Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.
Обновлено: 08.06.2024
Презентация на тему: " Воротная вена-v. portae hepatis. анастомозы. Воротная вена печени-vena portae hepatis. собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. В печень." — Транскрипт:
1 Воротная вена-v. portae hepatis. анастомозы
2 Воротная вена печени-vena portae hepatis. собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. В печень поступает венозная кровь от органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, селезенки и внепеченочных желчных путей. Сосуды портальной системы начинаются от капиллярной сети этих органов и заканчиваются сетью печеночных капилляров (синусоидов). В печень поступает венозная кровь от органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, селезенки и внепеченочных желчных путей. Сосуды портальной системы начинаются от капиллярной сети этих органов и заканчиваются сетью печеночных капилляров (синусоидов).. Основными сосудами, формирующими ствол воротной вены, являются вены: верхняя брыжеечная (v. mesenterica superior), селезеночная (v. lienalis) и нижняя брыжеечная (v. mesenterica inferior). В большинстве случаев (до 90%) в формировании ствола непосредственно участвуют лишь верхняя брыжеечная и селезеночная вены, а нижняя брыжеечная впадает в селезеночную или верхнюю брыжеечную вблизи от места их слияния. Основными сосудами, формирующими ствол воротной вены, являются вены: верхняя брыжеечная (v. mesenterica superior), селезеночная (v. lienalis) и нижняя брыжеечная (v. mesenterica inferior). В большинстве случаев (до 90%) в формировании ствола непосредственно участвуют лишь верхняя брыжеечная и селезеночная вены, а нижняя брыжеечная впадает в селезеночную или верхнюю брыжеечную вблизи от места их слияния. Основная масса портальной крови около 60% поступает из верхней брыжеечной вены. Вклад селезеночной вены не превышает 30%, а нижней брыжеечной вены 10% общего объема портального кровотока. Основная масса портальной крови около 60% поступает из верхней брыжеечной вены. Вклад селезеночной вены не превышает 30%, а нижней брыжеечной вены 10% общего объема портального кровотока.
3 Воротная вена: длина ствола обычно составляет 48 см, а диаметр мм., ее начальный отдел расположен позади головки поджелудочной железы в incisura pancreatis, а у 23% ствол проходит сквозь толщу железы и со всех сторон окружен ее паренхимой. В таких случаях воспалительные и опухолевые заболевания поджелудочной железы могут приводить к сдавлению воротной вены с развитием подпеченочной портальной гипертензии. Далее, воротная вена под острым углом перекрещивает нижнюю полую вену и идет между листками печеночно- двенадцатиперстной связки в дорсальном отделе ее позади ductus choledochus и печеночной артерии-a.hepatica propria. В воротах печени ствол вены разделяется обычно на две ветви правую (ramus dexter) и левую (ramus sinister), направляющиеся в соответствующие доли печени.
4 Воротная вена-v. portae hepatis. В ствол воротной вены впадают правая и левая желудочные -w. gastricae dext. et sin., верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная -v.cystica, v.pancreaticoduodenalis sup., правая желудочно- сальниковая v. gastroepiploica dext. В ствол воротной вены впадают правая и левая желудочные -w. gastricae dext. et sin., верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная -v.cystica, v.pancreaticoduodenalis sup., правая желудочно- сальниковая v. gastroepiploica dext.
5 Порто-кавальные анастомозы. Порто-кавальными анастомозами являются. Порто-кавальные анастомозы. Порто-кавальными анастомозами являются. Вены портальной системы множественными анастомозами связаны с сосудами, впадающими в верхнюю и нижнюю полые вены (порто-кавальные анастомозы). При нарушениях естественного оттока крови из портальных сосудов эти анастомозы в некоторой степени сглаживают нарастающую портальную гипертензию. В клинике наибольшее значение имеют следующие порто-кавальные связи. Вены портальной системы множественными анастомозами связаны с сосудами, впадающими в верхнюю и нижнюю полые вены (порто-кавальные анастомозы). При нарушениях естественного оттока крови из портальных сосудов эти анастомозы в некоторой степени сглаживают нарастающую портальную гипертензию. В клинике наибольшее значение имеют следующие порто-кавальные связи. 1. анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 1. анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 2. анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 2. анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 3. между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 3. между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4. анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava v. portae, также приносит кровь в печень. 4. анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava v. portae, также приносит кровь в печень.
8 2. Анастомоз порто-кавальный.- нижний- анастомозы между верхней (v. portae hepatis) и венами прямой кишки (v. cava inferior). Связь нижней брыжеечной вены с внутренними подвздошными венами (w. iliacae int.) через подслизистое венозное сплетение прямой кишки. В норме отток крови от верхней трети прямой кишки осуществляется верхней прямокишечной веной (v. rectalis sup.) притоком нижней брыжеечной вены, а от дистальных отделов средней и нижней прямокишечными венами (v. rectalis media et v. rectalis inferior), являющимися притоками подвздошных вен (система нижней полой вены). Портальная гипертензия может способствовать появлению геморроя и геморроидальных кровотечений. Связь нижней брыжеечной вены с внутренними подвздошными венами (w. iliacae int.) через подслизистое венозное сплетение прямой кишки. В норме отток крови от верхней трети прямой кишки осуществляется верхней прямокишечной веной (v. rectalis sup.) притоком нижней брыжеечной вены, а от дистальных отделов средней и нижней прямокишечными венами (v. rectalis media et v. rectalis inferior), являющимися притоками подвздошных вен (система нижней полой вены). Портальная гипертензия может способствовать появлению геморроя и геморроидальных кровотечений. коротко:анастомоз между v.portae и v.cava inferior-за счёт венозного сплетения plexus rectalis. коротко:анастомоз между v.portae и v.cava inferior-за счёт венозного сплетения plexus rectalis.
10 3. Анастомоз порто-кава-кавальный. между околопупочными венами v.v.paraumbilicales(v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior et inferior). В результате незаращения или спонтанной реканализации пупочной вены-v. umbilicalis, называемых в первом случае болезнью, а во втором синдромом Крювелье Баумгартена, идет интенсивный ток портальной крови в поверхностные эпигастральные вены -v.v. epigastricae superficiales, которые при этом расширяются. Отток из поверхностных вен брюшной стенки происходит в верхние и нижние эпигастральные вены v.v.epigastricae sup. et inf., впадающие соответственно во внутренние грудные вены -v.v. thoraciсае int. система верхней полой вены и в наружные подвздошные вены- v.v. iliacae ext. система нижней полой вены. В таких случаях повреждение пупочной вены при лапаротомии усугубляет портальную гипертензию и утяжеляет прогноз. Oтток по названым венам может осуществляться и через расширенные околопупочные вены- v.v paraumbilicales, идущие в круглой связке печени. В результате незаращения или спонтанной реканализации пупочной вены-v. umbilicalis, называемых в первом случае болезнью, а во втором синдромом Крювелье Баумгартена, идет интенсивный ток портальной крови в поверхностные эпигастральные вены -v.v. epigastricae superficiales, которые при этом расширяются. Отток из поверхностных вен брюшной стенки происходит в верхние и нижние эпигастральные вены v.v.epigastricae sup. et inf., впадающие соответственно во внутренние грудные вены -v.v. thoraciсае int. система верхней полой вены и в наружные подвздошные вены- v.v. iliacae ext. система нижней полой вены. В таких случаях повреждение пупочной вены при лапаротомии усугубляет портальную гипертензию и утяжеляет прогноз. Oтток по названым венам может осуществляться и через расширенные околопупочные вены- v.v paraumbilicales, идущие в круглой связке печени.
13 4. Анастомоз порто-кавальный.-задний-Ретциуса -анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства. Порто-кавальный сброс крови в том или ином объеме может происходить в забрюшинном пространстве через небольшие сосуды между селезеночной или брыжеечными венами, с одной стороны, и почечными, надпочечниковыми, половыми венами или непосредственно нижней полой веной, с другой стороны. При портальной гипертензии забрюшинные порто- кавальные анастомозы легко ранимы во время операций и интенсивно кровоточат.
1.8 Топография воротной вены, портокавальные анастомозы, ветви чревного ствола
Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и по-лых органов брюшной полости.
Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I по-ясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены на-зываются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены. Кроме того, воротная вена принимает правую и левую желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra), предпривратниковую вену (v. prepylorica), околопупочные вены (vv. paraumbilicales), желчно-пузырную вену (v. cystica).
Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12-перстную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени. В воротах печени вена делится на 2 ветви — пра-вую и левую соответственно правой и левой долям печени.
Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости осуще-ствляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), треножник Галлера — Haller, отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.
Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) проходит между лист-ками желудочно-поджелудочной связки, подходит к кардиальной части, по малой кривизне между листками печеночно-желудочной связки направля-ется слева направо и у угловой вырезки анастомозирует с правой желудоч-ной артерией (a. gastrica dextra).
Селезеночная артерия (a. lienalis) проходит по верхнему краю подже-лудочной железы влево и отдает:
ветви поджелудочной железы (rr. pancreatici), кровоснабжающие ее тело и хвост;
короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves), направляю-щиеся ко дну желудка;
левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезеночной связке к телу желудка, направ-ляющуюся по большой кривизне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны.
Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется впра-во по верхнему краю поджелудочной железы до печеночно-дуоденальной связки, где она делится на:
собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая, проходя в печеночно-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне же-лудка правую желудочную артерию (a. gastrica dextra);
желудочно-дуоденальную артерию (a. gastroduodenalis), которая проходит позади пилорической части желудка и отдает:
• правую желудочно-сальниковую артерию (a.gastroepiploica dextra), направляющуюся по большой кривизне справа налево;
• переднюю и заднюю верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), проходящие в желобке между головкой поджелудочной железы и верхней частью 12-перстной кишки.
1.9 Анастомозы воротной вены с нижней и верхней полыми венами:
1. Воротная вена (v. portae hepatis) анастомозирует посредством око-лопупочных вен с верхней и нижней полыми венами. Околопупочные ве-ны располагаются в окружности облитерированной пупочной вены (v. um-bilicalis) и соединяют воротную вену или ее левую ветвь с истоками верх-них и нижних надчревных вен (v. epigastrica superior et v. epigastrica infe-rior) в области пупочного кольца. Надчревные вены несут кровь, соответ-ственно, в верхнюю и нижнюю полые вены.
2. Воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены че-рез пищеводные вены, которые образуют пищеводное венозное сплетение. Это сплетение в брюшной полости, в области кардиальной части желудка, соединяется через левую желудочную вену с воротной веной, а в грудной полости — с непарной и полунепарной венами (v. azygos et v. hemiazygos), которые несут кровь в верхнюю полую вену.
3. Воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямо-кишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis): нижние и средние прямокишечные вены (vv. rectales inferiores et mediae) несут кровь во внут-ренние подвздошные вены из системы нижней полой вены, а верхние пря-мокишечные вены (vv. rectales superiores) являются корнями нижней бры-жеечной вены из системы воротной вены.
Топография воротной вены, портокавальные анастомозы, ветви чревного ствола
Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и по-лых органов брюшной полости.
Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости осуще-ствляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), треножник Галлера — Haller, отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.
ветви поджелудочной железы (rr. pancreatici), кровоснабжающие ее тело и хвост;
короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves), направляю-щиеся ко дну желудка;
левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезеночной связке к телу желудка, направ-ляющуюся по большой кривизне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны.
собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая, проходя в печеночно-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне же-лудка правую желудочную артерию (a. gastrica dextra);
желудочно-дуоденальную артерию (a. gastroduodenalis), которая проходит позади пилорической части желудка и отдает:
1.9 Анастомозы воротной вены с нижней и верхней полыми венами:
1.10 Топография поджелудочной железы (pancreas)
Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подреберной областей. Железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне тел I–II пояс-ничных позвонков.
В поджелудочной железе выделяют следующие части: головка, тело и хвост. Головка расположена справа от тела I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частями 12-перстной кишки. Она имеет:
переднюю поверхность, покрытую париетальной брюшиной, к ко-торой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;
заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий желчный проток и нижняя полая вена, воротная и верхняя брыжеечные вены.
Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет:
переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена;
нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12-перстно-тощекишечный изгиб.
переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику.
Слева хвост соприкасается с воротами селезенки.
Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части 12-перстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток поджелудочной железы открывается в 12-перстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто на-блюдается добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessories или санториниев проток), который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке 12-перстной кишки несколько выше (примерно на 2 см) главного протока на papilla duodeni minor.
Брюшина и связки
Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спе-реди, т. е. расположены ретроперитонеально, хвост железы расположен меж-ду листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально.
Выделяют следующие связки поджелудочной железы: желудочно-поджелудочная связка, привратниково-желудочная связка (см. выше).
Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с 12-перстной кишкой. Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior) отходят от желу-дочно-дуоденальной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней горизонтальной и нисходящей частями 12-перстной кишки. Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales inferi-ores anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии, располага-ясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нис-ходящей частями 12-перстной кишки.
Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудоч-ными ветвями селезеночной артерии (rr. pancreatici).
Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одно-именным венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены.
Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, се-лезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений. Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со сторо-ны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.
Вначале лимфоотток от поджелудочной железы происходит в пило-рические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и селезеночные лим-фатические узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.
1.11 Топография селезенки (lien)
Селезенка (lien) располагается глубоко в задней части левого подре-берья между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии.
Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et facies visceralis). Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки (hilus lienis).
Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены меж-ду собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся меж-ду собой, образуя передний и задний полюсы (extremitas anterior et posterior).
Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы.
Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Передняя часть селезен-ки прилежит ко дну и телу желудка (facies gastrica). Почечная поверхность (facies renalis), лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верх-ним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником. В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В облас-ти задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом подже-лудочной железы (facies pancreatica). Передний полюс ее прилежит к ле-вому изгибу ободочной кишки (facies colica).
Связочный аппарат и фиксация селезенки
Селезенка почти на всем протяжении покрыта брюшиной. Серозный покров отсутствует только в области ворот, а также у места соприкоснове-ния ее с хвостом поджелудочной железы.Листки брюшины, идущие от дна желудка и от реберной части диафраг-мы, направляются к селезенке и образуют 2 связки: желудочно-селезеночную (содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудоч-ные артерии и вены) и диафрагмально-селезеночную (селезеночно-почечную), (содержит селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы). Селезеноч-но-почечная связка — это задний листок диафрагмально-селезеночной связки, который подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки.
Желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки ограни-чивают полость сальниковой сумки слева, образуя латеральную ее стенку.
В фиксации селезенки принимает участие также связка, натянутая между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.
При ослаблении фиксирующего аппарата селезенка может опускаться в левую подвздошную впадину или в другие отделы брюшной полости (блуждающая селезенка). В подобных случаях может наступить перекру-чивание селезеночной ножки, что сопровождается нарушением крово-снабжения и иннервации селезенки с последующим некрозом ее.
Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеноч-ной артерии (a. lienalis), которая отходит от truncus celiacus и проходит по верхнему краю поджелудочной железы.
В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоя-тельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.
Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки от-сутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.
Венозной отток крови из селезенки осуществляется селезеночной ве-ной, которая идет несколько ниже одноименной артерии и проходит поза-ди поджелудочной железы.
Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, распо-ложенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.
Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения. В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждаю-щий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы.
Топография воротной вены. Основные порто - кавальные анастомозы, из
Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: от всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения гликогена; от поджелудочной железы, откуда поступает инсулин; от селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи.
V. portae, воротная вена, предстaвляет толстый венозный ствол, рaсположенный в lig. hepatoduodenale вместе с печеночной артерией и ductus choledochus. Слагается v. portae позади головки поджелудочной железы из сeлeзeночной вeны и двух брыжeeчных - вeрхнeй и нижнeй. Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. gastricae sinistra et dextra и v. prepylorica и в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. intelobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.
Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен вставлена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит разделение воротной вены на ее конечные разветвления.
V. lienalis, селезeночная вeна, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.
Vv. mesentericae superior et inferior, вeрхняя и нижняя брыжеeчныe вeны, соответствуют одноименным артериям. V. mesenterica superior на cвоем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica deхtra и v. colica media), и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной. V. mesenterica inferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexus venosus rectalis. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.
Через ворота в вещество печени входят а. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. рortae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, - vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями а. hepatica propria) и ductuli interlobulares. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены - vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3 - 4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.
Таким образом, в печени имеются две системы вен:
1. портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота.
2. кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.
Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен. относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение.
Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:
1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.
2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis - из системы v. cava inferior.
3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).
Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид ("голова медузы").
4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).
Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.
С целью повышения эффективности операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС), выполненной 128 пациентам, изучены изменения печеночной ангиоархитектоники при циррозе печени (ЦП) и разработаны меры, позволяющие создать порто-системный канал заданного направления для обеспечения наилучших гемодинамических характеристик шунта. В 55 случаях применено разработанное нами устройство (Патент РФ). Риск пищеводно-желудочного варикозного кровотечения требует в дополнение к процедуре TIPS/ТИПС выполнения селективной эмболизации левой желудочной вены, которая произведена у 58 больных. Анализ послеоперационного периода и случаев дисфункции шунта, развившейся у некоторых пациентов, позволяет сделать вывод о необходимости учитывать индивидуальные особенности печеночной ангиоархитектоники для успеха шунтирующей операции. Полученные данные позволяют максимально точно прогнозировать исход оперативного пособия, а также рекомендовать TIPS/ТИПС как метод выбора хирургической декомпрессии у больных с осложненными формами ПГ.
1. Борисов А.Е., Рыжков В.К., Карев А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л. Эндоваскулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование // Хирургия. – 2002. – № 4. – С. 34–37.
2. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтеролог. гепатолог., колопроктол. – 2001. – Т. 11. – № 4 – С. 75–77.
3. Затевахин И.И., Цициашвили М.Х., Шиповский В.Н. и др. Миниинвазивные методы лечения осложнений портальной гипертензии // Вест. хир. гастроэнтерол. – 2009. – № 2. – С. 4–11.
4. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // ММА имени И.М. Сеченова.
5. Мельников А.В. Об экстраорганных и интраорганных коллатералях // Вестник хирургии и пограничных областей. – 1922. – Т. 2. – С . 373–378.
6. Хоронько Ю.В., Черкасов М.Ф., Поляк М.И., Косовцев Е.В., Хоронько Е.Ю., Дмитриев А.В. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование: роль и место в комплексе мероприятий при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза // Вестник хирургической гастроэнтерологии.– 2011. – № 3. – С. 33–38.
8. Burrought A.K., Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2002; 37(3):249–252.
10. Fasel J.H.D. Portal Venous Territories Within the Human Liver: An Anatomical Reappraisal. Anat Rec, 2008; 291:636–642.
11. Kan Z., Madoff D.C. Liver Anatomy: Microcirculation of the Liver. Seminars in Interventional Radiology 2008; 25(2):77–85.
12. Koc Z., Oğuzkurt L., Ulusan S. Portal vein variations: clinical implications and frequencies in routine abdominal multidetector CT.Diagn Interv Radiol 2007; 13:75–80.
13. Ochs A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt // Digestive Diseases. – 2005. – Vol. 23. – № 1. – P. 56–64.
14. Owen A.R., Stanley A.J., Vijayananthan A., Moss J.G. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) // Clin Radiol. 2009 Jul; 64(7):664-774.15. Shah U.H., Kamath P. Management of portal hypertension. Postgrad Med. 2006 Sep-Oct; 119(3):14–18.
В хирургии портальной гипертензии (ПГ) в последние десятилетия одной из наиболее эффективных хирургических методик считается операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) [1, 13]. Объясняется это тем, что результатом данного вмешательства является не только портальная декомпрессия, но и снижение количества и тяжести осложнений, характерных для иных, а именно, трансабдоминальных методик порто-системных шунтирующих вмешательств [3, 8]. Однако, несмотря на высокую эффективность процедуры TIPS/ТИПС, рукотворное создание порто-системного шунта может осложниться развитием дисфункции последнего, проявляющейся стенозом или тромбозом [14]. Детальное изучение внутрипеченочной ангиоархитектоники и портальной гемодинамики может способствовать снижению риска развития данных осложнений [1, 12].
Вопросам патологии воротной вены (ВВ), гемодинамическим и анатомическим аспектам сосудистой системы печени при ПГ, а также изменениям, возникающим в ней после хирургических шунтирующих вмешательств, посвящены многие исследования [10, 11, 12, 15]. Но, несмотря на успехи в изучении цирроза печени (ЦП), нерешенными остаются вопросы, касающиеся оценки топографо-анатомических особенностей сосудов печени и показателей кровотока в них при ПГ в контексте проведения операции TIPS/ТИПС [14].
Целью исследования является повышение эффективности операции TIPS/ТИПС на основании изучения изменений внутрипеченочной ангиоархитектоники при ЦП и разработки мер по созданию внутрипеченочного порто-системного канала заданного хирургом направления для обеспечения наилучших гемодинамических характеристик.
Материал и методы исследования
В клинике портальной гипертензии РостГМУ в 2007–2012 гг. операции TIPS/ТИПС подвергнуты 128 пациентов с осложненными формами ПГ цирротического генеза. В соответствии с критериями Child-Pugh по степени выраженности хронической печеночной недостаточности больные распределились следующим образом: класс А – у 3 человек (2,3 %); класс В – у 60 (46,9 %) и класс С – у 65 больных (50,8 %). Как видно, подавляющее большинство пребывало в суб- и декомпенсированных стадиях заболевания. У 126 (98,4 %) диагностированы варикозно-расширенные вены (ВРВ) пищевода, кардиального отдела желудка. У 98 пациентов (76,5 %) в недавнем анамнезе отмечены варикозные кровотечения. 49 больных (38,2 %) страдали асцитом, рефрактерным к медикаментозным мероприятиям. Сочетание пищеводно-желудочного варикоза и асцита было у 19 человек. Спленомегалия, зачастую сопровождавшаяся гиперспленизмом, выявлена у 118 больных.
Большинство пациентов имели манифестированные формы ПГ. Степень варикозной трансформации вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также наличие сопутствующего эзофагита и портальной гастропатии определяли с помощью фиброэзофагогастроскопии, которую проводили всем больным в рамках предоперационного обследования. При выявлении эндоскопических признаков угрозы разрыва варикса выполняли эндоскопическое лигирование. Оно проведено 41 больному, лигировано от 3 до 13 варикозных узлов (4,9 ± 0,7).Определялась также выраженность асцита. По клиническому течению и динамике его редукции при проведении диуретической терапии устанавливали напряженность и рефрактерность к медикаментозным мероприятиям.
Стадию печеночной энцефалопатии (ПЭ) оценивали на основании клинических проявлений (ухудшение памяти, нарушения цикла сна-бодрствования, снижение внимания, наличие или отсутствие астериксиса, дезориентация во времени и пространстве), а также при проведении временного теста связи чисел [4, 9]. По результатам нашего исследования у 45 человек установлена субклиническая стадия ПЭ, у 77 – I стадия, у 6 – II стадия.
Весьма информативным диагностическим этапом считаем выполнение ультразвукового (УЗ) дуплексного сканирования системы ВВ с целенаправленной задачей визуализации порто-кавальных анастомозов, что позволяет оценить степень сосудистой компенсации ПГ и прогнозировать риск пищеводно-желудочных кровотечений. Определяли также линейную (ЛСК), объемную скорости кровотока по воротной и селезеночной венам, наличие или отсутствие посттромботической трансформации ВВ. При затруднении детальной УЗ-оценки ангиоархитектоники ВВ и кровотока в ней применялась компьютерная томография органов верхнего этажа брюшной полости в условиях ангиографии (КТ-спленопортография). Данное исследование применено у 72 больных. Оно позволило наиболее точно визуализировать главные ветви ВВ, при необходимости в трёхмерной проекции 3D, для установления их состоятельности в качестве потенциального объекта для проведения операции TIPS/ТИПС.
Процедуру TIPS/ТИПС начинали с выполнения селективной каваграфии и обратной мезентерико-портографии (непрямая портография). Непосредственно после создания внутрипеченочного портосистемного канала проводилась манометрия и прямая портография. По нашему мнению, результаты данных исследований являются основополагающими в контексте предстоящей установки внутрипеченочного стента, так как они дают весьма четкие представления о гемодинамическом и анатомическом аспектах внутрипаренхиматозной сосудистой системы печени, ангиоархитектонике ВВ, ее притоках, а также о наличии порто-кавальных анастомозов. Знание особенностей индивидуальной анатомии ВВ и ее притоков позволяет создать внутрипеченочный порто-системный канал с наилучшими гемодинамическими характеристиками, следствием чего является эффективная портальная декомпрессия.
У 58 больных в дополнение к созданию внутрипеченочного порто-системного шунта была выполнена селективная эмболизация левой желудочной вены (ЛЖВ), которую осуществляли через созданный внутрипеченочный канал. Основным показанием для эмболизации являлось наличие пищеводных кровотечений в анамнезе, а техническая возможность выполнения устанавливалась рентген-ангиографическим подтверждением варикозной трансформации вен пищевода и кардии. Использовали от одной до четырех спиралей Gianturco. Хирургическое пособие завершали контрольной прямой портографией. Критерием успеха выполненного вмешательства была визуализация ВВ и внутрипеченочного стента без дефектов контрастирования, а также отсутствие ретроградного кровотока по сосудам, ответственным за варикозную трансформацию пищеводно-желудочных вен.
Результаты исследования и их обсуждение
Одним из признаков наличия у больного ПГ служили изменения диаметра ВВ и параметров кровотока в ней, устанавливаемые при УЗ-исследовании. УЗ-признаками ПГ считаются следующие:
1) наличие гепатофугального кровотока в воротной и селезеночной венах;
2) визуализация порто-кавальных анастомозов в области ворот печени, кардиоэзофагеальной зоне, селезеночно-почечной зоне;
3) снижение ЛСК в основном стволе ВВ до 20 см/с и менее.
Наши данные соответствуют результатам других исследователей. Установлено, что снижение этого показателя до скорости 16 см/с и менее указывает на наличие у пациента ПГ с чувствительностью в 88 % и специфичностью в 97 % [15].
При компьютерной спленопортографии и непрямой портографии мы определяли особенности рентген-анатомии спленопортального русла, ЛЖВ, ВРВ пищевода, внутрипаренхиматозной сосудистой сети и печеночных вен.
В интервенционной радиологии общепринятыми сосудистыми объектами для создания TIPS/ТИПС является правая главная ветвь ВВ и правая печеночная вена [7, 14]. Этому факту есть топографо-анатомическое обоснование. Правая бранша ВВ располагается, как правило, на наименьшем расстоянии, каудальнее, медиальнее и несколько кпереди по отношению к правой печеночной вене. Кроме этого, последнюю легче катетеризировать, используя трансъюгулярный доступ. Она имеет больший диаметр, чем средняя и левая печеночные вены, что создает удобства при создании внутрипеченочного канала и установке стента. Мы не использовали в ходе операции левую печеночную вену. Это продиктовано тем обстоятельством, что она идёт влево и кпереди, имеет короткий ствол и меньший диаметр. Шиповский В.Н. (2010) тоже отмечает, что использование данного сосуда является неудобным для транспеченочного доступа к основным стволам ВВ [7].
В контексте оперативного пособия наш интерес вызывал основной ствол ВВ и его деление на ветви I порядка. Установлено, что разделение ВВ происходит под углом от 90 до 180°, в среднем 125,1 ± 14,9°. Наименьший угол отхождения вены I порядка бывает в тех случаях, когда правый главный ствол является продолжением основного ствола ВВ. В наших наблюдениях такой тип встретился у двух больных. В этих случаях проведение оперативного вмешательства технически несколько затруднительно. В пределах правой доли, как правило, вена первого порядка имеет прямой ход, косое направление (сзади и впереди) и протяженность от 23 до 50 мм (36,6 ± 6,0 мм). Однако такая анатомия наблюдается у здоровых лиц и у людей с ЦП, протекающим без атрофии паренхимы [5, 10]. Иная анатомическая картина отмечается в случаях, когда цирротический процесс сопровождается паренхимы. Инструментальными методами диагностики подтверждается уменьшение органа в размерах, плотная его консистенция вследствие выраженного разрастания соединительной ткани. Наступают грубые изменения внутри паренхиматозной сосудистой архитектоники, отмечается уменьшение размеров печеночных и ветвей портальной вен, особенно выраженное в правой доле. Метрические показатели данных сосудов представлены в табл. 1.
Размеры ветвей ВВ и печеночных вен правой доли при гипертрофическом и атрофическом вариантах ЦП
Читайте также: