Атаксический детский церебральный паралич (ДЦП): непрогрессирующая мозжечковая атаксия

Обновлено: 06.06.2024

Церебральный паралич относится к непрогрессирующим синдромам, характеризуется нарушением произвольных движений или позы и возникает в результате пренатального порока развития или перинатального и послеродового поражения центральной нервной системы. Синдромы проявляются у детей до 2 лет. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение может включать кинезиотерапию, физиотерапию, эрготерапию, ортодонтические скобы, психолого-логопедическую и дефектологическую коррекцию, лекарственную терапию, инъекции ботулотоксина, консервативное ортопедическое лечение с применением ортезов, нейро-ортопедическое хирургическое лечение, интратекальный баклофен, или в некоторых случаях, селективную дорзальную ризотомию.

Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой группу синдромов, которые вызывают непрогрессирующую спастичность, атаксию или непроизвольные движения (гиперкинезы, дистонии). Это не конкретное заболевание или один синдром. Синдромы церебрального паралича возникают у 0,1-0,2% детей и затрагивают до 15% недоношенных детей.

Этиология ДЦП

Этиология церебрального паралича является многофакторной, и иногда бывает трудно определить конкретную причину. Наиболее частыми причинами являются недоношенность Недоношенные младенцы Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным. Недоношенность определяется гестационным возрастом, в котором рождается ребенок. Раньше любой ребенок, родившийся с весом. Прочитайте дополнительные сведения , внутриутробные нарушения, неонатальная энцефалопатия, ядерная желтуха Ядерная желтуха Ядерная желтуха - повреждение мозга, вызванное осаждением неконъюгированного билирубина в базальных ганглиях и ядрах ствола мозга. Обычно билирубин связывается с сывороточным альбумином, оставаясь. Прочитайте дополнительные сведения . Перинатальные факторы (например, перинатальная асфиксия, инсульт Кровоизлияния в головной мозг Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения

Примеры типов ДЦП:

спастическая диплегия после преждевременных родов

спастический тетрапарез после перинатальной асфиксии

атетоидная и дистоническая формы после перинатальной асфиксии или ядерной желтухи

Травмы ЦНС или тяжелые системные расстройства (например, инсульт, менингит, сепсис, обезвоживание) в раннем детстве (до 2-х лет) также могут вызывать ЦП.

Симптомы и признаки ДЦП

Перед формированием устойчивого двигательного стереотипа (конкретной формы детского церебрального паралича) на первом году жизни часто выявляется отставание двигательного развития, задержка редукции рефлексов новорожденного и тонических рефлексов, сухожильная гиперрефлексия и изменение мышечного тонуса (гипер- или гипотонус).

Категории синдромов ДЦП

Синдромы, в основном, классифицируют в зависимости от того, какая часть ЦНС неправильно сформирована или повреждена

Спастические синдромы возникают в > 70% случаев. Спастичность является состоянием сопротивления пассивным движениям; сопротивление возрастает с увеличением скорости движения. Это связано с поражением верхних двигательных нейронов и может незначительно или серьезно повлиять на двигательную функцию. Эти синдромы могут вызвать гемиплегию, квадриплегию, диплегию или параплегию. Как правило, при спастических синдромах глубокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях усилены, отмечается гипертонус мышц, произвольные движения ребенка слабы и плохо скоординированы. С возрастом спастичность мышц приводит к развитию контрактур, подвывихов и вывихов суставов. Ножнице-образная походка и ходьба на пальцах являются типичными проявлениями. В легких случаях, заболевания нарушение походки может проявляться только в процессе определенных видов деятельности (например, бега). Дисфункция кортико-нуклеарных путей приводит к нарушениям движений рта, языка и неба с последующей дизартрией или дисфагией.

Атетоидный или дискинетический синдромы возникают примерно в 20% случаев в результате вовлечения в патологический процесс базальных ганглиев. Синдромы определяются медленными червеобразными, вычурными непроизвольными движениями проксимальных отделов конечностей и туловища (атетоидные движения), последние часто активируются попытками произвольного движения. Также могут развиваться резкие, отрывистые, дистальные (хореоидные) движения. Движения усиливаются при эмоциональном напряжении и исчезают во время сна. При данных синдромах дизартрия развивается часто и протекает тяжело.

Атактические синдромы выявляют в 5% случаев; они являются результатом поражения мозжечка или его путей. Слабость, нарушение координации движений и интенционный тремор являются причинами неустойчивости, походки на широко расставленных ногах, а также трудности совершения быстрых и тонких движений.

Смешанные синдромы характеризуются сочетанием спастичности и атетоза.

Выводы, связанные с детским церебральным параличом

Около 25% пациентов чаще всего наряду со спастическими нарушениями имеют другие клинические проявления заболевания. Может возникнуть косоглазие Косоглазие Косоглазие - это отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Диагноз устанавливают на основании клинических данных. Прочитайте дополнительные сведения

Атаксический детский церебральный паралич (ДЦП): непрогрессирующая мозжечковая атаксия

Атаксический детский церебральный паралич (ДЦП), называемый некоторыми авторами непрогрессирующей врожденной атаксией (Esscher et al, 1996; Steinlin et al., 1998), по результатам европейских исследований встречается с частотой 0,09 на 1000 живых новорожденных (SCPE, 2002), что соответствует 4,3% от общего числа случаев ДЦП. Непрогрессирующая атаксия несомненно является гетерогенным состоянием. Её патогенетический механизм мало изучен, а нозологическая интерпретация неоднозначна. Термин используется для предварительной классификации случаев, когда мозжечковые симптомы и признаки выступают на первый план, а не в случае атаксической диплегии, описанной ранее.

Непрогрессирующая мозжечковая атаксия в большинстве случаев имеет врожденный характер, даже если клинические проявления не вызывают подозрений до одного года или двух лет, когда дети обычно начинают ходить.

а) Этиология и патогенез. По результатам двух исследований (Steinlin et al., 1996 и Essher et al., 1998) описаны изменения при визуализации, выявленные у детей с непрогрессирующей мозжечковой атаксией. В ходе одного из исследований (Esscher) МРТ было проведено 51 ребенку, а КТ — 30 детям; в ходе второго исследования (Steinlin) 15 из 27 пациентов было проведено МРТ. В отличие от других типов ДЦП, повреждения обнаруживались в исключительных случаях. Более чем в 50% при нейровизуализации были получены нормальные результаты; приблизительно в 40-50% отмечалась гипоплазия мозжечка различной степени выраженности, не связанная со степенью двигательных нарушений.

Частота семейных случаев заболевания среди доношенных и недоношенных детей была высокой, на основании чего позникло предположение о важности генетических факторов для развития атаксического ДЦП. У большинства детей отмечалась задержка умственного развития.

Пренатальные факторы играют основную роль в этиологии непрогрессирующей мозжечковой атаксии (Hagberg et al., 1975b; Sanner, 1979; Clement et al., 1984; Kvistad et al., 1985; Wichman et al., 1985; Tomiwa et al., 1987). Явные пренатальные факторы имелись в 25% случаев (Hagberg et al., 1975b), а в 41% случаев явных причин выявлено не было, но пренатальное происхождение заболевания имело вероятный характер. Генетические факторы были обнаружены в ходе многих исследований (Hagberg et al., 1972; Sanner, 1973; Sanner и Hagberg, 1974; Clement et al., 1984; Kvistad et al., 1985; Wichman et al., 1985; Tomiwa et al., 1987), тем не менее, имеются противоречия в некоторых случаях, сочетающихся с генетическими синдромами, такими как синдром Джиллеспи или синдром врожденной атаксии с фиксированным мидриазом с аутосомно-доминатнтым типом наследования, или в сочетании с «несиндромными» формами.

Подробно описан синдром нарушения равновесия (Hagberg et al., 1972) (см. ниже с наследованием по рецессивному типу, но распространение его ограничивается определенными регионами Швеции (Sanner, 1973).

Сходным образом, простая или преимущественно полушарная атрофия мозжечка может быть детерминирована генетически (Clement et al., 1984) и иногда наследуется сцеплено с Х-хромосомой (Young et al., 1987).

б) Патологическая анатомия. Патологическая анатомия атаксического ДЦП точно не известна. Причиной могут быть как диспластические, так и деструктивные (или атрофические) повреждения, но их практически невозможно дифференцировать на основании визуализации. Истинная природа повреждений может не поддаваться определению без патологоанатомического исследования. Аплазия червя мозжечка (Bordarier и Aicardi, 1990) может быть причиной врожденной атаксии, но даже полное отсутствие червя мозжечка может не сопровождаться клиническими проявлениями, как в случае мальформации Денди-Уокера. С другой стороны, большинство пациентов с синдромом Жубера, когда сохранены значительные остатки червя мозжечка, обычно страдают атаксией и нарушением равновесия. Слабая корреляция также выявлена между патологоанатомическими изменениями и клиническими проявлениями при дисплазии полушарий. Отсутствие одного полушария мозга редко сочетается с клиническими проявлениями, и даже выраженная двусторонняя гипоплазия или отсутствие полушарий в редких случаях оставалось бессимптомным (Friede, 1989).

При рассмотрении КТ 29 пациентов с атаксическим ДЦП в 11 случаях были получены нормальные результаты, а у 8 пациентов выявлены аномалии задней черепной ямки, в то время как аномалии полушарий мозга, в особенности теменной области, были выявлены в 16 случаях (Miller и Cala, 1989).

Атрофические повреждения включают постасфиксическое повреждение мозжечка в пренатальном или постнатальном периоде, а также возможные «дегенеративные» заболевания, такие как врожденная атрофия гранулярного слоя (Pascual-Castroviejo et al., 1994), которая во многих случаях является генетическим заболеванием. Предполагается возможность приобретенной природы заболевания, так как сходные нарушения встречаются у котят, рожденных от кошек, зараженных вирусом кошачьей панцитопении. Атрофия полушарий может существовать одновременно с задней мозговой грыжей (Evrard и Caviness, 1974).

в) Клинические проявления. Атаксический ДЦП характеризуется потерей упорядоченной мышечной координации, т.е. отмечаются аномалии амплитуды, ритма и точности движений (SCPE, 2002). Типичные проявления включают атаксию туловища, приводящую к нарушению баланса. Со стороны верхних конечностей типичной является реакция промахивания, т.е. избыточность или недостаточность направленных движений; другим типичным признаком является тремор, в основном медленный интенционный тремор. Низкий тонус также является одним из основных симптомов. По результатам исследования SCPE отмечалась явная задержка развития моторики, а 10% детей не научились ходить самостоятельно. Когнитивные функции соответствовали диапазону задержки умственного развития (2/3 случаев, половина из которых расценивалась как тяжелая); проблемы со зрением были описаны более чем у 50% пациентов, а в 20-30% случаев развивалась эпилепсия. Клинические проявления варьировали в каждом случае. У некоторых детей типичная атаксия с поражением нижних и верхних конечностей, дисметрией и интенционным тремором становилась явной к 2-3 годам. Данные случаи, определяемые как «простой» атаксический ДЦП (Hagberg et al., 1972; 1975b), в целом не характеризовались пирамидными знаками.

Многие дети с такой формой заболевания были способны ходить к возрасту 3-4 лет, тем не менее, они часто падали. Большинство пациентов приспосабливается к своим отклонениям, и даже при проблемах с письмом относительно небольшой процент может посещать общеобразовательную школу. У некоторых детей отмечается сочетание микроцефалии, припадков и заметной задержки умственного развития (Pascual-Castroviejo et al., 1994). В других случаях основным отклонением является нарушение контроля тонуса положения тела, особенно баланса в положении стоя. При вертикальном положении такие дети имеют склонность падать и не способны использовать механизмы, которые в норме поддерживают равновесие и предотвращают последствия потери опоры. У некоторых пациентов не отмечается дисметрии или атаксии верхних конечностей. Такие случаи соответствуют синдрому нарушения равновесия (Hagberg et al., 1972). Тем не менее, у большинства пациентов статический мозжечковый синдром сочетается с некоторыми нарушениями функций полушарий мозжечка, и разделение атаксии на два типа может быть затруднено. Дети с преимущественным статическим мозжечковым синдромом обычно начинают ходить очень поздно, после 6 лет, или не ходят вообще, и многие из них страдают тяжелой задержкой умственного развития или аутистическими проявлениями (Sanner и Hagberg 1974; Clement et al., 1984).

Несмотря то, что атрофия червя мозжечка являлась постоянным признаком синдрома нарушения равновесия (Hagberg et al, 1972), результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что данные КТ могут быть нормальными при всех формах атаксического ДЦП, и корреляция между клиническими и рентгенологическими проявлениями непостоянна (Wullner et al., 1993). Только в 25% случаев (Miller и Cala, 1989) нарушения равновесия обнаруживались аномалии червя мозжечка.

г) Дифференциальная диагностика. Атаксический ДЦП не следует путать с физиологической плохой координацией маленьких детей или детей с выраженной задержкой основных этапов развития. Простая неуклюжесть может быть причиной диагностических ошибок (Gubbay, 1985). Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика с прогрессирующими атаксиями при этом уточнение диагноза потребует времени, так как некоторые прогрессирующие мозжечковые атаксии характеризуются очень медленным течением. В действительности такие заболевания как синдром Маринеску-Шегрена иногда расцениваются как форма ДЦП. Тем не менее, появление катаракты, а позднее — специфической миопатии препятствует неправильной диагностике. Дегенерация гранулярного слоя, хотя и расценивается иногда как дегенеративное заболевание, не сопровождается прогрессированием клинических симптомов и признаков и неотличима от нескольких других форм ДЦП в связи с атрофией или гипоплазией мозжечка. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера представляет собой особую диагностическую ценность, так как ее клинические проявления могут имитировать непрогрессирующий атаксический ДЦП, а сцепленное с Х-хромосомой наследование делает диагностику чрезвычайно важной для генетического консультирования.

МРТ является очень полезным исследованием и позволяет выявить отсутствие или чрезвычайно ограниченную миелинизацию на снимках в Т1-режиме и интенсивный сигнал белого вещества на снимках в Т2-режиме (Silverstein et al., 1990).

"Ataxia" в дословном переводе с греческого языка обозначает «беспорядок». Однако наше современное понимание этого термина заключается в плохо координированных движениях, связанных, главным образом, с повреждением мозжечка и/или мозжечковых связей. В дополнение к мозжечковой атаксии (объясняющей большую часть случаев атаксий в клинической практике) существует также случаи так называемой сенситивной и вестибулярной атаксии, вызываемые соответственно повреждениями спинальных проприоцептивных путей и вестибулярной системы.

Клинические проявления различных типов атаксий

Мозжечковая атаксия

Клинически церебеллярная атаксия манифестирует неустойчивой и шаткой походкой с расширенной базой, а также дискоординацией и неуклюжестью движений, дизартрией (скандированной, отрывистой речью), дисметрией саккад и осцилляциями. Пациенты обычно стоят с широко отставленными стопами, при попытке поставить ноги ближе друг к другу они начинают раскачиваться или даже падают, из-за неустойчивого равновесия требуется поддержка или опора на окружающие предметы. Даже небольшие проявления атаксии ходьбы могут быть выявлены при так называемой тандемной ходьбе по прямой. Атаксия может быть генерализованной или преимущественно нарушать ходьбу, движения в руках, ногах, речь, движения глаз; может быть односторонней или вовлекать обе стороны. Атаксия часто сопровождается мышечной гипотония, замедленностью движений, интенционным тремором (тремор действия, усиливающийся по амплитуде при приближении к цели), нарушением контроля сложных многосуставных движений (асинергия), усиленными постуральными рефлексами, нистагмом (обычно горизонтальным при мозжечковой атаксии) и некоторыми когнитивными и аффективными изменениями (так называемым «мозжечковым когнитивно-аффективным синдромом», вызываемым обычно острыми, достаточно большими ишемическими повреждениями задней доли мозжечка). Следует подчеркнуть, что двигательные нарушения при атаксии обычно не связаны с мышечной слабостью, гиперкинезами, спастичностью и т.д., однако, все они, а также и другие дополнительные симптомы могут усложнять клиническую картину заболевания. В свою очередь выраженная атаксия может быть основной причиной инвалидизации и социальной дезадаптации.

Относительно изолированная туловищная атаксия с нарушением стояния и ходьбы наблюдается при ограниченных поражениях червя мозжечка (пациенты отклоняются или падают вперед при ростальных поражениях червя и назад - при каудальных). Атаксию в конечностях обычно относят к поражению церебеллярных гемисфер, саккадическую дисметрию - к дисфункции дорзальных отделов червя. Одностороннее повреждение мозжечка проявляется нарушениями на одноименной стороне: такие пациенты стоят с опущенным ипсилатеральным плечом, пошатываются и отклоняются при ходьбе в сторону повреждения, координаторные пробы также выявляют атаксию в вовлеченных руке и ноге. Хотя у человека нет строгого соответствия между определенными части тела и областями полушарий мозжечка, считается, что поражение передне-верхней части полушарий приводит преимущественно к атаксии в ногах (подобный паттерн характерен для алкогольной мозжечковой дегенерации), тогда как заднелатеральные части полушарий связаны с движениями в руках, лицом и речью. Атаксия может быть связана также с повреждением проводящих путей мозжечка; иногда манифестирует достаточно характерными клиническими симптомами, как например, грубым высокоамплитудными «рубральным» тремором при вытягивании перед собой рук (типично для повреждения дентато-рубральной петли, например, при рассеянной склерозе или болезни Вильсона-Коновалова).

Сенситивная атаксия

По сравнению с мозжечковой сенситивная атаксия достаточно редка. Обычно она является следствием поражения задних столбов и, соответственно, нарушения проприоцептивной афферентации (например, при болезни Фридрейха, дефиците витаминов Е и В12, нейросифилисе). Сенситивная атаксия может быть диагностирована по отчетливому проприоцептивному дефициту и значительному усилению симптоматики при закрытии глаз. Иногда в таких случаях можно заметить феномен «псевдоатетоза» в пораженной конечности.

Вестибулярная атаксия

Вестибулярная дисфункция может вызывать синдром, обозначаемый «вестибулярная» (или «лабиринтная») атаксия. Фактически этот синдром можно считать определенным подтипом сенситивной атаксии. Пациенты с вестибулярной атаксией демонстрируют грубые нарушения ходьбы и стояния (вестибулярное нарушение равновесия), но без вовлечения конечностей и речи. При односторонних поражениях лабиринта значительно нарушена «фланговая походка» в сторону повреждения. Этот тип атаксии часто сопровождается головокружением, рвотой и потерей слуха

Патофизиология

Патофизиологически мозжечковая атаксия представляет собой несостоятельность нормальных анти-инерционных механизмов, которые отвечают за плавность, равномерность и точность движений

В физиологических условиях любое произвольное движение является результатом точно скоординированной и организованной активности множества мышц-антагонистов и мышц-синергистов. Скоординированное в пространстве и времени взаимодействие между различными мышцами реализуются через двусторонние связи мозжечка с различными уровнями центральной нервной системы, участвующими в выполнении двигательных функций (моторные зоны коры, базальные ганглии, ядра ствола мозга, ретикулярная формация, мотонейроны спинного мозга, проприоцептивные нейроны и проводящие пути). Будучи основным координаторным центром движений, мозжечок опережающее получает информацию о любых изменениях мышечного тонуса и положений частей тела, а также о любых планирующихся действиях. Использую подобную упреждающую информацию, мозжечок корректирует мышечную активность, осуществляет тонкий моторный контроль и обеспечивает точное выполнение движений. Поэтому заболевания, затрагивающие мозжечок, приводят к десинхронизации мышечных сокращений, что клинически проявляется сбивчивыми нерегулярными «толчками» - скандированной речи, интенционным тремором, дисметрией, туловищной титубацией и другими мозжечковыми феноменами.

Атактические расстройства при поражениях мозжечка

Поражения мозжечка и мозжечковых путей могут быть обусловлены острой или хронической патологией (см. таблицу).

Острая атаксия

Острая атаксия обычно наблюдается при ишемическом (лакунарном, кардиоэмболическом и атеротромботическом инфаркте) или геморрагичеком инсульте, поражающем полушария мозжечка. Также она может наблюдаться при рассеянном склерозе, черепно-мозговой травме, инфекционном церебеллите или абсцессе мозжечка, паразитарной инвазии, синдроме MELAS, острых лекарственных интоксикациях и отравлениях (этанолом, нейролептиками, антиконвульсантами), аномалии Арнольда-Киари и других патологиях. В этих случаях атаксия часто ассоциирована с головной болью, рвотой, головокружением, симптомами поражения ствола и черепных нервов. Следует помнить, что даже небольшие инфаркты мозжечка и кровоизлияния в связи с ограниченным объемом задней черепной ямки - это потенциально жизнеугрожающие состояния, которые могут приводить к обструктивной гидроцефалии. Поэтому всем пациентам с остро развившейся мозжечковой атаксией необходимо экстренно проводить нейровизуализацию (КТ или МРТ) и при необходимости последующее вентрикулярное дренирование и/или декомпрессионную трепанацию задней черепной ямки. Эти же мероприятия рекомендованы при любых заболеваниях, сопровождающихся большими острыми повреждениями мозжечка с быстро прогрессирующим отеком структур задней черепной ямки. Что же касается люмбальной пункции у этих пациентов, то она строго противопоказана в виду риска вклинения.

Повторяющиеся пароксизмы острой атаксии наблюдаются при периодических (эпизодических) атаксиях. Эти наследственные заболевания вызваны генетическими дефектами ионных каналов (кальциевых, калиевых), которые в свою очередь приводят к нарушениям возбудимости нейронов. Некоторые пациенты с атактическими пароксизмами могут хорошо отвечать на прием ацетазоламида (ацетазоламид-чувствительные формы периодических атаксий). Периодические атаксии принадлежат к группе так называемых каналопатий.

Хроническая атаксия

Хроническая атаксия может быть вызвана рядом различных заболеваний (см. таблицу) как генетической, так и негенетической природы. Хроническая или подострая мозжечковая атаксия, особенно в молодом возрасте, является типичной манифестацией рассеянного склероза, диагноз которого подтверждается ремитирующим течением и множественными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге на МРТ. Следует всегда помнить, что хроническая или подострая мозжечковая атаксия может вызываться опухолью (среди характерных для мозжечка опухолей - церебеллопонтинная шваннома, медуллобластома и гемангиобластома), нормотензивной гидроцефалией (синдром Хакими-Адамса) и паранеопластической мозжечковой дегенерацией (рак легких и другие системными новообразованиями); все эти заболевания требуют соответствующего и своевременного хирургического лечения. Дегенерация мозжечка также может быть вызвана хроническим алкоголизмом, гипотиреозом, глютеновой болезнью, дефицитом витамина В12, тепловым ударом, злоупотреблением некоторыми препаратами с анксиолитическим, снотворным и противосудорожным действием.

Хроническая прогрессирующая атаксия является ключевой особенностью дегенеративных атактических синдромов как наследственных, так и спорадических.

Наследственные атаксии - клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний, передающихся чаще всего по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.

Для аутосомно-доминантных атаксий (СЦА) на сегодняшний день картировано 28 локусов на различных хромосомах, и идентифицировано 14 генов и их белковых продуктов. В большинстве аутосомно-доминантных СЦА мутации представлены патологическими внутригенными экспансиями тринуклеотидных повторов («динамическими» мутациями). Наиболее часто встречается экспансия ЦАГ-повторов, которые транслируется на белковом уровне в пропорциональное удлинение полиглутаминового участка белка (отсюда название - «полиглутаминовые» болезни и специфичный механизм нейродегенерации). Существует обратная корреляция между числом тринуклеотидных повторов в мутантном гене и возрастом начала заболевания; более того, чем больше протяженность экспансии, тем тяжелее клиническая симптоматика. Кроме динамических мутаций, СЦА могут также вызываться точковыми мутациями в генах, кодирующих, например, протеинкиназу гамма, фактор роста фибробластов и ряд других белков. Частота встречаемости определенных форм аутосомно-доминантных СЦА в различных популяциях различно. Например, в России более 40% семей с доминантными СЦА связаны с мутациями в гене ATXN1 на хромосоме 6р (СЦА1), тогда как в большинстве западноевропейских стран преобладают мутации в гене ATXN3 (СЦА3 или болезнь Мачадо-Джозеф).

Среди аутосомно-рецессивных и Х-сцепленных рецессивных атаксий наиболее часто встречается атаксия Фридрейха, вызываемая экспансией ГАА-повторов в некодируемом участке гена FRDA на хромосоме 9q. Белковый продукт этого гена, фратаксин, считается вовлеченным в гомеостаз митохондриального железа. Таким образом, болезнь Фридрейха представляет собой менделирующую форму митохондриальных цитопатий. Обычно заболевание манифестирует достаточно рано (до 20 лет) и проявляется смешанной сенситивно-мозжечковой атаксией, дизартрией, мышечной слабостью, кардиомиопатией, скелетными деформациями, диабетом и неуклонно прогрессирующим течением. Существует достаточно строгая корреляция между длиной экспансии и клиническими проявлениями болезни Фридрейха, так относительно позднее начало и «доброкачественное» течение характерно для непротяженной экспансии ГАА-повторов.

Спорадическая (идиопатическая) дегенеративная атаксия - гетерогенная группа, включающая в свою очередь паренхиматозную кортикальную мозжечковую атрофию и оливопонтоцеребеллярную атрофию. Последняя сейчас рассматривается как форма множественной системной атрофии - тяжелого нейродегенеративного заболевания, характеризующегося вовлечением ряда церебральных и спинальных систем (мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга, вегетативные ядра спинного мозга и мотонейроны) и присутствием специфических альфа-синуклеин-позитивных глиальных цитоплазматических включений.

Диагноз

У пациентов с атактическими расстройствами диагноз основывается в первую очередь на нейровизуализационных (КТ, МРТ) и нейрофизиологических (вызванные потенциалы, электронейромиография и др.) исследованиях, которые предоставляют данные о структурных и функциональных характеристиках центральной и периферической нервной системы. В большинстве случаев наследственных атаксий сегодня доступна верификация диагноза с помощью ДНК-анализа как для самих больных, так и для их клинически здоровых родственников из группы «риска». Для предотвращения новых случаев заболевания в этих семьях может проводиться медико-генетическое консультирование и пренатальная ДНК-диагностика.

У пациентов со спорадическим вариантом атаксии необходим поиск всех возможных соматических расстройств, которые могут вызывать мозжечковую симптоматику (новообразования, эндокринные заболевания и др.). Атаксия может быть проявлением ряда метаболических заболеваний (см. таблицу), поэтому следует проводить соответствующий биохимический скрининг.

Лечение

Лечение и прогноз атактических синдромов основывается на их причине. При существовании радиального лечения (как например, хирургия опухолей мозжечка или коррекция дефицита витаминов) можно ожидать полного или частичного восстановления или, по крайней мере, прекращение дальнейшего прогрессирования.

Физиотерапия является важной составляющей в лечении пациентов с атаксией. Она направлена на предотвращение различных осложнений (таких как контрактуры и мышечные атрофии), поддержания физической формы, улучшения координации и ходьбы. Рекомендованы специальные комплексы «мозжечковых» и «сенсорных» упражнений, а также процедуры с биологической обратной связью и стабилографией.

На стадии разработки находятся первые подходы к генной и клеточной терапии наследственных атаксий; возможно, что именно эти технологии в будущем позволят совершить существенный прорыв в лечении.

Читайте также: