Возможности повышения эффективности лечения различных типов головных болей

Обновлено: 10.06.2024

Согласно справочнику Харрисона Д. (1993), головной болью считаются любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы.

Некоторые исследователи ограничивают такие боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка. В отдельных случаях боли в голове могут быть ведущим, а иногда и единственным, симптомом при целом спектре заболеваний.

Согласно классификации, головные боли разделяют на:

Первичный тип, когда не найдена органическая причина заболевания.

К этому типу относятся:

а) Мигрень. Заболевание, при котором периодически возникают приступы интенсивной головной боли пульсирующего характера. Длительность их составляет от 4 часов до 2-3 дней. Заболевание наследственное. Боль носит чаще односторонний характер, но может быть и двусторонней с локализацией в лобно-височной области. Приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Во время приступа обычные звуки и свет усиливают интенсивность головной боли. Это может привести к снижению трудовой деятельности и даже нарушению трудоспособности.

б) Головная боль напряжения носит давящий или сжимающий характер. Эта боль всегда двусторонняя, степень интенсивности - легкая или умеренная, длительность ее может составлять от 30 минут до 7 суток. Физическая активность, свет и звук не усугубляют интенсивности боли. Наоборот, прогулка или смена деятельности могут облегчить состояние. Тошнота и рвота не характерны.

в) Кластерная (пучковая) головная боль возникает в области виска и/или орбиты. По интенсивности - очень сильная, всегда односторонняя, длительностью от 15 до 180 минут. Сопровождается слезотечением, покраснением глаза на стороне боли, заложенностью носа. Частота атак - от 1 до 8 в сутки.

Вторичный тип головной боли обусловлен поражением головного мозга или же других структур, расположенных в области головы и шеи.

Диагностика первичных и вторичных головных болей имеет принципиальное значение для выбора лечения.

При выявлении первичной головной боли проводится профилактическая терапия, направленная на уменьшение приступов по частоте и интенсивности, а также быстрое снятие - купирование головной боли и сопутствующих симптомов.

При вторичной головной боли необходимо лечение основного заболевания, ставшего причиной её возникновения.

Диагностика головной боли:

Если у Вас часто болит голова, не рекомендуется заниматься самодиагностикой, проходить дорогостоящие, но часто малоинформативные, методы обследования. Например, мигрень диагностируется исключительно на основании жалоб. Дополнительные методы исследования врач назначает только при наличии показаний для исключения вторичного типа головной боли.

    Сбор анамнеза (опрос пациента) значительно упростит постановку диагноза, если пациент придет на прием к врачу с заполненным дневником головной боли. Здесь приводится опросник (дневник) - ID Migrane (Идентифицируй мигрень).

Начинать вести дневник пациенту рекомендуется за две недели до консультации врача. В нем отмечаются дни возникновения приступа, фиксируется локализация боли, её характер и интенсивность, длительность приступа, сопутствующие головной боли симптомы. Важно также отмечать факторы, влияющие на усиление и ослабление приступа, в том числе записывать название принимаемых препаратов и их эффективность. Тщательно заполненный дневник может быть значительно более информативен, чем дополнительные исследования!


Дополнительные методы исследования показаны в следующих ситуациях:

  • При нарушении поведения и сознания;
  • При появлении головной боли при физических нагрузках, в том числе, во время полового акта;
  • При кашле или чихании;
  • При ухудшении состояния пациента в течение периода наблюдения врачом;
  • При наличии неврологической симптоматики;
  • При первичном появлении головной боли в возрасте старше 50 лет;
  • При изменении привычного характера головой боли.

Лечение

Общие принципы лечения головной боли должны быть направлены на выявление провоцирующих факторов, которые возможно устранить; уменьшение интенсивности головной боли, снижение степени утраты физической и умственной дееспособности, повышение качества жизни пациента.

Каждая из типов головной боли требует соответствующего лечения. На этапе эпизодических головных болей очень важно научиться различать головные боли с целью раннего приема эффективного препарата, подобрать правильное обезболивание, выявить факторы, которые провоцируют приступы, и научить пациента избегать их. Неправильное лечение способствует развитию хронической головной боли, что усиливает тревогу, приводит к напряжению в семье, утомляемости и трудностям на работе, нарушению сна, зависимости от приема обезболивающих препаратов. На приеме врач расскажет о причинах головной боли, ее прогнозе, сроках и перспективах лечения.

Ботулинотерапия (лечение Ботоксом)

Лечение головных болей Ботоксом показано:

  • для облегчения симптомов мигрени, особенно в случаях хронической мигрени, когда головные боли беспокоят 15 дней в месяц или более, из них не менее 8 дней - мигрень,
  • при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов или их непереносимости.

Врач, ведущий прием, имеет сертификат в области ботулинотерапии.

Иглорефлексотерапия

Является безопасным и эффективным методом лечения при различных типах головных болей. Физиологической основой для применения акупунктуры при мигрени являются представления о подавляющих свойствах акупунктурного воздействия на систему тройничного нерва.

Мануальная терапия

Рекомендована при наличии боли в участках локального мышечного напряжения и ограничения движений в шейном отделе позвоночника. Часто выявленные нарушения встречаются у людей, которые много времени проводят за компьютером, или их работа связана с физическими нагрузками на мышцы шеи и плечевого пояса. Мягкие мануальные техники, применяемые на шейно-плечевую область, устранение функциональных блоков и мышечного напряжения облегчают течение мигрени, способствуют регрессу головной боли напряжения, а также головной боли, обусловленной дисфункцией шейных позвонков.

Психотерапия

Обращение к психотерапевту показано тем пациентам, у которых имеется высокий уровень тревожности и подавленный, низкий фон настроения. Эти факторы усугубляют частоту приступов мигрени, способствуют формированию головной боли напряжения. По данным исследований, мигрень и депрессия повышают вероятность друг друга в 4 раза. Психотерапевтические методики направляют внимание пациента на то, что их мысли и поведение играют важную роль в происхождении стресса (и связанных со стрессом головных болей). Суть терапии сводится к изменению установок, деактуализации стрессорных ситуаций, и, как следствие, изменению болевого порога, уменьшению головной боли.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Возможности повышения эффективности лечения различных типов головных болей

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(5): 87‑89

Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Возможности повышения эффективности лечения различных типов головных болей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(5):87‑89.
Medvedeva LA, Avakian GN, Zagorulko OI, Gnezdilov AV. The additional possibilities to increase the efficacy in the treatment of different types of headaches. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(5):87‑89. (In Russ.).

По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из основных причин (11-40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. Эпидемиологические исследования [18] показали, что головные боли (ГБ) находятся на 1-м месте по частоте среди эпизодических болевых синдромов (отмечающиеся до 10 дней в году), а также на 3-м месте после боли в суставах и дорсалгий среди хронических болевых синдромов (беспокоят пациентов от 10 до 100 дней в году). Число людей, которые рассматривают ГБ как самостоятельное заболевание, имеет тенденцию к росту [5]. Боли в области головы и шеи встречаются в общей популяции с частотой до 85% [19, 20, 25], в 5-30% случаев они приобретают хроническое течение [7, 16, 21-23].

Понятие боли является сложным как с клинической, так и с патофизиологической точки зрения и остается предметом тщательного изучения до настоящего времени. В соответствии с Международной ассоциацией по изучению боли IASP (International Association for the Study of Pain, 1992), боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани и описываемое в терминах такого повреждения. Боль всегда субъективна и чрезвычайно индивидуальна, поскольку зависит от влияния множества факторов, основными из которых являются: локализация, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, воспитание и эмоциональное состояние пациента в момент нанесения болевого раздражения [6]. Болевое ощущение составляют следующие основные компоненты: ноцицепция, болевое поведение, эмоционально-аффективный, когнитивный и вегетативный компоненты.

К ГБ относят любое неприятное ощущение, возникающее кверху от лобной до шейно-затылочной области. В настоящее время наиболее распространенной является Международная классификация ГБ 2-го пересмотра ((International Classification of Headache Disorders, 2004), которая предусматривает выделение 13 типов первичных и вторичных ГБ [24].

Неоднозначная трактовка патогенеза, трудности клинико-инструментальной диагностики и полиморфизм клинической картины болевых синдромов в области лица, головы и шеи, определяют проблемы, возникающие при разработке терапевтических подходов к купированию хронической боли. Среди лекарственных средств, используемых в качестве патогенетической терапии различных типов ГБ, наиболее широко представлены центральные миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты и другие психотропные препараты. Целесообразность подобного подхода доказана многочисленными клиническими разработками и результатами ряда исследований, основанных на применении методов мета-анализа [1, 12, 14, 15, 17]. Однако побочные эффекты, возникающие при длительном использовании традиционных антидепрессантов и антиконвульсантов (общая слабость, сонливость, головокружения, снижение концентрации внимания, памяти), а также сопутствующие заболевания ограничивают широкое применение этих препаратов у пациентов с хронической болью. Более того, следует обратить внимание на то, что эффект применения антидепрессантов и антиконвульсантов является отсроченным, клиническая эффективность достигается не ранее чем через 7-14 дней после начала лечения. В связи с этим актуальным становится поиск новых методов воздействий в комплексной терапии, которые позволят ускорить достижение эффекта лечения и снизить вероятность развития нежелательных побочных явлений.

В свете оптимизации медикаментозной терапии представляет интерес антиоксидант и антигипоксант мексидол, обладающий анксиолитическими, транквилизирующими и вегетотропными свойствами [4].

В экспериментальных исследованиях на животных было показано антистрессорное действие мексидола при моделировании конфликтной ситуации у крыс, основанной на столкновении питьевой и болевой мотиваций, а также при стрессе ожидания боли. В дозе 50 мг/кг мексидол оказывал эффект, сходный по глубине с влиянием диазепама (2 мг/кг), при сохранении адекватности реагирования без эффекта седации и миорелаксации 3. Было установлено, что не обладая прямым аффинитетом к бензодиазепиновым и ГАМКА-рецепторам, мексидол оказывает на них модифицирующее действие, усиливая их способность к связыванию, и обладает способностью потенцировать специфическое действие противосудорожных, анксиолитических и транквилизирующих средств [2].

Таким образом, такие фармакологические эффекты препарата мексидол, как антиоксидантный и антигипоксантный, нейропротекторный, ноотропный, транквилизирующий, анксиолитический и вегетонормализующий, позволяют рассматривать его как патогенетически обоснованное средство в комплексной терапии различных типов хронических болевых синдромов.

Существенными преимуществами мексидола являются его малая токсичность и большая терапевтическая широта. Препарат практически не обладает побочными эффектами традиционных психотропных средств, в частности не оказывает седативного, миорелаксантного, стимулирующего, эйфоризирующего действия, а также не имеет побочных эффектов, свойственных противосудорожным и нейропротекторным препаратам [4].

В клинических исследованиях мексидола в терапии различных типов ГБ была установлена его эффективность при первичных и вторичных ГБ. Так, в исследовании С.Н. Янишевского [13], наблюдавшего 142 пациента с ишемией головного мозга на фоне стенозирующего поражения магистральных брахицефальных артерий было отмечено достоверное уменьшение числа пациентов с ГБ при применении мексидола через 1 мес лечения (препарат назначали в течение 1-й недели внутривенно по 200 мг в сутки, затем по 500 мг в сутки внутрь в течение 7 нед). Эффективность мексидола при вторичных ГБ была показана и в работе Л.А. Медведевой и соавт. [9], которые изучали ГБ, обусловленную дегенеративно-дистрофическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя по позвоночным сплетениям. При наблюдении 36 больных, часть из которых применяли мексидол по 300 мг в сутки в течение 10 дней, было установлено более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома с отчетливым регрессом вегетативных синдромов, повышением уровня дневного бодрствования и способности к концентрации внимания.

В другом 10-дневном клиническом исследовании по изучению клинической эффективности и безопасности мексидола у больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечен терапевтический эффект в отношении нормализации эмоционально-аффективных расстройств, уменьшения или купирования цефалгического, вестибуло-атактического и астенического синдромов, наиболее выраженный при длительности заболевания менее 5 лет. Позитивное влияние мексидола в отношении вторичных ГБ при хронической церебральной ишемии отмечено и в работах сотрудников Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии - у 80% больных со 2-х суток отмечено субъективное улучшение в виде «просветления, появления ясности головы», исчезновения ГБ. Умеренно выраженное уменьшение цефалгического синдрома у больных с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний отмечено и при проведении клинического исследования на базе НИИ неврологии РАМН. Кроме того, в отделении терапии болевых синдромов Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского проведены исследования по изучению эффективности мексидола при первичных ГБ (мигрень и ГБ напряжения - ГБН) [8]. В этом исследовании 126 пациентов были разделены на 2 группы: больные контрольной группы получали общепринятую терапию (тизанидин, флуоксетин, винпоцетин, мануальную акупрессуру активных точек m. trapezius и височно-мастоидальной области головы), в основной группе кроме аналогичных назначений использовали мексидол по 300 мг в сутки в течение 10 дней. Сопоставление результатов лечения позволило выявить, что включение мексидола в комплексную терапию хронических ГБН приводит к более быстрому и выраженному не только клиническому эффекту, но и позитивным нейрофизиологическим сдвигом.

Отмечена эффективность применения мексидола в качестве профилактического лечения и для коррекции сопутствующих мигрени расстройств. Было установлено, что мексидол обладает анксиолитическими и транквилизирующими свойствами, способностью нормализовать сомато-вегетативные и астено-невротические нарушения и активировать деятельность антиноцицептивных систем, что обусловлено патогенетической направленностью его действия при мигрени [10].

Анализируя проведенные исследования, можно сделать вывод, что мексидол является эффективным и безопасным средством и может применяться в комплексной терапии различных типов ГБ. Антигипоксантные и антиоксидантные свойства препарата характеризуют его как патогенетически обоснованное средство в терапии вторичных ГБ на фоне цереброваскулярных расстройств. Модифицирующее влияние мексидола на бензодиазепиновые и ГАМКергические рецепторы обусловливает его способность потенцировать специфическое действие антиконвульсантов и антидепрессантов, являющихся основными лекарственными средствами в лечении первичных ГБ и, таким образом, определяет его патогенетическую направленность в комплексном лечении первичных ГБ.

Регулярные головные боли входят в число самых распространенных расстройств нервной системы. Головная боль — это мучительное и лишающее возможностей нормально функционировать состояние, возникающее в случае немногочисленных типов первичной головной боли, таких как мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль. Головная боль может также быть вызвана другими причинами или быть вторичной по отношению к длинному перечню других состояний: например, головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств.

Насколько распространены головные боли?

Каково бремя, вызванное головными болями?

Головная боль не только мучительна, она также лишает человека возможностей нормально функционировать. В Глобальном исследовании бремени болезней, результаты которого обновлены в 2013 году, мигрень занимат шестое место среди причин, связанных с годами утраченных в результате инвалидности (YLD). Головные боли в целом занимают третье место среди таких причин.

Головные боли являются ощутимым бременем для страдающих людей, включающим иногда значительные личные страдания, сниженное качество жизни и финансовые расходы. Повторяющиеся приступы головной боли, а часто и постоянный страх в ожидании следующего приступа оказывают негативное воздействие на семейную и общественную жизнь, а также на трудовую деятельность. Усилия, прилагаемые на протяжении длительного времени для того, чтобы приспособиться к жизни с хронической головной болью, могут также способствовать развитию других болезней. Так, например, показатели депрессии среди людей, страдающих мигренью или сильными головными болями, в три раза превышают аналогичные показатели среди здоровых людей.

Типы головных болей

Мигрень, головная боль напряжения и головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств, имеют общественную значимость, так как приводят к высоким уровням инвалидности и плохого состояния здоровья на уровне всего населения.

Мигрень

  • Тип первичной головной боли.
  • Чаще всего начинается в период полового созревания, а наибольшие страдания причиняет людям в возрасте 35-45 лет.
  • Примерное в два раза больше женщин страдают от мигрени, чем мужчины; это объясняется гормональными факторами.
  • Ее причиной является активация механизма в глубоких отделах мозга, который приводит к высвобождению вокруг нервов и кровеносных сосудов головы воспалительных веществ, вызывающих боль.
  • Для мигрени характерны рецидивирующие приступы зачастую на протяжении всей жизни.
  • Приступы включают такие симптомы, как
    • умеренная или сильная головная боль, которая:
      • односторонняя и/или пульсирующая боль;
      • ухудшается при обычной физической активности;
      • боль продолжается от нескольких часов до 2-3 дней;

      Головная боль напряжения (ГБН)

      • ГБН является самым распространенным типом первичной головной боли.
      • Об эпизодической ГБН (менее 15 дней в месяц) сообщают более 70% людей в некоторых группах населения; от хронической ГБН страдают 1-3% взрослых людей.
      • ГБН часто начинается в подростковом возрасте, в основном, среди женщин — на трех женщин приходится двое мужчин.
      • Ее механизм может быть связан со стрессом или скелетно-мышечными проблемами шеи.
      • Приступы эпизодической ГБН длятся обычно несколько часов, но могут продолжаться несколько дней.
      • Хроническая ГБН может быть непрерывной и в гораздо большей мере препятствовать нормальному функционированию, чем эпизодическая ГБН.
      • Этот тип головной боли описывается как сдавливающая или сжимающая боль, подобная боли от тугой повязки вокруг головы, которая иногда распространяется на шею или начинается с шеи.

      Кластерная головная боль (КГБ)

      • Тип первичной головной боли.
      • КГБ встречается относительно редко: от нее страдает менее одного человека из 1000 взрослых людей, причем на шесть мужчин приходится одна женщина.
      • КГБ развивается, в основном, у людей в возрасте 20 лет и старше.
      • Она проявляется в виде частых, кратковременных, но крайне тяжелых приступов головной боли, для которой характерны боль в области глаз со слезотечением и покраснением, насморк или заложенность носа с той стороны лица, которая болит, и возможное опущение век.
      • КГБ может быть эпизодической и хронической.

      Головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств (ГБЛ)

      • ГБЛ возникает в результате хронического и чрезмерного использования лекарственных средств от головной боли.
      • ГБЛ является самым распространенным типом вторичной головной боли.
      • Она может поражать до 7% людей в некоторых группах населения, в основном женщин.
      • ГБЛ бывает давящей, стойкой и часто наиболее сильной при пробуждении.

      Социальное и экономическое бремя головной боли

      Головные боли являются проблемой общественного здравоохранения с учетом связанной с ними инвалидности и финансовых расходов общества. В связи с тем, что головные боли наиболее мучительны в продуктивном возрасте (с позднего подросткового возраста до 60 лет), их финансовая стоимость для общества, главным образом, из-за потерянных рабочих часов и сниженной продуктивности оценивается высоко. Так, например, в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии из-за одной только мигрени ежегодно теряется около 25 миллионов рабочих или школьных дней; эта финансовая стоимость соответствует стоимости ГБН и хронической ежедневной головной боли, вместе взятых. По данным одного обследования, головная боль является одной из основных причин обращения к врачам — одна треть всех неврологических консультаций была проведена по поводу головной боли.

      Тем не менее, многие люди, страдающие от головной боли, не получают эффективной медицинской помощи. Так, например, в Соединенных Штатах Америки и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии лишь половина людей, у которых выявлена мигрень, на протяжении последних 12 месяцев были на приеме у врача по причинам, связанным с головной болью, и лишь двум третям из них был поставлен правильный диагноз. Большинство людей полагались исключительно на лекарственные средства, отпускаемые без рецепта.

      Для обеспечения надлежащего лечения головных болей необходима профессиональная подготовка специалистов здравоохранения, точная диагностика и установление состояния, надлежащее лечение эффективными по стоимости лекарственными средствами, простые изменения образа жизни и санитарное просвещение пациентов. Основные классы лекарств для лечения головных болей включают: анальгетики, противорвотные средства, препараты от мигрени и профилактические лекарственные средства.

      Препятствия для эффективной медицинской помощи

      Основным клиническим препятствием является недостаток знаний среди медицинских работников. В программах медицинского образования во всем мире обучению в области головных болей отводится, в среднем, лишь 4 часа. Большинство людей с головными болями в мире не получают правильного диагноза — 40% людей с мигренью и ГБН и лишь 10% людей с ГБЛ.

      Плохая осведомленность среди общего населения. Головные боли не воспринимаются населением в качестве серьезных расстройств, так как они, в основном, носят эпизодический характер, не приводят к смерти и не заразны. Низкие показатели обращения за медицинской консультацией в развитых странах могут указывать на то, что многие люди, страдающие от головной боли, не знают о существовании эффективного лечения. По оценкам, 50% людей с головными болями занимаются самолечением.

      Многие правительства, стремящиеся ограничить расходы на здравоохранение, не признают значительного бремени головной боли для общества. Они могут не понимать, что прямые расходы на лечение головной боли незначительны по сравнению с огромной косвенной экономией затрат (например, путем уменьшения количества потерянных рабочих дней), которая может быть достигнута при выделении ресурсов для надлежащего лечения головных болей.

      Деятельность ВОЗ

      Такое очевидное бремя призывает к действиям. ВОЗ признает это и является партнером неправительственной организации «Облегчение бремени» ("Lifting The Burden") в проведении Глобальной кампании против головной боли. Эта инициатива, начатая в 2004 году, направлена не только на повышение осведомленности в отношении головных болей, но и на улучшение качества медицинской помощи при головной боли и расширение доступа к ней во всем мире. В 2011 году ВОЗ опубликовала «Атлас головных болей» с описанием бремени, вызванного головными болями, и ресурсов, имеющихся для его облегчения.

      Читайте также: