Диагностика и лечение первичных Т-клеточных лимфом кожи

Обновлено: 26.05.2024

Кожу могут поражать более 25 видов злокачественных опухолей лимфоидной ткани, которые развиваются в ней первично или в результате распространения лимфом нодальных или экстранодальных локализаций. Первичными лимфомами кожи (ЛК) называют те лимфоидные опухоли, которые возникают в коже, и на момент постановки диагноза внекожных очагов роста опухолей не обнаруживается дифференциальная диагностика ЛК требует детального анализа клинической картины и анамнеза заболевания, гистологического исследования биоптата в специализированной лаборатории, иммуногистохимического анализа, а в некоторых сложных диагностических ситуациях невозможна без молекулярно-генетического исследования.

Ключевые слова

Полный текст

Об авторах

И Э Белоусова

Кафедра кожных и венерических болезней

Ю А Криволапов

Список литературы

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Лимфомы кожи представляют собой группу опухолей, вызванных клональной пролиферацией T- или B-лимфоцитов, редко - NK-клеток. Это гетерогенная группа заболеваний с различной клинической, морфологической картиной и различным прогнозом. Заболеваемость лимфомами кожи невысока; показатель для Т-клеточных лимфом - около 7.7/10 6 в год, для B-клеточных лимфом - около 3.1/10 6 в год. Самым распространенным вариантом Т-клеточной лимфомы кожи является грибовидный микоз. Его доля среди лимфом кожи составляет около половины (около 4.1/10 6 в год). Заболеваемость грибовидным микозом в последние десятилетия растет.

Клиническая значимость грибовидного микоза обусловлена значительными трудностями при проведении дифференциального диагноза на ранних стадиях с доброкачественными лимфоцитарными инфильтратами. Предшественником грибовидного микоза может являться крупнобляшечный парапсориаз, клиническая и гистологическая картина которого может не отличаться от грибовидного микоза. Некоторые исследователи считают, что крупнобляшечный парапсориаз уже является ранней стадией грибовидного микоза. Трудности в диагностике обусловлены выраженной вариабельностью клинических проявлений грибовидного микоза. Для постановки диагноза чаще всего требуются неоднократные биопсии из разных очагов на протяжении нескольких лет, иногда - десятилетий.

Достаточно специфичными для грибовидного микоза изменениями при этом являются наличие атипичных лимфоцитов в эпидермисе и микроабсцессов Потрие. Характерные гистологические изменения наблюдаются не всегда, и при этом могут присутствовать и при доброкачественных дерматозах, что ограничивает ценность гистологического исследования.

Иммуногистохимически грибовидный микоз имеет как правило следующий фенотип: CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD45RO+, TCR-beta +, CD30-. В некоторых случаях может наблюдаться CD8+ инфильтрат, а не CD4+. По мере эволюции опухоли может наблюдаться потеря CD2, CD5, CD7. При крупноклеточной трансформации - может появляется экспрессия CD30.

При этом решающего значения в диагностике заболевания и определения прогноза на ранних стадиях иммунофенотипирование не имеет.

T-клеточный рецептор (TCR) - гетеродимерный протеин, состоящий из двух цепей. αβ-TCR образован α и β цепями, γδ-TCR соответственно γ и δ цепями. Каждая из цепей имеет константные и вариабельные участки. Когда Т-лимфоцит проходит созревание, его гены, кодирующие TCR проходят перестройку. В результате синтезируемый Т-клеточный рецептор является уникальным для каждого лимфоцита. Наличие в инфильтрате большого количества Т-клеток с рецептором одинаковой структуры говорит о его клональном происхождении.

Определить клональность можно с помощью либо Southern blot анализа, либо с помощью полимеразной цепной реакции. ПЦР стала в последнее время основным методом определения клональности инфильтрата.

Несмотря на то, что клональность инфильтрата чаще наблюдается именно при неопластическом процессе (90% случаев грибовидного микоза), это не обязательно указывает на его злокачественность. Клональная пролиферация лимфоцитов наблюдается при таких доброкачественных процессах как лимфоматоидный папулез, крупнобляшечный парапсориаз, острый вариолиформный и хронический парапсориаз.

На сегодняшний день в мире в диагностике грибовидного микоза применяется комбинация из нескольких методов обследования: оценка клинической картины и анамнеза, патоморфологической, иммуногистохимической картины, а также определение клональности лимфоцитарных инфильтратов с помощью ПЦР.

Тем не менее надежных методов диагностики грибовидного микоза на данный момент не существует.

Одно из новых направлений - оценка дерматоскопической картины заболевания. Результаты проведенных немногочисленных исследований противоречивы. Результаты некоторых из них показывают, что первичные кожные лимфомы могут иметь дерматоскопический паттерн, отличающийся от такового при хронических дерматозах. Особенности сосудистого рисунка при лимфомах связаны, по-видимому, с особенностями ангиогенеза при опухолевом процессе. Данные о чувствительности и специфичности метода разнятся.

Отличия в сосудистом паттерне, обнаруживаемые при дерматоскопическом исследовании очагов грибовидного микоза, могут сыграть роль в его диагностике на ранней стадии как один из критериев постановки диагноза.

Таким образом, трудности в диагностике грибовидного микоза на ранних стадиях, новые сведения о патогенетических звеньях в развитии лимфом кожи, которые потенциально могут привести к обнаружению новых маркеров опухолевого процесса, недостаточная эффективность в клинической практике методов диагностики лимфом кожи на ранних стадиях обуславливают актуальность и перспективность изучения данной проблемы.

С июня 2018 года в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова ведется научно-исследовательская работа по теме «Разработать метод диагностики первичных лимфом кожи», задачами которой является разработка диагностической программы выявления первичных лимфом кожи на ранних стадиях (IA-IIA) на основе комплексного анализа клинико-анамнестических и гистологических данных.

Эритродермия — поражение не менее 80-90 % поверхности кожи, характеризующееся эритемой и шелушением, которые могут быть проявлением различных заболеваний кожи и внутренних органов, в том числе злокачественного лимфопролиферативного процесса. Синдром Сезари (СС) и эритродермическая форма грибовидного микоза (Э-ГМ) относятся к агрессивным вариантам течения Т-клеточной лимфомы кожи, диагностика которых сопряжена со многими сложностями ввиду схожести клинической картины этих заболеваний с доброкачественными дерматозами. В статье представлены два клинических случая эритродермии при Т-клеточной лимфоме кожи. В результате анализа анамнестических данных, клинической картины и результатов лабораторного обследования у больных установлен диагноз синдрома Сезари. Представленные случаи подчеркивают важность выявления причин эритродермии.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

А. Э. Карамова

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

В. В. Чикин

Л. Ф. Знаменская

А. А. Воронцова

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Читайте также: