуляция, существенно сказывались на изменениях анализируемых параметров, что свидетельствует о том, что для поддержания равновесия визуальная афферентация у наших пациентов является не менее важной составляющей, чем проприоцептивная и вестибулярная импульсация.

Клиническое обследование и лабораторная оценка пациентов с ВМ могут выявить признаки вестибулярной дисфункции, но они не являются патогномоничными для данного состояния. Механизмы, лежащие в основе ВМ, полностью не изучены. Несмотря на существование разных патогенетических гипотез формирования ВМ, пока не зафиксированы специфические инструментальные маркеры [11, 12] . Тем не менее необходимость объективной оценки вестибулярной составляющей ВМ остается. Различные типы постурографии, стабилометрии, в том числе и с виртуальной реальностью, используются для оценки баланса у пациентов с мигренью и вестибулярной дисфункцией, выявления соматосенсорных, вестибулярных и зрительных изменений, изолированных или комбинированных [5, 9, 13] .

Полученные нами результаты подтверждают, что механизмы регуляции баланса у больных с ВМ значительно отличаются от таковых у здоровых людей и у пациентов с простой мигренью, что проявляется в измененных базовых стабилометрических параметрах при выполнении описанных тестов.

Мы предполагаем, что эта повышенная нестабильность, наблюдаемая во время проведения стабилометрических тестов, провоцирующих диссонанс вестибулярной системы и оказывающих стимулирующее влияние на вестибулоокулярные структуры, увеличивающих нагрузку на постуральную систему, может рассматриваться в качестве полезного маркера для диагностики ВМ.

Таким образом, в сочетании с вестибулярной дисфункцией провоцирующий зрительный поток, движения головы и изменение площади опоры усугубляют снижение постуральной стабильности у пациентов с ВМ и позволяют нам зафиксировать это объективно с помощью компьютерной стабилометрии, что затруднительно было бы сделать в условиях использования рутинных проб.

Объективная стабилометрическая диагностика постуральной дисфункции у пациентов с ВМ, даже в промежутке между эпизодами головокружения, может предоставить ценные данные о функциональных возможностях больного, помогая в ранней диагностике, предотвращении возникновения симптомов, вызванных признаками дисфункции, выявленными до клинического эпизода, и в создании персонализированных протоколов ведения таких пациентов. Новые исследования будут полезны для продолжения изучения постурального контроля при ВМ и подтверждения результатов этого исследования.

Можно констатировать, что использование специализированных стабилометрических тестов (оптокинетической стимуляции, сенсорно-вестибулярного и тандемного тестов), представленных в данной работе, позволяет оценить состояние равновесия и получить количественную оценку вестибулярной дисфункции у пациентов с вестибулярной мигренью и объективизировать головокружение.

Читайте также: