Значение обучения лапароскопическим операциям в онкогинекологии

Обновлено: 28.05.2024

Лапароскопия в гинекологии - современная оперативная методика, позволяющая обходиться без послойного разреза брюшной стенки. Большая часть гинекологических операций, которую раньше осуществляли открытым доступом, теперь проводят лапароскопическим методом. Чаще всего его используют при патологиях внутренних органов брюшной и тазовой полости. Рассмотрим подробнее, в чем особенность методики и как ее осуществляют.

Гинекологическая лапароскопия: показания к проведению

Лапароскопические операции в гинекологии очень распространены. Они могут быть экстренными или плановыми. Сама процедура рассматривается не только, как хирургическое лечение. Зачастую к ней прибегают с целью диагностики гинекологических заболеваний, когда магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование являются малоинформативными. Во время проведения удается взять образцы биологического материала для дальнейшего исследования. Если в ходе диагностики врач обнаруживает патологические изменения, то сразу проводят их устранение. Среди основных показаний к проведению методики:

бесплодие неясного генеза;

наличие кист или других доброкачественных опухолей яичников;

создание искусственной непроходимости маточных труб;

воспаление малого таза и половых органов;

подозрение на атипию;

подозрение на внематочную беременность;

разрыв маточных труб;

синдрома хронических тазовых болей;

Преимущества методики

В современной гинекологии все реже прибегают к оперативным вмешательствам с полостным разрезом тканей, отдавая предпочтение усовершенствованной методике - лапароскопии. Среди ее основных достоинств:

непродолжительный восстановительный период 7-14 дней

большой перечень показаний;

отсутствие послеоперационных рубцов (достойный косметический эффект);

минимальный уровень травматизма (доступ через небольшие проколы, а не разрезы);

отсутствие сильного дискомфорта и болезненности в послеоперационном периоде ;

высокая информативность по сравнению с другими способами диагностики;

минимальные кровопотери в ходе операции;

сохранение репродуктивной функции;

быстрое проведение методики;

минимальные риски появления осложнений.

восстановление трудоспособности в более короткие сроки без ущерба для качества лечения

Лапароскопическая операция в гинекологии: подготовка к операции

Женская операция лапароскопия требует тщательной подготовки (за исключением экстренной операции). Девушке требуется сдать определенные лабораторно-диагностические исследования , чтобы у врача была более точная информация о состоянии здоровья пациентки. Это позволяет выявить возможные противопоказания, благодаря чему удастся избежать ряда осложнений, а также выявить сопутствующую патологию , которую возможно устранить в ходе планируемой операции. Поскольку процедуру проводят под общим наркозом, пациентке требуется пройти консультацию у врача-анестезиолога.

В отделении онкогинекологии УКБ 4 практикуется особый алгоритм элементов ускоренной реабилитации. При этом прием жидкости не ограничен, последний необходимо закончить за 6 часов до операции. Данный̆ подход не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. Последний прием пищи должен быть не позднее 19:00 накануне процедуры. Подобные процедуры не доставляют дискомфорта, а также не добавляют дополнительного стресса . Одним из аспектов данной методики является ранняя активизация пациентки , которая при подобной операции проводится , в основном , через 2 часа после завершения операции. В качестве анальгезирующей терапии используются противовоспалительные препараты в виде в\м инъекций , способствующие эффективному купированию боли, а также реализации противовоспалительного действия, при этом исключается использование опиодных анальгетиков, и следовательно их побочные эффекты.

Всем пациенткам проводится профилактика тромбоэмболических осложнений в виде ранней активизации, эластической компрессии нижних конечностей, медикаментозной профилактики низкомолекулярными гепаринами, смены венозного катетера каждые два дня в случае необходимости длительного проведения инфузионной терапии. Степень копмресионного трикотажа, как и дозировка антикоагулянтной терапии назначается индивидуально в зависимости от факторов риска, присущих конкретному пациенту, в том числе, от предоперационных данных УЗДГ вен нижних конечностей.

Инструменты и оборудование для проведения лапароскопии

Диагностическая лапароскопия в гинекологии проводится с помощью специального инструментария. Главный прибор, используемый для процедуры, лапароскоп. Он представляет собой высокоточную оптическую систему, которая требуется для выведения изображения происходящего на монитор (в высоком разрешении). Это позволяет проводить оперативное вмешательство под визуальным контролем и избежать вероятности допущения ошибок. Диаметр прибора небольшой - 10 мм или 5 мм.

Кроме лапароскопа врачу-хирургу необходимы троакары со стилетами. Они позволяют проникнуть в брюшную полость. Через троакары вводят оптическую систему и дополнительный инструментарий, подают углекислый газ. Для подачи углекислого газа применяют инсуффлятор. С целью очистки операционного поля требуется аспиратор-ирригатор. Этот инструмент подает жидкость в полость и отсасывает обратно. Для коагуляции использую ЭХВЧ-аппараты. По завершении оперативного вмешательства для наложения швов применяют специальные иглы.

Как делают лапароскопию в гинекологии: ход процедуры

Точный ход лапароскопии напрямую зависит от особенностей конкретной клинической картины. Вне зависимости от показаний методику осуществляют утром, перед ней запрещено употреблять воду и еду. Многие пациентки заранее интересуются, как проводится лапароскопия в гинекологии. В первую очередь, девушке вводят наркоз и релаксанты (для расслабления мускулатуры).

Техника лапароскопического оперативного вмешательства состоит в подаче углекислого газа (около 3 л) в брюшную полость, после чего врач-хирург выполняет несколько небольших надрезов (не более 10 мм) в области живота. Углекислый газ необходим для обеспечения доступа к очагу и сведения к минимуму вероятности повреждения близлежащих органов. После этого, через образовавшиеся отверстия, он вводит основной инструментарий. Закончив выполнение лапароскопии, разрезы ушивают.

Продолжительность процедуры напрямую зависит от объема вмешательства: может длиться от 15 минут ( операции при бесплодии, восстановление проходимости маточных труб , тубэктомии, овариоэктомии , аднексэктомии) до 2.5 часов при удалении злокачественных новообразований женских половых органов.

В определенных случаях производится дренирование полости малого таза , оставляется силиконовая трубка толщиной до 5 мм, которая обычно удаляется через 6 часов после окончания операции. Отсутствие дренажа или использование дренажа минимального диаметра на короткий срок способствует ранней активизации, уменьшает дискомфорт , дополнительный болевой синдром, снижает риск инфицирования дренажной раны. Швы, как правило, снимают через 5-7 дней после окончания оперативного лечения.

Перечень абсолютных и относительных противопоказаний

В список противопоказаний, при которых следует отказаться от хирургического вмешательства, относятся:

Значение обучения лапароскопическим операциям в онкогинекологии

При лечении злокачественных опухолей женских половых органов все чаще применяют современные достижения малоинвазивной хирургии. Согласно последним публикациям, лапароскопия не составляет исключения. Оптимальные условия применения метода: адекватный отбор пациенток в строгом соответствии с показаниями, виртуозное владение оперативной техникой и тщательный учет противопоказаний.

Хирургическая техника при лапароскопической операции принципиально отличается от открытой лапаротомии отсутствием трехмерного восприятия пространства и тонкого осязательного восприятия тканей. Поэтому оперирующий лапароскопическим доступом должен компенсировать эти потери отличным знанием анатомии брюшной полости и таза.

С увеличением опыта хирурга отмечено значимое снижение длительности операции и увеличение количества удаленных тазовых лимфоузлов. Опыт ассистента также играет важную роль. По данным Scribner, разница в качестве выполнения лапароскопических лимфаденэктомий зависит от квалификации первого ассистента: хирурга-коллеги, постоянно работающего в отделении; врача, проходящего специализацию по хирургии, или врача-ординатора (интерна).

Coleman считает, что лапароскопическая техника лучше у тех врачей-ординаторов, которые имеют опыт лабораторный работы на животных, а также специальный тренинг на фантомах и трупах.

Взаимосвязь между ожирением и успешным выполнением лапароскопической лимфаденэктомии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН, Москва

ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва, Россия

Лапароскопические операции у больных раком тела матки с метаболическим синдромом

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(3): 35‑38

Сегодня лапароскопические операции у больных раком тела матки прочно заняли свое место в лечении данной патологии. Этому способствовал ряд факторов — бурное развитие эндоскопической хирургии в гинекологии, позволяющее выполнить практически любую операцию по поводу доброкачественных заболеваний гениталий лапароскопическим методом, а также рост числа больных с избыточной массой тела, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, другой выраженной соматической патологией, сопровождающийся увеличением частоты осложнений при открытой хирургии и заставляющий искать новые хирургические решения для ее снижения. Таким решением у больных раком тела матки с метаболическим синдромом является лапароскопическая экстирпация матки с придатками с или без тазовой лимфаденэктомии.

Термин «метаболический синдром» (МС) включает в себя сегодня висцеральное (абдоминальное) ожирение (окружность талии более 80 см), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипертензию и дислипидемию (снижение липопротеидов высокой плотности, повышение триглицеридов). МС страдает 25—30% населения России.

Ожирение является фактором риска по развитию гинекологического рака, особенно рака тела матки (РТМ). В Европе частота больных женщин с ожирением колеблется от 6 до 36%. В США 65% взрослого населения имеет избыточный вес, а 30% населения страдают ожирением.

В настоящее время в мире применяются различные классификации ожирения. Так, в США выделяют ожирение, когда индекс массы тела (ИМТ) составляет 30—39 кг/м 2 , морбидное ожирение (ИМТ 40—49 кг/м 2 ) и суперожирение (ИМТ >50 кг/м 2 ).

В России применяется классификация ВОЗ: избыточная масса — ИМТ 25—29,9 кг/м 2 , ожирение I степени — ИМТ 30—34,9 кг/м 2 , ожирение II степени — ИМТ 35—39,9 кг/м 2 , ожирение III степени — ИМТ >40 кг/м 2 .

Существует несколько возможных механизмов развития РТМ у больных с МС.

1. Сегодня большое значение уделяется одному из основных гормонов жировой ткани — лепнину, повышение уровня которого приводит к увеличению секреции инсулина поджелудочной железой и снижению его биологического действия, приводящего к инсулинорезистентности. При этом в печени снижается синтез белков-переносчиков гормонов и белков, связывающих инсулиноподобные факторы роста (ИФР), а в крови увеличиваются фракции андрогенов, эстрадиола и ИФР, что приводит к повышению их воздействия на органы-мишени, в частности на эндометрий.

2. Помимо накопления стероидных гормонов в жировой ткани идет активная их конверсия из андрогенов в эстрогены (в частности, трансформация в эстрон при ожирении возрастает в 10 раз), длительное воздействие которых на эндометрий при дефиците прогестерона также приводит к прогрессированию патологических изменений в эндометрии.

3. Под воздействием повышенных концентраций эстрона в эндометрии увеличивается экспрессия ИФР-I, а инсулин и ИФР-I способны самостоятельно напрямую стимулировать пролиферацию эндометрия.

В настоящее время отмечается рост количества малоинвазивных вмешательств в онкологии, что чрезвычайно актуально, в том числе и для онкогинекологии. Какие же предпосылки способствовали этому? Во-первых, бурное развитие эндоскопической хирургии в гинекологии, позволяющее сегодня выполнить практически любую операцию по поводу доброкачественных заболеваний гениталий лапароскопическим методом. Во-вторых, рост числа больных с избыточной массой тела, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, другой выраженной соматической патологией, сопровождающийся увеличением частоты осложнений при открытой хирургии и заставляющий искать новые хирургические решения, позволившие бы их снизить. В-третьих, имеющаяся в арсенале хирургических вмешательств влагалищная гистерэктомия является сегодня привлекательной альтернативой, однако не соответствует ряду современных онкологических требований. В частности, не позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости, взять перитонеальные смывы, выполнить лимфаденэктомию.

В ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» разработан алгоритм предоперационного обследования больных с МС:

— общий анализ крови (эритроцитоз, тромбоцитоз);

— биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, общий белок, альбумин, электролиты крови);

— коагулограмма, включая D-димер и агрегацию тромбоцитов;

— общий и биохимический анализ мочи (глюкоза и кетоны обязательно);

— рентгенография органов грудной клетки;

— ЭКГ (гипертрофия желудочков, признаки ишемии, признаки легочной гипертензии);

— спирометрия (снижение объемной скорости дыхания, уменьшение ЖЕЛ, уменьшение ФОЕ);

— эхо-КГ (легочная гипертензия, ФВ, размеры полостей, в том числе правых отделов);

— УЗИ сосудов нижних конечностей (исключение венозного тромбоза, оценка степени венозной недостаточности);

— УЗИ толщины передней брюшной стенки в местах постановки портов;

— ЭГДС (наличие хиатальной грыжи, рефлюкса, эрозий);

— консультация терапевта, эндокринолога, кардиолога, анестезиолога.

Современная хирургия больных РТМ с МС имеет ряд особенностей.

Необходимость применения специального оборудования (удлиненные порты, биполярные коагуляторы, механический лапаролифтинг); инсуффляция газа до более высоких показателей (12—15 мм рт.ст. вместо 9—10 мм рт.ст. при стандартной лапароскопической операции); необходимость установки дополнительных портов для коррекции нависания передней брюшной стенки и мобилизации мочевого пузыря, а также индивидуализация точек установки портов; необходимость высококвалифицированного анестезиологического пособия с учетом соматической патологии, риска декомпенсации сердечной недостаточности в условиях карбоксиперитонеума в положении Тренделенбурга, а также риска интраоперационного рабдомиолиза и развития острой почечной недостаточности с учетом массы пациентки и продолжительности операции; обучение хирургов (более 30 операций).

У больных РТМ с МС имеется ряд особенностей профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО):

— пациенты исследуемой группы имеют 2 и более фактора риска ВТЭО (ожирение + онкологическое заболевание);

— все пациенты, включенные в исследование, должны быть отнесены в группу высокого риска ВТЭО (т.е. при отсутствии профилактики частота ТГВ может достигать 40—80%);

— с учетом необходимости установки эпидурального катетера, введение гепаринов за 12—24 ч до операции не рекомендуется ввиду риска развития эпидуральной гематомы;

— схема профилактики ВТЭО: компрессионный трикотаж + раннее прекращение постельного режима + подкожное введение низкомолекулярного гепарина через 6—12 ч после операции, при условии отсутствия противопоказаний: фраксипарин 0,3—0,6 1 раз в сутки или клексан 0,4 1 раз в сутки или фрагмин 2,5 тыс. МЕ через 8—12 ч после операции, далее 5 тыс. МЕ 1 раз в сутки.

Опыт хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы (ХО № 8) ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» по лапароскопическому лечению больных РТМ с МС составляет 65 больных. Характеристика данной группы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-морфологическая характеристика больных РТМ с МС

Нами проведен сравнительный анализ результатов лапароскопических и открытых экстирпаций матки с придатками (ЭМП) у больных РТМ с МС (табл. 2).

Таблица 2. Результаты хирургического лечения больных РТМ с МС

Из представленной табл. 2 видно, что результаты лапароскопических операций не только сопоставимы с открытыми, но и имеют ряд общеизвестных преимуществ (хоть и не достигающих статистически достоверных различий).

Современные возможности лапароскопии в лечении больных РТМ с МС наглядно демонстрирует представленный ниже клинический случай.

Пациентка Т., 59 лет. Диагноз: рак тела матки T1NХM0. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома. Соматическая патология: ожирение III cтепени (рост 161 см, масса тела 174 кг, ИМТ 67,1 кг/м 2 ); МС (артериальная гипертензия 3-й степени, гипергликемия, дислипидемия, жировая дистрофия печени); гипертоническая болезнь 2-й стадии, крайне высокого риска; сердечная недостаточность (2—3-я ст. по NYHA); сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый в стадии субкомпенсации; хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей; полиартрит; мочекаменная болезнь.

В анамнезе верифицированный саркоидоз легких (в течение 3 лет получала кортикостероиды с полной ремиссией заболевания), внематочная беременность справа, аппендэктомия. Проведено предоперационное обследование (рис. 1, 2).

Рис. 1. Вид больной до операции (а, б).

Рис. 2. Особенности операции (общий вид).

Результаты лапароскопического вмешательства: продолжительность операции — 180 мин, интраоперационная кровопотеря — 200 мл, ранняя активизация (на 1-е сутки), появление перистальтики (на 1-е сутки), самостоятельный стул (на 2-е сутки), минимальное количество анальгетиков, выписка на 4-е сутки после операции.

Заключение

К достоинствам лапароскопии в лечении больных РТМ с МС можно отнести:

— визуализацию органов брюшной полости с учетом многократного увеличения современной оптико-волоконной техники;

— малую травматичность операции, а значит и короткую госпитализацию, раннее восстановление, в том числе и функции кишечника, меньшее количество анальгетиков и антибиотиков;

— хороший косметический эффект;

— возможность раннего начала химиотерапии или лучевой терапии, что немаловажно в лечении онкопатологии;

— возможность выполнения операции у больных с ожирением (ИМТ >35 кг/м 2 ) (ранее являлось противопоказанием).

Из недостатков лапароскопии следует отметить ограничение по размеру матки (до 12 нед беременности и невозможность применения морцеллятора), стеноз влагалища, соматическую патологию, препятствующую использовать положение Тренделенбурга, большой период обучения специалистов и относительно дорогостоящее оборудование.

Таким образом, сегодня лапароскопия является методом выбора лечения больных РТМ с МС.

Читайте также: