Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия

Обновлено: 01.06.2024

отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Отдел патологии вегетативной нервной системы научно-исследовательского центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Диабетическая автономная полинейропатия

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(2): 169‑173

В настоящее время около 415 млн взрослого населения болеют сахарным диабетом (СД), а к 2040 г. их число возрастет до 642 млн. Нейропатия является одним из наиболее распространенных осложнений СД и встречается примерно у 60% пациентов. Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) — один из видов диабетической периферической полинейропатии, часто связана с длительностью заболевания и плохим контролем гликемии. ДАН может затрагивать все органы и системы, либо только некоторые из них (например, сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему). Коронарная автономная нейропатия (КАН) ассоциируется с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Наличие ортостатической гипотензии — главного проявления КАН — является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, аритмии. Лечение ДАН должно быть направлено как на метаболические, так и на сосудистые нарушения. Главным в профилактике и замедлении развития диабетической нейропатии является, несомненно, достижение и поддержание нормальных значений глюкозы в крови. Кроме того, целесообразно назначение тиаминсодержащих препаратов пациентам с диабетической нейропатией. К таким лекарственным средствам относится препарат нейробион, который выпускается в иньекционной и таблетированной формах.

Сахарный диабет (СД) является одной из значимых проблем здравоохранения XXI века. Около 415 млн взрослого населения болеют СД, а к 2040 г. их число возрастет до 642 млн [1]. По некоторым оценкам, 193 млн людей с СД не знают о своем диагнозе и, следовательно, являются группой риска по развитию осложнений [1]. Постоянно повышенный уровень глюкозы в крови может негативно сказаться на состоянии сердца и кровеносных сосудов, глаз, почек и нервов [2].

Нейропатия является одним из наиболее распространенных осложнений СД и встречается примерно у 60% пациентов. Пациенты с СД 2-го типа могут иметь данное осложнение уже после нескольких лет плохого гликемического контроля, а иногда эти пациенты уже имеют нейропатию на момент постановки диагноза СД [3]. Наиболее распространенный тип диабетической нейропатии так называемая классическая — симметричная, дистальная с преимущественным поражением чувствительных волокон, демонстрирует сильную корреляцию между прогрессирующим поражением как соматических, так и вегетативных волокон. В настоящее время известно, что 50% больных СД с диабетической нейропатией имеют бессимптомную кардиальную автономную полинейропатию (КАН) — разновидность диабетической автономной полинейропатии (ДАН), в то время как 100% больных с симптоматикой КАН имеют классическую диабетическую нейропатию [4]. Наличие диабетической нейропатии способствует увеличению риска развития инфаркта миокарда и синдрома внезапной смерти. Дисбаланс в вегетативной нервной системе происходит в самом начале развития СД, на том этапе, когда активное вмешательство в процесс может замедлить прогрессирование диабетической нейропатии [5].

ДАН — разновидность диабетической периферической полинейропатии. Распространенность ДАН постепенно увеличивается с возрастом, длительностью течения СД и плохим гликемическим контролем. ДАН может затрагивать все органы и системы, либо только некоторые из них (например, сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему), проявляться клинически или протекать субклинически [6]. Несмотря на потенциальное негативное влияние ДАН на качество жизни пациентов, это заболевание относится к числу наименее изученных и наименее часто диагностируемых осложнений СД, хотя ДАН можно обнаружить у 25% пациентов с СД 1-го типа и у 34% больных СД 2-го типа [7].

Клинические формы ДАН разнообразны, среди них различают следующие [8]: 1) кардиоваскулярная, или КАН, характерными проявлениями которой является тахикардия в покое, фиксированный сердечный ритм с отсутствием реакции на вагусные пробы (симптом денервации сердца), ортостатическая гипотензия, ортостатическая тахикардия и брадикардия, изменения ЭКГ (удлинение QT и др.), эпизоды кардиореспираторного ареста, повышенный риск дисфункции левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Эта форма ДАН выявляется наиболее часто, развивается уже в первые 3—5 лет течения диабета; 2) гастроэнтерологическая (нарушение моторики пищевода, гастропарез, запоры, диарея); 3) урогенитальная, которая включает гипотонию мочеточников и мочевого пузыря, склонность к развитию мочевой инфекции, эректильную дисфункцию, ретроградную эякуляцию, аноргазмию, нарушение болевой иннервации яичек; 4) поражение дыхательной системы: эпизоды апноэ, гипервентиляции, снижение выработки сурфактанта; 5) нарушение функций зрачка: уменьшение диаметра, замедление реакции на свет, нарушение сумеречного зрения, симптом Аргайлла—Робертсона (снижение реакции зрачка на свет при сохранении ее на конвергенцию); 6) нарушение функции потовых желез: дистальный гипо- и ангидроз, гипергидроз при приеме пищи; 7) нарушения терморегуляции; 8) системные эндокринные расстройства: повышение порога секреции контринсулярных гормонов, бессимптомная гипогликемия, нарушение баланса гастроинтестинальных гормонов, изменения реакции эндотелия на гормоны—регуляторы артериального давления, неадекватная продукция предсердного натрийуретического фактора; 9) прогрессирующее истощение («диабетическая кахексия»).

Хотя ДАН может проявиться в любой системе органов, как правило, изменения начинаются с нарушения микроциркуляции стопы и в сердечно-сосудистой системе. Недавние исследования обращают внимание на то, что КАН независимо связана с хроническим заболеванием почек у пациентов с СД 2-го типа [9, 10]. Кроме того, КАН ассоциируется с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [11].

Что касается ортостатической гипотензии — классического проявления КАН, то она определяется, как снижение периферического систолического и диастолического артериального давления на 20 или 10 мм рт.ст. соответственно после принятия вертикального положения из положения лежа. В целом распространенность ортостатической гипотензии среди пожилых пациентов медицинских учреждений оценивается в 54—68%, в общей популяции — 6% [12].

Ортостатическая гипотензия — серьезная проблема, в первую очередь из-за влияния ее на хронические соматические заболевания. Наличие ортостатической гипотензии является независимым фактором риска заболеваемости инфарктом миокарда (и смертность от него), инсультом, сердечной недостаточностью, аритмиями. Ортостатическая гипотензия может осложнить лечение гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, привести к инвалидности. У пациентов могут быть падения и травматические повреждения вследствие обмороков. Ортостатическая гипотензия — 3-я по частоте причина обмороков после вазовагальных и кардиальных синкоп [13]. У пациентов с ортостатической гипотензией имеется повышенный уровень смертности и это независимо от основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [14].

Для диагностики ДАН используют ряд тестов, среди которых исследование кардиоваскулярных рефлексов (5 стандартных тестов по Ewing), для выявления патологии сердечно-сосудистой системы [16].

— Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при медленном глубоком дыхании (6 в 1 минуту). Наблюдаемое в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе исчезает по мере прогрессирования недостаточности парасимпатической иннервации сердца. Разница между минимальной и максимальной ЧСС в 10 ударов и менее свидетельствует о нарушении парасимпатической иннервации сердца (N>15).

— Тест Вальсальвы. При повышении внутрилегочного давления (пациент натуживается — дыхание в мундштук, соединенный с манометром, с целью поддержания давления в спирометре на уровне 40 мм рт. ст. в течение 10—15 с) в норме ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной брадикардией. При нарушении парасимпатической регуляции сердечной деятельности этот феномен не выявляется. Отношение величины максимального интервала R—R в первые 20 с после пробы к минимальному интервалу R—R во время пробы менее 1,20 свидетельствует о наличии кардиальной автономной нейропатии.

— Тест Шелонга (ортостатическая проба). Пациент спокойно лежит на спине в течение 10 мин, после чего измеряется артериальное давление. Затем пациент встает, и артериальное давление измеряется на 2, 4, 6, 8 и 10-й минутах. Падение систолического давления на 30 мм рт.ст. и более считается патологическим и свидетельствует о наличии КАН с нарушением симпатической иннервации (N

— Тест 30:15. Тест основан на учащении ЧСС при вставании с максимальным значением к 15-му удару с последующим урежением ритма с минимальным значением к 30-му удару. Отношение 15-го интервала R—R к 30-му с момента начала вставания при ортопробе ниже 1,0 является диагностическим критерием КАН (N>1,04).

— Проба с изометрической нагрузкой. При сжатии динамометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной силы руки отмечается подъем диастолического артериального давления. Повышение давления менее чем на 10 мм рт.ст. говорит о КАН с недостаточной симпатической иннервацией (N>16 мм рт.ст.).

Использование данных тестов считается достаточным для выявления раннего субклинического вегетативного поражения. Они предложены как стандарт для диагностики ДАН, но в большей степени это относится к патологии сердечно-сосудистой системы.

Лечение ДАН должно быть направлено как на метаболические, так и на сосудистые нарушения. Главным в профилактике и замедлении развития диабетической нейропатии является достижение и поддержание нормальных значений глюкозы в крови, либо значений, максимально приближенных к нормальным. В этиологии диабетической нейропатии принимается во внимание неферментативное взаимодействие глюкозы с белками, нуклеотидами и липидами, что приводит к образованию конечных продуктов избыточного гликирования (advanced glycation end products, AGEs), которые участвуют в нарушении нейрональной интеграции, репаративных механизмов и аксонального транспорта. Главной характеристикой AGEs является их способность взаимодействовать с белками, нарушая их структуру, что приводит к функциональным нарушениям (например, в митохондриях, мембранах и компонентах сосудистой стенки). В нервной системе повреждается структура миелина и тубулина. Взаимодействие конечных продуктов гликирования с клеточными рецепторами вызывает активацию прооксидантных и провоспалительных факторов. В условиях гипергликемии конечные продукты гликирования аккумулируются в периферических нервах, а применение препаратов, способствующих снижению образования AGEs, улучшает нервную проводимость и восстанавливает нейрональное кровоснабжение [17, 18].

Накоплению промежуточных продуктов обмена глюкозы препятствует тиаминзависимый фермент транскетолаза — энзим, редуцирующий пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы. Введение тиамина позволяет значительно увеличивать активность этого фермента. Известно, что тиамин ингибирует продукцию AGEs. Это очень важный факт, так как у больных СД 1-го и 2-го типов (примерно у 75%) обнаруживается снижение содержания тиамина в плазме, что связано с увеличением клиренса тиамина, и выявлена связь его дефицита с развитием диабетических осложнений [17].

Коррекция дефицита тиамина в эксперименте при применении тиамина монофосфата препятствует различным биохимическим нарушениям: активации протеинкиназы С, усилению процессов гликирования и развитию окислительного стресса, которые ведут к таким осложнениям СД, как нефропатия, ретинопатия и нейропатия. Применение витамина В1 позволяет в эксперименте улучшить скорость проведения по моторным и сенсорным нервам, уменьшить проявления ДАН, улучшить кровоснабжение нерва, что зависит от усиления NO-опосредованной эндотелий-зависимой вазодилатации (с чем связывают улучшение скорости проведения по нервам) [19].

Витамин В1 представлен в нескольких формах: гидрофильной и липофильной (бенфотиамин). Бенфотиамин имеет ряд преимуществ перед водорастворимой формой: более высокая биодоступность, отсутствие разрушения тиаминазой, что обеспечивает более высокие концентрации витамина В1 в крови и нервной клетке.

В недавних публикациях [21, 22] были приведены доказательства недостаточности витамина В12 у пациентов с СД 1-го и 2-го типа. Некоторыми авторами [23—25] дефицит витамина В12 рассматривается как фактор риска развития осложнений СД.

Существуют также доказательства связи между ожирением, применением метформина и сниженным уровнем витамина B12 в крови, что подтверждено в исследовании, куда были включены подростки с ожирением и преддиабетом и/или клиническими признаками резистентности к инсулину, у которых изучали концентрацию витамина B12 в крови. Почти 1/3 подростков с ожирением и с резистентностью к инсулину (клинически значимой) имели низкие или пограничные значения концентрации витамина B12 в сыворотке крови, при этом лица с пограничными концентрациями витамина B12 имели более высокий индекс массы тела [26]. Метаанализ 17 исследований показал, что применение липоевой кислоты и витамина В12 улучшает скорость проведения по нервам и смягчает течение диабетической нейропатии [27].

Также, пациенты с недавно диагностированным СД имеют более низкие концентрации витамина В6, по сравнению с лицами без СД [28].

Учитывая вышесказанное целесообразно назначение комплексных препаратов, содержащих витамины группы В, пациентам с диабетической нейропатией. К таким лекарственным средствам относится препарат нейробион, который содержит в одной ампуле 3 мл для внутримышечного введения: тиамина гидрохлорид (100 мг), пиридоксина гидрохлорид (100 мг), цианокобаламин (1 мг), в одной таблетке содержится тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 200 мг, цианкобаламина 200 мкг. Присутствие во всех формах витамина В12 выгодно отличает нейробион от аналогов.

Содержание других витаминов группы В, кроме тиамина, усиливает положительный эффект препарата, так как данные витамины объединяет высокая значимость для нормального функционирования нервной ткани.

Витамин B1(тиамин) необходим для окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, он участвует в углеводном обмене и связанным с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обмене, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы.

Витамин В6(пиридоксин) играет важную роль в обмене веществ, необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, ГАМК, гистамина, улучшает использование ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму.

Физиологической функцией витаминов В1 и В6 является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы.

Витамин В12 (цианокобаламин) участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимулирует гемопоэз, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты [29].

Рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование, посвященное изучению эффективности комбинации цианокобаламина, пиридоксина и бенфотиамина у пациентов с диабетической нейропатией на фоне постоянного приема сахароснижающих препаратов, продемонстрировало улучшение в виде достоверного снижения интенсивности болевых ощущений, уменьшения выраженности нарушений чувствительности, значительного восстановления вибрационной чувствительности и скорости проведения импульса по нервным волокнам [30].

Эффективность длительного (на протяжении 18 нед) применения нейробиона по 1 таблетке 3 раза в сутки у 33 больных СД 2-го типа показало, что на фоне лечения уменьшалась интенсивность нейропатического болевого синдрома, восстанавливались болевая и температурная чувствительность (у 40% больных основной и 12% — группы плацебо) [31]. Восстановление температурной чувствительности, которая оценивалась на основании снижения порога между 2 предъявлениями температурного раздражителя, в меньшей степени регистрировалось в нижних конечностях. Авторы доказали, что применение витаминов группы В на протяжении достаточно длительного периода способно не только замедлить прогрессирование диабетической нейропатии, но и привести к регрессу части ее клинических проявлений, при этом даже длительный прием витаминов группы В — 18 нед, не выявил побочных эффектов, связанных с передозировкой витаминов [32].

Назначают нейробион внутримышечно глубоко по 3 мл ежедневно в течение 5—10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции (по 1 ампуле 2—3 раза в неделю в течение 2—3 нед), либо на таблетки нейробиона по следующей схеме: 3 таблетки в сутки 1—1,5 мес.

Таким образом, ДАН — тяжелое осложнение СД, которое неизбежно в случае плохого контроля гликемии, но при своевременном обнаружении и назначении патогенетического лечения врач продлевает пациентам качественную жизнь.

Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия - одно из проявлений поражения нервного волокна при сахарном диабете. Кардиальная нейропатия, наряду с миокардиодистрофией, ишемической болезнью сердца является одним из вариантов поражения сердца в условиях гипергликемии. Вегетативная кардиальная нейропатия являетсямногоаспектной проблемой и требует совместных усилий эндокринологов, невропатологов, терапевтов, кардиологов, врачей функциональной диагностики для своевременного распознавания и лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет, сердце, вариабельность сердечного ритма, нейропатия, антиоксиданты.

Одна из «болезней цивилизации» — сахарный диабет (СД) — к началу XXI века «перешагнул» планку самых неутешительных прогнозов. Удвоение числа больных СД в мире произошло не в 2015 г, как это предполагалось, а в 1999 г. Структура летальности на фоне СД 2 типа в течение нескольких лет сохраняется довольно постоянной. Очевидно, что основной причиной летальности являются коронарные и мозговые катастрофы, а также прогрессирование хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефропатии. Сердечно-сосудистая патология (ССП) у пациентов с СД 2 типа, как причина смертности, занимает лидирующее место практически во всех станах мира [11, 13, 33, 34]. Это можно объяснить совокупностью факторов, среди которых особое внимание должно быть уделено неудачам, связанным с врачебной тактикой. Прежде всего, эффективность терапии снижается из-за позднего назначения органопротективных препаратов, немотивированного игнорирования статинов, нейропротекторных и ангиопротекторных препаратов, отсутствия преемственности и взаимосвязи между назначениями кардиолога, невропатолога, эндокринолога, однобокого представления о поражении сердечно-сосудистой системы (ССС) при СД 2 типа. В сознании врачей многих специальностей поражение ССС ассоциируется с микро- и макроангиопатиями, которые, безусловно, являются патогенетическим субстратом для развития миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца (ИБС), диастолической дисфункции, хронической сердечной недостаточности (ХСН)[ 7, 9, 11, 19, 20, 27, 33]. Дополняет картину поражения сердца при СД диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия (ДВКН). Клинические проявления ДВКН трактуются зачастую ошибочно, что способствует отсрочке патогенетической терапии. Представляется актуальным рассмотрение вопросов патогенеза, клиники, диагностики и лечения ДВКН.

В 1972 г. Раблер предложил термин «диабетическая кардиомиопатия», при этом учел практически все основные патогенетические механизмы, под «прицелом» которых находится сердце пациента с СД, кроме одного, - поражения нервного аппарата сердца [23, 25]. В настоящий момент основные патогенетические механизмы поражения нервного волокна при СД 2 типа изучены достаточно полно. Длительный стаж СД, высокий рост, курение, прием небезразличных для нервного волокна препаратов (НГТВС, препараты золота, соли лития, туберкулостатики, ряд антибактериальных препаратов и т.д.), декомпенсация СД увеличивают риск развития нейропатий [2, 5, 6, 7, 11, 32, 35]. На рис. 1 показана этиологическая структура нейропатий по результатам госпитализаций [35]. Очевидно, что нейропатий на фоне СД занимают лидирующее место, составляя 40 % от всех нейропатий, опережая алкогольную нейропатию.

В настоящий момент достаточно хорошо изучены патогенетические механизмы поражения нервного волокна при СД. Один из механизмов - активация по-лиолового пути и снижение активности Na+/K+-AT-фазы [2, 5, 6, 7, 10. 26, 29. 32, 35]. Персистирующая гипергликемия активизирует полиоловый путь утилизации глюкозы, что приводит к накоплению в нервной ткани сорбитола, фруктозы и активации протеинкиназы С. Механизмы, посредством которых эти вещества могут повреждать нейроны и их отростки, до конца не ясны. В норме превращение глюкозы в сорбитол незначительно - 1%.

Рис.1
Наиболее распространенные причины нейропатий по данным госпитализации

При СД глюкоза превращается в сорбитол в 7-8%, который, в свою очередь, превращается во фруктозу. Проникая в клетку, фруктоза обеспечивает внутриклеточную гиперосмолярность, отек, набухание клетки, затем демиелинизацию нервного волокна. Другой механизм — снижение содержания миоинозитола и активности Ка+/К+-АТФазы, что приводит к ретенции Na+, задержке жидкости, отеку миелиновой оболочки, снижению количества глиальных клеток аксонов и, в конечном итоге, к дегенерации периферических нервов [5, 6,10 ]. Неэнзиматическое гликозилирование белков заключается в том, что гликозилирование различных молекулярных структур нейронов способствует аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта, демиелинизации нейронов [5,6]. Описанные механизмы ведут к снижению проводимости по нервным волокнам. Определенный вклад вносит нарушение обмена жирных кислот и, в первую очередь, дигомолиноленовой и арахидоновой. Это ведет к изменениям в циклооксигеназном цикле, снижению продукции вазоактивных субстанций вызывая, тем самым, нарушение эндоневрального кровотока [7, 10,11,12]. Однако, ведущим нарушением при СД является оксидативный стресс - избыточное образование свободных радикалов с последующим повреждением мембранных структур нейронов, ДНК и, как следствие, повреждение функций и структур нервных клеток [2, 7, 26]. Помимо прямого повреждающего действия, накопление свободных радикалов способствует нарушению энергетического обмена в нейроцитах и развитию эндоневральной гипоксии. Именно нарушение эндоневрального кровотока лежит в основе развития нейропатии при СД 2 типа [5, 7, 32, 35]. Клинические проявления ДВКН также достаточно хорошо определены. Однако, несмотря на это, своевременная диагностика ДВКН затруднена. Термин «нейропатия» чаще ассоциируется с расстройствами двигательной и чувствительной функции по периферическому типу. Между тем, ДВКН является одним из вариантов автономной нейропатии. И, поскольку избирательной гипергликемии не существует, все виды автономной нейропатии развиваются почти параллельно. Так, если у пациента есть нейропатия мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, сухость кожи и нарушенная реакция зрачков на свет, то у него высока вероятность и наличия ДВКН, т.е. расстройства симпатической и парасимпатической иннервации сердца. Рассмотрим физиологическую подоплеку вариабельности сердечного ритма (ВСР) и ее нарушения при развитии ДВКН.

У большинства млекопитающих, включая человека, вегетативная нервная система принимает участие в регуляции ЧСС (хронотропия), силы сердечных сокращений (инотропия) и скорости атриовентрикулярного проведения (дромотропия) [30, 31]. Раздражение правого вагуса или непосредственное воздействие ацетилхолином на синоатриальный узел приводит к снижению ЧСС, а при сильных воздействиях возможна остановка сердца. Этот механизм и эксплуатируется пациентами при купировании пароксизмальных нарушений с помощью вагусных проб, что, конечно, не безопасно, так как труднодозируемо. Вагус обеспечивает оптимальную вариабельность сердечного ритма (ВСР) и физиологическую дыхательную аритмию [18, 27,30, 31]. В покое тонус блуждающих нервов преобладает над симпатическими. На рис. 2 продемонстрированы типичные изменения потенциалов действия под влиянием вегетативных сердечных нервов и медиаторов (серый цвет) [30, 31] . Видно, что на миокард желудочков симпатические нервы оказывают такой же эффект, как и на предсердия. Симпатические нервы повышают активность всех отделов проводящей системы сердца, оказывают положительное хронотропное действие на пейсмейкерные клетки, спонтанная активность которых была угнетена каким-либо экзогенным фактором — например, избытком калия. Но, под влиянием симпатических нервов увеличивается опасность возникновения аритмий. На рис. 3 представлено влияние вегетативной нервной системы на пейсмейкер лягушки [30,31].

Рис.2
Изменение потенциалов действия под влиянием вегетативной иннервации

Фон и вагусный эффект

Фон и симпатический эффект

Таким образом, нарушение взаимоотношения парасимпатической и симпатической нервной системы не может не сказаться на сосудистом тонусе и ЧСС у пациентов с ДВКН. В первую очередь, при ДВКН нарушается функция парасимпатической нервной системы [5, 7, 23, 24]. Это приводит к тому, что вагус утрачивает свое сдерживающее влияние на ЧСС. Наблюдается фиксированная тахикардия, плохо поддающаяся терапией адреноблокаторами. Нередко фиксированная тахикардия ошибочно расценивается как компенсаторная реакция при анемиях в ответ на сниженный сердечный выброс у больных с ХСН. Вагусная денервация грозит не только фиксированной тахикардией, но увеличивает риск развития внезапной коронарной смерти, в том числе, и остановки сердца при анестезиологическом пособии, обуславливая операционный риск [12, 15 ,21, 22].

Симпатическая денервация приводит к развитию ортостатической гипотонии [4, 12, 14, 15, 21, 22]. Возможна ошибочная трактовка данного состояния как эффекта первой дозы гипотензивных препаратов. Ортостатическая гипотония, помимо обморока, может проявляться головной болью и резким снижением трудоспособности в утренние часы. Интенсивность головной боли снижается в лежачем положении, часто без подушки, вплоть до принятия положения головы ниже туловища. Применение анальгетиков и гипотензивных препаратов не уменьшает головную боль. Нарушение вегетативной афферентации резко снижает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам [8, 12, 14, 15, 18, 22, 24]. Кроме того, денервация сердца приводит к высокой частоте безболевой ишемии миокарда [1, 3,17, 18, 27].

Диагностика периферической нейропатии более проста и объективизирована. Могут помочь различные шкалы, направленные на выявление расстройства температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. Существуют и более объективные методы: определение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения по n. suralis, tibialis, ulnaris. В основных рекомендациях по диагностике нейропатии предложены следующие этапы: сбор анамнеза, осмотр/пальпация ног, определение сенсорной функции (тактильная, болевая, температурная, вибрационная чувствительность), определение моторной функции ( выявление атрофии мышц, парезов, асимметрии, снижения и выпадения рефлексов), допплерография (-метрия), электромиография, элек-тронейрография [4, 12, 14, 15, 21, 22].

Рис.3
Влияние блуждающего (А) и симпатического (Б) нервов на активность ведущего пейсмейкера сердца лягушки. Hutten et al., 1956

Что касается миокарда, то объективизация ДВКН не так проста. В большинстве случаев в клинической практике используются различные пробы, направленные на провокацию и регистрацию нарушения вегетативного обеспечения изменчивости ЧСС и АД [4, 12, 15, 16, 21, 22]. Так, для диагностики парасимпатической недостаточности используют определение изменения ЧСС при медленном и глубоком дыхании. Наблюдаемое в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе исчезает с прогрессированием парасимпатической денервации, используют также пробу Вальсальвы. При денервации не происходит увеличение ЧСС при повышении внутрилегочного давления (натуживание). На ЭКГ определяются наибольший и наименьшие RR интервалы. Отношение максимального RR к минимальному в норме не должно быть меньше 1,21. Длительность RR интервалов может также находиться под влиянием умственной или физической активности, положения тела, которые снижают среднюю частоту импульсов, проводимых по вагусу, и по мере увеличения нагрузок повышают активность симпатической нервной системы. Для диагностики симпатической денервации используется тест Шелонга (орто-статическая проба) и измерение АД при изотонической мышечной нагрузке. Падение систолического АД в ортостазе не 30 мм рт.ст. и более, а также снижение сердечного выброса более чем на 20%, расценивается как проявление нарушения симпатической иннервации.

Другим методом выявления ДВКН является изучение ВСР с помощью непрерывной записи ЭКГ [4, 8, 15, 18, 22]. Попытку количественной оценки нервных и гуморальных влияний на синусовый узел осуществляют вычислением различных показателей, отражающих изменчивость интервалов RR. Способы, которыми она описывается, можно разделить на анализ во временной и частотной областях. По данным Е.В. Соколова с соавт. [27], показатели В PC во временной области за 24 часа рассматриваются как более чувствительные для ранней диагностики ДВКН, по сравнению с другими многочисленными тестами, рутинно используемыми и указанными выше. Наибольший опыт накоплен с использованием показателей SDSD (стандартное отклонение разностей смежных интервалов NN) и NN50 count (абсолютное число разностей между соседними NN интервалами, превышающими 50 мс). Характерными здесь являются крайне низкие величины общей спектральной мощности в покое и отсутствие увеличения мощности LF в ортостазе. Но и эта методика не абсолютна по своей информативности.

Таблица 1
Основные характеристики препаратов, используемых при нейропатии


Поражение микрососудов лежит в основе трех частых и тяжелых проявлений сахарного диабета:

С поражением микрососудов связано также плохое заживление ран; даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах. Интенсивный контроль гликемии позволяет предотвращать или отсрочивать многие из осложнений, но, однажды возникнув, они уже необратимы.

Макроангиопатии включают в себя атеросклероз крупных сосудов, который может осложняться

Еще одним тяжелым осложнением является нарушение иммунитета, обусловленное прямыми влияниями гипергликемии на клетки иммунной системы Клеточные компоненты иммунной системы Иммунная система состоит из клеточных и молекулярных компонентов, которые работают совместно с целью уничтожения антигенов. (См. также Обзор иммунной системы (Overview of the Immune System)). Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с диабетом частично восприимчивы к бактериальным и грибковым инфекциям Инфекция У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения .

Диабетическая ретинопатия

В США диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия Проявления диабетической ретинопатия включают микроаневризмы, кровоизлияния в сетчатку, экссудаты, макулярный отек и ишемию, кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскуляризацию и тракционную. Прочитайте дополнительные сведения

Скрининг и диагностика проводятся с помощью исследования сетчатки, которое должно проводиться регулярно (обычно ежегодно) при сахарном диабете 1 и 2 типа. Для профилактики слепоты необходимы ранняя диагностика и своевременное лечение. Лечение включает обязательный тщательный контроль гликемии и артериального давления. На более поздних стадиях ретинопатии могут потребоваться панретинальная лазерная коагуляция сетчатки или, реже, витрэктомия. Также используются новые препараты для лечения отека макулы, применяемые также в качестве дополнительного метода терапии пролиферативной ретинопатии - ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Диабетическая нефропатия

Диагностика основана на определении уровня альбумина в моче. После диагностики сахарного диабета (и затем ежегодно) необходимо контролировать уровень альбумина в моче, что позволяет обнаруживать нефропатию на ранних стадиях. Контроль можно проводить, анализируя отношение альбумин/креатинин в образце мочи с помощью реагентных тест-полосок или общий уровень альбумина в суточной моче. Соотношение > 30 мг/г (> 3,4 мг/ммоль) или экскреция альбумина от 30 до 300 мг/день указывает на умеренное повышение альбуминурии (ранее называемое микроальбуминурией) и раннюю диабетическую нефропатию. Выведение альбумина с мочой > 300 мг/день считается повышенной альбуминурией (предыдущее название - макроальбуминурия) или явной протеинурией, и означает прогрессирующую диабетическую нефропатию. Как правило, тест мочи с индикаторной полоской является положительным, только если экскреция белка превышает 300-500 мг/день.

Лечение предполагает строгий гликемический контроль в сочетании с контролем артериального давления. Для лечения артериальной гипертонии и для предотвращения прогрессирования поражения почек с самых ранних стадий альбуминурии применяют ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), так как эти препараты снижают кровяное давление в почечных клубочках и, следовательно, обладают нефропротективным эффектом. Однако не было доказано, что эти препараты полезны для первичной профилактики (т.е. для пациентов, у которых нет альбуминурии). Недавно было обнаружено, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2) замедляют прогрессирование заболевания почек у пациентов с диабетической нефропатией.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия обусловлена ишемией нервов (вследствие поражения микрососудов), прямым влиянием гипергликемии на нейроны и внутриклеточными метаболическими сдвигами, нарушающими функцию нервов. Есть множество типов, включая

Читайте также: