Диагностика нефрогенного несахарного диабета у детей. Лечение

Обновлено: 01.06.2024

Нефрогенный несахарный диабет (ННСД) - это неспособность концентрировать мочу вследствие нарушенного ответа канальцев на вазопрессин (АДГ), что приводит к экскреции большого количества неконцентрированной мочи. Он может быть наследственным или вторичным на фоне заболеваний, нарушающих концентрационную способность. Клинические проявления включают полиурию и, таким образом, связаны с дегидратацией и гипернатриемией. Диагноз основывается на измерении изменений осмоляльности мочи после отказа от воды и назначения экзогенного вазопресина. Лечение состоит из адекватного потребления свободной воды, тиазидных диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и диеты с низким содержанием соли и белка.

ННСД характеризуется неспособностью концентрировать мочу в ответ на воздействие вазопрессина . Центральный несахарный диабет характеризуется отсутствием вазопрессина . Каждый тип несахарного диабета может быть полным или неполным.

Этиология ННСД

ННСД может быть:

Наследственный ННСД

Наиболее распространенное наследственное заболевание ННСД с вариабельной пенетрантностью у гетерозиготных женщин - Х-сцепленное нарушение гена рецепторов аргинин- вазопрессина (АВП)-2. Женщины могут не иметь никаких симптомов или различную степень полиурии и полидипсии, или они могут быть так же сильно пораженные, как мужчины.

В редких случаях ННСД вызван аутосомно-рецессивными или аутосомно-доминантными мутациями, поражающими ген аквапорина-2 у мужчин и женщин.

Приобретенный ННСД

Приобретенный ННСД развивается, когда вследствие заболеваний (многие из них являются тубулоинтерстициальными заболеваниями Обзор тубулоинтерстициальных болезней (Overview of Tubulointerstitial Diseases) Тубулоинтерстициальные заболевания - это гетерогенная группа болезней почек, которые объединяет поражение преимущественно канальцев и интерстициальной ткани. В случаях длительного тяжелого течения. Прочитайте дополнительные сведения ) или под воздействием лекарственных препаратов нарушается строение мозгового вещества или дистальных нефронов и, как следствие, концентрационная способность мочи, делая почки нечувствительными к воздействию вазопрессина . Вот основные из этих состояний:

Устранение обструкции периуретральным фиброзом

Некоторые раки (например, миелома Заболевание почек, обусловленное миеломой У пациентов с множественной миеломой наблюдается избыточная продукция моноклональных Ig с легкими цепями (белков Бенс Джонса); эти легкие цепи иммуноглобулинов фильтруются клубочками, являются. Прочитайте дополнительные сведения

Многие лекарства, особенно литий, но также и другие (например, демеклоциклин, амфотерицин В, дексаметазон, дофамин, ифосфамид, офлоксацин, орлистат)

Возможная хроническая гипокалиемическая нефропатия

Приобретенный ННСД может также быть идиопатическим. Мягкая форма приобретенного ННСД может развиваться у пожилых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или на фоне острой или хронической почечной недостаточности.

В дополнение некоторые клинические синдромы могут напоминать ННСД:

Плацента может секретировать вазопрессиназу во 2-ой половине беременности (синдром получил название несахарного диабета беременных).

После операции на гипофизе у некоторых пациентов секретируется неактивный предшественник АДГ вместо вазопрессина .

Симптомы и признаки ННСД

Образование больших объемов гипотонической мочи (от 3 до 20 л/день) - отличительная особенность заболевания. У пациентов, как правило, компенсаторно развивается сильная жажда и уровень сывороточного натрия остается почти нормальным. Однако у пациентов, не имеющих доступ к воде или которые не могут сообщить о своей жажде (например, маленькие дети, пожилые пациенты с деменцией), обычно развивается гипернатриемия Гипернатриемия Гипернатриемию диагностируют при концентрации натрия в сыворотке > 145 мЭкв/л (> 145 ммоль/л). Это означает дефицит общего количества воды в организме по отношению к общему содержанию натрия. Прочитайте дополнительные сведения вследствие избыточной дегидратации. Гипернатриемия вызывает неврологическую симптоматику, такую как повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушения сознания, эпилептические припадки или кома. Расширение мочеточника встречается редко, но может наблюдаться в тяжелых случаях из-за большого объема мочи.

Диагностика ННСД

Суточное измерение объема и осмоляльности мочи

Уровень электролитов в сыворотке

Тест водной депривации

Изначальное тестирование включает 24-часовой сбор мочи (без ограничения жидкости) для оценки объема, осмоляльности и концентрации электролитов в сыворотке крови.

Диурез пациентов с ННСД составляет более 50 мл/кг/день (полиурия). Если осмоляльность мочи составляет 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л; состояние, известное как водный диурез), вероятно наличие центрального несахарного диабета Центральный несахарный диабет Причиной несахарного диабета (НД) является либо дефицит вазопрессина (АДГ), обусловленный патологией гипоталамо-гипофизарной системы [центральный НД (ЦНД), либо резистентность почек к вазопрессину. Прочитайте дополнительные сведения или ННСД. Характерная для ННСД осмоляльность мочи составляет 200 мосмоль/кг (200 ммоль/л), несмотря на клинические признаки гиповолемии (обычно осмоляльность мочи высока у пациентов с гиповолемией). Если осмоляльность > 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л), вероятнее всего, имеет место диурез растворенных веществ. Глюкозурия или другие причины диуреза растворенных веществ должны быть исключены.

Натрий сыворотки крови слегка повышен (142-145 мЭкв/л, или 142-145 ммоль/л) у пациентов с адекватным свободным потреблением жидкости, но может значительно повышаться у пациентов, не употребляющих достаточного количества жидкости.

Тест водной депривации

Диагноз подтверждается в пробе с сухоедением, в которой оценивается максимальная концетрационная способность и ответ на экзогенный вазопрессин .

Во время теста, объем мочи и осмоляльность измеряются ежечасно и осмоляльность сыворотки измеряется каждые 2 ч. После 3-6 ч дегидратации максимальная осмоляльность мочи у пациентов с ННСД является аномально низкой ( 300 мосмоль/кг, или 300 ммоль/л). ННСД можно отличить от центрального несахарного диабета (дефицит вазопресина ) при помощи введения экзогенного вазопресина (водный раствор вазопрессина 5 единиц подкожно или десмопрессин 10 мкг интраназально) с последующим измерением осмоляльности мочи. У пациентов с центральным несахарным диабетом Центральный несахарный диабет Причиной несахарного диабета (НД) является либо дефицит вазопрессина (АДГ), обусловленный патологией гипоталамо-гипофизарной системы [центральный НД (ЦНД), либо резистентность почек к вазопрессину. Прочитайте дополнительные сведения , осмоляльность мочи повышается на 50-100% в течение 2 ч после назначения экзогенного вазопрессина (на 15-45% при неполном центральном несахарном диабете). У пациентов с ННСД обычно наблюдается только минимальное повышение осмоляльности мочи ( 50 мосмоль/кг [50 ммоль/л]; до 45% при неполном ННСД).

Прогноз при ННСД

У маленьких детей с наследственной формой ННСД может развиваться поражение головного мозга с необратимым снижением интеллекта, если не начать лечение вовремя. Даже на фоне лечения у таких детей часто наблюдается задержка физического развития, в основном из-за постоянной дегидратации. Все осложнения ННСД, за исключением дилатации мочеточника, можно предотвратить при помощи обеспечения адекватной гидратации.

Нефрогенный несахарный диабет характеризуется чрезмерной жаждой (полидипсия) и выделением большого количества неконцентрированной мочи (полиурия).

В норме почки регулируют концентрацию мочи в соответствии с потребностями организма. Почки осуществляют это регулирование в зависимости от содержания вазопрессина (антидиуретический гормон) в крови. Вазопрессин вырабатывается в головном мозге гипофизом и дает сигнал почкам сохранять воду и концентрировать мочу.

Существует два типа несахарного диабета — нефрогенный (т.е. почечного происхождения) и центрального генеза (т.е. в результате нарушений в головном мозге, когда гипофиз вырабатывает недостаточное количество антидиуретического гормона). При нефрогенном несахарном диабете почки не реагируют на вазопрессин и продолжают выводить большое количество разведенной мочи. При центральном несахарном диабете почки не повреждены, но из-за отсутствия или недостаточности регулирующего фактора (вазопрессина) они не в состоянии удержать воду в организме и концентрировать мочу.

Выделяют врожденную и приобретенную формы болезни.

Наиболее частой генетической формой является Х-сцепленная с мутацией в гене V2R. Это означает, что передача мутации (измененного гена) происходит от матери сыну, обычно женщины являются носителями мутации (не болеют, но имеют измененный ген), риск развития больного сына у женщины-носителя мутации составляет 25%.

Клинические признаки

у мальчиков начало болезни развивается на 1-м году жизни с полиурии, полидипсии. Поскольку маленький ребенок не может пожаловаться на жажду, возможно тяжелое обезвоживание (дегидратация). Появляется высокая лихорадка, сопровождаемая рвотой и судорогами. В дополнение имеется задержка развития (больные заинтересованы только в питье, но не в еде)
у лиц женского пола болезнь дебютирует в более позднем возрасте, протекает более легко или остается бессимптомной. Редко наблюдаются достаточно выраженные симптомы.

Осложнения представлены задержкой развития и трудностями в обучении.

Поздними осложнениями могут быть гидронефроз и расширение нижних мочевых путей вследствие образования больших объемов мочи, особенно в сочетании со сдерживанием мочеиспускания.

Диагностика

Дифференциальный диагноз проводится в отношении центрального несахарного диабета, первичной полидипсии и полиурии, вторичной по отношению к уропатии. Большое значение играет наиболее подробно собранный анамнез. Обследование включает:

Общая биохимия (натрий, хлорид, осмоляльность плазмы)
Гематологические показатели: повышенный гематокрит как следствие внутрисосудистой нехватки воды — сгущения крови
Объем мочи, одновременное определение осмоляльности мочи и плазмы
УЗИ почек и мочевого пузыря
Тест с водной депривацией и тест с ДДАВП, десмопрессином. Никогда не следует проводить тест с водной депривацией при наличии гипернатриемии и/или повышенной осмоляльности плазмы.

Лечение первичного (генетического) ННД

обеспечить адекватное поступление воды и калорий
снизить осмотическую нагрузку (главным образом состоящую из соли и белка), использовать молочные смеси с низким содержанием натрия. Младенцам с ННД следует рекомендовать грудное вскармливание, обеспечивающее низкую осмотическую нагрузку.
жидкость следует давать ребенку каждые 1-2 часа днем, и, по крайней мере, 3 раза ночью до тех пор, пока ребенок сможет сам удовлетворять потребность в воде

Хлортиазид 1-2 мг/кг в день или другой тиазидный диуретик.
В случае неэффективности диетотерапии и диуретиков назначается индометацин

Во время интеркуррентных заболеваний или операций детям с ННД могут потребоваться внутривенные вливания жидкости.

Для получения больше информации звоните врачам отделения: + 7(499) 134-07-43

Несахарный диабет у детей - это патологическое состояние, характеризующееся нарушением выработки гормона вазопрессина или его восприятие тканями. По основным симптомам - жажда и повышенное выделение мочи - оно сходно с сахарным диабетом, но отличается от него отсутствием нарушений обмена глюкозы. Патология требует постоянного врачебного контроля, заместительной гормонотерапии и устранения причины, если она известна.

Несахарный диабет у детей встречается довольно редко по сравнению со взрослыми, но протекает тяжело и требует очень тщательного подбора терапии. Как правило, патология обнаруживается у малышей старше 3 лет. Сходные по симптомам нарушения, обнаружившиеся в более раннем возрасте, обычно являются временными и не говорят о заболевании.

Классификация

В зависимости от особенностей течения заболевания и наличия симптомов выделяют три стадии несахарного диабета у детей:

компенсация: признаки патологии отсутствуют;
субкомпенсация: возникают эпизодические сбои в употреблении воды и мочевыделении;
декомпенсация: характеризуется стойкими и выраженными симптомами.

Более распространена классификация в зависимости от причин заболевания. Выделяют следующие типы несахарного диабета:

центральный: развивается на фоне патологии гипофиза и/или гипоталамуса;
нефрогенный: формируется из-за невосприимчивости почечной ткани к вазопрессину;
функциональный: развивается при недостаточной зрелости почечных канальцев (встречается только у детей младше 1 года);
первичная полидипсия: повышенное мочевыделение обусловлено употреблением большого количества жидкости при патологической жажде.

Симптомы несахарного диабета у ребенка

Главными признаками развития несахарного диабета у детей являются употребление большого количества воды и соразмерное количество выделяемой мочи. Жажда вынуждает малыша пить по 5-10 литров жидкости в сутки, что сопровождается снижением аппетита вплоть до полного отказа от пищи. Младенцы на фоне заболевания становятся вялыми и апатичными, внимательные родители могут заметить сухость кожи и слизистых оболочек.
Одновременно с жаждой развивается частое, обильное мочеиспускание, которое сохраняется как днем, так и ночью. За раз выделяется до 500 мл мочи, которая по своим физическим характеристикам больше похожа на воду. У детей младшего возраста патология может сопровождаться ночным энурезом.

Ребенок становится мрачным, замкнутым, отказывается гулять, посещать школу или детский сад, бывать в общественных местах.

Осложнения

Несахарный диабет приводит к нарушению работы пищеварительной системы и снижению всасывания питательных веществ. В результате у ребенка развивается недостаточность белка и энергии, авитаминоз. При длительном сохранении этого состояния замедляется физическое и нервно-психическое развитие, половое созревание.

У детей младше 5 лет патология вызывает тяжелое обезвоживание, провоцирующее сбои в работе всех органов и систем. При отсутствии медицинской помощи это состояние заканчивается летальным исходом.

Причины развития несахарного диабета у ребенка

Чаще всего заболевание носит врожденный характер и передается по наследству. Вторичный несахарный диабет может возникнуть на фоне:

инфекционных заболеваний: грипп, коклюш, ветряная оспа, паротит, менингококковая инфекция и т.п.;
злокачественных или доброкачественных опухолей в области гипофиза и гипоталамуса;
черепно-мозговых травм;
кровоизлияний в область гипофиза и гипоталамуса на фоне нарушения свертываемости крови или врожденных сосудистых аномалий;
заболеваний почек: хроническая почечная недостаточность, обструктивные патологии и т.п.

Патогенез

В норме обмен жидкости в организме регулируется гормоном вазопрессином, который способствует обратному всасыванию воды после ее первичной фильтрации почками. При снижении концентрации этого гормона в крови или нарушении его восприятия почечными рецепторами моча перестает должным образом концентрироваться и выходит из организма в неизмененном виде. В результате объем жидкости, выделяемой в течение суток, может достигать 15-20 литров в зависимости от формы заболевания.

Диагностика несахарного диабета у ребенка

Диагностика несахарного диабета у детей заключается не только в выявлении основных симптомов и признаков заболевания, но и в поиске возможной причины для назначения полноценного лечения. Детский эндокринолог проводит первичный опрос пациента и его родителей, уточняя основные жалобы, время и обстоятельства их возникновения. В процессе осмотра выявляются симптомы, указывающие на обезвоживание.

Читайте также: