Заместительная почечная терапия в реаниматологии. Доступ для экстракорпорального контура

Обновлено: 25.06.2024

Эксперт в области интенсивной терапии. Цели CRRT (длительной заместительной почечной терапии)

Ежегодно регистрируется около 250 случаев острой почечной недостаточности на миллион человек. До 25 % случаев это пациенты в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и до 4 % — пациенты в общем стационаре. В большинстве случаев острое повреждение почек — результат серьёзного основного заболевания. В последние годы количество случаев острой почечной недостаточности увеличивается на 10 % ежегодно, особенно среди людей старше 60 лет. Причиной этого является увеличение количества сложных хирургических вмешательств среди пациентов пожилого возраста с сопутствующими кардиологическими заболеваниями.

Острая терапия

Аппараты

Наши аппараты для острой терапии для продолжительной и интермиттирующей диализной терапии, а также плазмафереза.

Гемофильтр

Полисульфоновый гемофильтр для острой заместительной почечной терапии и фильтр для отделения плазмы от клеточных компонентов крови.

Сосудистый доступ

Хемокат Сигно (Haemocat Signo) — временный двухпросветный катетер для экстракорпорального очищения крови.

Продукты от А до Я

Гемодиализ, острая терапия и аферез — обзор нашего разнообразного портфеля продукции.

Что такое острая терапия?

Острая терапия (острое очищение крови, острый диализ) охватывает все экстракорпоральные технологии, используемые для лечения острой почечной недостаточности. Чаще всего применяются непрерывные методы, которые в течение 24 часов и более способны обеспечить деликатное выведение из организма избыточного объема воды и уремических токсинов.

Доступные методы

CVVH — продолжительная вено-венозная гемофильтрация
CVVHD — продолжительный вено-венозный гемодиализ
CVVHDF — продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация
CVVHFD — продолжительный вено-венозный высокопоточный диализ

Эти виды терапии также объединяются под общим термином CRRT (продолжительная почечная заместительная терапия). Также могут применяться интермиттирующие виды терапии.

Когда применяется острое очищение крови?

Острое очищение крови применяется тогда, когда почки были повреждены в результате заболевания, например, сепсис. Чаще всего пациенты с ОПП (острым повреждением почек) находятся в палатах интенсивной терапии. Такие пациенты имеют избыток жидкости и уремических токсинов в организме. Если ОПП не может более лечиться с помощью медикаментозных средств, требуется экстракорпоральное очищение крови. Поскольку ОПП может иметь обратимый характер, заместительная почечная терапия требуется только на определённый период времени.

Что приводит к острой почечной недостаточности?

В зависимости от причин развития, ОПП классифицируется по трём видам:

преренальное (например, вследствие кардиогенного шока),
ренальное (например, воспаление, диабет, высокое артериальное давление),
постренальное (например, мочекаменная болезнь).

В случае острого повреждения функции почек резко снижаются. Преренальное ОПП является наиболее часто встречающимся видом. ОПП может встречаться у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии при заболеваниях печени, сердца, легких или других органов (мультиорганная недостаточность).

Что такое острое повреждение почек?

ОПП является внезапным, но обратимым ухудшениемфункций почек. Обычно оно происходит в 4 этапа.

Повреждение (длится от несколько минут до нескольких дней), приводящее к внезапному снижению функций почек и, как следствие, к повышению уровня уремических токсинов в крови (креатинин, мочевина).
Олигурия/анурия (длящаяся до 10 недель). В течение этой стадии пациент или производит очень малый объем мочи (олигурия: < 500 мл/день), или не производит ее вообще (анурия: < 100 мл/день).
Полиурия (1-2 недели). На этой стадии продуцируется большой объём мочи (> 2000 мл/день).
Восстановление (спустя несколько месяцев).

Каковы потенциальные последствия острого повреждения почек?

Хотя шансы восстановить почечные функции высоки, уровень смертности таких обычно тяжелобольных пациентов в палатах интенсивной терапии составляет от 50 до 70 %. Часто этот процент может быть еще выше вследствие других осложнений, например, мультиорганной недостаточности или инфекции (пневмония, сепсис). Кроме того, острое повреждение почек может привести к хронической почечной недостаточности, требующей диализа (примерно в 5 % случаев).

Заместительная почечная терапия в реаниматологии. Доступ для экстракорпорального контура

После принятия решения о проведении сеансов почечно-заместительной терапии (ПЗТ) необходимо выбрать способ соединения линий экстракорпорального контура с магистральными сосудами пациента. Адекватно выбранный сосудистый доступ является существенным моментом успешного проведения ПЗТ. Существуют варианты артериовенозного и вено-венозного подсоединения экстракорпорального контура (ЭКК).

Артериовенозное подсоединение ЭКК осуществляют путем хирургического наложения шунта между артерией и веной предплечья или голени, либо пункции и катетеризации бедренной артерии (реже a. radialis) и одной из вен бассейна нижней или верхней полой вены (vv. femoralis, jugularis, subclavia).

Преимущества артериовенозного доступа:
• обеспечение высокой скорости кровотока через гемофильтр-диализатор (до 350 мл в минуту);
• возможность проведения малопоточных ультрафильтрации и гемофильтрации без «кровяного» насоса;
• многократное взятие проб артериальной крови для исследования КЩС и газообмена в процессе процедуры;
• мониторинг минутного объема сердца методами разведения электроимпедансных индикаторов и «ультразвукового» разведения крови.

Недостатки артериовенозного доступа:
• опасность развития осложнений — артериальное кровотечение; гематома в месте пункции; нарушение артериального кровообращения в конечности; тромбоз шунта, артерии; инфицирование шунта, места пункции артерии;
• необходимость системной антикоагуляции в междиализном периоде у пациентов с артериовенозным шунтом;
• существенная гемодинамическая реакция организма на этапе подсоединения ЭКК;
• невозможность или значительные технические трудности осуществления артериального доступа у пациентов с атеросклеротическим поражением аортоподвздошно-бедренного сегмента;
• артериовенозное шунтирование крови в междиализном периоде.

Пункция и катетеризация бедренной артерии (метод Сельдингера)

Пункцию бедренной артерии осуществляют в скарповском треугольнике ниже пупартовой связки в месте ее пульсации после предварительной обработки кожных покровов (бритье, антисептические препараты). Следует применять только специализированные наборы для пункции и катетеризации артерии, которые состоят из нескольких игл для пункции, J-образного проводника, артериального катетера на сосудистом расширителе с гемостатическим клапаном. Диаметр и длина устанавливаемого катетера должны отвечать требованиям безопасности больного и обеспечивать эффективный кровоток в ЭКК. Обычно используют наборы с катетерами диаметром 8, 10 French и длиной 10 и 11 см соответственно. Сосудом для возврата прошедшей ЭКК крови чаще всего является одноименная вена, либо любая другая вена, пригодная для установки катетера не менее 8 French. В процессе эксплуатации артериального катетера особо следует следить за местом пункции (опасность гематомы, кровотечения, дислокации катетера) и состоянием артериального кровообращения в ноге.

Вено-венозное подсоединение ЭКК подразумевает забор крови в ЭКК из системы нижней или верхней полой вены (НПВ, ВПВ) и возврат ее в венозное русло пациента через одну из центральных или периферических вен достаточного диаметра.

Преимущества вено-венозного доступа:
• методикой пункции и катетеризации центральных вен владеют все врачи отделений реанимации;
• не проводится системная антикоагуляция в период между процедурами;
• гемодинамическая стабильность процедуры в случаях использования двухпросветного катетера.

Недостатки вено-венозного доступа:
• ограниченная скорость кровотока по ЭКК;
• высокая частота (20—70 %) тромбоза катетера;
• осложнения пункции и катетеризации центральных вен;
• осложнения воспалительного и инфекционного характера обусловленные эксплуатацией катетера;
• ограничение времени нахождения катетера (5—10 дней) и необходимость осуществления иного сосудистого доступа;
• рециркуляция части объема крови больного в случаях применения двухпросветного катетера (снижение эффективности детоксикации).

В настоящее время используют, как правило, доступы, которые осуществляют путем пункции вены и проведения катетера в верхнюю или нижнюю полую вену методом Сельдингера.
Выполнение пункционной катетеризации центральных вен осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог, в совершенстве владеющий техникой процедуры, обладающий необходимыми теоретическими знаниями и неукоснительно соблюдающий методические правила установки катетеров в центральные вены.

Катетеризацию ВПВ осуществляют через внутреннюю яремную или подключичную вены; катетеризацию НПВ—через бедренную вену.
Современные катетеры для проведения экстракорпоральных методов детоксикации изготавливаются из полиуретана и силикона, что определяет их высокие эксплутационные свойства и увеличивает время эффективной эксплуатации за счет термопластичности, низкого повреждающего действия на сосуд и снижения тромбогенности просвета катетера. Различные фирмы-производители предлагают на медицинском рынке одно- и двухпросветные полиуретановые катетеры различных модификаций, которые различаются между собой формой, длиной, наружным диаметром; диаметром внутреннего просвета; количеством, формой, диаметром и локализацией перфоративных отверстий в дистальной части катетера.

Общая характеристика двухпросветных катетеров для взрослых:
• диаметр наружный 11—12 French;
• максимальная скорость потока крови — 250—300 мл/мин;
• давлениек на возврате (венозное давление)—менее 150 мм.рт.ст;
• рециркуляция 2-5 %.

При выборе длины катетера следует помнить о расстоянии от места пункции вены до оптимального расположения дисгального конца катетера Оптимальным положением перфорированных отверстий катетера при яремном или подключичном доступе является просвет верхней полой вены и 1 —2 см в полости правого предсердия; при бедренном доступе —просвет нижней полой вены.

По мнению большинства исследователей и практикующих врачей, приоритеты при выборе сосудистого доступа для начала проведения ЗПТ посредством двухпросветного катетера следует расстанавливать в следующем порядке: 1) внутренняя яремная вена справа; 2) внутренняя яремная вена слева; 3) подключичная вена справа и слева; 4) катетеризация НПВ через бедренные вены. Эти рекомендации в зависимости от клинической ситуации и материального обеспечения процедуры могут быть подвергнуты обоснованной коррекции.

В ряде случаев предпочтительнее использовать однопросветные венозные катетеры, которые позволяют осуществлять проведение процедуры на более высоких скоростях циркуляции крови через ЭКК, так как при одном и том же внешнем диаметре внутренний диаметр больше у однопросветного катетера. Выбор места пункции и катетеризации центральной вены однопросветным катетером определяется всегда индивидуально и зависит от количества уже установленных центральных катетеров, т. е. от наличия «свободных» мест для пункции, клинического состояния места пункции (инфицирование, повреждение кожных покровов, наличие трахеостомы, гематомы), состояния катетеризируемых сосудов (тромбофлебит, флеботромбоз, тромбоз).

После достижения адекватного сосудистого доступа для сохранения его высоких эксплуатационных качеств медицинскому персоналу следует соблюдать комплекс мероприятий по уходу за установленным катетером: а) катетер к коже фиксируют подшиванием; б) строго соблюдают профилактику инфекционных и воспалительных осложнений; в) в период между проведением сеансов ПЗТ не используют катетер для забора проб крови и проведения инфузионной терапии; г) производят «тугое» заполнение и периодическое промывание каналов катетера раствором антикоагулянта; д) в случаях нарушения гемореологических свойств крови проводят их системную коррекцию.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн - является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ 1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 ( 6,5 ммоль/л), выраженная диснатриемия (115160ммоль/л), выраженная ацидемия (рН 30ммоль/л). Сеансы ЗПТ, а именно гемодиализ проводили на ап. Fresenius 4008 H с использование гемофильтров HF 6, HF 7 (Fresenius); продленная гемофильтрация и гемодиафильтрация — на аппарате Fresenius Multifiltrate с использованием гемофильтров AV600S, AV 1000S (Fresenius). Средняя длительность сеансов при прерывистых методиках составила 4±0.7 ч. и 1±22.5 ч. при проведении продленных методов. Средняя скорость кровотока при проведении прерывистых методов составила 280±20.5 мл/мин и 250±10 мл/мин при проведении продленных методик. Объем замещающего раствора при проведении продленных методик рассчитывался на 35-45 мл/кг/ч. Вне зависимости от длительности процедур антикоагуляция достигалась применением нефракционированных гепаринов в начальной дозе 10-20 ед/кг с дальнейшей продленной гепаринизацией 3-20 ед/кг/ч [2].

Частой причиной ОПН (64,0%) было нарушение системной и органной циркуляции после операций с длительным искусственным кровообращением, в 19,5% случаев ОПН развивалась после шоковых состояниях произошедших в послеоперационном периоде, таких как сердечно-сосудистая недостаточность, резкая гиповолемия, требующая введения значительных доз вазоактивных препаратов; в 11,7% случаев ОПН проявилась вследствие инфекционно-токсических осложнений послеоперационного периода и в 4,8% случаев вследствие введения ретнгенконтрастных препаратов. Необходимо отметить, что в 82% случаев ОПН была связана с нарушением системной гемодинамики, сопровождалась нарушением макро- и микроциркуляции во всех органах и системах, сочеталась с недостаточностью других органов и систем (системы крови — в 95%, дыхательной системы — в 61%, ЦНС — 59%, ЖКТ — 43%) и являлась компонентом полиорганной недостаточности, и лишь в 18% случаев имела изолированный характер (рис. 1).

Не смог убрать надпись на рисунке - надо убрать.

Рисунок 1. Этиология ОПН после кардиохирургических операций

Пациентам, которым потребовались сеансы ЗПТ, были проведены 384 процедуры. Из них 48 пациентам — 202 дискретные процедуры и 80 пациентам — 182 продленные процедуры. Соответственно в группе А (дискретные методики) было проведено в среднем 3,5±1,4 процедуры, а в группе В (продленные методики) 2±1,2 процедуры.

Сравнивая методики можно отметить, что течение их было различно. Это обусловлено более быстрым обменом электролитов, перемещением водных секторов и биологически активных веществ при дискретных методах ЗПТ. Так, при проведении дискретных методов ЗПТ гораздо чаще (40%) возникали эпизоды гипотензии по сравнению с продленными (20%). Аритмия вследствие быстрого перемещения электролитов возникла в 13,6% при использовании дискретных методов, а при продленных методах — в 2%. Дизэквилибриум-синдром не наблюдался в наших наблюдениях ни при использовании дискретных ни при продленных методах. Нарушения системы гемостаза в виде гиперкоагуляции, проявлявшейся в виде частичных, либо полных тромбозов контуров и диализаторов, в ряде случаев потребовавших их замены. Гепаринизация, требующаяся для антикоагуляции контуров редко провоцировала гипокоагуляцию, проявлявшейся кровоточивостью из области послеоперационных ран и желудочно-кишечные кровотечения. В группе А гиперкоагуляционные расстройства наблюдались в 10% процедур, гипокоагуляционные в 5%. В группе В гиперкоагуляционные расстройства наблюдались в 10% процедур, гипокоагуляционные в 12% (табл. 1).

Сравнительная характеристика течения сеансов ЗПТ

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что и дискретные, и продленные методы ЗПТ являются абсолютно необходимыми методами лечения при развитии ОПН у кардиохирургических пациентов. В то же время они, как и всякие иные инвазивные процедуры, имеют ряд неблагоприятных эффектов, связанных с методологией самих процедур. Нами отмечена значимо большая гемодинамическая стабильность и меньшее число аритмий при проведении продленных процедур, что свидетельствует о меньшей скорости перемещения водных секторов и электролитов при проведении этих методик [3]. Это позволило применять их у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, находящихся на инотропной поддержке вазопрессорами, внутриаортальной баллонной контрпульсации. Гиперкоагуляционные нарушения возникали в обеих группах и не имели значимой разницы, однако несколько большей оказалась частота возникновения гипокоагуляционных расстройств в группе продленных методов ЗПТ, что, по нашему мнению, связано с длительной гепаринизацией, сложностью подбора оптимальных доз гепарина для антикоагуляции.

Говоря о перспективах развития методов ЗПТ у вышеуказанной категории больных, наибольший интерес представляют продленные методы ЗПТ с цитратной антикоагуляцией, которые позволяют минимально воздействовать на систему гемостаза и минимизировать связанные с ней неблагоприятные эффекты. Несмотря на кажущуюся сложность применения цитрата и большое число потенциальных нарушений метаболизма, цитрат все чаще используется при продленных методах ЗПТ, поскольку он является очень эффективным региональным антикоагулянтом, особенно у больных с риском развития кровотечений. Альбуминовый диализ является наиболее эффективной методикой лечения печеночной недостаточности, но, к сожалению, высокая стоимость процедур не позволяет этой методике широко внедриться в рутинную практику лечения этого грозного осложнения. Недостаточный опыт не позволяет оценивать эффективность проведения альбуминового диализа при лечении печеночно-почечной недостаточности, возникающей в ряде случаев, после кардиохирургических операций.

Таким образом, продленные методы ЗПТ позволяют проводить их у пациентов с сердечной недостаточностью, тогда как дискретные методы можно рекомендовать лишь у гемодинамически стабильных пациентов, без выраженных нарушений остальных органов и систем [4].

Читайте также: