Отравление препаратами для лечения тиреотоксикоза и их побочные эффекты

Обновлено: 05.06.2024

Тиреотоксикоз (синоним — гипертиреоз) — это состояние, обусловленное повышением концентраций свободных T4 и T3 — гормонов щитовидной железы. Причиной тиреотоксикоза служат самые разные заболевания.

Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб; на его долю приходится от 60 до 90% случаев (частота зависит от возрастной группы и местности). На втором месте по частоте стоят многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы, на долю которых приходится 10—40% случаев тиреотоксикоза. Оба заболевания чаще встречаются у пожилых. От 5 до 20% случаев тиреотоксикоза обусловлены тиреоидитом (подострым гранулематозным и подострым лимфоцитарным). Прочие причины тиреотоксикоза, в том числе передозировка левотироксина (препарата, применяемого при обратном тиреотоксикозу состоянии — гипотиреозе) встречаются гораздо реже.

Жалобы

Клиническая картина и тяжесть тиреотоксикоза зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний и скорости развития болезни. Симптомы могут нарастать постепенно либо волнообразно и по выраженности колебаться от едва заметных до тяжелейших.

Типичные жалобы: повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, бессонница, тремор рук, потливость, сердцебиение. Часто наблюдаются похудание и непереносимость жары, зуд. Больным зачастую бывает трудно подниматься по лестнице и вставать со стула: так проявляется слабость мышц. Усиление работы кишечника может привести к учащению стула, а в некоторых случаях — к нарушениям всасывания и поносу. Может обостриться стенокардия. У женщин встречаются нарушения менструального цикла, у мужчин — снижение полового влечения и импотенция.

Реже отмечаются тошнота, рвота и нарушения глотания. Одышка при физической нагрузке обусловлена повышенным потреблением кислорода и слабостью дыхательных мышц. Изредка ее причиной служит сдавление трахеи большим зобом.

У большинства больных диффузным токсическим зобом обе доли щитовидной железы увеличены равномерно, плотные и безболезненные. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите железа бывает особенно плотной. При многоузловом токсическом зобе железа обычно асимметричная, бугристая, с неоднородной консистенцией. Токсическая аденома — это, как правило, одиночный узел диаметром более 3 см. Болезненность щитовидной железы при пальпации заставляет заподозрить подострый гранулематозный тиреоидит.

Сердечная симптоматика обусловлена как прямым действием тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему, так и повышением основного обмена и потребления кислорода. Характерны синусовая тахикардия, повышение систолического (верхнего) артериального давления. Помимо синусовой тахикардии — самого частого нарушения ритма сердца при тиреотоксикозе — у 10—25% больных отмечаются другие аритмии, особенно мерцательная. Мерцательная аритмия чаще всего встречается у пожилых и бывает основным проявлением тиреотоксикоза.

Лабораторные и инструментальные исследования

Признаки тиреотоксикоза — повышенные уровни тиреоидных гормонов и пониженный уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Повышены как общие, так и свободные T₄ и T₃; иногда наблюдается повышение уровня только одного из гормонов. Увеличение концентрации тироксинсвязывающего глобулина или его сродства к T₄, что бывает при беременности и заместительной терапии эстрогенами, может повысить общий T₄ до уровня, характерного для тиреотоксикоза.

Антитиреоидные антитела (к тиреоглобулину и к йодидпероксидазе) обнаруживаются примерно у 70% больных диффузным токсическим зобом. Определение титра антител не является необходимым, но оно помогает поставить диагноз, особенно в отсутствие поражения глаз (офтальмопатии).

Лечение

Течение тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе характеризуется сменой обострений и ремиссий, хотя бывают и неуклонно прогрессирующее течение, и одиночные приступы. Лечения, направленного на причину болезни нет, и по-настоящему излечить диффузный токсический зоб невозможно. Поэтому лечение направлено на снижение уровней тиреоидных гормонов в крови — либо за счет подавления их синтеза, либо путем разрушения ткани щитовидной железы. Есть три основных пути достижения этой цели: 1) антитиреоидные средства, 2) радиоактивный йод, 3) хирургическое вмешательство. Антитиреоидные средства, подавляя синтез тиреоидных гормонов, позволяют изменить течение болезни и вызвать ремиссию тиреотоксикоза. Лечение радиоактивным йодом и операция уменьшают количество ткани щитовидной железы. Выбор лечения должен быть индивидуальным; он определяется пожеланиями больного и наличием опытных хирургов.

Антитиреоидные средства. Обычная начальная доза тиамазола (Мерказолила) — 20—40 мг/сутки внутрь в один прием, пропилтиоурацила (Пропицила) — 300—450 мг/сутки внутрь в 2—3 приема. При тяжелом тиреотоксикозе, а также при очень большом зобе могут потребоваться большие дозы. По достижении эутиреоидного состояния (нормализации уровней тиреоидных гормонов), обычно через 12 недель, дозу антитиреоидного средства можно снизить. Поддерживающие дозы составляют 5—10 мг/сутки для тиамазола и 50—200 мг/сутки для пропилтиоурацила. Затем рекомендуются повторные визиты к врачу каждые 3 месяца.

Через год после отмены антитиреоидного средства ремиссия сохраняется у 10—90% больных (в среднем у 50%). Чем дольше длится лечение, тем более вероятна ремиссия.

Рецидив диффузного токсического зоба обычно происходит в первые несколько месяцев после отмены антитиреоидного средства. В таких случаях лучше прибегнуть к радикальному лечению, но можно назначить и повторный курс антитиреоидного средства. Многолетнее применение антитиреоидных средств считается безопасным у больных, которые не способны сохранить ремиссию после отмены препарата и не соглашаются лечиться радиоактивным йодом или подвергаться операции. Больные, у которых наступила ремиссия, должны обследоваться на предмет рецидива каждые 3—6 месяцев или при появлении симптомов.

Самый тяжелый побочный эффект антитиреоидных средств — агранулоцитоз (критическое снижение количества нейтрофилов в крови), который обычно (но не всегда) развивается в первые 3 месяца лечения. Пропилтиоурацил и тиамазол вызывают агранулоцитоз с одинаковой частотой — 0,1—0,5%. Риск агранулоцитоза, вызванного тиамазолом, зависит от его дозы; при дозах менее 30 мг/сут этот побочный эффект наблюдается редко. Для пропилтиоурацила зависимость от дозы не отмечена. Каждого больного предупреждают, что при появлении лихорадки или боли в горле нужно прекратить прием антитиреоидного средства и срочно обратиться к врачу.

Лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод захватывается щитовидной железой и разрушает ее клетки. Многие врачи предпочитают этот способ лечения, особенно у пожилых. Радиоактивный йод не назначают детям, беременным и кормящим женщинам.

Нормализация функции щитовидной железы и уровня ТТГ обычно происходит через 1—2 месяца, но может наступить и через год. За редкими исключениями повторную дозу радиоактивного йода назначают не раньше чем через 3—6 месяцев после первой.

Хирургическое лечение. Субтотальную резекцию щитовидной железы проводят: 1) больным с большим зобом, 2) детям, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам, 3) беременным, страдающим аллергией к антитиреоидным средствам (обычно во II триместре), 4) больным, которые предпочитают операцию лечению антитиреоидными средствами и радиоактивным йодом.

Самые частые осложнения субтотальной резекции щитовидной железы — огрубление голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз. Если операцию проводит опытный хирург, частота этих осложнений низка (менее 1%). Примерно у 5% больных возникает рецидив тиреотоксикоза, примерно у 60% развивается гипотиреоз.

Отравление препаратами для лечения тиреотоксикоза и их побочные эффекты

Антитиреоидные средства (тионамиды) способны вызывать агранулоцитоз, гепатотоксичность, артралгии и сыпь. При передозировке эти симптомы могут наблюдаться вместе с кратковременным снижением концентрации Т3, после чего наступает полное выздоровление. Иногда основой токсичности антитиреоидных средств служат их реактивные метаболиты или аллергические реакции.

Перхлораты, применяющиеся в качестве антитиреоидных средств, приводили к особенно серьезным побочным эффектам и сейчас в целом заменены другими лекарствами.

а) Структура и классификация. К главным антитиреоидным средствам относятся производные тиомочевины (тиокарбамиды, тионамиды, или тиоуреилены). Тиомочевинные соединения — это производные имидазола (карбимазол [Neomercazole], метимазол [Tapazole, Strumazole, Thyrozolj) и тиоурацилы (бензилтиоурацил, метилтиоурацил и пропилтиоурацил [Propycil, Procasil, Propylthyracil, Prothyram]).
Карбимазол представляет собой этил-3-метил-2-тиоксо-4-имазолин1-карбоксилат; метимазол — это 1-метилимидазол-2-тиол, а пропилтиоурацил — 2,3~дигидро-6-пропил-2-тиоксипиримидин-4(1H)-он.

- Перхлораты. В качестве антитиреоидных средств раньше применяли перхлораты калия и натрия, используемые также нелегально при изготовлении взрывчатых веществ и ракет для фейерверков. У перхлората натрия (NaCL04) молекулярная масса 122,4; его номера CAS — 7601-89-0 (безводная форма) и 7791-97-3 (моногидрат).

б) Применение. Антитиреоидные средства применяются для лечения гипертиреоза, включая болезнь Грейвса, подготовки гипертиреоидных пациентов к операции, а также как дополнительные средства при йодидной радиотерапии таких больных. Перхлорат калия (1 г) в сочетании с производным тиомочевины приводил к быстрому купированию гипертиреоза, индуцированного амиодароном. Метимазол использовался также для лечения псориаза, в случае которого он, по-видимому, благотворно действовал на иммунную систему.

в) Лекарственные формы. Метимазол выпускают для перорального приема в виде таблеток по 5 и 10 мг. Карбимазол доступен только в таблетках по 5 и 20 мг. Пропилтиоурацил продается в таблетках по 50 мг (Британский национальный фармакологический справочник).

г) Источник. Карбимазол, метимазол и пропилтиоурацил представляют собой синтетические химические продукты.

д) Терапевтическая доза:
- Карбимазол: Перорально 20—60 мг/сут;
- Метимазол: Начальная пероральная доза 15—60 мг/сут;
- Пропилтиоурацил: Начальная доза 300—600 мг/сут;
- Перхлорат калия (взрослым): 600 мг—1 г/сут.

е) Токсичная доза. Передозировка пропилтиоурацила (100—260 таблеток по 50 мг, т. е. 5000—13 000 мг) приводила к доброкачественному клиническому развитию и выздоровлению. Острая передозировка тионамидов чревата слабыми и скоротечными изменениями уровней тиреоидных гормонов. После ежесуточного приема 300 мг пропилтиоурацила у одного взрослого пациента наблюдался кратковременный гепатит.

ж) Летальная доза. Летальные дозы этих соединений не известны.

з) Токсикокинетика. Карбимазол быстро превращается в активный метаболит метимазол. Пиковые уровни последнего, составляющие от 0,2 до 2,0 мкмоль/л, наблюдаются через 1—2 ч после перорального приема 60 мг карбимазола.

и) Взаимодействие лекарственных средств. Никакого существенного взаимодействия с другими средствами не отмечалось. При гипертиреозе наблюдалась повышенная чувствительность к варфарину.

к) Беременность и лактация. Производные тиомочевины проникают через плаценту и выделяются в составе грудного молока. Прием этих средств беременными женщинами в целом не опасен для плода. При лечении одной матери пропилтиоурацилом по поводу болезни Грейвса у ребенка отмечен неонатальный гепатит.

л) Механизм действия. Производные тиомочевины блокируют образование ти-реоидных гормонов, ингибируя тиреопероксидазу. Пропилтиоурацил ингибирует также периферическое дейодирование Т4 до Т3. Перхлораты конкурентно подавляют механизм активного транспорта щитовидной железы, связанный с поглощением йодида и других анионов. Реактивные метаболиты пропилтиоурацила могут продуцироваться активированными нейтрофилами и участвовать в развитии аллергических реакций на это соединение, например агранулоцитоза. При использовании пропилтиоурацила отмечались васкулит и цитоплазматические антитела к нейтрофилам.

н) Клиническая картина отравления препаратами для лечения тиреотоксикоза:

- Передозировка. О передозировках тиомочевинных средств или перхлоратов сведений мало. Пероральный прием 5000—13 000 мг пропилтиоурацила привел к доброкачественному развитию симптомов и выздоровлению. Отмечалось кратковременное понижение уровня T3. Передозировка тионамидов чревата рвотой, дискомфортом в эпигастральной области, головной болью, лихорадкой, артралгией, зудом и панцитопенией.

- Регулярное применение. Самыми частыми симптомами у пациентов, долго принимающих высокие дозы антитиреоидных средств (40— 120 мг/сут метимазола и около 700 мг/сут пропилтиоурацила), являются агранулоцитоз и гранулоцитопения. Изредка наблюдается гепатотоксичность. За первоначальным выздоровлением может последовать ухудшение состояния в дальнейшем. Hanson предложил следующие критерии диагностики ятрогенного гепатита:
• клинические и лабораторные признаки гепатоцеллюлярной дисфункции;
• появление симптомов коррелирует по времени с приемом лекарства;
• отсутствие серологических признаков текущих гепатитов А и В, инфекции цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна—Барр;
• отсутствие острого поражения печени (шока, сепсиса);
• отсутствие признаков хронического заболевания печени;
• отсутствие других одновременно применяемых лекарств, особенно известных своим гепатотоксичным действием.

Высокие дозы метимазола (120 мг/сут) могут приводить к появлению сыпи. Тяжесть как серьезных (агранулоцитоз, гепатотоксичность), так и второстепенных (артралгии, кожные высыпания, расстройство желудка) побочных эффектов не зависит от дозы.

о) Лабораторные данные отравления лекарствами для лечения тиреотоксикоза:

- Аналитические методы:
Пропилтиоурацил. Чувствительность метода газожидкостной хроматографии соответствует 5 мг/100 мл для мочи и 1 мкг/мл для крови.
Метимазол. Метимазол определяют методами жидкостной хроматографии высокого давления (чувствительность 5 мкг/л), газовой хроматографии — масс-спектрометрии (чувствительность 2 мкг/л) и радиоиммуноанализа.

- Уровни в крови. Через 12 ч после приема внутрь 5000—13 000 мг пропилтиоурацила его уровень в крови составил 1 мкг/мл, а в моче 90 мг/100 мл. Через 17 ч это вещество выявить уже не удалось.

- Аномалии. После передозировки, соответствующей 5000—13 000 мг пропилтиоурацила, наблюдались кратковременное понижение концентрации Т3 и повышение уровня тиреотропина. Параметры функции печени были слегка увеличены.

- Вспомогательные исследования. Периферическая трансформация лимфоцитов может служить признаком ятрогенного поражения печени.

п) Лечение отравления лекарствами для лечения тиреотоксикоза. Лечение передозировки симптоматическое и поддерживающее. Антидоты неизвестны. Периодическое наблюдение должно включать в себя подсчет нейтрофилов и лабораторные анализы на признаки гепатотоксичности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Термин «тиреотоксикоз» используют для обозначения синдрома, который возникает вследствие чрезмерного поступления гормонов щитовидной железы в кровь. Допускается использование и другого термина, который звучит как «гипертиреоз», — однако, обозначение «тиреотоксикоз» (которое переводится буквально как «отравление тиреоидными гормонами») отражает суть состояния более точно.

Тиреотоксикоз характеризуется высоким содержанием гормонов щитовидной железы в крови, что приводит к целому ряду серьёзных побочных эффектов. Выражаются они в нарушениях всех видов обмена веществ (белкового, углеводного, жирового и минерального) и, как следствие, эндогенной интоксикации. Рецепторы к гормонам щитовидной железы находятся практически во всех органах и тканях, поэтому клинические проявления тиреотоксикоза разнообразны.

Наши врачи

Пройти курс лечения тиреотоксикоза можно в отделении эндокринологии клиники ЦЭЛТ.
Мы располагаем современным оборудованием и препаратами, которые позволяют нам гарантировать желаемые результаты.

Причины тиреотоксикоза

Самой распространённой причиной тиреотоксикоза является аутоиммунное поражение щитовидной железы. В этом случае наблюдается диффузное изменение ткани железы вследствие патологического воздействия аутоантител (активирующие антитела к рецептору ТТГ и антитела к тиреопероксидазе). Этот вид нарушений характерен для диффузного токсического зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита.

Ещё одна причина, по которой может возникнуть тиреотоксикоз — это узловой токсический зоб. Для этой патологии характерно наличие одного или более узловых образований, которые интенсивно вырабатывают гормоны и их синтез не регулируется уровнем ТТГ.

Помимо этого, выделяют следующие причины:

острый или подострый тиреоидит;
передозировка препаратов с содержанием гормонов Т4 и Т3, прием кордарона;
чрезмерно большие дозы препаратов, содержащих в своём составе йод;
наличие такой патологии, как опухоль гипофиза, которая вырабатывает гормон ТТГ (встречается крайне редко)
нарушение чувствительности рецепторов гипофиза к гормонам щитовидной железы.
транзиторный субклинический тиреотоксикоз беременных (физиологическое состояние тиероидной системы в первом триместре беременности).

Клинические проявления тиреотоксикоза

Симптомы тиреотоксикоза обусловлены усилением основного обмена под влиянием гормонов щитовидной железы, усилением расщепления жиров, увеличением уровня глюкозы в крови, разрушением костной и мышечной массы, повышением активности сердечно-сосудистой системы.

Клинические проявления тиреотоксикоза заключаются в следующем:

резкая потеря веса, которая появляется на фоне обычного режима питания и физических нагрузок;
чрезмерное потоотделение;
учащённое сердцебиение, которое не связано с болезнями ССС;
повышенная температура тела, ощущение жара;
дрожание всего тела, верхних и нижних конечностей;
сложности с концентрацией внимания;
изменчивость настроения;
неустойчивость стула;
нарушение менструального цикла у женщин и резкое снижение либидо у мужчин;
мышечная слабость;
увеличение глаз (встречается только при диффузном токсическом зобе).

Выраженность симптомов и их комбинация зависят от пола и возраста больного, а также от концентрации гормонов в крови. При длительном некомпенсируемом тиреотоксикозе развивается истощение организма в целом и каждого органа в частности.

Осложнением тиреотоксикоза является тиреотоксический криз. Это острое состояние, характеризующееся выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, повышенным уровнем сахара в крови, мышечной слабостью. Отличительным симптомом тиреотоксического криза является тиреотоксический психоз. Клинические признаки криза нарастают очень быстро и могут привести к летальному исходу. Своевременное обращение к врачу при подозрении на тиреотоксикоз позволяет быстро купировать симптомы с помощью специальных лекарственных средств и избежать осложнений.

Диагностика тиреотоксикоза

Диагностика тиреотоксикоза в клинике ЦЭЛТ начинается с осмотра у эндокринолога.

Любая диагностика начинается с опроса и осмотра пациента. При опросе пациента врач уточняет жалобы, сроки их появления, динамику.

При осмотре врач обращает внимание на визуальное изменение в области щитовидной железы, изменения при пальпации, снижение мышечного тонуса, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов, и систем. Нередко одним из первых признаков наличия данной патологии становится выпячивание глаз из орбиты черепа (экзофтальм), что, в свою очередь, приводит к изменению расположения осей глазных яблок.

После осмотра, для уточнения природы тиреотоксикоза, его тяжести врач назначает лабораторные и инструментальные методы исследования:

гормональное исследование крови на ТТГ, св.Т4, св.Т3, антитела к тиреопероксидазе, рецептору ТТГ
радиоизотопное сканирование щитовидной железы
пункционную биопсию узлового образования

Специалисты отделения эндокринологии клиники ЦЭЛТ уже не первый год успешно лечат тиреотоксикоз.

На основании полученных данных осмотра и диагностики возможны три варианта лечения:

консервативное лечение, которые заключаются в приёме лекарственных препаратов, понижающих активность щитовидной железы;
оперативное вмешательство, предусматривающее полное или частичное удаление щитовидной железы;
лечение радиоактивным йодом.

Консервативное лечение чаще всего выбирается для пациентов, имеющих тиреотоксикоз на фоне диффузного токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита. Лечение, как правило, продолжительное, включает в себя прием препаратов, блокирующих функцию щитовидной железы и метаболизм гормонов в организме (тиреостатики). Лечение проводится под тщательным контролем общего состояния, тиреоидного статуса (контроль св.Т4 каждые 2 недели), клинического анализа крови и биохимических показателей. Это необходимо для того, чтобы не допустить развитие гипотиреоза (низкое содержание гормонов щитовидной железы) и побочных цитотоксических эффектов от препаратов. В последующем контроль осуществляется несколько реже, 1 раз в 2 месяца, с целью оценки адекватности дозы препарата и поддержания стойкого эутиреоза (нормального уровня тиреоидных гормонов).

Дополнительными препаратами для лечения тиреотоксикоза являются бета-блокаторы и преднизолон. Назначаются они в случае тяжелого течения тиреотоксикоза и длительной декомпенсации.

При тиреотоксикозе противопоказана терапия препаратами йода (за исключением состояния беременности, когда йод необходим для формирования нормальной щитовидной железы у плода)!

Лечение тиреотоксикоза у беременных.

В случае наступления беременности на фоне приема тиреоидных препаратов, в первом триместре беременности назначается тиреостатик ПРОПИЦИЛ. Этот препарат имеет ограниченные показания для назначения, т. к. является токсичным для печени и при длительном лечении повышает риск развития токсического гепатита. Однако, у беременных в первом триместре этот препарат является приоритетным. Со второго триместа можно перейти на прием тиамазола. Доза пропицила у беременных должна составлять не более 200 мг/сут, а тиамазола — 15 мг/сут. Иногда с 4 по 6 месяцы беременности терапия тиреостатиками отменяется из-за физиологической компенсации.

Наши эндокринологи применяют наиболее эффективные средства и проверенные схемы лечения, подбор которых осуществляется в индивидуальном порядке с учётом всех особенностей организма пациента. На весь период лечения врач и пациент становятся единым целым в борьбе с болезнью. Пациент получает полную информацию о своем состоянии здоровья, течении заболевания и эффективности лечения.

Радикальные методы лечения (оперативное лечение и радиоактивный йод) применяются в следующих случаях:

тиреотоксикоз вызван активной опухолью щитовидной железы (тиреотоксической аденомой),
наличие функциональной автономии
плохо поддающийся консервативному лечению тиреотоксикоз.

После операции или радиоактивного йода по поводу диффузного токсического зоба развивается гипотиреоз, что потребует постоянного приема препаратов левотироксина. Это цель лечения, т. к. сохраняется выработка специфических аутоантител, и в случае наличия даже небольшой части железы высоко вероятно развитие рецидива тиреотоксикоза.

При оперативном лечении узловых образований гипотиреоз, как правило, может носить либо временный характер, либо вообще не появляться.

После проведенного лечения пациент нуждается в диспансерном наблюдении пожизненно. Ежегодно необходимо сдавать анализы на тиреоидные гормоны, проходить УЗИ щитовидной железы. Прогноз после радикального лечения благоприятный, после консервативной терапии сохраняется вероятность развития рецидива.

Читайте также: