Взрывные ранения. Механизмы
Обновлено: 06.06.2024
3. Бахадова Э.М., Карпов С.М., Апагуни А.Э., Апагуни В.В., Хатуаева А.А., Kaрпов A.С. Особенности черепно-мозговой травмы при минно-взрывном травматизме (обзорная статья). Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2013. № 12. С. 72-75.
4. Карпов С.М., Бахадова Э.М., Апагуни А.Э., Карпова Е.Н. Компенсаторно-восстановительные механизмы в отдаленном периоде у пострадавших после минно-взрывного ранения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 25-28.
5. Карпов С.М., Бахадова Э.М., Апагуни А.Э., Калоев А.Д. Отдаленные последствия минно-взрывного ранения, как фактор психоневрологических нарушений. Вестник новых медицинских технологий. 2014. Т. 21. № 3. С. 100-103.
6. Лащёнов Г.В. «Минно-взрывная травма в условиях вооруженного конфликта (особенности клиники, диагностики, организации лечения)» автореф. дис. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. Ростов-на-дону. 1999.
7. Соколова И.В., Карпов С.М. Травматическая эпилепсия при ЧМТ. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2012. № 1. С. 44-45.
Актуальность: Среди огнестрельных ранений особое место занимают поражения боеприпасами взрывного действия. В период Великой Отечественной войны и в последующих «локальных» конфликтах применялось в основном обычное огнестрельное оружие. Однако за истекшие 70 лет это оружие претерпело изменения, что привело к соответствующим изменениям в характере ранений. Особенно это коснулось взрывного оружия, или, как принято сейчас говорить, неядерных средств массового поражения. Реалии сегодняшнего дня ознаменованы глобальными и локальными военными конфликтами, где прослеживается четкая тенденция роста доли раненых, получивших повреждения от боеприпасов взрывного действия.
Результаты анализа. В последние годы в условиях мирного времени террористами все чаще применяются мощные взрывные устройства, где смертельные исходы от подобных травм составляют лишь 10-20% от общего количества пострадавших. Остальные 80-90% страдают от последствий поражения ЦНС при минно-взрывной травме.
Минно-взрывная травма характеризуется общими повреждающими действиями на организм и наиболее тяжелыми осложнениями в посттравматическом периоде. Следует учитывать, что повреждения при данном виде травм является сочетанным в связи с многогранностью поражающей способности данного вида вооружения. При минно-взрывно травме необходимо учитывать такое воздействие как - ударная волна - которая приводит к тому, что человек “откидывается и опрокидывается на землю”, что приводит к дополнительной травматизации; - гидравлический удар, так при его воздействии на крупные кровеносные сосуды и полые органы, наполненные жидкостью также может оказывать свое повреждающее действие на центральную нервную систему, где имеется обширный резервуар спинномозговой жидкости и венозной крови.
Ведущими в клинической картине последствий минно-взрывной травмы являются: травматический шок, синдром сотрясения и ушиба мозга разной степени и ряд явлений, обусловленных повреждением легких (одышка, кашель, кровохарканье). Отдаленными последствиями могут выступать такие явления, как снижение слуха, глухонемота, зрения, расстройство речевого центра, психическая неуравновешенность, истерические припадки. Согласно исследованиям М.О. Гуревича снижение слуха и изменение речи наблюдается у 90% пострадавших в результате воздействия воздушной волны. Некоторые публикации говорят о том, что имеет место долгосрочное воздействие взрывной травмы на головной мозг. Проведенные исследования выявили снижение когнитивных способностей, изменения психомоторного состояния у людей подвергшихся воздействию взрывной волны. У них отсутствовали внешние повреждения. Результаты МРТ после инцидента также не выявляли явных изменений вещества мозга, но динамика изменений с четырехлетним интервалом показала, что у пострадавших имеется явное регрессивное изменение памяти, психической лабильности.
Выводы. Последствия минно-взрывного поражения нервной системы приводят к серьезным расстройствам жизнедеятельности, ведущим к социально-трудовой дезадаптации, что требует длительного лечения. В этих случаях целесообразно длительное наблюдения невролога с проведением инструментальных (МРТ, УЗДГ и т.п. и функциональных методов исследования) подключение к реабилитации узких специалистов, таких как психиатр, психолог, логопед и т.д. Так же необходимо участие в реабилитации близких людей, т.к. качество жизни определяется такими важными составляющими как психическое здоровье и высшие психические функции, и в этих случаях наибольшее внимание и проявленное участие к пострадавшему близких людей и окружающих поможет предотвратить у больного тяжелые последствия перенесенной МВТ.
Боевая хирургическая травма в современных реалиях
Оказание медицинской помощи пациентам с боевой хирургической травмой — одна из важнейших проблем медицины. Ввиду внезапности возникновения, редкости и массовости поступления пострадавших данная патология представляет большую сложность для врачей системы гражданского здравоохранения. Вместе с тем в настоящее время основная нагрузка по оказанию медицинской помощи ложится именно на гражданских специалистов.
Ориентация на принципы военно-полевой хирургии
Огнестрельные и взрывные (минно-взрывные) ранения различных локализаций в отсутствие вооруженных конфликтов встречаются в виде спорадических случаев, при этом характеризуются вовлечением специалистов различного профиля, длительными сроками лечения и продолжительной реабилитацией. При оказании медицинской помощи пострадавшим от различных видов огнестрельного оружия следует руководствоваться принципами военно-полевой хирургии.
Документом, устанавливающим общие требования к оказанию специализированной помощи пациентам, является Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 февраля 2018 г. № 19.1 «Об утверждении клинического протокола «Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях».
Изучением особенностей развития и течения огнестрельных ранений занимается военно-полевая хирургия, в которой принята следующая терминология.
Огнестрельная рана — нарушение целостности кожных покровов либо слизистых оболочек, нанесенное огнестрельным оружием. В виде ранящего снаряда могут выступать пули, в том числе резиновые, осколки, шарики и другие поражающие элементы.
Огнестрельное ранение — частный вид травмы, включающий ответную реакцию организма на огнестрельную рану.
В огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал — собственно дефект ткани, представляющий собой извилистую рану, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, осколками ранящего снаряда.
Зона первичного некроза — ограничивает раневой дефект, представляет собой размозженные ткани, утратившие жизнеспособность в процессе получения огнестрельной раны, и подлежит полному удалению во время хирургической обработки.
Отличительной особенностью огнестрельной раны является наличие зоны вторичного некроза, которая возникает в результате воздействия высокой энергии ранящего снаряда (энергии бокового удара) на ткани на значительном удалении от раневого канала.
Минно-взрывные ранения представляют собой разрушение тканей любой локализации либо отрывы сегментов конечностей в результате воздействия на организм человека боеприпасов взрывного действия при нахождении тела в зоне прямого поражающего действия газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества или взрывной ударной волны.
Взрывные травмы — открытые и закрытые травмы, полученные в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия на тело человека окружающих предметов или вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, а также вследствие падения с техники в момент подрыва.
Осколочные ранения — ранения, полученные в результате воздействия на тело человека осколков взрывных боеприпасов.
По аналогии с огнестрельной раной взрывная (минно-взрывная) травма включает три зоны: травматического и коагуляционного некроза, некротических и дистрофических изменений, микроциркуляторных расстройств. При этом ведущими могут быть поражения центральной нервной системы, легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов, опорно-двигательного аппарата.
Являются наиболее распространенным компонентом многофакторного поражения. Наиболее тяжело протекают проникающие ранения черепа, критерием постановки диагноза служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.
В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертензии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций.
Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии на тахикардию, гипертонии на гипотонию, редкого и глубокого дыхания на частое и поверхностное. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга первой степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления.
Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга второй степени — вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания, вплоть до остановки, и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.
Реже встречаются ранения позвоночника, при этом определить степень повреждения спинного мозга в ранние сроки довольно трудно по причине развития спинального шока — начального симптомокомплекса нарушения функции спинного мозга, существенно превышающего тот объем неврологических расстройств, который соответствует истинному уровню повреждения. Глубокие неврологические нарушения могут быть и при взрывной травме в случаях отсутствия повреждения костных структур позвоночника. Это обычно связано с кровоизлиянием в вещество мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами, а также сдавлением спинного мозга пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска.
Особого внимания заслуживают взрывные травмы груди. Клинические проявления их зависят от характера повреждений, возникающих главным образом в результате воздействия на организм ударной волны и падения тела на твердые предметы при его отбрасывании.
Ведущим фактором, определяющим характер и тяжесть взрывных травм груди, является повреждение внутренних органов и костей, нарушение функции внешнего дыхания, шок и кровопотеря. Другим важным фактором, оказывающим большое влияние на клиническое течение данного вида травм, являются переломы ребер, при которых образуется реберный клапан, совершающий парадоксальные движения и способствующий быстрому развитию гипоксии.
Наиболее частыми проявлениями взрывной травмы груди являются гемоторакс и гемопневмоторакс, ушиб сердца и легкого. Характер взрывных ранений мягких тканей груди различен и зависит от вида взрывного устройства.
При наличии раны груди выполняется обзорная рентгенография и при отсутствии гемо- или пневмоторакса производится туалет раны без прогрессивной ревизии и исследования раневого канала. В противном случае активные действия с ранами груди могут привести к возникновению ятрогенного пневмоторакса.
Увеличение границ сердца, сглаженность его контуров свидетельствуют о ранении сердца. Рентгенологическое обследование облегчает диагностику посттравматического пульмонита. Ранение средостения, как правило, сопровождается эмфиземой и соответствующей клинической и рентгенологической картиной.
При взрывных повреждениях живота возникающие расстройства обусловлены суммой патологических влияний, включающих главным образом массивную кровопотерю, эндотоксикоз, нарушение функции жизненно важных органов.
Особенностью этого вида повреждений является преимущественно закрытая травма паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).
Большие диагностические трудности, обусловленные синдромом взаимного отягощения, требуют тщательного динамического осмотра раненого. Необходимо помнить, что боль в животе и его вздутие, нарушение перистальтики кишечника, пальпаторная болезненность и напряжение брюшной стенки могут быть и при ушибах мягких тканей живота или значительных гематомах забрюшинного пространства без повреждений внутренних органов.
Ухудшение состояния пострадавшего (гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия и т. д.) при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии свидетельствует о продолжающемся кровотечении, естественно, если исключены другие источники.
Гематурия, как правило, свидетельствует о повреждениях мочевого пузыря или почек. Во всех случаях необходимо производить осмотр ануса и пальцевое исследование прямой кишки.
Основными рентгенологическими симптомами закрытой травмы живота являются: содержание газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве; наличие жидкости в брюшной полости; вздутие желудка и кишечника и их перемещение; нарушение положения, форм и функции диафрагмы.
При подозрении на травму почек, мочеточников и мочевого пузыря проводят внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию, уретрографию.
Очень важным диагностическим методом является лапароцентез, показания к которому: неясная клиническая картина повреждений внутрибрюшных органов; тяжелая сочетанная травма черепа, груди, таза с утратой сознания; сочетанная травма груди, позвоночника, таза, когда появляются признаки острого живота. После проведения лапароцентеза при отрицательном результате в брюшной полости оставляют дренаж на 1–2 суток для диагностического наблюдения.
Нужно всегда внимательно оценивать точечные ранения поясничной области, так как при них могут наблюдаться опаснейшие повреждения органов забрюшинного пространства.
Не следует забывать, что даже при непроникающих в брюшную полость ранах силой бокового удара ранящего снаряда возможно повреждение внутренних органов.
Их следует отнести к числу наиболее тяжелых травм. Механизм возникновения, а именно воздействие поражающих факторов взрыва обусловливает множественные и обширные ранения с разрушением мягких тканей, костей и суставов. Клиника и диагностика отрывов конечности при минно-взрывной травме в целом не сложная. Первичный осмотр культи с выявлением характера костного и мягкотканных повреждений обычно дает основу для установления диагноза.
У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Обязательным является документирование повреждения с использованием фототехники.
Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо — исключения здесь не могут быть оправданы!
Основным методом лечения огнестрельных и минно-взрывных ранений на этапе квалифицированной медицинской помощи является хирургическая обработка ран.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны — это оперативное вмешательство, выполняемое преимущественно под общей анестезией в условиях операционной с целью предотвращения раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны.
Вторичная хирургическая обработка является оперативным вмешательством, направленным на устранение развившихся осложнений в огнестрельной ране.
Хирургическая обработка может выполняться по первичным или вторичным показаниям два и более раз, при этом название операции будет формулироваться как повторная (первичная или вторичная) хирургическая обработка.
1. Рассечение раны. Длина разреза должна быть достаточной для осмотра раневого канала выполнения оперативного вмешательства на поврежденных органах и тканях. Фасциотомия является неотъемлемой частью первичной хирургической обработки на сегменте конечности, она выполняется с целью декомпрессии мышечных футляров, а также для предотвращения развития анаэробной инфекции. При минно-взрывной травме данный этап зачастую не проводится по причине размозжения тканей и отсутствия раневого канала.
3. Иссечение нежизнеспособных тканей. Кожу иссекают экономно, удаляют только явно некротизированные участки, с учетом необходимости последующего закрытия раневого дефекта, широко иссекают подкожную клетчатку без отчетливых признаков жизнеспособности.
4. Хирургическое вмешательство на поврежденных органах и тканях. Объем этого этапа первичной хирургической обработки и выбор привлекаемых врачей-специалистов зависят от вида и локализации выявленных повреждений. При взрывных ранениях конечностей чаще всего применяют ампутации поврежденной конечности.
5. Дренирование раны. Методом выбора для неушитых ран является выполнение пассивного дренирования различными видами выпускников и трубок.
6. Закрытие раны. Первичный шов после хирургической обработки раны не накладывают. Это обусловлено наличием зоны вторичного некроза в раневом канале огнестрельной раны и необходимостью создания условий для отторжения вновь возникших очагов некроза, которые могут формироваться в течение 2–3 суток после ранения. Исключением являются раны областей, имеющих хорошее кровоснабжение и низкий риск развития раневой инфекции: лицо, волосистая часть головы, половые органы. На операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся в результате дополнительных доступов, допускается наложение первичных швов. Обязательно выполнение герметизации плевральной, брюшной, суставных полостей. Кожу и подкожную клетчатку при этом не ушивают.
В послеоперационном периоде пострадавшему назначают комплексую антибактериальную терапию с учетом анаэробного спектра микроорганизмов, инфузионную терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.
Хирургическая обработка огнестрельной раны не выполняется при наличии множественных мелких поверхностных слепых осколочных ран мягких тканей; сквозных пулевых и осколочных ран с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями без кровотечения и напряженных гематом; слепых осколочных ран мягких тканей спины, ягодичной области без признаков кровотечения; поверхностных касательных ран.
В перечисленных случаях выполняют туалет огнестрельной раны, включающий обработку кожи вокруг раны и промывание раны раствором антисептических средств, обкалывание тканей вокруг ран антибиотиками, дренирование раневого канала полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, наложением асептической повязки.
Головным учреждением, оказывающим помощь пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными ранениями, является Республиканский центр по лечению огнестрельных ранений и минно-взрывных травм на базе 432-го Главного военного клинического медицинского центра Вооруженных Сил Республики Беларусь. Центр обладает силами и средствами для оказания помощи раненым, особенно при их массовом поступлении. Слаженная работа коллектива, накопленный опыт, многопрофильность специалистов позволяют добиваться хороших и отличных результатов в лечении данной категории пациентов.
Военно-полевая хирургия преподается на одноименной кафедре военно-медицинского факультета БГМУ и является неотъемлемой частью подготовки врачей всех специальностей. Для врачей-хирургов системы здравоохранения на базе кафедры функционируют курсы повышения квалификации «Военно-полевая хирургия: особенности организации и оказания медицинской помощи в условиях вооруженных конфликтов и чрезвычайных ситуаций мирного времени». Знания по военно-полевой хирургии, к счастью, редко применяются врачами в Беларуси, однако теоретическая подготовка и практические навыки по вопросам организации и осуществления помощи пострадавшим при боевой хирургической патологии является частью государственной безопасности нашей страны.
Дмитрий Клюйко, начальник кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета БГМУ, кандидат мед. наук, доцент, полковник медицинской службы;
Сергей Жидков, профессор кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета БГМУ, доктор мед. наук, профессор
Медицинский вестник, 24 августа 2020
Взрывные ранения. Механизмы
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Минобороны России
СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Особенности взрывной травмы нижних конечностей, защищенных обувью сапера
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(5): 13‑17
Цель работы — провести экспериментальные исследования, раскрывающие характерные особенности взрывных повреждений нижних конечностей при использовании различных образцов защитной обуви сапера отечественного и зарубежного производства. Объектами эксперимента были ампутированные по медицинским показаниям нижние конечности человека. Определены тяжесть взрывных повреждений при контактном подрыве и параметры ударных ускорений, действующие на нижнюю конечность, а также ориентировочные сроки нетрудоспособности и прогноз возможной инвалидизации. Полученные результаты исследования могут служить исходными данными при проведении испытаний защитной обуви. Кроме того, с использованием предложенной методики моделирования представляется возможным сравнивать защитные свойства различных образцов противоминной обуви, оценивать наличие (или отсутствие) признаков отягощения повреждения при подрыве на противопехотной мине, осуществлять судебно-медицинскую оценку взрывной травмы.
Дата принятия в печать:
Особенностью современных войн и вооруженных конфликтов является широкое применение взрывных боеприпасов как табельных, так и самодельных. Взрывные боеприпасы — это эффективные, сравнительно недорогие и достаточно доступные средства ведения боевых действий. Об этом убедительно свидетельствует изменение соотношения долей боевых санитарных потерь пострадавших от огнестрельных пулевых ранений и взрывных поражений в современных войнах и локальных конфликтах. Если в начале ХХ века (во время русско-японской войны) их доля едва превышала 20%, то в середине XX века (период корейской и вьетнамской войн, военных конфликтов на Ближнем Востоке) она возросла до 72—85% [1, 2]. В современных военных конфликтах доля минно-взрывных поражений в общей структуре санитарных и безвозвратных потерь продолжает нарастать [3—5].
По окончании боевых действий остается огромное количество минных полей, заминированных объектов, неразорвавшихся артиллерийских снарядов и бомб. Значительное большинство взрывоопасных боеприпасов сохраняет свои боевые качества в течение многих лет. По данным ООН, на территориях почти 60 стран мира в настоящее время установлено и находится в боевом положении более 110 млн мин. Ежегодно при подрывах на взрывоопасных предметах погибает около 10 тыс. человек, и примерно 20 тыс. мирных жителей получают увечья [6, 7].
С целью сокращения числа жертв среди мирного населения в 2001 г. рассматривалось предложение Международного комитета Красного Креста о запрещении боеприпасов, не имеющих в своей конструкции механизмов самоликвидации. Указанные предложения в полном объеме реализованы не были. Условия труда специалистов, занимающихся разминированием территории и уничтожением боеприпасов, остаются небезопасными. Для сокращения вероятности поражения работающего персонала (саперы) разрабатываются средства индивидуальной защиты, к которым относится защитная обувь сапера (ЗОС) [8].
Цель исследования — изучение защитных свойств ряда образцов ЗОС на основе сравнительной характеристики повреждений нижних конечностей при подрыве на противопехотной мине в эксперименте.
Материал и методы
Объектами эксперимента служили механическая модель нижней конечности и нижние конечности биоманекенов, защищенные образцами противоминной обуви сапера. Исследовали образцы ЗОС отечественного и зарубежного производства, предназначенные для защиты нижних конечностей от подрыва на противопехотной мине: так называемый сапог Шаповалова «Образец 1» отечественного производства и противоминная обувь сапера Вооруженных сил Франции «Образец 2» (табл. 1).
Таблица 1. Основные характеристики исследованных образцов защитной обуви сапера
Характеристики противоминной обуви
Взрывозащищенность, г (тринитротолуол)
Согласно техническим характеристикам, оба образца ЗОС должны обеспечивать защиту от подрыва под стопой до 50 г взрывчатого вещества в тротиловом эквиваленте. После подрыва допускается наличие лишь тех повреждений нижних конечностей, своевременное полноценное лечение которых гарантирует сохранение анатомической целостности и восстановление функции конечности. Отличительная конструктивная особенность ЗОС «Образец 1» состоит в том, что его надевают на общевойсковую обувь (сапоги или армейские ботинки с высоким берцем на шнурках). Этим объясняется его почти в 2,5 раза большая масса.
При определении допустимых границ ударных ускорений для обеспечения условий травмобезопасности сапера использовали механическую модель из стали в виде складной конструкции, повторяющей антропометрический размер ноги до тазобедренного сустава включительно. Модель снабжена шарнирами, имитирующими движения в голеностопном, коленном и бедренном суставах (рис. 1, а на цв. вклейке).
Рис. 1. Механическая модель нижней конечности без снаряжения (а) и в снаряжении (б).
Цель экспериментов — на анатомическом материале определить объем и характер повреждений мягких тканей и костно-суставного аппарата нижней конечности. Следует отметить, что для установления степени тяжести повреждения абсолютно необходимое условие в исследовании — использование препаратов нижних конечностей человека вследствие неповторимости особенностей анатомического строения ноги человека (стопа, голеностопный сустав и голень) по сравнению с конечностями животных. В связи с этим специально отобрали ампутированные по медицинским показаниям нижние конечности мужчин 25—55 лет, не имевших прижизненной костной патологии и выраженных изменений мягких тканей. На проведение исследований получено разрешение Локального комитета по этике Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Минобороны России.
Минно-взрывные работы проводили в натурных условиях на территории полигона с соблюдением необходимых требований техники безопасности. В каждой серии выполнили по два аналогичных подрыва. В первых двух сериях при подрывах использовали механическую модель нижней конечности, при этом в 1-й серии защищенную образцом отечественной ЗОС «Образец 1», а во 2-й — образцом зарубежной ЗОС «Образец 2». В 3-й и 4-й сериях экспериментов применяли препараты ампутированных нижних конечностей: в 3-й серии нижняя конечность была защищена ЗОС «Образец 1», а в 4-й — «Образец 2».
Для обеспечения единых условий проведения эксперимента под пяточной областью объекта испытания размещали имитатор противопехотной мины (безоболочечный заряд взрывчатого вещества тринитротолуола в форме цилиндра массой 50 г). Инициирование производили электрическим способом с помощью электродетонатора ЭРП и подрывной машинки КПМ-1А.
Подрывы проводили на грунте средней плотности (мокрый песок). Заряд взрывчатого вещества устанавливали в грунт без маскировочного слоя. Препарат нижней конечности закрепляли с помощью приспособления для фиксации костно-мышечных препаратов таким образом, чтобы подошва надетой на него защитной обуви плотно прилегала к грунту по всей поверхности. Сверху конечность во всех случаях нагружали массой 35 кг для моделирования среднего вертикального давления, создаваемого военнослужащим (массой его тела) при срабатывании противопехотной мины (рис. 1, б на цв. вклейке), при этом дополнительно обеспечивался плотный контакт стопы с поверхностью опоры.
Для определения величины ударных ускорений (g) использовали датчики ДУ-5С, которые устанавливали в области нижней трети голени механической модели конечности и биоманекена, обутых в ЗОС. Ускорение, действующее на нижнюю конечность, регистрировали с помощью виброизмерительной аппаратуры ВИ-6ТН. Цифровую обзорную рентгенографию нижних конечностей производили в стандартных укладках в двух взаимно перпендикулярных проекциях на аппарате Vertex (фирма Siemens).
В исследовании применили метод моделирования тяжести состояния при взрывных повреждениях, основанный на принципах системного подхода и предусматривающий совместное использование одномерных и многомерных статистических методик [9, 10].
Полученные данные заносили в карты для статистической обработки материала. Анализ информации осуществляли на персональном компьютере AMD K6-1600+ Athlon. Цифровые данные формировали по группам и проводили математико-статистический анализ. В соответствии с решаемыми задачами использовали методы, реализованные в системе программ для статистической обработки данных Statistica 6.0 для Windows. Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при p
Результаты и обсуждение
По результатам исследований определили средние значения величины ударного ускорения образцов при подрыве (табл. 2).
Таблица 2. Результаты измерения ударных ускорений
МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ
Взрывное оружие появилось еще в средние века, а различные минные устройства широко применялись в ходе мировых войн. Однако удельный вес раненых с МВР на этапах медицинской эвакуации был небольшим, например, повреждения голени от противопехотных мин составили в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.
Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты МВР: они составили 13% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964-1973 гг.), 30% среди раненых ОКСВ в Афганистане (1979-1989 гг.), 15% – на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.), 23,5% – в войсках США в Афганистане и Ираке (2001 г.- по наст. время).
Военные врачи, оказывавшие помощь раненым с МВР в Афганистане 31, обратили внимание на тяжесть, специфические особенности повреждений и неблагоприятное течение этой, особой травмы военного времени. Улучшение исходов МВР в ходе проведения контртеррористических операций на Северном Кавказе было достигнуто за счет повышения качества догоспитальной помощи с быстрой эвакуацией раненых и внедрения ранней специализированной хирургической помощи, а также за счет использования в МВГ 1-го эшелона принципов оказания помощи при тяжелой сочетанной травме. Хотя различные осложнения развились у 70% раненых, общая летальность при МВР снизилась вдвое по сравнению с войной в Афганистане и составила 5,2%.
Однако, несмотря на это, при лечении раненых с МВР продолжает совершаться большое количество диагностических и тактических ошибок, обусловленных незнанием врачами этой тяжелой патологии.
ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ
При подрыве минных боеприпасов и воздействии факторов взрыва в организме раненого возникают сложные патологические изменения, которые обозначаются как МВР, взрывные травмы и осколочные ранения.
МВР является результатом воздействия на человеческий организм боеприпаса взрывного действия в зоне прямого поражения взрывной ударной волной и сопровождается взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.
Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате воздействия факторов взрыва, метательного действия взрывных боеприпасов, действия окружающих предметов, а также вследствие заброневого поражения взрывными боеприпасами, называются взрывными травмами.
Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений. Следует подчеркнуть, что ранения осколками, возникающие вне зоны поражения ударной волной, относятся не к МВР, а к обычным осколочным ранениям. Это положение принципиально, поскольку во время войны в Афганистане первоначальная попытка причисления всех ранений, получаемых военнослужащими ОКСВ при взрывах, к МВР привела к цифре 70-80% санитарных потерь хирургического профиля. Соответственно оказывалась размытой специфика многофакторной минно-взрывной патологии и важные особенности оказания хирургической помощи.
Источник: Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. – 2008. – 768 с. : ил.
МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ. ЧАСТЬ 2.
МЕХАНИЗМ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ
Основным типом ВВ, применяемых для снаряжения артиллерийских снарядов, мин, авиабомб и пр. являются т.н. бризантные ВВ – тротил (тринитротолуол), аммонал, гексоген в сплаве с тротилом и пр. Все эти вещества для возбуждения (инициирования) взрыва требуют внешнего воздействия в виде высокой температуры или удара. Такой удар обычно осуществляется взрывом капсюля – детонатора и вспомогательного заряда. Распространение взрыва в массе бризантного ВВ протекает чрезвычайно быстро. Этот процесс называется детонацией. Скорость детонационной волны достигает 2000-8000 км/с. Практически можно считать, что ВВ мгновенно превращается во взрывные газы с очень высоким давлением и высокой температурой. Этим объясняется дробящее действие бризантного ВВ на стенки корпуса снаряда с образованием многочисленных осколков различной формы и массы.
Осколки разлетаются во все стороны вместе с газами, имеющими температуру до нескольких тысяч градусов. Если заряд не имеет металлической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхностных слоев заряда, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя.
Вследствие этого, при взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине, основной разрушительный удар по телу производит мощная волна газообразных продуктов детонации ВВ, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Кроме того, вследствие высокой температуры газов наблюдаются опаления одежды и ожоги.
Быстро расширяющиеся взрывные газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его и образуя воздушно-ударную волну (ВУВ). Передняя граница зоны сжатия носит название фронта ударной волны и характеризуется чрезвычайно высокими значениями избыточного давления (рис. 25.4 цв. илл.). Вслед за фазой сжатия (фаза положительного давления) следует фаза разрежения, в которой давление ниже атмосферного (отрицательная фаза). Положительная фаза ВУВ распространяется эксцентрично, отрицательная – концентрично. Энергетический потенциал зоны разрежения давления крайне мал, порядка 20-30 кПа, в силу чего он не может оказывать патологического воздействия на организм.
Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела; несколько дальше – разрыв тканей, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов, а также отбрасывание тела (метательный эффект).
Все повреждения, возникающие в результате взрыва, делятся на первичные, вторичные и третичные:
• первичные повреждения возникают в результате непосредственного воздействия ВУВ на организм; •вторичные и третичные – в результате действия на организм предметов, приведенных в действие ВУВ, а также в результате ударов тела раненого, приведенного в движение действием ВУВ, о расположенные рядом предметы, преграды, землю и пр. Основной травмирующий эффект ВУВ зависит от скорости нарастания максимума избыточного давления (ΔР) – импульса ударной волны. В специальной литературе это положение иллюстрируется достаточно образно: ударная волна действует на поражаемую цель не как гигантский пресс, а как внезапный удар «дубины» или «исполинской ладони».
Основными параметрами, характеризующими ударную волну, являются: избыточное давление во фронте (ΔР), длительность положительной фазы (τ+) и длительность отрицательной фазы (τ-).
Для бризантных ВВ характерной продолжительностью τ+ является 2-10 мс. В этих условиях при ΔР 20-35 кПа с 50% вероятностью наблюдается разрыв барабанных перепонок. Величина ΔР порядка 170-200 кПа является порогом повреждения легких, ΔР 400 кПа определяется как начало тяжелых легочных повреждений. При ΔР 350-800 кПа с 50% вероятностью возникает летальный исход.
Характер повреждений внутренних органов ВУВ. Повреждение органа слуха выражается в разрывах барабанных перепонок, снижении остроты слуха и вестибулярных расстройствах. Повреждение (ушиб) сердца и легких возникает вследствие ударного сдавления между ригидным позвоночником, движущейся внутрь грудной стенкой и поднимающейся вверх диафрагмой за счет таранного действия органов брюшной полости, сдавливаемых через брюшную стенку компрессионной волной. Повреждения органов живота при воздействии взрывной волны наблюдаются значительно реже, чем легких. В экспериментах установлено, что большинство животных, получивших такие повреждения, погибали. Морфологические изменения (кровоизлияния, перфорации и пр.) при этом локализовались в основном в участках желудочно-кишечного тракта, содержащих газ.
Давление ВУВ в непосредственной близости к заряду максимально высоко, но по мере удаления от источника взрыва оно быстро падает. Так, при подрыве ВВ массой 5 кг (тротил) ΔР на удалении 0,5 м составляет 55 745 кПа; 1 м – 7646 кПа; 2,5 м – 650 кПа; 5,0 м – 127 кПа. При снижении избыточного давления до 20 кПа воздействие ВУВ воспринимается как обычное акустическое раздражение. Ударная волна трансформируется в импульсный шум.
Наряду с повреждающим воздействием газообразных продуктов детонации ВВ и ударных волн, возникающих в окружающей среде, при взрывах боеприпасов важное значение приобретают осколки и части взрывного устройства; специальные поражающие средства, дополнительно включаемые в боеприпас, например, куски проволоки, шарики и др. (рис. 25.6 цв. илл.); вторичные ранящие снаряды (камни, гвозди от подошвы обуви и т.д.). Основная часть осколков имеет массу от 3,5 до 8 г, а начальную скорость – от 50 до 400 м/с. Неправильная форма осколков способствует быстрой утрате ими кинетической энергии. Поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.
Возникающий при взрыве метательный эффект относится к третичным эффектам воздействия ВУВ. В этом случае под действием избыточного давления и напора «ветрового потока» тело человека поднимается в воздух и может быть отброшено на несколько метров. Травмы возникают либо на стадии ускорения, либо во время тормозящего удара. Эффект метательного действия ВУВ напрямую зависит не только от мощности боеприпаса, но и от площади тела человека: площадь стоящего человека занимает около 0,36-0,5 м2, лежащего – 0,125 м2. Одновременно с этим ВУВ, разрушая на своем пути здания, технику и другие предметы, разгоняет их обломки до скоростей, соизмеримых со скоростями оболочки боеприпасов, образуя поток вторичных РС, которые в зависимости от их площади и массы могут наносить различные по тяжести взрывные травмы.
Особенности поражения минным оружием экипажей бронетехники.
Характер и тяжесть поражения при заброневом действии взрывных боеприпасов зависят от факта пробития или непробития бортов или днища бронетехники. При непробитии днища у членов экипажа обычно возникают комбинированные механоакустические травмы в виде повреждений нижних конечностей, позвоночника и черепа, сочетающиеся с ушибами внутренних органов и баротравмой (акутравмой) уха. При пробитии днища характерны множественные и сочетанные механические травмы, осколочные ранения, комбинированные механо-термические и механотоксические поражения.
При непробитии брони ведущим поражающим фактором выступают ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок обитаемых отделений. Кинетическая энергия продуктов взрыва и первичного осколочного потока расходуется не только на нарушение преград, но и, в немалой степени, на их деформацию и перемещения. Для членов экипажа главным поражающим фактором в таких случаях является остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, – «сейсмической» волны объекта. Важную роль могут играть генерированная воздушная УВ, многократно отраженная от стенок обитаемых отделений, а также импульсные шумы высокой интенсивности, наносящие ударные баротравмы органу слуха и внутренним органам. По отношению к импульсным ударным ускорениям тело представляет собой сложную многозвеньевую механическую систему, в которой выделяются четыре части, реагирующие на действие ударного ускорения независимо друг от друга: дорсальную (голова, шея, позвоночник); торакальную (сердце, легкие, грудная стенка);
абдоминальную (печень, желудок, кишечник); конечности. Импульс ударного ускорения, воздействуя на рецепторный аппарат органов и тканей, приводит к интенсивному афферентному воздействию на ЦНС, вызывает сокращение скелетной и гладкой мускулатуры, деформации и смещения внутренних органов, сосудов с циркулирующей кровью. Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внутренние органы со слабой фиксацией: прежде всего сердце, затем – легкие, органы брюшной полости. Поскольку скорость распространения волны деформации по плотным тканям и органам наиболее высокая, биомеханические эффекты ударных ускорений в наибольшей степени реализуются в опорных структурах и органах, тесно с ними связанных: головном и спинном мозге, а также в кровеносных сосудах.
Ведущим компонентом взрывной травмы при непробитии брони являются множественные переломы костей преимущественно оскольчатого характера. В первую очередь они возникают в сегментах тела, обращенных к центру взрыва, а за счет отбрасывания тела и противоудара – могут наблюдаться и с противоположной стороны. При этом механический компонент проявляется переломами нижних конечностей, ЧМТ, ушибами сердца, легких, ушибами и разрывами фиксирующих связок (брыжеек) органов живота.
При пробитии брони на человека воздействуют следующие поражающие факторы.
2. Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони.
3. Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла.
5. Токсические продукты взрыва и горения.
Важнейшим патогенетическим звеном взрывной травмы при пробитии бронезащиты является прямое воздействие ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоудары внутри боевой техники.
Взрывная травма, возникающая при пробитии брони, по характеру является множественной и сочетанной. Наиболее часто повреждаются кости конечностей, позвоночник, головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды и органы брюшной полости.
Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами, образующимися при взрыве. В таких случаях
взрывная травма приобретает характер комбинированного поражения. При сочетании механических повреждений с осколочными ранениями следует говорить о комбинированной травме.
Таким образом, главными поражающими факторами при взрыве являются: взрывные газы, обладающие высоким давлением и высокой температурой; ударная волна; осколки боеприпаса (мины) и вторичные снаряды. Термическое воздействие взрывных боеприпасов проявляется ограниченными по площади ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных путей. При взрывах в прочных, плохо вентилируемых помещениях, таких как бронетехника, укрытия – образующиеся газы (СО2, СО, NO, НСN и др.) не улетучиваются и могут дополнительно вызывать отравление. В некоторых случаях токсическое действие вдыхаемых газов (окиси углерода, окиси азота) может быть крайне тяжелым.
МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ. ЧАСТЬ 3.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ
МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу.
Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.
Разрушение – полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности – полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности.
Неполный отрыв – разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом.
Отрыв – полное отсечение сегмента конечности.
Чаще поражаются дистальные отделы конечностей, главным образом – нижние конечности. У 25% раненых отмечались высокие отрывы конечностей, в 9% случаев – отрывы 2-х и более конечностей.
Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами.
1-я – зона разрушения или отрыва – образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог.
2-я – зона первичного некроза – образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового – 5-15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны.
3-я – зона вторичного некроза – образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически – различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз – процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления кровообращения в системе микроциркуляции.
Проведен анализ черепно-мозгового травматизма на современном этапе. Результаты исследования указывают, что ежегодно возрастает количество травм, обусловленные мирной деятельностью человека, а также и вследствие военных конфликтов. Подробно рассматривается особенности черепно-мозговой травмы при минно-взрывном травматизме (разновидности, механика травмы). Описываются основные влияния травмирующего фактора на головной мозг человека. На основании проведенного литературного обзора было отмечено, что минно-взрывные ранение – это многофакторные повреждения, возникающие вследствие сочетанного воздействия на человека различных поражающих факторов взрыва, которыми при воздействии на человека являются: ударная волна, воздействие первичных и вторичных ранящих снарядов, газопылевой струи пламени и токсических продуктов.
1. Бодруг В.П. Особенности клинического течения и лечения последствий черепно-мозговых травм, полученных в боевых условиях: автореферат дисс…. канд. мед. наук – Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова, 2007. – 19 с.
3. Герасимова М.М., Карпов С.М., Нганкам Л.Ж., Мальченко Н.И. Нейрофизиологическая и иммунологическая характеристика сотрясения головного мозга // Нейроиммунология. 2004. Т. II. № 2. С. 24.
5. Искра Д.А. Периферическая деафферентация при очаговых поражениях центральной нервной системы (особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения двигательных расстройств): автореферат дис. докт. мед. наук/Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова, 2007. – 44 с.
6. Карпов С.М., Христофорандо Д.Ю., Шевченко П.П. Эпидемиологические аспекты челюстно-лицевой травмы на примере г. Ставрополя // Российский стоматологический журнал. 2012. № 1. С. 50-51.
7. Корчагина Е.В. Последствия боевой черепно-мозговой травмы и ограничение жизнедеятельности у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в современ-ных условиях: автореферат дис. канд. мед. наук. – СПб.: Санкт-Петербургская мед. академия последипломного образования, 2008. – 19 с.
8. Карпов С.М., Христофорандо Д.Ю. Сочетанная травма челюстно-лицевой области, вопросы диагностики, нейрофизиологические аспекты. Российский стоматологический журнал. 2011. № 6. С. 23-24.
9. Карпов С.М., Шарай Е.А. Электроэнцефалографические показатели у детей с разными формами закрытой черепно-мозговой травмы. Проблемы экспертизы в медицине. 2008. Т. 08. № 29-1. С. 15-17.
10. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Минуллин И.П. Минно-взрывная травма. – СПб.: Альд, 1994. 488 с.
11. Соколова И.В., Карпов С.М. Травматическая эпилепсия при ЧМТ. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2012. № 1. С. 44-45.
12. Христофорандо, Карпов С.М., Батурин В.А., Гандылян К.С. Особенности течения сочетанной челюстно-лицевой травмы. Институт стоматологии. 2013. № 2 (59). С. 59-61.
14. Христофорандо Д.Ю., Карпов C.М., Шарипов Е.М. Черепно-лицевая травма, структура, диагностика, лечение // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 5. С. 171-173.
15. Ульянченко М.И., Апагуни А.Э., Карпов С.М., Власов А.Ю., Сергеев И.И., Шишманиди А.К., Эсеналиев А.А., Шевченко П.П. Дорожно-транспортные травмы среди жителей крупного промышленного города, как проявление временных закономерностей // Фундаментальные исследования. № 7, (часть 3), 2013. С.651-654.
16. Ульянченко М.И., Апагуни А.Э., Карпов С.М., Арзуманов С.В., Власов А.Ю., Эсеналиев А.А., Сергеев И.И., Белянова Н.П. Динамика показателей травматизации в зависимости от механизма травмы у пострадавших в ДТП жителей г. Ставрополя // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 5 (140). С. 180-184.
17. Maas A.I.R., Dearden M., Servadei F. et al. Unterberg Current Recomendations for Neurotrauma // Curr. Opin. Crit. Care. -2000. – № 6. – P. 281-292.
18. Formisano R., Bivona U., Penta F. et al. Early clinical predictive factors during coma recovery // Acta Neurochir. Suppl. – 2005. – Vol. 93. – P. 201-205.
Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) остается одной из наиболее трудных задач здравоохранения. Из-за своей распространенности и тяжести медицинских и экономических последствий черепно-мозговая травма имеет огромное социальное значение [6, 12]. По данным эпидемиологического исследования черепно-мозгового травматизма, проведенного в конце 80-х годов в стране, ежегодно получает только повреждения головного мозга свыше 1200000 человек. Только при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) в крупных городах России ЧМТ ежегодно регистрируется большое количество случаев. Так в 2011 году в г. Ставрополе на долю изолированных повреждений черепа и головного мозга пришлось 409 случаев, где ЧМТ составила 72,86 %, что составило 103 случая на 100.000 населения. Погибло 32 человека (все случаи с тяжелой ЧМТ), что составило 8,1 % от всех ДТП [8, 14, 15, 16].
Следует отметить, что в мире всегда было большое количество военных конфликтов, где ранения черепа и головного мозга является частым составляющим любого противостояния, в этом случае цифры связанные с ЧМТ значительно возрастают.
ЧМТ, как частный случай нейротравмы, является объектом исследования различных специалистов и клинических дисциплин (нейрохирургия, травматология, эпилептология, психиатрия, неврология, хирургия, педиатрия, рентгенология, реаниматология, нейроиммунология и др.), а также социальных аспектов, медицинской кибернетики и др. [1, 2, 3, 4, 7, 9, 10, 11, 13, 15].
Цель исследования: проанализировать современные взгляды на патогенетические механизмы формирования последствий минно-взрывной травмы на череп и головной мозг.
Материалы и методы исследования
Был проведен анализ современной литературы по вопросу патогенетических механизмов формирования черепно-мозговой травмы при минно-взрывной травме.
Результаты исследования и их обсуждение
Еще в 1949 Смирновым Л.И. был введен термин «травматическая болезнь мозга», понимая под этим, что при ЧМТ любой степени тяжести головной мозг переживает сложный комплекс быстро развивающихся фазных реакций, которые в итоге приводят к болезни мозга в разных его аспектах.
Классическая клиническая картина ЧМТ зависит от тяжести травмы и ее анатомических вариантов и складывается из общемозговых, оболочечных, очаговых, полушарных симптомов и стволовой дисфункции, что и определяет состояние больных.
Проведенные исследования Лебедева В.В. и Буковникова Л.Д. (1981 г.) позволили заметить, что диффузные ушибы полушарий мозга, возникающие вследствие удара головой о твердый неподвижный предмет, отличаются преобладанием общемозговой и стволовой клинической картиной над очаговой полушарной симптоматикой с крайне тяжелым течением травмы. С другой стороны конвекситальные ушибы полушарий мозга, являющиеся следствием удара тупым предметом по голове, характеризуются доминирующей очаговой полушарной симптоматикой над умеренно выраженными общемозговыми расстройствами с благоприятным исход течения.
Наиболее тяжелым клиническим течением с некоторым углублением очаговых расстройств на фоне волнообразно изменяющихся общемозговых симптомов характеризуются полюсно-базальные ушибы больших полушарий, которые связанны с механизмом противоудара, локализуются преимущественно в лобных или височных долях. Очаговая симптоматика характерна для поражения соответствующих долей и структур головного мозга. В неврологическом контузионном синдроме сочетаются органические и функциональные нарушения. Органические проявления в виде недостаточности черепной иннервации, пирамидной симптоматики (изменение сухожильных рефлексов, парезы и параличи), мозжечковые расстройства, эпилептические приступы [1, 5, 10].
Изучение характера минно-взрывных ранений (МВР), их механизма и разработка современных методов диагностики и лечения этой категории пострадавших в экстремальных условиях, приобретают особую значимость, так как МВР имеет определенные особенности течения [10].
В исследования Лихтермана Л.Б. (1998) было отмечено, что при минно-взрывной травме (МВТ) образуется очаг в полушарии, противоположном стороне взрыва, вследствие отбрасывания мозга в направлении взрывной волны и его ушиба о костные выступы и структуры черепа по механизму контрудара. В неврологическом статусе у таких больных, перенесших воздушную контузию (воздушной волной), отмечается пирамидная симптоматика на стороне противоположной месту взрыва, а изменения на ЭЭГ в виде диффузных нарушений биоэлектрической активности головного мозга, реже очаговые изменения на стороне взрыва [9].
В клинической картине минно-взрывных и огнестрельных повреждений черепа в сочетании с травмой головного мозга, прежде всего доминируют вегетативные нарушения и нарушение высшей корковой деятельности в виде расстройства сознания: от легкого оглушения до глубокой комы, c длительностью от нескольких минут до нескольких суток [17, 18].
Различают два вида минно-взрывных повреждений:
1. Неэкранированные – при непосредственном контакте человека с взрывным устройством, что составляет минно-взрывные ранения (МВР).
2. Экранированные повреждения – через палубы военных кораблей, днище бронитехники и.т.д. – минно-взрывные травмы (МВТ). Сложный акт повреждения черепа и головного мозга МВТ при этом определен непосредственным воздействием взрывного устройства или его гидродинамическим действием. Воздействие временно пульсирующей полости или волнообразной энергией во многом зависит:
1. От физической особенности поражённой ткани.
2. От степени её сотрясения ударной волной.
3. От деформации кувыркания пули или осколка.
Тилье В.А., (1984) отметил, что при МВТ для разрушения головного мозга наиболее значимо то, что от удара пули (осколка) он сотрясается во всей своей массе, и, передавая полученный толчок в виде волнообразного движения по направлению полёта пули к стенкам черепа, увеличивает лишь начавшееся в них разрушение. В этой связи, головной мозг дополнительно участвует в разрушении костей черепа давлением изнутри, и в этой связи чем больше удельный вес головного мозга, тем значительнее разрушения.
Tilmann в 1898 году провел следующее исследование – влияние выстрела на череп при помощи кинематографической плёнки. Исследованием было установлено, что при обстреливании, череп «раздувается» от действующих на него сил изнутри. Затем он или разрывается, или снова спадается. Разрывное действие распространяется не равномерно во все стороны, оно проявляется конусообразно по направлению к выходному отверстию и частично по сторонам. В этой связи сотрясение охватывает весь головной мозг. В итоге было выявлено, что в отдалённо лежащих частях мозга отмечаются множественные, так называемые диапедезные или «кровяные точки», а также мельчайшие разрывы мозговой ткани.
Осколок или пуля передаёт мозгу, свою скорость, по примеру несжимаемой жидкости, так как не происходит разрушения твёрдого тела. И эта переданная скорость снаряда разрушает аксональные и в большей степени дендритные связи отдельных частей мозга и как следствие этого твёрдая мозговая оболочка и череп не выдерживают давления вещества мозга с последующим разрывом. С другой стороны, если скорость пули не очень велика и твёрдая мозговая оболочка выдерживает давление вещества мозга, в этом случае удлиняются трещины черепа.
Дыскин Е.А. с соавторами (1992) отметил, что пули современного оружия имеют большую скорость полета и что крайне важно, обладают неустойчивостью при соприкосновении с биологической тканью, что определяет возможность их «кувыркания» и способностью передавать кинетическую энергию окружающим структурам и тканям. Во время прохождения по биологическим тканям эта пуля образовывает временную пульсирующую полость. Таким образом, кинетическая энергия временной пульсирующей полости передается на все вещество мозга, тем самым создавая его клеточное и молекулярное сотрясение, которое, по мнению ряда авторов (Ерюхина И.А. с соавторами 1990 г.), является причиной органического нарушения на отдалении от раневого отверстия тем самым нарушая макромолекулы и клеточные мембраны. Эти органические изменения приводят к снижению жизнедеятельности тканей, что в дальнейшем ведёт к развитию вторичных некрозов на расстоянии от раневого канала. Необходимо отметить, что важное значение, в развитии вторичных некрозов способствуют нарушения регионарного кровообращения, которые могут проявляться в виде:
1. Капиллярных стазов;
2. Изменения, связанные с проходимости сосудистой стенки.
Еще в 1946 году Созон-Ярошевич А.Ю. справедливо отмечал, что доминирующую роль в действии снаряда (пули, осколка) играет его кинетическая энергия, угловое соприкосновение снаряда с черепом, форма снаряда, а также сопротивление тканей, где сопротивление создаётся вязкостью и плотностью тканей. Морфологически это складывается следующим образом – пограничный слой коллоидного содержимого вещества мозга отрывается от него, образуя комки, создающие за снарядом вихревые потоки. В этой связи главенствующее значение имеет форма снаряда. Экспериментально было отмечено, что осколки вызывают большее, а пуля – меньше сопротивление.
Другим значительным повреждающим фактором при огнестрельной травме черепа и вещества головного мозга обладают продукты свободно-радикального окисления липидов. Здесь отмечается усиление активности лейкоцитов в окружающих рану тканях, которое наблюдается на фоне истощения антиоксидантов липидной природы и ферментной защиты от активных форм кислорода. Результаты исследования ряда авторов (Зыбина Н.М. и Колкутина В.В. (1991 г.), указывают, что уже на этом основании можно уточнить границы зоны вторичного некроза, и судить о тяжести полученной травмы по количеству и активности супероксиддисмутазы.
Немало важным разрушающим фактором при МВП черепа и вещества головного мозга является токсическое воздействие находящегося в полости черепа металлического фрагмента или пули. Данный факт может способствовать развитию менингоэнцефалита и инфекционно-токсического поражения из-за адсорбции тканями составляющих снаряда (свинца, меди) и инородных тел. Бикмулин В.Н. (1995 г.) установил, что при взрывной травме черепа имеет место прямо пропорциональная зависимость её тяжести от проницаемости гематоэнцефалического барьера.
Одним из компонентов МВП является гидродинамический ликворный толчок. Здесь следует отметить, что цереброспинальная жидкость, воспринимая кинетический удар взрывной волны, сама может травмировать большое количество ядер и других структур ЦНС в области желудочков.
Нельзя не отметить и тот факт, что механизм МВР заключается также в том, что сверхвысокое и отраженное давление, возникающее при взрыве при встрече с объектом, образует единый ударный фронт, который обладает громадной разрушительной силой. По данным Бисенкова Л.Н. (1993) при взрыве под ногами противопехотной мины отрывы конечностей на разных уровнях составили 96,7 %. Такая сила в той же мере воздействует и на головной мозг с неизбежным его повреждением.
Заключение. Таким образом, минно-взрывные ранение – это многофакторные повреждения, возникающие вследствие сочетанного воздействия на человека различных поражающих факторов взрыва, которыми при воздействии на человека являются: ударная волна, воздействие первичных и вторичных ранящих снарядов, газопылевой струи, пламени и токсических продуктов.
Читайте также: