Блокада ножки пучка Гиса и фасцикулярная блокада

Обновлено: 05.06.2024

Как Вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении; если она не превышает 0,12" — нет блокады, в случае увеличения ширины более 0,12" — имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки — следует посмотреть в грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения и расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS; если это наблюдается в правых грудных отведениях (V1, V2) — блокада правой ножки, в левых грудных отведениях (V5,V6) — левой.

2. Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена

известны. Выявляются эти блокады при определении угла альфа.

Угол альфа больше +90° — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Угол альфа меньше -30° — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально,безопределенияуглаальфа.

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R — это

Рис. 48. Визуальная диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса

Если при выраженной правограмме во II стандартном отведении зубец R по своей амплитуде больше зубца S — имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса,

Рис. 49. Визуальная диагностика блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса

3.Понятиенеспецифическихнарушений внутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца К или зубца 5, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случая принято говорить о неспецифическихнарушенияхвнутрижелудочковойпроводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не

превышает 0,12 с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Рис. 50. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости

4. Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути пред-

ставлены пучком Гиса, который по ходу разделяется на три составляющих пучка: правую ножку (1), переднюю (2) и заднюю (3) ветви левой ножки.

Рис. 51. Классификация внутрижелудочковых блокад

Исходя из этого различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.

И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная). Этой блокаде свойствено нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Варианты однопучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада правой ножки; б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Варианты двухпучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада левой ножки;

б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый вариант — задний гемиблок. В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°;

Рис. 52. Задний гемиблок

в) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки — передний гемиблок. Для этого варианта характерны все ЭКГ признаки полной блокады правой ножки при значении угла альфа меньше -30°.

Рис. 53. Передний гемиблок

3. Трехпучковая блокада При блокаде всех трех пучков проводящей системы же-

лудочков синусовый импульс по ним пройти не может, иными словами, существует препятствие для его проведе-

Рис. 54. Трехпучковая блокада

ния от предсердий к желудочкам. Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество. Ее можно рассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) блокады, к изучению которой мы и переходим.

Изложение материала о нарушении атриовентрикулярной проводимости начинают с классификации. Принято различать три степени атриовентрикулярной блокады, каждая степень имеет свое название:

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление атриовентрикуляной проводимости.

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная атриовентрикуляная блокада. Эта степень имеет три варианта.

а) Мобитц 1; б) Мобитц 2;

в) высокостепенная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикуляная блокада. Два варианта:

а) проксимальная; б) дистальная.

Рассмотрим различные степени и варианты атриовентрикулярной блокады подробнее, но прежде вспомним:

Импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и попадает в проводящую систему предсер-

Блокада ножки пучка Гиса

Пучком Гиса (ПГ) называют скопление клеток проводящей системы сердца, расположенное под атриовентрикулярным узлом и межжелудочковой перегородкой. ПГ состоит из правой и левой ножек. Ножки ПГ— это элементы, которые отвечают за передачу электрического возбуждения к сердечным желудочкам. Они, в свою очередь, разделябтся на ветви и располагаются по обе стороны межжелудочковой перегородки. В миокарде желудочков ножки разъединяются на проводящие пучки сердечных миоцитов (волокна Пуркинье).

Что такое пучок Гиса
Причины развития блокады ножки пучка Гиса
Характерная симптоматика блокады ножки пучка Гиса
Диагностика блокад
Прогнозы и опасность при блокаде ножек пучка Гиса
Лечение блокад ножек пучка Гиса
Профилактика блокады ножек пучка Гиса

Что такое пучок Гиса

Опасность блокадыпучка Гиса

Плохая проводимость пучка Гиса — это опасная патология, которая отражается на функциональной работе сердечной мышцы. Неполная блокада правой ножки ПГ приводит к частичным нарушениям передачи импульсов справа. Опасность для жизни представляет полная блокада правой ножки, при которой полностью прекращается передача возбуждения к сердцу.

В клинической практике блокада правой ножки ПГ нехарактерна для молодых людей (не более 0,1%). Данное заболевание развивается с возрастом и чаще поражает сердечно-сосудистый аппарат мужчин.

Причины развития блокады ножки пучка Гиса

Основными причинами заболевания являются кардиальные отклонения:

кардиомиопатиии;
инфаркт миокарда;
гипертоническая болезнь;
сердечная недостаточность;
аутоиммунные заболевания;
ишемическая болезнь сердца;
деформации сердечных клапанов;
воспаления сердечной мышцы (миокардиты);
врожденные пороки сердечно-сосудистой системы.

Среди врожденных дефектов особого внимания заслуживают такие опасные аномалии, как деформация межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз устья артерии легкого, недоразвитие сегмента ножки ПГ и другие пороки, вызывающие перегрузки правого желудочка.

Сбои в работе сердца способны спровоцировать и приобретенные заболевания:

опухоли сердца;
патологии миокарда;
травмы грудной клетки;
передозировку тяжелыми медикаментами;
гиперкалиемии с повышенным уровнем калия;
прогрессирующие типы мышечной дистрофии;
хроническиезаболевания дыхательных путей, которые осложнены обструкцией.

На развитие отклонений в проводящей системе сердца также влияют:

токсические отравления;
гормональные нарушения — поджелудочная железа играет важную роль в обменных процессах;
нарушения вегетативной системы — дисбаланс нервных функций влияет на состояние всего организма;
электролитные нарушения — недостаточное содержание в крови калия, натрия и магния может вызвать серьезные сбои в работе всех органов и систем.

Характерная симптоматика блокады ножки пучка Гиса

Сложность диагностики неполных изолированных блокад правой ножки пучка Гиса заключается в отсутствии явных симптомов. Как правило, патология выявляется при аускультации миокарда или на плановом ЭКГ.

Явные клинические отклонения при органическом заболевании характерны для полной блокады правой ножки ПГ. У трети пациентов с сердечной аномалией при аускультации отчетливо слышны изменения сердечных тонов. Наглядный сбой сердечного ритма при блокаде правой ножки пучка Гиса можно увидеть на ЭКГ.

Виды блокады ножки пучка Гиса

Любая блокада ножки пучка Гиса характеризуется замедлением или полной остановкой передачи электрических импульсов по двум или трем ветвям соответственно.

Исходя из анатомического строения проводящей системы сердца различают следующие блокады:

1. Однопучковые — поражению подвергается одна из ветвей пучка.

блокады правойножки;
блокады левой передней ножки;
блокады левой задней ножки.

2. Двухпучковые — когда поражены две или три ветви пучка Гиса.

Две основные ветви ПГ могут блокироваться последовательно или параллельно. Двухпучковые блокады вызывают высокую степень патологии проводниковой системы внутри сердечных желудочков и провоцируют значительно большую площадь поражения миокарда, чем блокада одной ножки. Выделяют следующие виды двухпучковых блокад:

блокада двух левых ветвей;
блокада передних левой и правой ветвей;
блокада задних левой и правой ветвей.

3. Трехпучковые — это блокады, при которых одновременно поражаются все три ветви пучка.

При неполной трехпучковой блокаде электрический импульс передается из предсердий к желудочкам по наименее пораженной ветви ПГ. Атриовентрикулярная проводимость при этом замедляется или блокируется полностью. На ЭКГ неполной трехпучковой блокады видна деформация и область расширения комплекса QRS, по виду схожие с блокадой двух ветвей ПГ с полным отсутствием проводимости импульса.

Неполная блокада— что это такое?

О неполной блокаде кардиологи говорят в случае нарушения передачи импульса в одной из ветвей Гиса, остальные же ветви должны функционировать нормально. При такой клинической картине по физиологически здоровым ветвям возбуждение передается к миокарду обоих желудочков, но отличается некоторым замедлением или отключением определенных комплексов желудочковых сокращений.

Выделяют два вида неполной блокады сердца:

Первой степени— при замедлении передачи возбуждения по ветвям между желудочками и предсердиями.
Второй степени— возникает, когда не все импульсы поступают из предсердий в желудочки.

Если ни один импульс не проходит из предсердий в желудочки, речь идет о полной блокаде сердца (опасной третьей степени). В случае такой патологии желудочки начинают самостоятельно сокращаться со скоростью 25-40 ударов в минуту, и это представляет опасность для сердечно-сосудистой системы пациента.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Заболевание может развиться на фоне:

приступов стенокардии;
гипертонической болезни;
острого инфаркта миокарда;
идиопатических кардиомиопатий;
миокардитов различной этиологии;
врожденных или приобретенных пороков сердца с нагрузкой на левый желудочек.

На ЭКГ блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса фиксируется глубокий зубец (S), высокий зубец (R) и отклонение в левую верхнюю часть суммарного вектора QRS. При данной патологии возбуждение к предсердиям и желудочкам передается по правой и задней ветвям левой ножки.

Последствиями заболевания являются:

гипертрофии левых желудочков и предсердий;
рубцы на переднебоковых поверхностях левого желудочка;
блокада соустьев сосудов (анастомозов) среди левых ветвей.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Для данной патологии характерно распространение импульсов к левому желудочку по передней ветви ПГ. Это тип блокады, который в большинстве случаев возникает при инфаркте миокардалевого желудочка или в случае острой закупорки легочной артерии (тромбоэмболии).

На фоне блокады могут развиться следующие заболевания:

коронарная недостаточность;
перегрузка левого предсердия;
гипертрофическая кардиомиопатия левого желудочка.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ явно выражен направленный вектор QRS, который стремится вверх, затем вперед и вправо. Через несколько секунд конечный и средний векторы QRS отклоняются вправо и вниз. На полученной ЭКГ фиксируется высокий зубец (R) и глубокий зубец (S).

Блокада правой ножки пучка Гиса

При патологии правой ножки ПГ возбуждение в проводящей системе сердца к левой части межжелудочковой перегородки и на желудочек проходит по левым ветвям. Передача импульсов к правому желудочку происходит с опозданием на 0,04-0,06 с. Вследствие перенесенного заболевания часто возникает гипертрофия левого желудочка.

Данная сердечная аномалия возникает при:

ишемической болезни сердца;
передних инфарктах миокарда;
сердечных пороках с перегрузкой правого желудочка.

На ЭКГ блокады правой ножки пучка Гиса фиксируется увеличенная амплитуда расширенного высокого зубца (R) и увеличенный зубец (S). При этом комплекс QRSрасширяется до 0,12 с и выше и приобретает формуrSR или qRS.

Блокада левой ножки пучка Гиса

В результате заболевания возбуждение к миокарду поступает только по правой ветви пучка Гиса. Левые же ветви получают импульс ниже области блокирования и с задержкой в 0,04-0,06 с.

Причины развития патологии:

кардиосклероз;
артериальная гипертензия;
острый инфаркт миокарда;
аортальные пороки сердца;
другие патологии сердечно-сосудистой системы.

На ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS в ответвлениях повторяет форму зубца R (с уплощенной вершиной или зазубренной), электрическая ось сердца при этом расположена горизонтально и сильно отклонена влево. Период комплекса QRS составляет 0,12 с и выше.

Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

При нарушении всех трех путей передачи импульсов в системе сердца говорят о дистальной атриовентрикулярной блокаде или блокаде правой ножки и обеих ветвей левой ножки ПГ.

Характерными признаками заболевания являются:

мерцания желудочков;
аритмичность сокращений;
асистолия различной длительности;
малая частота сокращений желудочков;
рубцовые измененияв задней стенке левого желудочка;
другие серьезные нарушения физиологических показателей сердца.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика блокад

Кардиолог составляет анамнез заболевания на основании опроса и аускультативного исследования грудной клетки пациента. Для уточнения диагноза «блокада ножек пучка Гиса», выяснения причины патологии и назначения комплексной терапии дополнительно назначают:

МРТ;
МСКТ;
ЭхоКГ;
ПЭТ сердца;
электрокардиографию (ЭКГ): ритмокардиографию, суточный ЭКГ-мониториринг, чреспищеводную электрокардиографию.

Прогнозы и опасность при блокаде ножек пучка Гиса

При отсутствии прогрессирующей блокады правой ножки ПГ типичная симптоматика не представляет опасности и не требует терапевтической коррекции. Пристальный контроль кардиолога и лечение требуется в случае расширения границ заболевания и ухудшения состояния проводящей системы сердца.

Как показывает клиническая практика, если у пациента нет других усугубляющих патологий органов и систем, прогноз лечения всегда благоприятный. Прецедентов перерастания изолированной блокады правой ножки ПГ в полную блокаду не зафиксировано.

При блокадах правой ножки ПГ существует опасность прогрессирующего течения заболевания и перерастания в осложненную предсердно-желудочковую блокаду второй или третьей степени. Когда патология развивается на фоне гипертонической болезни, сердечной недостаточности и кардиомегалии, прогноз достаточно неблагоприятный (в разы увеличивается возможность летального исхода).

Блокада левой ножки пучка Гиса — это атипичное состояние проводящей системы сердца, которое ведет к тяжелым атриовентрикулярным осложнениям или сердечной недостаточности. Заболевание протекает бессимптомно, поэтому диагностика и лечение патологии на ранних сроках в клинической практике встречается достаточно редко. Опасный прогноз — если заболевание развилось на фоне острого инфаркта миокарда. В таком случае параллельно появляется желудочковая аритмия, пароксизмальная тахикардия и мерцание желудочков, что неминуемо приводит к летальному исходу.

Лечение блокад ножек пучка Гиса

При подозрении на патологию элементов проводящей системы сердца необходимо пройти консультацию у аритмолога, кардиолога и в некоторых случаях кардиохирурга. В случае неполной блокады ветвей пучка Гиса основное лечение должно быть направлено на орган или систему органов, которые спровоцировали аномальную работу сосудистого русла и стали причиной развития блокады.

Общей схемы терапии при блокадах ножек пучка Гиса не существует. Если нарушения передачи импульсов вызваны стенокардией, гипертензией или сердечной недостаточностью, то базовое лечение строится на приеме гипотензивных и антиаритмических средств, а также сердечных гликозидов. Для блокад проксимального типа наиболее эффективным считается лечение симпатомиметическими средствами: изадрином или подкожными инъекциямиатропина.

При неполной блокаде, если пациент не испытывает дискомфорт и может вести нормальный образ жизни, требуется исключительно контрольная диагностика и общеукрепляющая терапия.

В случае генетических отклонений или врожденных пороков лечение блокад проводится хирургическим путем. Основаниями к проведению операции являются частые обмороки и угрожающие жизни аномалии работы сердца. В современной кардиохирургии для коррекции работы сосудистых ветвей проводящей системы сердца устанавливают электрокардиостимулятор — прибор, генерирующий сокращения и обеспечивающий заданный сердечный ритм.

При неполной блокаделевой ножки пучка Гисаширина комплекса больше нормы, поэтому для заболевания характерен замедленный импульс. Как правило, такая блокада диагностируется на электрокардиограмме. Опытный кардиолог может при аускультации услышать расщепление тона на верхушке. Частичные нарушения передачи импульса в ветвях пучка Гиса способствуют развитию хронической сердечной недостаточности. Чтобы блокада не переросла в полную, при таком диагнозе противопоказан прием сердечных гликозидов.

Блокады дистального типа плохо поддаются медикаментозному лечению. Самым эффективным средством считаются электростимуляции сердца. Для острых блокад, которые были спровоцированы инфарктом миокарда, показана временная электростимуляция. При стойкой форме блокад назначается постоянная электростимуляция.

Если внезапно возникла полная блокада, снять острое состояние больного поможет инъекция «Эуспирана» или «Изупрела» с раствором глюкозы (5%), можно использовать эти же препараты в форме таблеток. При длительном воздействии медикаментов на нервно-сосудистое заболевание, полная сердечная блокада может переходить в частичную.

Опасность для жизни пациента представляет полная блокада сердца на фоне дигиталисной интоксикации. В таком случае для нормализации состояния отменяют прием гликозидов. Если полная блокада с ритмом в 30-40 ударов в минуту сохраняется, назначают инъекции «Атропина»внутривенно и «Унитола»внутримышечно (2-4 раза в день), можно дополнить терапию временной электростимуляцией.

Профилактика блокады ножек пучка Гиса

Для предотвращения развития блокад и других сердечно-сосудистых патологий рекомендуется соблюдать общие правила:

Блокада ножки пучка Гиса и фасцикулярная блокада

Блокада ножек пучка Гиса – частичный или полный перерыв проведения импульсов по ножкам пучка Гиса; фасцикулярная блокада – это такой же перерыв проведения импульса на уровне разветвления ножек пучка Гиса. Обычно 2 вида нарушения проведения сосуществуют. Как правило, симптоматики нет, но наличие таковой является признаком заболевания сердца. Диагностируется по электрокардиографии. Специфического лечения не назначают.

Блокады (см. рисунок Электрическая ось сердца Электрическая ось сердца ) могут быть вызваны многими заболеваниями сердца, включая изолированные внутренние дегенеративные процессы.

Электрическая ось сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ — см. рисунок Блокада правой ножки пучка Гиса [Right bundle branch block] Блокада правой ножки пучка Гиса ) может возникнуть у лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Также может встречаться при инфаркте миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения . Хотя БПНПГ искажает форму комплекса QRS, это не сильно затрудняет диагностику инфаркта миокарда по ЭКГ.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНГ—см. рисунок Блокада левой ножки пучка Гиса Блокада левой ножки пучка Гиса ) чаще, чем БПНГ, ассоциирована со структурными заболеваниями сердца. БЛНПГ обычно затрудняет применение ЭКГ для диагностики инфаркта миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Фасцикулярные блокады представлены блокадами передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса. Блокада передней верхней ветви или передний верхний полублок характеризуется умеренным удлинением продолжительности комплекса QRS ( < 120 миллисекунд), фронтальная плоскость QRS смещена в отрицательную сторону более чем на − 30 ° (отклонение электрической оси сердца влево). Левый задний полублок представлен фронтальным отклонением оси сердца в положительную сторону + 120 ° . Связь между возникновением полублоков и структурными поражениями сердца такая же, как и при БЛНПГ.

Полублоки могут сочетаться с другими нарушениями проводимости: БПНПГ и левый передний или задний полублок (бифасцикулярая блокада); левый передний или задний полублок, БПНПГ и АВ-блокада 1-й степени (некорректно называется трифасцикулярной блокадой, 1-я степень блокады обычно обусловлена нарушением проведения в АВ-узле).

Трифасцикулярные блокады относятся к БПНПГ с чередующимися левым передним или левым задним полублоками или c чередованием БПНПГ и БЛНПГ. Наличие би- или трифасцикулярной блокады после инфаркта миокарда свидетельствует об обширном повреждении миокарда. Бифасцикулярные блокады при отсутствии АВ-блокад 2-й и 3-й степеней не требуют лечения. Трифасцикулярная же блокада требует сначала временной, а затем постоянной электрокардиостимуляции.

Неспецифические дефекты внутрижелудочковой проводимости диагностируются по ЭКГ при длительности комплекса QRS > 120 миллисекунд, но при этом его форма не типична ни для БЛНПГ, ни для БПНПГ. Замедление проведения может быть и за пределами системы Пуркинье и быть проявлением медленного проведения между кардиомиоцитами.

Специфического лечения не назначают.

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) – нарушение сердечной проводимости на уровне желудочков. Всего есть три ножки, по которым проходят импульсы. Если две или три из них заблокированы, то возможно снижение эффективности гемодинамики, поэтому возникает потребность в имплантации кардиостимулятора. Чаще БНПГ не вызывает симптомов, но ухудшает прогноз других патологий. Основной способ лечения – имплантация кардиостимулятора.

Классификация блокады ножек пучка Гиса

В сердце есть две ножки пучка Гиса, и левая состоит из двух ветвей: передней и задней. Таким образом, всего ветвей три, с учетом правой ножки. В зависимости от того, сколько из них заблокированы, БНПГ:

фасцикулярная (однопучковая);
двухпучковая (бифасцикулярная);
трехпучковая (трифасцикулярная).

Фасцикулярная блокада, в зависимости от того, какая ножка заблокирована, может быть:

передневерхняя;
задненижняя;
правой ножки.

БНПГ развивается из-за повреждения проводящей системы сердца на фоне различных кардиальных патологий. Чаще всего это:

ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда (50% случаев);
артериальная гипертензия;
дилатация желудочков и сердечная недостаточность.

ревматические заболевания;
клапанные пороки сердца с гипертрофией миокарда;
тяжелый миокардит;
перенесенные кардиохирургические операции.

Возможно повреждение проводящей системы сердца во время медицинских манипуляций, чаще всего – при транскатетерной имплантации аортального клапана. У каждого третьего пациента, перенесшего эту процедуру, развивается БНПГ, и у половины из них она не проходит со временем. Впоследствии каждому четвертому из этих пациентов потребуется имплантация кардиостимулятора из-за нарушения сердечной проводимости.

Причины функциональной (потенциально обратимой) БНПГ:

препараты;
яды;
миокардит (воспаление сердца);
травмы груди;
нарушения водно-электролитного обмена;
эндокринные расстройства.

Временные блокады, включая БНПГ, часто наблюдаются после операций на сердце в результате отека сердечной мышцы. Но после реабилитации пациента проводимость восстанавливается.

Характеристика различных вариантов блокады ножек пучка Гиса

В сердце человека есть две ножки пучка Гиса: правая и левая, которые идут соответственно к правому и левому желудочку. Левый желудочек больше, поэтому и ножка, которая несет к нему импульсы, тоже крупнее. Она делится на две ветви: переднюю и заднюю. Всего есть три ветви, которые могут быть заблокированы. Чем большее количество ветвей плохо проводят импульсы, тем тяжелее аритмия, и тем хуже состояние пациента и прогноз.

БНПГ определяются на электрокардиограмме (ЭКГ) и суточное мониторирование сердечного ритма. Дополнительные исследования: эхокардиография, по показаниям – МРТ сердца, электрофизиологическое исследование. Основной метод лечения – установка электрокардиостимулятора.

Показания к лечению

Лечение большинству пациентов не требуется. БНПГ развивается на фоне других сердечных заболеваний, которые являются основной мишенью для медицинского вмешательства.

Непосредственно сама БНПГ подлежит лечению в таких случаях:

Обморочные состояния. Пациент теряет сознание или испытывает сильные приступы головокружения. Важно доказать связь этих состояний с БНПГ. Для этого:

проводят электрофизиологическое исследование, чтобы зафиксировать нарушение проводимости импульсов по пучку Гиса;
проводят суточное мониторирование ритма, при необходимости – снимают ЭКГ в течение более продолжительного времени, чтобы зафиксировать приступы и установить их связь с нарушением проводимости;
обследуют пациента для выявления сопутствующих заболеваний (не только сердечных, но и неврологических, эндокринных и т.д.), которые могут быть причиной обмороков.

Если связь аритмии и головокружения доказана, а других болезней, способных вызывать синкопальные состояния, не обнаружено, то показана имплантация кардиостимулятора.

Блокада двух ветвей и наличие симптомов. В то же время наличие бифасцикулярной блокады у бессимптомных пациентов не считается показанием к лечению.

Трехпучковые блокады. Имплантация кардиостимулятора показана при одномоментной или последовательной блокаде всех трех пучков, а также при сочетании бифасцикулярной блокады с атриовентрикулярной блокадой 1-2 степени.

Варианты кардиостимуляции

Для постоянной электрокардиостимуляции требуется имплантация устройства под кожу грудной клетки. Электроды вводят в сердце через сосуды. Они задают сердечный ритм, посылая импульсы в миокард, обеспечивая нормальную частоту сердечных сокращений и синхронизированное сокращение желудочков.

Часто БНПГ развивается на фоне сердечной недостаточности. Она усугубляет нарушение насосной функции сердца. Таким пациентам требуется имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора. Один электрод помещают в правое предсердие, ещё два – в каждый из желудочков.

Этот тип кардиостимуляции называется сердечной ресинхронизирующей (кардиоресинхронизирующей) терапией. Она заставляет желудочки сокращаться одновременно, и в результате:

улучшается функция сердца;
нормализуется кровообращение;
уменьшаются симптомы: проходят обморочные состояния, улучшается переносимость физических нагрузок;
меньшее риск госпитализации;
больше продолжительность жизни.

Метод лечения более эффективен при блокаде левой, чем правой ножки. Эффект выражен сильнее при значительном увеличении комплекса QRS, который свидетельствует о медленном проведении импульса по желудочкам.

В последние несколько лет врачи начали использовать новый вид кардиостимуляции: селективную стимуляцию пучка Гиса. Успех возможен только при его поражении на проксимальном (ближе к предсердиям) уровне. У одного из трех пациентов поражаются волокна Пуркинье – следующий уровень проводящей системы сердца. В таких случаях метод стимуляции окажется неэффективным. Поэтому перед использованием селективной стимуляции пучка Гиса необходимо электрофизиологическое исследование, чтобы установить уровень блока. Стимуляция пучка Гиса вместо бивентрикулярной (двухжелудочковой) кардиостимуляции – перспективный вариант лечения блокады правой ножки в сочетании с сердечной недостаточностью, а также может использоваться в случае неудачной бивентрикулярной стимуляции.

Прогноз и профилактика блокады ножек пучка Гиса

Профилактика самой БНПГ не проводится. Но можно снизить риск основных заболеваний, которые становятся причиной нарушения проводимости. Чтобы не допустить атеросклероза, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, необходимо:

употреблять больше клетчатки, меньше красного мяса, жира и соли;
следить за весом;
не курить, не злоупотреблять алкоголем;
заниматься спортом полчаса в день;
контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, в случае отклонений от нормы – получать медикаментозную терапию.

Обычно БНПГ не опасна для здоровья. Нарушение проводимости по одному пучку может выявляться у клинически здоровых лиц, не имеющих другой сердечной патологии.

Но при блокаде двух пучков прогноз хуже. С вероятностью около 1,5% в год у пациента развивается атриовентрикулярная блокада и возникает потребность в постоянной кардиостимуляции.

Прогноз при БНПГ определяется не столько самим фактом нарушения проводимости импульса, сколько сопутствующими патологиями: ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью.

Статья подготовлена по материалам:

Брадиаритмии и нарушения проводимости, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020

Zanon F, Ellenbogen KA, Dandamudi G, et al. Permanent His-bundle pacing: a systematic literature review and meta-analysis. EP Europace, 2018

Vijayaraman P, Dandamudi G, Zanon F, et al. Permanent His bundle pacing: Recommendations from a Multicenter His Bundle Pacing Collaborative Working Group for standardization of definitions, implant measurements, and follow-up. Heart Rhythm, 2018

Блокады ветвей пучка гиса

Блокады ветвей пугка Гиса (фасцикулярные блокады) – более сложная, но важная тема. В этом разделе ЛНПГ описана как единый проводящий путь. Однако она, как известно, состоит из передней и задней ветвей. ПНПГ, напротив, имеет только одну ветвь.

Таким образом, система пучка Гиса включает три ветви – одну правую и две левых (рис. 7-9).

Рис. 7-9. Система трёх проводящих пучков с делением левой ножки пучка Гиса на переднюю и заднюю ветви ( на рис. 1-1 проводящая система изображена более подробно).

Итак, пучок Гиса состоит из правой и левой ножек. ЛНПГ имеет переднюю и заднюю ветви. Логично предположить, что блокада возможна на любом участке (или на многих участках) этой системы трёх ветвей. Электрокардиограмма при блокаде ПНПГ представлена на рис. 7-2 и 7-3 . Блокада ЛНПГ может произойти до уровня её деления или после деления на переднюю и заднюю ветви.

Блокаду только передней или задней ветви называют фасцикулярной. Диагностика блокад ветвей ЛНПГ по электрокардиограмме связана с оценкой отклонения ЭОС. Удивительно, что при блокаде ветвей, в отличие от полной блокады ЛНПГ или ПНПГ, заметное расширение комплекса QRS отсутствует. Эксперименты показали, что при пересечении этих ветвей происходит изменение средней электрической оси комплекса QRS. Блокада передней ветви ЛНПГ вызывает её отклонение влево как минимум до -45°; блокада задней ветви ЛНПГ приводит к её отклонению вправо как минимум до +120°. При блокаде передней ветви ЛНПГ средняя электрическая ось комплекса QRS отклоняется влево вследствие задержки возбуждения верхних левых отделов ЛЖ. При блокаде задней ветви ось отклоняется вправо из-за нарушения возбуждения нижних правых отделов ЛЖ. В обоих случаях ось QRS отклонена в направлении отсроченного возбуждения.

Итак, блокады ветвей – частичные блокады системы ЛНПГ, вовлекающие переднюю или заднюю его ветви.

Блокады ветвей определяют по отклонению средней электрической оси комплекса QRS в отведениях от конечностей. Это не похоже на полную или неполную блокаду ПНПГ или ЛНПГ, которые диагностируют прежде всего по форме комплекса QRS в грудных отведениях. Полные блокады ножек пучка Гиса, в отличие от блокад ветвей, не вызывают характерного изменения оси QRS.

Блокада задней ветви левой ножки пучка гиса

Изолированную блокаду задней ветви ЛНПГ ( см. рис. 9-8, Б ) диагностируют, если средняя электрическая ось комплекса QRS составляет более +120° и ширина комплекса QRS менее 0,12 с.

Блокада передней ветви левой ножки пучка гиса

Изолированную блокаду передней ветви ЛНПГ диагностируют, если средняя электрическая ось комплекса QRS составляет не более -45° и ширина комплекса QRS менее 0,12 с.

Читайте также: