Аспирационная (ингаляционная) пневмония. Пневмоторакс.

Обновлено: 18.05.2024

Обструкция пищевода инородным телом (ИТ) - часто встречающееся заболевание у собак, которое может иметь множество осложнений. Наиболее тяжелые последствия, такие как перфорация пищевода, пищеводное кровотечение, напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум, аорто-пищеводный свищ и перфорация аорты, могут привести к смерти в ближайшие минуты и часы после извлечения инородного тела. Длительное нахождение инородного тела в пищеводе способствует развитию тяжелого эзофагита, стриктуры пищевода и аспирационной пневмонии. Осведомленность анестезиолога и хирурга о возможных последствиях эзофагеальных обструкций позволит максимально эффективно оказать экстренную помощь пациенту при развитии жизнеугрожающих осложнений.

Клинические признаки: частые рвотные позывы, сглатывание, рвота, регургитация, гиперсаливация, анорексия, боль, респираторный дистресс-синдром.

Видео 1. Характерные клинические признаки у собаки с ИТ пищевода.

Тяжесть симптомов зависит от размера инородного тела, длительности его нахождения в пищеводе (более 3 дней) и наличия стриктуры/перфорации пищевода с последующим вовлечением в патологический процесс других структур грудной полости (плеврит, медиастенит, абсцесс). Также предрасполагающими факторами для развития осложнений можно считать маленький вес пациента (менее 10 кг) и костную структуру ИТ (рис. 1).

Особенности предоперационной подготовки

Обструкция пищевода считается неотложным состоянием, требующим немедленного лечения. Оценку состояния животного и последующую подготовку к хирургической операции необходимо провести в кратчайшие сроки. Поскольку наличие ИТ в пищеводе, как правило, сопровождается выраженным болевым синдромом, прежде чем проводить диагностические исследования, рекомендуется обеспечить пациенту адекватную анальгезию.

Осмотр начинается с оценки уровня сознания, степени дегидратации, интенсивности боли, качества дыхания. К обязательным исследованиям можно отнести рентген/КТ (предпочтительнее) грудной полости и анализы крови.
ИТ в основном локализуются в областях анатомического сужения пищевода: в верхнем пищеводном сфинктере, при входе в грудную полость, в основании сердца (рис. 2) и на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. После определения места обструкции и оценки структур грудной полости на наличие таких сопутствующих патологий, как пневмония (рис. 3), пневмоторакс, пневмомедиастинум и др., необходимо обсудить с владельцем пациента варианты извлечения ИТ, ожидаемые осложнения и прогноз. Обязательно следует осведомить владельца о возможном ухудшении состояния животного непосредственно после извлечения ИТ.

Анестезиологический план

  • буторфанол - 0,2-0,4 мг/кг в/в 1 раз в 6 ч или ИПС 0,1-0,2 мг/кг/ч;
  • фентанил - 2-5 мкг/кг в/в болюсно и далее 3-7 мкг/кг/ч ИПС в/в;
  • морфин - 0,25-0,5 мг/кг в/в каждые 2-4 ч или 0,1-0,2 мг/кг/ч.

Готовность к оказанию экстренной помощи в случае развития жизнеугрожающих осложнений является одной из первостепенных задач для анестезиолога, наряду с качественным анестезиологическим сопровождением, непрерывным мониторингом основных параметров жизнедеятельности и адекватной интенсивной терапией.

  1. Аорто-пищеводный свищ. Встречается очень редко, но характеризуется самым высоким процентом смертности. Требует быстрого вмешательства для обеспечения выживания пациента. Предрасполагающими факторами к образованию аорто-пищеводной фистулы являются длительное нахождение инородного тела в просвете пищевода над основанием сердца, остроконечная форма инородного тела. При соответствующей рентгенологической картине рекомендуется дополнительно провести компьютерную томографию для более точного понимания тяжести патологического процесса, оценки размера, формы и расположения инородного тела, что позволит принять правильное решение о необходимости торакотомии. При серьезном подозрении на наличие аорто-пищеводной фистулы анестезиологу необходимо быть готовым к экстренному интраоперационному переливанию крови.
  2. Перфорация пищевода. Пищеводная перфорация встречается достаточно редко и, по статистике, составляет от 3 до 36% всех случаев ИТ пищевода. Рентгенологические данные, позволяющие предположить перфорацию, могут включать выпот в средостении, пневмомедиастинум, выпот в плевральной полости или пневмоторакс. Однако в 80% случаев перфорации эти данные могут отсутствовать, что создает у врача ощущение мнимого благополучия и грозит непростительной задержкой в оказании помощи. Стоит отметить, что инсуффляция, используемая во время эзофагоскопии, может вызвать тяжелый пневмомедиастинум и/или пневмоторакс у животных с перфорацией пищевода, поэтому следует попытаться определить перфорацию как можно раньше.
  3. Пищеводное кровотечение - редкое, но опасное осложнение. Может быть достаточно интенсивным и привести к летальному исходу за короткое время. Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения.
  4. Пневмоторакс (напряженный пневмоторакс) может возникать вторично по отношению к разрыву или перфорации пищевода. На развитие данного осложнения могут указывать затруднения при вентиляции пациента после удаления ИТ, повышение ЧДД, десатурация. Это неотложное состояние, требующее проведения торакоцентеза и установки торакальных дренажей. Однако пневмоторакс может развиться и спустя несколько суток после удаления ИТ, поэтому следует обсудить с владельцем тактику действий при появлении у питомца опасных симптомов.
  5. Аспирационная пневмония (АП), по данным нескольких исследований, встречается с частотой 8,8-9,4%. АП может возникать вторично по отношению к общей анестезии, регургитации из-за наличия ИТ или после удаления ИТ, во время периода послеоперационного восстановления. Важно принимать меры предосторожности при проведении анестезии таких пациентов (поскольку они имеют повышенный риск развития АП под наркозом), а также в периоды индукции и восстановления. В качестве профилактики аспирации все пациенты должны быть интубированы. До и во время индукции животное находится в положении с максимально поднятым головным концом, необходимо подготовить вакуумный аспиратор для своевременного удаления жидкости из пищевода. В период восстановления сознания пациента также рекомендуется удержание тела животного в вертикальном положении с целью снижения риска пассивного затекания остаточной жидкости из пищевода в дыхательные пути (рис. 4). Экстубацию следует проводить как можно позднее.

Аспирационная пневмония вызывает нарушение функции газообмена в легких, а боль чаще всего сопровождается выраженным диспноэ, поэтому первоначальная помощь должна быть направлена на обеспечение адекватной оксигенации путем подачи кислорода. Пациенты с респираторными расстройствами особенно подвержены стрессу и нуждаются в седации и анальгезии до начала лечения.

Для кислородной терапии вариантами выбора будут назальный катетер или канюли, при их отсутствии можно использовать кислородную маску или клетку с подачей кислорода.

Заключение

Таким образом, при поступлении в клинику пациента с подозрением на ИТ пищевода нужно всегда помнить, что такой пациент нуждается во внимательном подходе, диагностике, выборе оптимальной тактики лечения и тщательном просчете возможных осложнений, как немедленных, так и отсроченных.
В таблице 1 представлены наиболее серьезные осложнения, с которыми специалисты нашей клиники столкнулись при удалении ИТ пищевода за последние 6 месяцев. 4 пациента, не представленных в таблице, не имели осложнений и были выписаны сразу после эндоскопического извлечения ИТ. Еще 5 пациентов с ИТ пищевода имели легкую степень эзофагита и полностью восстановились после медикаментозной терапии препаратами сукральфата и ингибиторов протонной помпы, что было подтверждено при проведении повторной эзофагоскопии.
Большинство представленных пациентов поступили к нам после лечения в сторонних клиниках с диагнозами «защемление шейных позвонков», «отравление», «инфекция». Данное обстоятельство повлекло за собой промедление в оказании помощи, что привело к развитию жизнеугрожающих осложнений и даже смерти.

Аспирационная (ингаляционная) пневмония. Пневмоторакс.

• Является следствием попадания содержимого желудка или верхних дыхательных путей в нижние дыхательные пути.
• Подозревайте аспирацию при развитии пневмонии у пациентов с нарушением глотания, на фоне нарушения сознания или при обнаружении анаэробной инфекции. Характерными клиническими условиями для возникновения аспирационной пневмонии являются сердечно-легочная реанимация; инсульт; отравление алкоголем или психотропными лекарственными препаратами; диабетический кетоацидоз.

• Если аспирация возникла в положении лежа на спине, пневмония обычно развивается в верхних сегментах нижних долей и задних сегментах верхних долей; при аспирации в вертикальном положении в патологический процесс могут вовлекаться одна или обе нижних доли.
• Необходимо применять антибиотики, охватывающие широкий спектр аэробных и анаэробных бактерий. Препаратами выбора для начальной терапии (до получения результатов микробиологического исследования) являются амоксициллин/клавуланат или фторхинолон плюс клиндамицин или метронидазол. • При подозрении на аспирационную пневмонию обсудите с пульмонологом возможность проведения бронхоскопии для удаления аспирационных масс из дыхательных путей.

Пневмоторакс

Предполагайте пневмоторакс у любого пациента с:
• внезапно возникшей одышкой или болью в грудной клетке, особенно у молодых, практически здоровых пациентов после проведения инвазивной процедуры, например, пункции подключичной вены, биопсии легких, аспирации жидкости из плевральной полости;

• обострением хронических обструктивных заболеваний легких (или редко с бронхиальной астмой): пневмоторакс может возникать без боли и усиливать дыхательную недостаточность;

пневмоторакс

• гипоксией и повышением давления вдоха при ИВЛ: важным диагностическим признаком является асимметричная экскурсия грудной клетки на вдохе.
Если у пациента есть симптомы пневмоторакса и имеется угроза остановки сердечно-легочной деятельности, показано лечение напряженного пневмоторакса:
• Необходимо вводить иглу достаточного диаметра в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте ее в этом положении.
• Установите дренаж в плевральную полость.

Выполните рентгенографию грудной клетки:

Часто за небольшой пневмоторакс ошибочно принимается эмфизематозная булла. В пользу буллы свидетельствуют:
• спайки между легким и париетальной плеврой;
• зубчатая форма края полости;
• нечеткие тени над просветлением из-за легочной ткани вокруг буллы;
• наличие другой буллы.

Если вы подозреваете пневмоторакс, но патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют — повторно выполните рентгенографию грудной клетки в положении пациента на спине. Особое внимание обратите на положение верхушек легких и правого края тени сердца. Попытайтесь обнаружить:
• появление необычно резкой границы сердечной тени или диафрагмы с увеличением прозрачности прилегающих участков грудной клетки;
• вертикальную линию, параллельную грудной стенке (вызванную смещением средней доли легкого от грудной стенки);
• диагональную линию от сердца до реберно-диафрагмально-го угла (спавшееся легкое).

Оцените наличие гипоксии:
Измерьте сатурацию. При выраженной одышке у пациентов с хроническими заболеваниями легких и при сатурации < 92 % определите газовый состав артериальной крови.

Алгоритм действий:
Если пневмоторакс протекает без нарушения дыхания и сердечной деятельности или устранен аспирацией воздуха через иглу:
• Посоветуйте пациенту снова обратиться в больницу при появлении одышки и избегать авиаперелетов до нормализации рентгенограммы легких.
• Организуйте клинический осмотр и повторную рентгенографию грудной клетки через 7—10 дней.

Консультация хирурга необходима:
• при двустороннем пневмотораксе;
• если при дренировании плевральной полости легкое не расправляется;
• при пневмотораксе в анамнезе.

Если пациент старше 30 лет или имеются другие респираторные симптомы:

Пневмоторакс может быть следствием другого заболевания легких: проконсультируйтесь с пульмонологом.
• Наиболее частыми причинами вторичного пневмоторакса являются хронические обструктивные заболевания легких и пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, сопутствующая ВИЧ-инфекции.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.


Пневмоторакс - это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских манипуляций. Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и рентгенографии органов грудной клетки. В большинстве случаев требуется аспирация или дренирования плевральной полости.

Этиология пневмоторакса

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, как правило, у высоких худых подростков и мужчин возрасте 20-30 лет. Считают, что он вызван спонтанным разрушением субплевральных апикальных пузырьков или булл в результате курения или наследственности. Обычно пневмоторакс развивается в покое, в некоторых случаях - при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть что-либо. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиться при погружении под воду и полете на большой высоте.

Вторичный спонтанный пневмоторакс случается у пациентов с основным легочным заболеванием. Он чаще всего обусловлен разрывом пузырей или булл у больных с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii - частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения , связанной с ВИЧ-инфекцией, муковисцидозом Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения

Менструальный пневмоторакс- редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, которая развивается в течение 48 часов от начала менструации у женщин пременопаузального возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены . Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно обусловленный миграцией эндометрия через дефекты диафрагмы или эмболизацией вен малого таза.

Ятрогенный пневмоторакс обусловлен медицинскими манипуляциями, в т.ч. трансторакальной аспирацией иглой, пункцией плевральной полости, установкой центрального венозного катетера, искусственной вентиляцией легких и сердечно-легочной реанимацией.

Патофизиология пневмоторакса

В норме в плевральной полости давление отрицательное (меньше атмосферного), благодаря чему при расширении грудной клетки легкие расправляются. При пневмотораксе в плевральную полость воздух поступает через поврежденную грудную стенку или непосредственно из легкого. В результате давление в плевральной полости повышается, что приводит к уменьшению объема легкого.

Напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения вызывает прогрессирующее повышение давления в плевральной полости до положительных значений на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и уменьшению венозного возврата. Воздух продолжает поступать в плевральную полость и накапливается в ней. При отсутствии лечения уменьшение венозного возврата в течение нескольких минут приводит к системной гипотензии, остановке дыхания и сердечной деятельности (электромеханическая диссоциация). Напряженный пневмоторакс, как правило, развивается при искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (механическая вентиляция, сердечно-легочная реанимация). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки выполняет функцию одностороннего клапана, т.е. пропускает воздух в плевральную полость на вдохе, но не выходит наружу.

Симптомы и признаки пневмоторакса

Небольшой пневмоторакс, как правило, протекает бессимптомно. В остальных случаях появляется одышка и плевритическая боль. Одышка может развиться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и размера пневмоторакса. Боль в груди может имитировать перикардит Перикардит Перикардит - воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения

При физикальном обследовании наблюдается отсутствие голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания на стороне поражения. При большом объеме воздуха в плевральной полости наблюдается увеличение пораженной половины грудной клетки, а трахея смещается в противоположную сторону. При напряженном пневмотораксе наблюдается артериальная гипотензия.

Диагностика пневмоторакса

Рентгенография грудной клетки

Данный диагноз следует заподозрить при наличии одышки или плевритической боли у пациента, находящегося в стабильном состоянии; диагноз подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки в вертикальном положении на вдохе. На пневмоторакс указывают рентгенопрозрачное скопление воздуха и отсутствие легочного рисунка между коллабированным легким или его долей и париетальным листком плевры. При обширных пневмотораксах происходит отклонение трахеи и сдвиг средостения.

Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом. Размер пневмоторакса определяется как доля пространства, занятого воздухом, и рассчитывается по формуле: 1- отношение ширины легкого, возведенного в третью степень, и ширины половины грудной клетки, возведеной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого - 5 см, отношение рассчитывается как 5 3 /10 3 = 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса составляет: 1-0,125 = 0,875 или 87,5%. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс кажется фрагментированным, и расчеты получаются неточными.

Здравый смысл и предостережения

Острая артериальная гипотония у пациента, находящегося на механической вентиляции легких, указывает на напряженный пневмоторакс. При ослаблении дыхания и наличии тимпанического перкуторного звука, необходимо немедленного начинать лечение без подтверждения диагноза с помощью рентгенографии.

Лечение пневмоторакса

При напряженном пневмотораксе - экстренная аспирация иглой

При небольшом бессимптомном первичном спонтанном пневмотораксе - наблюдение и рентгенография в динамике

При обширном или клинически выраженном первичном спонтанном пневмотораксе - установка аспирационного катетера

При вторичном и травматическом пневмотораксе - установка дренажной трубки

До получения данных рентгенографии, пациентам назначают дополнительный кислород, поскольку он ускоряет реабсорбцию воздуха из плевральной полости. В дальнейшем лечение зависит от разновидности пневмоторакса, количества воздуха в плевральной полости и клинических проявлений. Первичный спонтанный пневмоторакс размером < 20% при отсутствии симптомов не требует лечения, если на повторных рентгенограммах (через 6 и 48 часов) отрицательная динамика отсутствует. При обширном или клинически выраженном первичном спонтанном пневмотораксе проводят аспирацию с помощью катетера. Торакостомия при помощи трубки является альтернативой.

При катетерной аспирации в плевральную полость на уровне второго межреберья по среднеключичной линии вводится игла малого калибра для внутривенных введений (диаметр 7 или 9 Fr) или катетер типа «свиной хвостик». Катетер соединяют с трехсторонним клапаном и шприцем. Воздух из плевральной полости через клапан попадает в шприц и далее - в окружающую среду. Процедуру повторяют до тех пор, пока легкое не расправится или пока не будет удалено 4 л воздуха. Если легкое расправляется, катетер можно удалить или оставить, присоединив к одностороннему клапану Геймлиха (что делает возможным передвижение пациента) - в таком случае госпитализация не требуется. Если легкое не расправляется, используют дренажную трубку, а пациента госпитализируют. При первичном спонтанном пневмотораксе можно установить дренажную трубку, подсоединенную к контейнеру с водой. Пациентам с первичным спонтанным пневмотораксом необходимо отказаться от курения Отказ от Курения Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались сделать это, но не достигали должного результата. К эффективным методикам относятся консультирование по вопросам отказа от курения и медикаментозная. Прочитайте дополнительные сведения .

Зондовая торакостомия Техника проведения зондовой и катетерной торакостомии Дренирование плевральной полости - установка дренажной трубки в плевральную полость для удаления воздуха и жидкости из грудной клетки. Пневмоторакс рецидивирующий, трудно поддающийся лечению. Прочитайте дополнительные сведения обычно изпользуется для лечения вторичного и травматического пневмоторакса. При наличии симптомов у пациентов с ятрогенным пневмотораксом выполняется аспирация.

Напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием. Диагноз устанавливается клинически без использования рентгенографии. Лечение начинают немедленно с выполнением пункционной торакостомии Как сделать пункционную торакостомию Игольчатая торакостомия, также называемая игольчатой декомпрессией, представляет собой введение иглы в плевральную полость для декомпрессии напряженного пневмоторакса. Игольная торакостомия. Прочитайте дополнительные сведения

Читайте также: