Артерии барабанной полости. Вены барабанной полости
Обновлено: 15.05.2024
Орган слуха и равновесия кровоснабжается из нескольких источников. К наружному уху подходят ветви из системы наружной сонной артерии: передние ушные ветви поверхностной височной артерии, ушные ветви затылочной артерии и задняя ушная артерия. В стенках наружного слухового прохода разветвляется глубокая ушная артерия (из верхнечелюстной артерии). Эта же артерия участвует в кровоснабжении барабанной перепонки, которая получает кровь также из артерий, кровоснабжающих слизистую оболочку барабанной полости. В результате в перепонке образуются две сосудистые сети: одна в кожном слое, другая - в слизистой оболочке. Венозная кровь от наружного уха по одноименным венам оттекает в занижнечелюстную вену, а из нее - в наружную яремную вену.
В слизистой оболочке барабанной полости разветвляются передняя барабанная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), верхняя барабанная артерия (ветвь средней менингеальной артерии), задняя барабанная артерия (ветви шилососцевидной артерии), нижняя барабанная артерия (из восходящей глоточной артерии), сонно-барабанная артерия (из внутренней сонной артерии).
Стенки слуховой трубы кровоснабжают переднюю барабанную артерию и глоточные ветви (из восходящей глоточной артерии), а также каменистая ветвь средней менингеальной артерии. К слуховой трубе отдает веточки артерия крыловидного канала (ветвь верхнечелюстной артерии). Вены среднего уха сопровождают одноименные артерии и впадают в глоточное венозное сплетение, в менингеальные вены (притоки внутренней яремной вены) и в занижнечелюстную вену.
К внутреннему уху подходит лабиринтная артерия (ветвь базилярной артерии), сопровождающая преддверно-улитковый нерв и отдающая две ветви: вестибулярную и общую улитковую. От первой отходят ветви к эллиптическому и сферическому мешочкам и полукружным каналам, где они разветвляются до капилляров. Улитковая ветвь кровоснабжает спиральный ганглий, спиральный орган и другие структуры улитки. Венозная кровь оттекает по лабиринтной вене в верхний каменистый синус.
Лимфа от наружного и среднего уха оттекает в сосцевидные, околоушные, глубокие латеральные шейные (внутренние яремные) лимфатические узлы, от слуховой трубы - в заглоточные лимфатические узлы.
Чувствительную иннервацию наружное ухо получает из большого ушного, блуждающего и ушно-височного нервов, барабанная перепонка - от ушно-височного и блуждающего нервов, а также от барабанного сплетения барабанной полости. В слизистой оболочке барабанной полости нервное сплетение образовано ветвями барабанного нерва (из языкоглоточного нерва), соединительной ветвью лицевого нерва с барабанным сплетением и симпатическими волокнами сонно-барабанных нервов (от внутреннего сонного сплетения). Барабанное сплетение продолжается в слизистой оболочке слуховой трубы, куда проникают также ветви от глоточного сплетения. Барабанная струна проходит через барабанную полость транзитом, в ее иннервации не участвует.
Анатомия среднего уха (барабанная полость, слуховые косточки, слуховая тркба, ячейки сосцевидного отростка); кровоснабжение иннервация.
Среднее ухо, auris media, включает заполненную воздухом барабанную полость и слуховую (евстахиеву) трубу. Полость среднего уха сообщается с сосцевидной пещерой и через нее с сосцевидными ячейками, расположенными в толще сосцевидного отростка.
Барабанная полость, cavitas tympani, находится в толще пирамиды височной кости, между наружным слуховым проходом латерально и костным лабиринтом внутреннего уха медиально. В барабанной полости выделяют 6 стенок: 1) Верхняя покрышечная стенка, paries tegmentаlis;2) Нижняя яремная стенка, paries jugulаris; 3) Медиальная лабиринтная стенка, paries labyrinthicus; 4) Задняя сосцевидная стенка, paries mastoideus; 5) Передняя сонная стенка, paries caroticus; 6) Латеральная перепончатая стенка paries membranaceus.
В барабанной полости располагаются покрытые слизистой оболочкой три слуховые косточки, а также связки и мышцы.
Слуховые косточки, ossicula auditus, составляют цепочку, которая продолжается от барабанной перепонки до конца преддверия, открывающегося во внутреннее ухо. В соответствии со своей формой косточки получили названия: молоточек, наковальня, стремя. Молоточек, malleus, имеет округлую головку, которая переходит в длинную рукоятку молоточка, с двумя отростками: латеральным и передним. Наковальня, incus, состоит из тела, с суставной ямкой для сочленения с головкой молоточка и двух ножек: одна короткая ножка, другая — длинная. Стремя, stapes, имеет головку, две ножки — переднюю и заднюю, crus anterius et crus posterius, соединенные при помощи основания стремени, basis stapedis, вставленного в окно преддверия. Колебания барабанной перепонки, возникшие в результате воздействия на нее звуковой волны, передаются в окно преддверия. Регулируют движения косточек и предохраняют от чрезмерных колебаний при сильном звуке две мышцы, прикрепляющиеся к слуховым косточкам. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m. tensor tympani подтягивая рукоятку молоточка, напрягает барабанную перепонку. Стременная мышца, m. stapedius, при её сокращении давление основания стремени, вставленного в окно преддверия, ослабляется.
Слуховая (евстахиева) труба, tuba auditiva, служит для поступления воздуха из глотки в барабанную полость и поддержания в полости давления, одинакового с внешним, что важно для нормальной работы звукопроводящего аппарата. Слуховая труба состоит из костной и хрящевой части. Верхняя костная часть трубы находится в одноименном полуканале мышечно-трубного канала височной кости и открывается на передней стенке барабанной полости барабанным отверстием слуховой трубы, ostium tympdnicum tubae auditivae. Нижняя хрящевая часть образована медиальной и латеральной хрящевыми пластинками и соединяющей их перепончатой пластинкой. От хрящевой части слуховой трубы берут начало мышца, напрягающая и мышца, поднимающая небную завеску. При их сокращении хрящ трубы и ее перепончатая пластинка, lamina membranаcea, оттягиваются, канал трубы расширяется и воздух из глотки поступает в барабанную полость.
Кровоснабжение: стенки слуховой трубы кровоснабжают передняя барабанная артерия и глоточные ветви восходящей глоточной артерии, каменистая ветвь – от средней менингеальной артерии. К слуховой трубе отдает ветви артерия крыловидного канала (ветвь верхнечелюстной артерии). Вены впадают в глоточное венозное сплетение, в менингеальные вены (притоки внутренней яремной вены) и занижнечелюстную вену.
Иннервация: в барабанной полости – барабанное сплетение, образовано ветвями барабанного нерва (ветвь языкоглоточного нерва). Ветви глоточного сплетения – слуховая труба.
Артерии барабанной полости. Вены барабанной полости
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России
Основы эндоскопической диссекции уха с разбором эндоскопической анатомии. Часть 1
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(5): 106‑108
В наши дни эндоскопическая трансканальная отохирургия уверенными шагами входит в практику. Очевидно, что любой новый метод вмешательства нуждается в многократной отработке его хирургом перед тем, как он будет использован у пациента. В связи с этим диссекционная работа так важна и популярна. Работа на биоматериале ставит перед собой несколько задач: тренировка мануальных навыков работы с эндоскопом и инструментом в полостях среднего уха, поэтапная тренировка выполнения конкретных вмешательств, детальный разбор и повторение анатомии и топографии структур. В данной статье представлен алгоритм пошаговой диссекции с разбором анатомических ориентиров каждой области, таких как протимпанум. Причем ход диссекции позволяет отработать выполнение тимпанопластики I типа.
Дата принятия в печать:
Введение
В наши дни эндоскопическая трансканальная отохирургия уверенными шагами входит в практику. Существуют уже достаточно давние публикации, посвященные использованию аналогов эндоскопа в отиатрии, а первые успешные попытки применения метода описали J. Thomassin и соавт. еще в 1992 г. [1]. К сегодняшнему дню появились публикации об эффективном использовании эндоскопа практически на всех этапах ушных операций [2—5]. Ставший уже классическим принцип «оперировать ухо под микроскопом», как ни странно, порой создает хирургические трудности, которые могут приводить к неудовлетворительным результатам операции. Недостаточный интраоперационный обзор всех отделов среднего уха и необходимость удаления больших объемов здоровой ткани только лишь для обеспечения визуализации являются одними из главных проблем. А иногда даже широкого доступа бывает недостаточно для ревизии под контролем микроскопа таких труднодоступных анатомических областей, как тимпанальный синус, гипотимпанум и лицевой карман [3, 6]. Все эти факторы и объясняют нарастающую популярность отоэндохирургии.
Очевидно, что любой новый метод вмешательства нуждается в многократной отработке хирургом перед тем, как он будет использован у пациента. В связи с этим диссекционная работа так важна и популярна. Работа на биоматериале ставит перед собой несколько задач: тренировка мануальных навыков работы с эндоскопом и инструментом в полостях среднего уха, поэтапная тренировка выполнения конкретных вмешательств, детальный разбор и повторение анатомии и топографии структур.
Выбор инструментов и оборудования
Перед началом работы следует тщательно отобрать необходимое оборудование и инструменты, которые потребуются в ходе секционной работы.
Для комфортной и полноценной диссекции необходимы:
1) жесткие эндоскопы длиной 11 см, диаметром 2,7 мм, с углами зрения 0 и 45° (допускается использование оптики диаметром 4 мм, с углами зрения 30 и 70°; использование эндоскопов меньшей длины не рекомендуется, так как окуляр короткой оптики мешает проводить инструмент в слуховой проход);
2) эндоскопическая стойка с камерой, к которой будет присоединена оптика;
3) микроинструменты: круглый нож, диссектор Томассина, микроигла, микрораспатор, костные ложки (желательно две разного размера), микроножницы, микрощипцы, микрозонд;
4) вакуум-аспиратор с наконечниками разного диаметра, в том числе наконечник в форме аттикальной канюли;
5) зажимы для фиксации шланга вакуум-аспиратора;
6) система ирригации (можно использовать ассистента и шприц с физиологическим раствором);
7) салфетки, смоченные физиологическим раствором для очистки оптики.
Для удаления кости в ходе диссекции удобнее всего применять систему для пьезохирургии с рабочими насадками различной формы. При отсутствии пьезотома можно с успехом использовать костные ложки или высокоскоростной бор с набором режущих и алмазных фрез разного диаметра. При работе бором следует соблюдать осторожность ввиду возможности повреждения оптики вращающейся фрезой.
Оснащение рабочего места
Для отработки навыков в эндоотохирургии необходим секционный материал с сохранной ушной раковиной и наружным слуховым проходом. Это может быть кадаверная голова, половина головы или блок-препарат.
Первым этапом необходимо правильно расставить оборудование: операционный стол, эндоскопическую стойку, столик с инструментами, вакуум-аспиратор, бор или пьезоаппарат. Сбоку от операционного стола со стороны оперируемого уха располагается диссектант. Рядом с ним ассистент, вакуум-аспиратор, бор, пьезоаппарат и столик с инструментами. С другой стороны операционного стола распологается эндоскопическая стойка.
Вторым этапом следует расположить секционный препарат. Его высота, плоскость и направление поверхности должны соответствовать положению реального пациента на операционном столе. Для хорошей иммобилизации препарата можно использовать специальные фиксаторы, пакеты, наполненные песком или измельченным льдом.
Перед началом работы необходимо убедиться в надлежащей работе всех приборов и инструментов, удобстве высоты и наклона стола и положения стула, на котором будет сидеть хирург. При соответствующих индивидуальных предпочтениях допустимо выполнять эндоскопическую отодиссекцию в положении хирурга стоя.
Очистка наружного слухового прохода (НСП). Визуализация барабанной перепонки
NB: все представленные в статье этапы диссекции выполнены на левом ухе.
Перед началом работы одним из важнейших условий является правильное расположение секционного материала на столе (аналогично голове пациента в условиях операции). Диссекция начинается с наведения глубины резкости, фокусировки и позиционирования эндоскопа. При этом анатомический «верх» препарата должен отображаться на мониторе на «12 часах». Вторым этапом необходимо выполнить тщательную очистку НСП, удалить серные массы и слущенный эпидермис, при необходимости удалить волосы в наружных отделах НСП и добиться хорошей визуализации барабанной перепонки (рис. 1, а, на цв. вклейке).
Рис. 1. Этапы диссекции.
а — барабанная перепонка и ее опознавательные пункты: (НЧБП — натянутая часть барабанной перепонки; ННЧБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; КОМ — короткий отросток молоточка; РМ — рукоятка молоточка; П — пупок; ФК — фиброзное кольцо). б — отсепаровка тимпаномеатального лоскута на уровне фиброзного кольца (ФК — фиброзное кольцо; Кожа НСП — кожа наружного слухового прохода; НБП — натянутая часть барабанной перепонки; П — пупок; РМ — рукоятка молоточка; СОБП — слизистая оболочка барабанной полости). в — расширение доступа в барабанную полость с визуализацией анатомических ориентиров: ФК — фиброзное кольцо; ТМЛ — тимпаномеатальный лоскут; ННБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; БС — барабанная струна; СОБП — слизистая оболочка барабанной полости; НКО — ниша круглого окна; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; ЗНС — задняя ножка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; М — мыс барабанной полости; ЗО — задняя костная ость наружного слухового прохода; ЗСМ — задняя связка молоточка; СЗСМ — складка задней связки молоточка. г — визуализация барабанной полости после отворота НБП и ННБП. Основные анатомические ориентиры: ФК — фиброзное кольцо; ТМЛ — тимпаномеатальный лоскут; БС — барабанная струна; НКО — ниша круглого окна; М — мыс барабанной полости; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; ЗО — задняя костная ость наружного слухового прохода; ЗСМ — задняя связка молоточка; СЗСМ — складка задней связки молоточка (фрагмент ее); ННБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; КОМ — короткий отросток молоточка; РМ — рукоятка молоточка; ПП — пространство Пруссака, ШМ — шейка молоточка; ГМ — головка молоточка (часть ее).
Fig. 1. Dissection steps.
Отсепаровка тимпаномеатального лоскута. Поиск основных анатомических ориентиров
С помощью круглого ножа проводится дугообразный разрез с условных «11» до «5» часов с отступом от фиброзного кольца на 1—1,2 см (см. рис. 1, б, на цв. вклейке). Столь дистальная локализация разреза рекомендуется при отоэндоскопической хирургии для уменьшения загрязнения оптики кровью при контакте с раневой поверхностью. Затем с помощью круглого ножа и диссектора Томассина выполняется постепенная отсепаровка тимпаномеатального лоскута от подлежащей кости НСП и рукоятки молоточка (см. рис. 1, б, в, на цв. вклейке). В большинстве случаев у пациентов с ХГСО участок барабанной перепонки, припаянный к рукоятке молоточка, имеет рубцовые изменения, его отделение удобнее проводить с помощью микроиглы или микрощипцов.
После отворота тимпаномеатального лоскута кпереди и книзу становится обозрима анатомическая область аттика (см. рис. 1, в, на цв. вклейке). Далее с помощью микроиглы необходимо отделить от барабанной струны заднюю связку молоточка и ее складку (см. рис. 1, г, на цв. вклейке).
После полной отсепаровки тимпаномеатального лоскута следует откинуть его кпереди и книзу и определить основные анатомические ориентиры, возможные для визуализации на данном этапе диссекции с помощью эндоскопа 0° (рис. 2, а, на цв. вклейке).
Рис. 2. Этапы диссекции.
а — анатомические ориентиры при приближении эндоскопа к области ниши круглого окна: НКО — ниша круглого окна; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; РМ — рукоятка молоточка; ПВ — пирамидальное возвышение; ССМ — сухожилие стременной мышцы; F — finiculus; SU — subiculum; P — ponticulus; ЗС — задний синус; ТС — тимпанальный синус; ПТС — подтимпанальный синус; Зс — задний сосочек; ПС — передний сосочек; М — мыс барабанной полости. б — анатомические ориентиры при изменении поля зрения эндоскопа в области устья слуховой трубы и сонной артерии (эндоскоп 450): СА — сонная артерия; М — мыс барабанной полости; КМНБП — канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; ТУСТ — тимпанальное устье слуховой трубы; УО — улиткообразный отросток. в — анатомические ориентиры при дальнейшем повороте эндоскопа в сторону входа в антрум и области заднего перешейка барабанной полости (эндоскоп 450): КМНБП — канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; НС — натягивающая складка; ДНН — длинная ножка наковальни; КЛН — канал лицевого нерва; ЛПК — латеральный полукружный канал; ВвА — вход в антрум; ЗА - задний аттик; ССМ — сухожилие стременной мышцы; ЗНС — задняя ножка стремени; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; ПВ — пирамидальное возвышение. г — анатомические ориентиры, открывающиеся при повороте эндоскопа от заднего перешейка барабанной полости к ретротимпануму (эндоскоп 450): ДНН — длинная ножка наковальни; КЛН — канал лицевого нерва; ССМ — сухожилие стременной мышцы; ЗНС — задняя ножка стремени; ПНС — передняя ножка стремени; ОС — основание стремени; ГС — головка стремени; НСС — наковальнестременное сочленение; ПВ — пирамидальное возвышение; SU — subiculum; ШВ — шиловидное возвышение; P — ponticulus; ЗТС — задний тимпанальный синус; ТС — тимпанальный синус; ЗС — задний сосочек; М — мыс барабанной полости (лат. Promontorium).
Fig. 2. Dissection steps.
На этом этапе можно поменять торцевую оптику на эндоскоп с углом обозрения 45°, чтобы провести осмотр и определение основных анатомических ориентиров областей тимпанального устья слуховой трубы, сонной артерии (см. рис. 2, б, на цв. вклейке), эпитимпанальной диафрагмы (см. рис. 2, в, на цв. вклейке), овального окна, заднего перешейка барабанной полости (между пирамидальным возвышением и коротким отростком наковальни) (см. рис. 2, г, на цв. вклейке).
Следует отметить, что через эндоскоп даже без удаления костной ткани обозримы области ретротимпанума и протимпанума (см. рис. 2, а—в, на цв. вклейке). Ретротимпанум представляет собой сложную систему полостей, пространств и карманов, расположенных в задней части барабанной полости. Эта анатомическая область разделена на верхний и нижний отделы костным гребнем subiculum. Верхний ретротимпанум включает четыре области: две — медиально и кпереди, две — латерально и кзади от канала лицевого нерва и пирамидального возвышения. Пирамидальное возвышение — одна из ключевых структур ретротимпанума. Из него берет начало гребень ponticulus, отделяющий лицевую выемку сверху и латеральный тимпанальный синус снизу. Тимпанальный синус — одна из труднообозримых под прямым зрением микроскопа структур, в некоторых случаях он вообще необозрим. Существует ряд анатомических вариантов тимпанального синуса: 1) классическая форма: синус расположен между ponticulus и subiculum, лежит медиально от лицевого нерва и пирамидального возвышения; 2) сливная форма: ponticulus в этом случае неполный и происходит слияние тимпанального и заднего синусов; 3) разделенная форма: при этом имеются костные выросты края костного канала лицевого нерва, разделяющие синус на две части (верхняя и нижняя); 4) ограниченная форма: при высоком стоянии луковицы яремной вены синус значительно уменьшен в размерах.
Subiculum и ponticulus — еще две важные анатомические структуры, которые хорошо обозримы эндоскопически. Ponticulus представляет собой костный гребень от пирамидального возвышения до мыса, который отделяет тимпанальный синус от задней части ретротимпанума. Выделяют три анатомических варианта ponticulus: классический (полностью сформирован и непрерывен); неполный (в этих случаях тимпанальный и задний синусы сливаются; связывающий (в виде костного моста с отсутствием основания). В последнем случае эндоскопический осмотр наиболее полезен.
Subiculum — это костный гребень, распространяющийся от задней части ниши круглого окна кнаружи до области шиловидного возвышения. Он отделяет тимпанальный синус от подбарабанного синуса. Если subiculum присутствует, то синусы полностью разделены, если отсутствует, то тимпанальный синус сливается с нижним ретротимпанумом. Subiculum в форме моста встречается редко. В таком случае существует связь между тимпанальным синусом и нижним ретротимпанумом.
Протимпанум — это анатомическая область, расположенная кпереди от мезотимпанума, между передним аттиком сверху и гипотимпанумом снизу. Под контролем оптики 45° возможно провести тщательную ревизию структур, находящихся в протимпануме. К ним относятся тимпанальное устье слуховой трубы, канал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, возвышение канала сонной артерии. Тимпанальная часть евстахиевой трубы начинается от протимпанума, ее устье обычно составляет от 11 до 12 мм в диаметре. Она может иметь различную форму: прямоугольную (35%), треугольную (20%) или неправильную (45%). Сверху и медиально к отверстию евстахиевой трубы проходит внутренняя сонная артерия. Кость над этой структурой может быть склерозированной или пневматизированной (4—7).
Тимпанопластика
Целью диссекционной работы является не только ориентировнаие в анатомических образованиях, но и отработка мануальных навыков хирургической работы с имитацией техники различных операций.
Например — отработка «underlay» тимпанопластики. В этом случае для имитации пластического материала можно использовать фрагмент бумаги (как показано на фото) или фрагмент мукоперихондрия козелка. Трансплантат под эндоскопическим контролем подводится под фиброзное кольцо и укладывается между рукояткой молоточка снизу и меатотимпанальным лоскутом сверху (рис. 3, а, на цв. вклейке). Далее лоскут возвращается на место поверх «трансплантата» (см. рис. 3, б, на цв. вклейке), края лоскута расправляются, проводится проверка точности расположения лоскутов в области передненижнего квадранта (см. рис. 3, в, г, на цв. вклейке). Все этапы операции проводятся под контролем торцевого эндоскопа.
Рис. 3. Этапы отработки эндоскопической тимпанопластики.
а — размещение трансплантата между рукояткой молоточка и барабанной перепонкой.
б — укладка барабанной перепонки поверх трансплантата.
в — расправление тимпанального лоскута и контроль состоятельности пластики в меатальной области.
г — расправление тимпанального лоскута и контроль состоятельности пластики в передних отделах.
Клиническая анатомия среднего уха
Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:
- · барабанная полость;
- · слуховая труба (tuba auditiva);
- · вход в пещеру (aditus ad antrum);
- · пещера (antrum) и связанные с ней ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoidea).
Центральное положение как по своему топографическому положению, так и по значению в клинической картине занимает барабанная полость. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки.
Барабанная полость (cavum tympani) представляет пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму объемом около 1 см 3 , с наибольшим верхненижним размером (высота) и наименьшим - между наружной и внутренней стенками (глубина). В барабанной полости различают шесть стенок:
- · наружную и внутреннюю;
- · верхнюю и нижнюю;
- · переднюю и заднюю.
Схематичное изображение барабанной полости (наружная стенка отсутствует): а - внутренняя стенка; б - передняя стенка; в - задняя стенка; г - нижняя стенка; д - верхняя стенка; 1 - латеральный полукружный канал; 2 - лицевой канал; 3 - крыша барабанной полости; 4 - окно преддверия; 5 - полуканал мышцы, напрягающий барабанную перепонку; 6 - барабанное отверстие слуховой трубы; 7 - канал сонной артерии; 8 - мыс; 9 - барабанный нерв; 10 - луковица внутренней яремной вены; 11 - окно улитки; 12 - барабанная струна; 13 - пирамидальное возвышение; 14 - вход в пещеру
Наружная (латеральная) стенка представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода, и граничащими с ней сверху и снизу костными отделами. Кверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (incisura Rivini) прикрепляется барабанная перепонка. Ниже уровня прикрепления барабанной перепонки также имеется небольшой костный порожек.
В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний.
Латеральная (наружная) стенка барабанной полости: 1 - надбарабанное углубление; 2 - верхняя связка молоточка; 3 - рукоятка молоточка; 4 - барабанная перепонка; 5 - барабанное отверстие слуховой трубы; 6 - колено внутренней сонной артерии; 7 - второе (вертикальное) колено лицевого нерва; 8 - барабанная струна; 9 - наковальня
Верхний отдел - надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум (epitympanum) - располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и pars flaccida барабанной перепонки. В надбарабанном пространстве помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного отдела аттика, между pars flaccida барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман слизистой оболочки, или пространство Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива.
Средний отдел барабанной полости - мезотимпанум (mesotympanum) - наибольший по размерам, соответствует проекции pars tensa барабанной перепонки.
Нижний отдел (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.
Медиальная (внутренняя, лабиринтная, промонториальная) стенка барабанной полости разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение (plexus tympanicus). В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв (n. tympanicus - ветвь n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus.
Медиальная стенка барабанной полости и слуховая труба: 1 - мыс; 2 -стремечко в нише окна преддверия; 3 - окно улитки; 4 - первое колено лицевого нерва; 5 - ампула латерального (горизонтального) полукружного канала; 6 - барабанная струна; 7 - стременной нерв; 8 - яремная вена; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - слуховая труба
Передняя стенка барабанной полости - трубная или сонная (paries tubaria s. caroticus). Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых - тимпанальное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), над которым открывается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале. Стенка эта пронизана тоненькими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость, и воспалительный процесс может перейти из барабанной полости на сонную артерию.
Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная (paries mastoideus). В верхнем ее отделе имеется широкий ход (aditus ad antrum), через который надбарабанное пространство сообщается с пещерой (antrum mastoideum) - постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), заключающее в себе m. stapedius, сухожилие которой выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидального возвышения находится маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна.
Верхняя стенка - крыша барабанной полости (tegmen tympani). Это костная пластинка толщиной от 1 до 6 мм, отделяющая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости.
Нижняя стенка барабанной полости - яремная (paries jugularis) - граничит с лежащей под ней луковицей яремной вены (bulbus venae juggle). Дно полости расположено на 2,5-3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем более луковица яремной вены вдается в барабанную полость, тем более выпуклую форму имеет дно и тем оно тоньше. Иногда здесь наблюдаются дефекты кости - дегисценции, тогда луковица яремной вены выпячивается в барабанную полость и может быть поранена при выполнении парацентеза.
В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы.
- 1 - молоточек; 2 - наковальня; 3 - стремя
- * молоточек (malleus);
- * наковальня (incus);
- * стремя (stapes)
Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Основной массив слуховых косточек - головка и шейка молоточка, тело наковальни - находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки. Масса молоточка составляет около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Короткий отросток расположен во входе в пещеру. Через длинный отросток наковальня сочленена с головкой стремени. Масса наковальни равна 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки, шейку и головку. Кольцевая связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую подвижность преимущественно передних отделов основания стремени. Масса стремени составляет около 2,5 мг, площадь основания - 3-3,5 мм 2 . Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.
Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку - m. tensor tympani. Мышца эта начинается в костном полуканале выше тимпанального устья слуховой трубы. Ее сухожилие первоначально направлено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улиткообразный выступ, в латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. M. tensor tympani иннервируется нижнечелюстной веточкой тройничного нерва.
Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется веточкой лицевого нерва - n. stapedius.
В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе прилежат друг к другу. Труба раскрывается при жевании, зевании и во время глотательных движений. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц - напрягающей н?бную занавеску (m. tensor veli palatini) иподнимающей мягкое н?бо (m. levator veli palatini). Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы.
Кровоснабжение барабанной полости идет из системы наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся a. stylomastoidea - ветвь a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - ветвь a. maxillaris. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Венозный отток осуществляется главным образом в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лимфоотток из барабанной полости идет в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатические узлы.
Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком (processes mastoideus), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через antrum и aditus ad antrum в верхнезадней части надбарабанного пространства.
Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от его формы и строения. Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе.
Строение сосцевидного отростка различается в зависимости от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и расположения. Формирование этих полостей происходит путем замещения костно-мозговой ткани врастающим мукопериостом. По мере роста кости количество сообщающихся с пещерой воздухоносных ячеек все время увеличивается. По характеру пневматизации различают пневматический, диплоэтический и склеротический типы строения сосцевидного отростка.
Типы строения сосцевидного отростка:
При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии они становятся все более крупными, нередко при этом имеется большая верхушечная клетка.
Диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения характеризуется небольшим количеством воздухоносных клеток. Они располагаются преимущественно вокруг пещеры и представляют собой небольшие полости, ограниченные трабекулами.
Склеротический (компактный) тип строения отростка является следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих или местных воспалительных заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным количеством.
Совместная работа отохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов при лечении пациентов с гломусной опухолью среднего уха
Пациентка К., 41 год, поступила с жалобами на снижение слуха на правое ухо, пульсацию и шум справа. Пульсация впервые появилась в правом ухе около 3-х лет назад, тогда же пациентка стала отмечать снижение слуха справа.
Обследовалась: на КТ височных костей — объемное образование барабанной полости правой височной кости с локальной костной деструкцией. На МРТ головного мозга — объемное образование в области луковицы внутренней яремной вены с распространением в полость среднего уха справа. Признаки воспаления в барабанной полости справа.
Пациентка была направлена в ЛОР-отделение ГКБ № 52 для хирургического лечения. При поступлении выполнена отоскопия: барабанная перепонка — бурого цвета, выбухает, с выраженным сосудистым рисунком, пульсирует. Установлен клинический диагноз: Гломусная опухоль барабанной полости правого уха.
Гломусная опухоль среднего уха развивается из гломусных телец, расположенных на стенках барабанной полости или на луковице яремной вены. Это доброкачественное образование состоит из многочисленных переплетенных капилляров, артериовенозных анастомозов и особых эпителиоидных или гломусных клеток. Опухоль растет очень медленно — годами и даже десятилетиями. Её удаление во время операции иногда сопровождается профузным кровотечением и может привести к большой кровопотере. Все зависит от количества и размера питающих опухоль сосудов.
Было принято решение о проведении хирургического вмешательства. С учетом генеза образования первый этап вмешательства выполнили эндоваскулярные хирурги. Ангиография подтвердила сосудистый характер опухоли, помогла определить размеры, распространенность и источники кровоснабжения и определить объем предстоящей операции. Произведена эмболизация образования среднего уха справа с положительным эффектом.
Комментирует заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Александр Евгеньевич Ванюков:
— Через правую лучевую артерию была выполнена катетеризация правой наружной сонной артерии. С помощью ангиографии была выявлена ветвь наружной сонной артерии, питающая опухоль. Микрокатетер был заведен в эту ветвь и подведен непосредственно к опухоли. С помощью эмболизационных частиц размером 700нм выполнена селективная эмболизация опухоли, что привело к полному прекращению ее кровоснабжения.. Катетер был удален, на место пункции наложена повязка. Доступ через лучевую артерию является одним из самых безопасных и не требует строгого соблюдения постельного режима после процедуры, что, несомненно, делает пребывание в стационаре намного комфортнее.
На следующие сутки проведено удаление новообразования барабанной полости заушным доступом. Выполнена антромастоидотомия, задняя тимпанотомия. Новообразование выделено и удалено единым блоком. Проведена коагуляция приводящего сосуда в нижней части барабанной полости (гипотимпануме). Цепь слуховых косточек сохранена. Далее произведена тимпанопластика аутофасциальным трансплантатом. Послеоперационный период прошел без осложнений и на 4-е сутки пациентка была выписана.
Читайте также: