Вправление заднего вывиха тазобедренного сустава

Обновлено: 17.05.2024

Клиника заднего «чистого» вывиха типична: бедро укорочено и чуть согнуто, ротировано кнутри и приведено. Это классическое вынужденное положение может меняться в зависимости от наличия переломов головки и впадины. При вывихе, сочетающемся с переломом дна вертлужной впадины, возможно минимальное сгибание бедра, при раздроблении большого участка задней стенки впадины может не быть приведения бедра и прочее.

Осложнения

Одно из осложнений острого заднего вывиха – повреждение суставной губы. Чаще это повреждение является причиной неудачи при закрытом вправлении, и тогда оно выявляется и устраняется при открытом вмешательстве. Но возможны случаи, когда анатомическое вправление все же достигается, и в дальнейшем больного может беспокоить боль в суставе, а также такие симптомы, как ощущение периодических ложных блокад, щелчки и хруст при максимальном сгибании.

При дополнительном исследовании (МРТ), обнаруживается отрыв фрагмента губы и возникает вопрос об артроскопической операции. Даже после гладкого вправления «чистого» вывиха бедра, рекомендуется провести МРТ в относительно остром периоде травмы для выработки плана дальнейшего лечения.

Отрывы суставной губы – нередкие осложнения острого вывиха бедра. Клинические проявления так называемого «лабрального синдрома» заключаются в жалобах на периодическую боль в суставе, возникновение ощущений защелкиваний в суставе, иногда слышны треск и щелчки. Больной может самостоятельно вызывать эти симптомы при определенном положении ноги, что в большинстве случаев обостряет боль.

В некоторых случаях в зоне застарелых разрывов губы формируется паралабральная киста.

Диагностика

Крайне важен выработанный алгоритм обследования такого больного. Одним из ведущих компонентов его является исследование, направленное на исключение первичной травмы седалищного нерва. При заднем вывихе бедра чаще страдает его малоберцовая порция с нарушением двигательной функции стопы (невозможность тыльного сгибания стопы и пальцев). Выявление клиники повреждения нерва должно быть обязательно отражено в истории болезни и вынесено в диагноз. Нерв страдает в 10-15% задних вывихов. Его повреждение может происходить от прямой травмы, от сдавления нерва костным фрагментом «крыши» вертлужной впадины, от ишемии при позднем вправлении. По данным La Velle, самостоятельное восстановление проводимости наблюдается в 60-70% случаев.

По мнению Fitzgerald, при помощи провокационных тестов можно предположить локализацию повреждения суставной губы. Так, если боль возникает в момент перевода согнутого, отведённого и ротированного кнаружи бедра в положение разгибания, приведения и внутренней ротации, то речь идёт об отрыве переднего фрагмента губы. Если же при переводе из полного сгибания, приведения и внутренней ротации в положение разгибания, отведения и наружной ротации – вероятнее задние отрывы. В практике в 92% случаев отрывы суставной губы происходят в передних или передневерхних отделах. Разрывы губы бывают продольными и радиальными, притом последние встречаются чаще. При радиальном разрыве имеется свободный конец суставной губы, который при МРТ напоминает клюв попугая.

Метод выбора для диагностики застарелых разрывов губы с клиникой «лабрального синдрома» – магнитно-резонансная артрография с введением в сустав gadolinium, что позволяет определить локализацию, размер оторванного кусочка и степень смещения в полость сустава.

Лечение заднего вывиха бедра

Закрытое вправление вывиха бедра относится к неотложным мероприятиям. Вывих должен быть устранен максимально быстро. Перед вправлением необходимо выполнить рентгенограмму таза в переднезадней проекции.

Для вправления в большинстве случаев применяется внутривенная анестезия. Для предотвращения дополнительных повреждений хряща головки нельзя производить многократные попытки вправления.

Применяются несколько известных способов вправления. Их можно разделить на тракционные и рычаговые.

Вправление по Allis-Kocher удобней производить, когда «каталка» с больным стоит на полу. Помощник прижимает таз за ости подвздошных костей. Хирург одновременно увеличивает сгибание в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси чуть приведённого бедра, как правило, в этот момент наступает вправление. Иногда приходится производить ротационные движения в суставе.

Способ вправления по Bigelow отличается лишь тем, что одна рука вправляющего лежит на надлодыжечной области, что добавляет к тракционному усилию некий рычаговый компонент. Щелчок при вправлении слышен далеко не всегда, и признаком наступившего вправления будет свободное разгибание в суставе и выравнивание длины конечностей. После вправления бедро необходимо отвести на 15-20°.

Метод вправления по Stimson-Джанелидзе считается самым атравматичным. Минусом его является необходимость положения на животе, что нередко невозможно при сочетанных повреждениях, одновременных переломах таза и др. Кроме того, вряд ли кто сегодня будет укладывать больного на живот в условиях наркоза без стопроцентной необходимости. Вероятно, авторы предлагали свой метод для вправления вывиха без анестезии или с местной анестезией, что в своевременных условиях недопустимо.

В условиях полноценного обезболивания и мышечной релаксации становится непринципиальным выбор способа вправления «чистого» заднего вывиха.

При любом способе закрытого вправления после выхода больного из наркоза необходимо повторно проверить функцию седалищного нерва.

При подтверждении диагноза застарелого разрыва губы с клиникой «лабрального синдрома» показана операция. Методом выбора считается артроскопическая лабрэктомия. Артроскопические хирурги накопили достаточный опыт подобных вмешательств и демонстрируют отличные результаты как у взрослых, так и детей.

Отрыв части суставной губы может быть и причиной образования рецидивирующего (привычного) вывиха бедра. Lieberman наблюдал 17-летнюю девушку с частыми рецидивами заднего вывиха, и произвел артроскопию с фиксацией оторванной губы по Bankart (через трансацетабулярные костные каналы). Был достигнут отличный результат.

По данным Santori, Villar 77% больных были довольны результатами артроскопических операций.

При неудаче двух попыток устранения заднего «чистого» вывиха возникают показания к неотложному открытому вправлению. В подавляющем большинстве случаев причиной «невправимости» служат костно-хрящевые фрагменты от головки или вертлужной впадины, в редких случаях – интерпозиция оторванной суставной или складкой капсулы.

При неудаче закрытого вправления остаётся незыблемым принцип – вывих должен быть устранен максимально быстро. Для открытого вправления «чистого» заднего вывиха могут применяться как передний, так и задний хирургический доступ. Существует точка зрения о том, что предпочтительнее передний разрез, но большинство ортопедов используют задний доступ Кохера-Лангенбека.

После открытого вправления «чистого» заднего вывиха бедра можно наложить скелетное вытяжение на небольшой срок (до снятия кожных швов), а можно ограничиться постельным режимом. Но уже и в это время больному разрешаются активные движения с ограничением приведения и значительного сгибания бедра.

Лечение вывиха тазобедренного сустава

Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.

Вывих тазобедренного сустава — относительно редкое заболевание, бывает как врожденного, так и приобретенного характера. Анатомические особенности развития мощного связочного и мышечного аппарата прочно фиксируют сустав и препятствуют разобщению суставных поверхностей даже при сильных травмах. Если же вывих бедра все же произошел, пациента незамедлительно транспортируют в больницу. Лечение вывиха бедра — процедура сложная, требующая соответствующей подготовки и адекватного обезболивания. Врожденные вывихи бедра случаются при слабости связок и поддаются лечению еще в момент нахождения ребенка в родильном доме.

Как уже было сказано, вывих бедра не частое явление в травматологии, встречается при падениях с высоты, дорожных травмах и требует достаточно сильного механического воздействия, а также наличия сопутствующих заболеваний, ослабляющих аппарат. Вывих бедра может быть как передний, так и задний по локализации.

Симптомы вывиха бедра типичны, а жалобы пациента не заставляют себя ждать. В первую очередь визуально врач замечает дефект в виде деформации конечности. Сразу появляется интенсивная боль даже при пассивных движениях в суставе. Нарастает отек, движения в бедре невозможны. Вывих тазобедренного сустава часто сопровождается другими сочетанными травмами, например, переломами и сотрясениями головного мозга, о чем необходимо помнить.

Существует два метода лечения — консервативный и хирургический.

Консервативное лечение вывиха бедра

При данном методе пациенту с помощью местного обезболивания производяд вправление сустава. Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе. Данные методики заслужили свою популярность на протяжении многих десятков лет, что делает лечение вывиха тазобедренного сустава удобным и комфортным.

Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15–20 мин.

Способ . Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15–20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели — отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 недель. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1–2 кг на тот же срок. Показана физиотерапия. Ручное вправление требует соответствующей подготовки медицинского персонала и колоссальных усилий . Предварительно производится обезболивание или даже общий наркоз в случае безуспешности процедуры. Лечение вывиха тазобедренного сустава после вправления продолжается даже при отсутствии других сочетанных травм. Показано ношение плотных фиксирующих корсетов некоторое время в зависимости от характера травмы и самого повреждения.

Хирургическое лечение вывиха бедра

При неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха. Фактически, хирургическое лечение вывиха бедра — это полноценная операция, которая требует наркоза (в настоящее время приоритетным является спинномозговая анестезия). Метод эффективен и надежен, но, как и любая операция, технически куда более сложен и требует последующей обязательной госпитализации.

Вправление заднего вывиха тазобедренного сустава

Версия для слабовидящих

В последние десятилетия происходит резкое увеличение числа транспортных средств и как следствие – дорожно-транспортных происшествий, в структуре травматизма отмечается рост сочетанных и множественных повреждений, включающих травму тазобедренного сустава.

Биомеханика и кровообращение тазобедренного сустава таковы, что его ушибы не проходят бесследно. Особенностью повреждений этого сустава является возможность развития различных осложнений в отдаленном периоде.

Травматические вывихи бедра составляют 5-8% от общего числа вывихов. Вывихи бедра возникают преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.

Отдаленные результаты лечения во многом зависят от врача первого звена, от правильности оказания первой помощи. Большое значение в возникновении травматических вывихов имеют дорожно-транспортные происшествия. Для решения проблемы лечения рассматриваемой патологии важная роль принадлежит созданию по национальному проекту отделений дорожной травмы в больницах первого и второго звена.

Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Он является разновидностью шаровидного сустава – это чашеобразный сустав.

Мощный сухожильно-капсульный аппарат тазобедренного сустава обусловливает тот факт, что травматические вывихи возникают при высокоэнергетичном характере травмы. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. При этом бедренная кость с коленным суставам являются своеобразным рычагом с точкой опоры, которая расположена внутрисуставно.

Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом.

Механизм возникновения

В основном эту травму получают водители и пассажиры легковых автомобилей и мотоциклов, не использующие ремни безопасности. Типичным механизмом травмы является сильный удар коленом согнутой ноги о приборную доску автомобиля при столкновении с препятствием.. В связи с этим, возникают сопутствующие повреждения, обусловленные ударом колена о приборную доску: ушиб дистального отдела бедра, перелом надколенника, при разогнутом колене – переломы в голеностопном суставе.

Вторая, реже встречающаяся причина, падение с высоты наблюдается у пожилых пациентов.
Из, более чем, сотни больных, наблюдавшихся автором, несколько человек получили вывихи при падении с высоты, один – при переезде его автомобилем. Также один получил эту травму при падении с лошади на ипподроме, между тем, как в исторической литературе ранее это был основной механизм повреждения. Все остальные были водители и пассажиры, сидящие на переднем сиденье легковых автомобилей.

Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы.

Так, задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротация бедра. При каждом виде вывиха головка бедра и вся нижняя конечность занимает определенное положение. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация. При подвздошных вывихах приведение и внутренняя ротация выражены слабее, чем при седалищных. При задних вывихах определяется большая округлость ягодичной области.

Для возникновения переднего вывиха также необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией.

Изолированные вывихи встречаются лишь в 10-20% от всех вывихов. Но даже среди них в результате исследования изолированных вывихов бедра с помощью компьютерной томографии установлено, что в действительности в 13% случаев они сопровождаются переломом переднего отдела головки бедренной кости, сочетающимся с переломом заднего края вертлужной впадины.

Для диагностики вывихов бедра и переломов вертлужной впадины оптимально использование компьютерной томографии, трехмерная компьютерная реконструкция поврежденного сустава. Компьютерная томограмма дает много дополнительной информации относительно, например, вколоченных переломов стенки вертлужной впадины, о наличии костных фрагментов в суставе, степени их раздробления, нераспознанного вывиха, и патологии крестцово-подвздошной области. Основные преимущества КТ включают возможность воссоздания кольцевой формы таза, позволяя визуализировать полную картину.

Краевые переломы составляют 40% от всех переломов вертлужной впадины. Несмотря на то, что переломы задней стенки вертлужной впадины многие авторы относят к простым переломам, нераспознанные или обнаруженные поздно они становятся причиной быстрого прогрессирования анатомических, сосудистых, трофических расстройств во всех структурах и тканях тазобедренного сустава, что часто приводит к тяжелой инвалидизации.

Осложнения вывихов

При вывихах могут быть следующие осложнения: венозные тромбозы, включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), повреждения нервов, прежде всего седалищного, аваскулярный некроз головки бедренной кости, повторный вывих, хроническая боль, коксартроз.

Не только сама травма, но и вправление и последующая иммобилизация переводят вывих бедра в категорию умеренного риска тромботических осложнений, а при сочетанных повреждениях и в высокую.

Седалищный нерв повреждается в 10-19% случаев. Клинически это обычно проявляется в виде потери чувствительности задней поверхности голени и стопы, потери дорсифлексии стопы и реже плантарной флексии, потери глубоких сухожильных рефлексов стопы. Бедренный нерв страдает реже и его повреждения проявляются в виде потери чувствительности соответствующей поверхности бедра, слабости четырёхглавой мышцы и потери сухожильных рефлексов разгибательного аппарата коленного сустава.

Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) возникает вследствие повреждений сосудов, питающих головку, таких как артерия круглой связки головки и артерии, проходящих через капсулу сустава. Сроки оказания квалифицированной медицинской помощи являются важными для прогноза. Аваскулярный некроз головки бедра после немедленного вправления вывиха возникает в 30% случаев. Если же репозиция осуществлялась после 6 часов с момента травмы, то количество аваскулярных некрозов головки бедра резко возрастает.
Консервативное лечение вывихов

Лечение вывиха бедра состоит их трёх этапов: а) вправление; б) длительный покой; в) комплексное физиотерапевтическое и функциональное лечение.

При вывихе разрываются связки, мышцы и, следовательно, проходящие в них сосуды, через которые осуществляется основное питание головки бедренной кости, а оставшиеся неповрежденными сосуды из-за растяжения и перекручивания могут тромбироваться, что ведет к нарушению кровообращения области тазобедренного сустава. Раннее устранение вывиха бедра способствует нормализации кровоснабжения.
Критерием состоявшегося вправления являются отсутствие симптома "пружинистого" сопротивления и возможность полностью разогнуть бедро.

Мы обычно вправление вывиха бедра осуществляем под общим наркозом с применением миорелаксантов. При этом два ассистента фиксируют пациента к столу, вправляющий осуществляет тягу вдоль оси согнутого бедра через собственное плечо, используя голень пациента в качестве рычага, в сочетании с ротационными и приводяще-отводящими движениями бедра, посредством чего и осуществляется вправление. После вправления выполняем контрольную рентгенографию и накладываем скелетное вытяжение. Предпочтение отдаем проведению спицы за надмыщелковую область, а не за бугристость большеберцовой кости, чтобы не страдал коленный сустав, и у пациента была возможность с первых дней заниматься лечебной физкультурой. Сохранению функции тазобедренного и коленного суставов способствует укладка конечности на функциональную шину, угол которой меняется в течение дня.

Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава многообразно. Показаниями к оперативному лечению вывиха бедра служат релюксация, интерпозиция, смещение фрагментов, невправимость, сохраняющийся парез седалищного нерва, сочетание вывиха с переломами бедренной кости, большая величина костных отломков, неконгруэнтность суставных поверхностей после вправления в виде разрыва линии Шентона и увеличения суставной щели по сравнению со здоровым суставом, что может свидетельствовать о недиагностированных внутрисуставных повреждениях, приводящих впоследствии к развитию коксартроза (Karthik K., et al, 2011).

Нередко при закрытом вправлении вывиха бедра, повторяющимся по несколько раз или в течение длительного времени происходит дополнительное повреждение суставного хряща и субхондральной кости. Поэтому Т. Бильрот еще в 1879 году предупреждал: “Что же касается времени, в течении котораго можно производить насильственное вправление, то полчаса мы считаем за maximum. ”. В связи с этим при безуспешности закрытого вправления необходима скорейшая открытая репозиция, своевременность которой обеспечивает удовлетворительные результаты.

Вправление вывиха бедра необходимо выполнять в наиболее краткие сроки. При сочетании с переломом вертлужной впадины при её значительном повреждении её остеосинтез обязателен, как один из основных факторов, препятствующий релюксации. Оптимальным и наименее травматичным в большинстве случаев является задне-наружный доступ с отсечением большого вертела. Одной из важнейших задач послеоперационного периода является быстрейшая активизация больного и движения в оперированном суставе.

Послеоперационное лечение пациентов

После операции всем больным необходимо восстановительное лечение с назначением физиопроцедур, массажа, лечебной гимнастики и медикаментов.

После вправления вывиха бедра иммобилизация гипсовой повязкой недопустима. Для питания поврежденного хряща особенно неблагоприятны статические нагрузки, возникающие при сокращении мышц вследствие болевой реакции. Кроме того, иммобилизация ведет к атрофии мышц и уменьшению их сократительной способности из-за потери миофибрилловых и саркоплазматических белков при одновременном увеличении межмышечной соединительной ткани. Не случайно в качестве одной из моделей дегенеративно-дистрофического процесса в суставе является его иммобилизация. Возможность обратного развития этих изменений зависит от срока гипсовой иммобилизации.

После внутрисуставной травмы (или операции) необходимы движения в поврежденном суставе, благоприятно воздействующие на матрикс регенерирующих тканей. Наряду с анатомической репозицией и внутренней фиксацией они являются важнейшими факторами, ведущими к положительным результатам, в том числе и при переломах вертлужной впадины. Важность пассивных движений в суставе после травмы, операции или воспаления объясняется оптимизацией условий для свободного тока синовиальной жидкости и стимуляцией хрящеобразования. Эти физиологичные упражнения способствуют увеличению выработки синовиальной жидкости, которая является главным источником питания суставного хряща. Методика пассивных движений после операции широко используется в клинической практике, в том числе на функциональной шине Artromot – K4.


Функциональная шина Artromot – K4.

После вправления вывиха необходимо проводить лекарственную терапию. Для улучшения регенерации хряща мы предпочитаем применять такие хондропротекторы, как хондролон, алфлутоп, rumalon, dona. Применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин) значительно снижает вероятность развития гетеротопических оссификатов после операции, но необходимо учитывать, что эти препараты могут угнетать синтез сульфатированных мукополисахаридов, в связи с чем их длительное применение нежелательно.

Лечебная гимнастика этого периода направлена на профилактику атонии кишечника, застойных явлений в легких, активизацию деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение кровообращения в оперированной конечности, предупреждение мышечной атрофии, подготовку мышц верхних конечностей к пользованию костылями.

Для проведения лечебной гимнастики необходимы утренние гигиенические и лечебные упражнения в виде занятий, проводимых с инструктором и самостоятельно. В этом периоде больным назначаем общеукрепляющие, дыхательные, статические и динамические упражнения, активные движения в суставах оперированной конечности, свободных от иммобилизации, и суставах здоровой конечности.

Особое внимание уделяется упражнениям изометрического характера для четырёхглавой мышцы бедра, ягодичных мышц, мышц голени. Упражнения для плечевого пояса выполняем с отягощением гантелями весом 2-3 кг. Для улучшения условий кровообращения и предупреждения нарушений функции легких больному разрешаем с 3-го дня активно поднимать корпус, пользуясь балканской рамой.

Через 1 год и в дальнейшем больным рекомендуем ежегодно в течение нескольких лет проводить санаторно-курортное лечение с использованием средств физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры.

Лучшие результаты получаются у больных, которым был проведен весь комплекс реабилитационных мероприятий. Необходима быстрейшая активизация больного, в том числе производить пассивные движения в поврежденном суставе при его разгрузке. Нагрузка на ногу может разрешаться только под рентгенологическим контролем, с вниманием на структуру головки бедренной кости и не ранее 6 месяцев после травмы при изолированных вывихах или переломах и не ранее 8 месяцев — при переломовывихах. Больным после травмы необходимо периодически назначать курсы комплексного восстановительного лечения, включающего

физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику. Для предупреждения развития дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе необходимо динамическое наблюдение за этими больными не менее 5 лет с ежегодным выполнением рентгенографии.

профессор кафедры травматологии,
ортопедии и ВПХ им.М.В.Колокольцева
«Нижегородской государственной
медицинской академии»
заведующий отделением
травматологии и ортопедии ФБУЗ
"Приволжский окружной медицинский центр"
ФМБА России, доктор медицинских наук
Ежов Игорь Юрьевич

Публикации в СМИ

Частота. 5% всех вывихов. Задние вывихи наблюдают в 5 раз чаще.

Классификация (в зависимости от расположения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине) • Задний вывих •• Задневерхний (подвздошный) вывих •• Задненижний (седалищный) вывих • Передний вывих •• Передневерхний (надлонный) вывих •• Передненижний (запирательный) вывих.

Причина — непрямая травма. Вывихи бедра часто возникают в результате высокоскоростных повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях. Механизм заднего вывиха — резкая ротация внутрь и одновременное приведение бедра.

Клиническая картина • Сильная боль, невозможность встать на ногу • При задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности. Вершина большого вертела выше линии Розера–Нелатона (прямая линия, в норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор). Нога укорочена. Под паховой складкой пальпируют западение • При передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе. Нога удлинена. При передненижнем вывихе головку пальпируют с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не пальпируют.

Лечение. Вправление вывиха бедра производят под наркозом.

• Вправление по способу Кохера •• Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший лежит на спине. Помощник фиксирует таз больного. Хирург поэтапно вправляет вывих. Первый этап — сгибание бедра и его максимальное приведение при смещении бедра по оси конечности, тракция. Второй этап — ротация бедра кнаружи. Вправление производят медленно, тракцию продолжают. Третий этап — разгибание бедра, ротация его внутрь и отведение •• Передний вывих бедра (надлонный или запирательный). Пострадавший лежит на спине. Помощник руками фиксирует таз больного к столу. Первый этап — ноге придают положение максимальной наружной ротации. Второй этап — ногу постепенно приводят, сгибают и ротируют внутрь при одновременном вытяжении по оси конечности. Третий этап — ногу разгибают и отводят.

• Вправление по методу Джанелидзе •• В течение 10–20 мин больной лежит на животе, нога свисает •• Хирург сгибает ногу больного в коленном суставе, после отведения и ротации кнаружи надавливает на подколенную ямку (обычно своим коленом). При этом происходит вправление вывиха •• При вправлении переднего вывиха сочетают тракцию конечности по длине с вытяжением в сторону с помощью мягкой петли, предварительно наложенной на проксимальный отдел бедра.

• После вправления проводят скелетное вытяжение в течение 4 нед, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапия). Затем показаны ходьба на костылях до 10 нед, массаж, тепловые процедуры.

• При неэффективности консервативного метода, при застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха.

МКБ-10 • S73.0 Вывих бедра

Код вставки на сайт

Вывих бедра

Большинство вывихов бедра являются задними. Все разнообразные методы закрытого вправления используют вытяжение-противотягу в комбинации с возвратно-поступательными внутренними и наружными вращениями бедра. Необходимо проведение процедурной седации и анестезии (ПСА), которая может быть недостаточно эффективной.

Показания

Задний вывих бедра

Репозицию следует провести как можно скорее после постановки диагноза. При нейроваскулярной недостаточности требуется немедленное вправление.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но в случае недоступности хирурга-ортопеда или наличия нейроваскулярного дефицита в качестве промежуточного лечения должна использоваться закрытая репозиционная техника.

Задние вывихи бедра часто возникают в результате воздействия высокой кинетической энергии (например, дорожно-транспортные происшествия), которое может быть причиной множественных повреждений. Приоритетными являются оценка и лечение сердца и легких и диагностика жизнеугрожающих травм.

Противопоказания

Сопутствующие переломы или другие повреждения бедра

Данные повреждения требуют консультации ортопеда и, возможно, открытой диагностической ревизии и вправления хирургом-ортопедом.

Осложнения

Повреждение седалищного нерва

Асептический некроз головки бедренной кости. Это может произойти даже при немедленном вправлении, однако риск возрастает с увеличением времени до проведения вправления, особенно, если прошло более 6 часов

Осложнения обычно являются результатом самого вывиха.

Оборудование

Приспособления и персонал, необходимые для проведения процедурной седации и обезболивания (ПСА)

Требуется от одного до трех помощников.

Сопутствующая анатомия

Седалищный нерв расположен позади тазобедренного сустава и может быть поврежден при заднем вывихе бедра.

Положение пациента при проведении процедуры

Положите пациента на спину на носилки.

Встаньте рядом с поврежденным бедром.

Попросите ассистента стать на противоположной поражению стороне рядом с талией пациента.

Пошаговое описание методики

Назначение процедурной седации и анальгезии (САП [PSA]).

Согните бедро и колено на 90° и удерживайте этот положение сгиба на протяжении всей процедуры.

Выполните один из следующих приемов:

Метод Эллиса:

Поместите обе руки вокруг пораженной проксимальной части большеберцовой кости.

Чтобы применить аксиальное вытяжение, потяните вверх около крестообразной связки колена. Для максимального увеличения нагрузки необходимо стать ногами сверху на носилки.

Вправление «методом капитана Моргана»:

Согните свое бедро и колено и поместите свою ногу на носилки ниже пораженных ягодиц (может потребоваться опустить носилки), затем поместите пораженное колено пациента на свое колено (оно будет служить в качестве точки опоры). Следует избегать повреждения тканей подколенной ямки, располагая свое колено дистальнее ямки, под проксимальной частью икры.

Чтобы применить аксиальное вытяжение, выполните подошвенное сгибание ноги и потяните пораженный голеностоп вниз.

Техника Вистлера:

Положите пациента горизонтально на спину, согнув оба колена до 130°. Поместите одну руку под пораженное колено и обхватите здоровое колено. Ваша рука будет служить в качестве рычага. Своей другой рукой держите пораженную лодыжку, чтобы закрепить ее на кровати.

Для применения аксиального вытяжения поднимите своё плечо так, чтобы приподнять колено на поражённой стороне, при этом лодыжка и стопа на той же стороне должны быть строго над плоскостью кровати.

Техника "наплечной ракеты":

Повернитесь лицом по направлению к нижней части туловища и положите пораженное колено себе через плечо (плечо будет выступать в качестве опоры).

Чтобы применить аксиальное вытяжение, надавите на пораженное колено вовнутрь, а на ногу – кнаружи. Затем поднимите свое плечо и надавите вниз на пораженную лодыжку.

С каждым методом:

Попросите первого помощника надавить сверху вниз на обе подвздошные ости (противотяга бедрам), закрепить пациента на носилках или и то, и другое.

Поддерживайте и постепенно усиливайте тракцию бедра на протяжении всей процедуры.

Начните и поддерживайте мягкое вращение бедром вперед-назад, кнутри и кнаружи (т.е., медленно покачивайте ступнёй латерально и медиально).

Если редукции не происходит, попросите второго помощника, используя руки или простыню, применить боковое вытяжение проксимальной части бедра.

Если редукция не произошла, осторожно выполните максимальное приведение бедра, третий помощник при этом надавливает на пораженную подвздошную ость одной рукой, одновременно перемещая головку бедренной кости в вертлужную впадину другой рукой.

Успешная репозиция может сопровождаться ощутимым «щелчком».

Курс реабилитации

Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. При наличии постоперационного нейроваскулярного дефицита требуется неотложная ортопедическая оценка.

Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

Ноги иммобилизуются в положении небольшого отведения путем помещения отводящей подушки между коленями.

Проведите КТ-сканирование для выявления переломов вертлужной впадины или головки бедренной кости, а также оценки наличия нежизнеспособных тканей внутри сустава.

Направьте пациента к хирургу-ортопеду; пациентов, как правило, госпитализируют.

Читайте также: