Диагностика овариальной недостаточности. Гипофункция яичников

Обновлено: 09.06.2024

Недостаточность яичников – это патологическое состояние, возникающее у женщин детородного возраста.

Заболевание характеризуется тем, что яичники не продуцируют необходимое количество эстрогенов, вследствие чего происходит нарушение выработки яйцеклеток и овуляторной функции. При таких условиях зачатие и наступление беременности невозможно, именно поэтому недостаточность яичников считается одной из самых распространенных причин бесплодия .

По происхождению недостаточность яичников может являться физиологической. Это значит, что угасание овариальной функции происходит вследствие естественных возрастных изменений и наступления менопаузы. В остальных случаях речь будет идти о патологической недостаточности яичников, когда нарушения происходят у женщин детородного возраста. В этом случае недостаточность яичников может протекать в следующих формах:

синдром резистентных яичников – патология, при которой в яичниках содержится адекватное количество фолликулов, но они не развиваются полноценно из-за своей невосприимчивости к воздействию гормонов. Вследствие этого овуляции в организме женщины не происходит;
синдром истощенных яичников – иногда у достаточно молодых женщин функция яичников может угасать преждевременно. Обычно это происходит вследствие наследственной предрасположенности, различных гинекологических заболеваний , а также перенесенных хирургических операций в области яичников.

Причины недостаточности яичников

Вы должны знать, что недостаточность яичников может развиться под воздействием довольно большого количества факторов, хотя точную причину назвать бывает непросто. Часто подобное патологическое состояние становится следствием перенесенной лучевой или химиотерапии. Первичная недостаточность яичников может развиться вследствие:

патологий беременности , когда плод подвергался воздействию различных негативных факторов;
нарушения гормонального баланса в организме женщины, вынашивающей девочку;
инфекционных заболеваний матери в период беременности;
генетических заболеваний.

Вторичная недостаточность яичников может возникнуть по еще большему числу причин:

анорексия, при которой менструации полностью прекращаются;
дефицит витаминов и питательных веществ;
нервное перенапряжение, частые стрессы;
туберкулез половых органов;
хронические воспалительные заболевания придатков матки;
травмы головы, при которых произошло повреждение гипофиза или гипоталамуса;
нарушение кровотока в мозговых артериях.

Проявления заболевания

При недостаточности яичников вы можете наблюдать у себя типичные симптомы, которые сопровождают наступление менопаузы:

приливы жара;
повышенная потливость, особенно в ночное время суток;
сухость во влагалище;
повышенная раздражительность;
перепады настроения;
снижение либидо.

Мы рекомендуем не откладывать визит в нашу клинику, если подобные клинические проявления вы наблюдаете у себя на протяжении нескольких недель. Наш специалист назначит ряд исследований, которые позволят установить причину патологии и назначит адекватное лечение.

Возможные осложнения

Своевременное лечение недостаточности яичников действительно очень важно, ведь подобное состояние чревато целым рядом серьезных осложнений, одним из которых является бесплодие. Помимо этого у женщин с данным заболеванием возрастает риск развития остеопороза вследствие пониженного уровня эстрогенов в организме. Нехватка этого гормона также способствует депрессивным состояниям, постоянному чувству беспокойства и плохому настроению.

Диагностика и лечение в нашей клинике

После первичного осмотра и сбора вашего подробного анамнеза, врач предложит вам пройти ряд исследований, которые позволят выявить недостаточность яичников и ее возможные причины. Список необходимых исследований может варьироваться в зависимости от индивидуальных показаний, но, как правило, он включает в себя следующие диагностические процедуры:

ультразвуковое исследование органов малого таза ;
измерение базальной температуры и составление ее графика;
гормональные исследования крови;
диагностическую лапароскопию.

Так как основной причиной недостаточности яичников обычно становится дефицит в вашем организме эстрогена, лечение патологии проводится с помощью гормональной терапии. Дополнительно в качестве профилактики остеопороза наш доктор может назначить вам препараты кальция и витамина Д. В большинстве случаев своевременно начатое лечение позволяет устранить нарушения и полностью восстановить детородную функцию.

Что касается тяжелых форм бесплодия , вызванных недостаточность яичников, то оптимальным способом его преодоления являются вспомогательные репродуктивные технологии. В нашей клинике вы сможете пройти процедуру ЭКО с использованием донорских яйцеклеток и стать мамой здорового малыша, несмотря на свой пессимистичный диагноз.

Первичная недостаточность яичников

(Гипергонадотропный гипогонадизм, преждевременная менопауза, преждевременное угасание функции яичников, преждевременная недостаточность функции яичников)

, MD, University of Virginia Health System

При первичной недостаточности яичников наблюдается нерегулярное высвобождение яйцеклеток яичниками и недостаточное продуцирование половых гормонов, несмотря на высокие уровни циркулирующих гонадотропинов (в особенности ФСГ) у женщин < 40 лет. Диагноз ставится на основании результатов измерения уровней ФСГ и эстрогенов. Стандартным лечением является комбинированная терапия эстрогенами и прогестинами.

При первичной недостаточности яичников, яичники перестают нормально функционировать у женщин младше 40 лет. Это заболевание раньше называлось преждевременное угасание функций яичников или преждевременная менопауза; однако эти термины вводят в заблуждение, потому что у женщин с первичной недостаточностью яичников не всегда прекращается менструация, а их яичники не всегда полностью перестают функционировать. Таким образом, диагноз первичной недостаточности яичников не всегда означает, что беременность невозможна. Кроме того, это расстройство не означает, что женщина стареет преждевременно; это означает только то, что ее яичники больше не функционируют нормально.

При первичной недостаточности яичников наблюдается:

Прекращение выработки яйцеклеток яичниками или только периодическая выработка

Прекращение продуцирования гормонов эстрогена , прогестерона , а также тестостерона или только периодическое продуцирование

Этиология первичной недостаточности яичников

Первичная недостаточность яичников обусловлена различными причинами (см. таблицу Наиболее частые причины синдрома истощения яичников Наиболее частые причины синдрома истощения яичников ), включая следующие:

Недостаточным числом фолликулов при рождении.

Увеличением степени атрезии фолликула, как и при повреждениии яичников во время операции, химиотерапии или лучевой терапии.

Фолликулы дисфункциональны (что наблюдается при аутоиммунной дисфункции яичников).

Наличием некоторых генетических заболеваний.

Генетические заболевания, которые могут стать причиной преждевременной недостаточности яичников, включают

Синдром Тернера Синдром Шерешевского-Тернера При синдроме Тернера девочки рождаются с одной или двумя частично или полностью отсутствующей Х-хромосомой. Диагноз ставят на основании клинических данных и цитогенетических анализах. Лечение. Прочитайте дополнительные сведения

Наличием Y-сцепленных генетических заболеваний, которые также могут стать причиной первичной недостаточности яичников. Эти заболевания, которые обычно становятся явными до 35 лет, увеличивают риск возникновения герминогенного рака яичников.

Симптомы и признаки первичной яичниковой недостаточности

У женщин со скрытой или первичной яичниковой недостаточностью (см. Классификацию Классификация При первичной недостаточности яичников наблюдается нерегулярное высвобождение яйцеклеток яичниками и недостаточное продуцирование половых гормонов, несмотря на высокие уровни циркулирующих гонадотропинов. Прочитайте дополнительные сведения ниже) единственным признаком заболевания может быть необъяснимое бесплодие. Для женщин с явной первичной яичниковой недостаточностью или преждевременным истощением яичников типичны аменорея Аменорея Аменорея (отсутствие менструаций) может быть первичной или вторичной. Первичная аменорея – это отсутствие менструации к возрасту 15 лет у пациенток с нормальным ростом и вторичными половыми. Прочитайте дополнительные сведения или нерегулярные кровотечения, а также зачастую симптомы или признаки эстрогенной недостаточности (например, остеопороз Остеопороз Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения

Яичники обычно маленькие и едва пальпируемые, но иногда могут быть увеличены, обычно когда причиной являются иммунно-обусловленные заболевания. У женщины также могут присутствовать симптомы и признаки основного заболевания (например, дисморфическое телосложение при синдроме Тернера; умственная неполноценность, дисморфическое телосложение и аутизм при синдроме ломкой Х-хромосомы; реже – ортостатическая гипотония, гиперпигментация и недостаточное подмышечное и лобковое оволосение вследствие недостаточности надпочечников).

Если женщина не получает лечения эстрогенами до 51 года (средний возраст менопаузы), увеличивается риск развития остеопороза Остеопороз Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения .

Если первичная недостаточность яичников вызвана аутоиммунным расстройством, женщины подвержены риску развития потенциально опасной для жизни первичной надпочечниковой недостаточности ( болезнь Аддисона Болезнь Аддисона Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика первичной недостаточности яичников

Уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола

Исследование функции щитовидной железы, определение глюкозы крови натощак, электролитов крови и креатинина

Иногда генетические тесты

Преждевременную недостаточность яичников следует подозревать у женщин < 40 лет с необъяснимым бесплодием, нарушением менструальной функции или симптомами гипоэстрогении.

Проводится тест на беременность, еженедельно в течение 2–4 недель исследуются сывороточные уровни ФСГ и эстрадиола ; если уровень ФСГ повышен ( > 20 м единиц/мл, а обычно > 30 м единиц/мл), а уровень эстрадиола понижен (обычно < 20 пг/мл), недостаточность яичников считают установленной. Затем, в зависимости от предполагаемой причины, проводят дальнейшее обследование.

Поскольку антимюллеров гормон вырабатывается только в небольших фолликулах яичника, показатель уровня этого гормона в крови используется для того, чтобы попытаться диагностировать уменьшился ли овариальный резерв. Нормальные уровни находятся в промежутке между 1,5 и 4,0 нг/мл. Очень низкий уровень предполагает, что овариальный резерв снизился. Эндокринологи в обасти репродуктивной медицины используют уровни антимуллеровых гормонов, чтобы помочь предсказать, какие женщины могут плохо реагировать на лекарственные средства от бесплодия и у каких пар лечение бесплодия с меньшей вероятностью будет успешным. Гормон Антимюллера может вырабатываться в любое время в течение менструального цикла.

Генетическое консультирование и исследование премутации FMR1 показано женщинам с семейным анамнезом первичной недостаточности яичников либо страдающим слабоумием, тремором или атаксией. Кариотип исследуют, если возраст женщины с подтвержденной недостаточностью или истощением яичников < 35 лет или подозревается премутация гена FMR1

Если кариотип является нормальным или если подозревается аутоиммунная причина, проводят тесты на определение сывороточных антител надпочечников и анти-21-гидроксилазы (аутоантитела надпочечников).

При подозрении на причину аутоиммунного характера, также проводятся тесты для проверки на аутоиммунный гипотиреоз; они включают в себя измерение тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и антител к антитиреоид-пероксидазе и тиреоглобулину.

Если есть подозрение на недостаточность надпочечников Обследование Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию. Прочитайте дополнительные сведения

Необходимо провести другие тесты на определение аутоиммунной дисфункции; они включают общий анализ крови с дифференциалом, СОЭ и измерение антинуклеарных антител и ревматоидного фактора.

У женщин с симптомами и признаками гипоэстрогении измеряют плотность костной ткани.

Биопсия яичников не показана.

Классификация

Первичная недостаточность яичников может быть классифицирована на основании клинических данных и уровней ФСГ в крови следующим образом:

Скрытая недостаточность яичников (уменьшение овариального резерва): Необъяснимое бесплодие и нормальный базальный уровень ФСГ в сыворотке крови

Биохимическая первичная недостаточность яичников: Необъяснимое бесплодие и повышенный базальный уровень ФСГ в сыворотке крови

Явная первичная недостаточность яичников: Нерегулярные менструации и повышенный базальный уровень ФСГ в сыворотке крови

Преждевременное истощение яичников: нерегулярные или эпизодические периоды в течение многих лет, возможность беременности и повышенный базальный уровень ФСГ в крови

Преждевременная менопауза: аменорея, необратимое бесплодие и полное истощение примордиальных фолликулов

Лечение первичной недостаточности яичников

Эстроген/прогестогеновая терапия (комбинированная гормональная терапия или заместительная гормональная терапия)

Женщины с первичной недостаточностью яичников, которые не хотят забеременеть, могут получать пероральные контрацептивы (циклический или пролонгированный режимы) или эстроген/прогестиновую терапию (циклическую или непрерывную).

Циклическую эстроген/прогестиновую терапию ( комбинированную гормональную терапию Гормональная терапия Менопауза – физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) вследствие снижения функции яичников. Проявления могут включать приливы, ночную потливость, нарушение сна и мочеполовой. Прочитайте дополнительные сведения ) назначают примерно до достижения 51 года (средний возраст менопаузы), если эти гормоны не противопоказаны ( 1 Справочные материалы по лечению При первичной недостаточности яичников наблюдается нерегулярное высвобождение яйцеклеток яичниками и недостаточное продуцирование половых гормонов, несмотря на высокие уровни циркулирующих гонадотропинов. Прочитайте дополнительные сведения ); это лечение купирует симптомы эстрогенной недостаточности, помогает сохранить плотность костной ткани и может помочь предотвратить развитие ишемической болезни сердца, болезни Паркинсона, изменения настроения (включая депрессию), атрофического вагинита и деменции. Как только женщины достигают среднего возраста начала менопаузы, необходимость продолжения гормональной терапии зависит от индивидуальных обстоятельств (например, тяжести симптомов, риска возникновения переломов).

Для женщин, которые желают забеременеть, есть лишь один вариант лечения – фертилизация in vitro Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке с целью наступления беременности. ВРТ могут приводить к многоплодной беременности. Прочитайте дополнительные сведения

Другими вариантами для женщин, которые желают забеременеть, являются криоконсервация ткани яичников, ооцитов или эмбрионов, а также донорство эмбрионов. Эти методы могут быть использованы до или во время угасания функции яичников, особенно у больных раком. Яичники новорожденной девочки и яичники взрослой женщины имеют небольшое количество оогониальных стволовых клеток, которые могут стабильно пролиферировать в течение нескольких месяцев и продуцировать зрелые ооциты в искусственных условиях; эти клетки могут быть использованы для разработки методов лечения бесплодия в будущем. Трансплантация тканей яичников была успешной и в будущем может стать вариантом для женщин, которые больше не являются фертильными ( 2 Справочные материалы по лечению При первичной недостаточности яичников наблюдается нерегулярное высвобождение яйцеклеток яичниками и недостаточное продуцирование половых гормонов, несмотря на высокие уровни циркулирующих гонадотропинов. Прочитайте дополнительные сведения ).

У около 5-10% женщин с первичной недостаточностью функции яичников в конечном итоге беременность наступает самостоятельно, без лечения бесплодия.

При отсутствии противопоказаний, рекомендуется использовать гормональную терапию или оральные контрацептивы вместо других методов лечения костных заболеваний (например, бисфосфонаты) для предотвращения потери костной массы у женщин с преждевременной недостаточностью функции яичников; эти методы лечения прописывают до тех пор, пока женщины не достигнут среднего возраста менопаузы (около 51 года), когда лечение может быть пересмотрено.

Для того, чтобы предотвратить развитие остеопороза Сохранение костной массы Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения

Женщинам, имеющим Y-хромосому, показано выполнение двусторонней оофорэктомии через лапаротомию или лапароскопию в связи с возрастанием риска возникновения герминогенного рака яичников.

Справочные материалы по лечению

2. Sheshpari, S., Shahnazi, M., Mobarak, H. et al: Ovarian function and reproductive outcome after ovarian tissue transplantation: A systematic review. J Transl Med 17:396, 2019.

Ключевые моменты

Следует подозревать первичную недостаточность яичников у женщин с необъяснимыми менструальными нарушениями, бесплодием или симптомами дефицита эстрогена.

Диагноз должен быть подтвержден путем измерения уроединицвня ФСГ (который повышен, обычно > 30 м/мл) и эстрадиола (который понижен, обычно < 20 пг/мл).

Измерение антимюллерова гормона помогает предсказать, какие женщины могут плохо реагировать на лечение бесплодия.

Если выявлена аутоиммунная причина, следует провести проверку на другие аутоиммунные нарушения.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение циклической эстроген-прогестогеновой терапии (комбинированная гормональная терапия) приблизительно до 51-летнего возраста (средний возраст менопаузы) для сохранения плотности костной ткани и устранения симптомов и осложнений гипоэстрогении.

Дисфункция яичников и беременность

Дисфункция яичников – это нарушение функции этих органов. Так как именно в яичниках созревают яйцеклетки, а также образуется большая часть половых гормонов, их дисфункция приводит к бесплодию.

Прогноз относительно восстановления репродуктивной функции женщины и наступления беременности зависит от причины, вызывавшей дисфункцию.

Виды дисфункции яичников

Дисфункция яичников может быть физиологической и патологической. Физиологической считается возрастная инволюция этих органов, если она происходит не раньше чем в 40 лет.

Все остальные причины считаются патологическими. К бесплодию приводит любая дисфункция: как физиологическая, так и патологическая.

Она может быть первичной и вторичной. Первичная дисфункция вызвана заболеваниями яичников.

Вторичная дисфункция спровоцирована патологией других органов, которые регулируют их функцию. Это заболевания надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы или щитовидной железы.

Причины дисфункции яичников

Основные группы причин первичной дисфункции яичников:

Возрастная инволюция. С возрастом функция яичников угасает у всех женщин. После 40 лет инволюция является нормой, а до 40 лет она считается преждевременной.

Повреждение ткани яичников. К нему могут привести воспалительные процессы, онкологические заболевания, операции, травмы, отравления химическими веществами, лучевая терапия, прием медицинских препаратов и множество других причин. Следствием повреждения ткани яичников становится уменьшение выработки гормонов, нарушение цикла созревания яйцеклетки, снижение овариального резерва.

Повреждение рецепторного аппарата. Приводит к синдрому резистентных яичников. При этом заболевании рецепторы не реагируют на гормоны гипофиза. В результате «сигнал» о необходимости усилить функцию и увеличить выработку гормонов яичники «не понимают». Предполагается, что данное состояние вызвано аутоиммунным повреждением рецепторного аппарата яичников.

Вторичная дисфункция яичников развивается вследствие изменения в крови концентрации гормонов, которые вырабатываются другими железами. Возможные причины:

аденома гипофиза (повышение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина);
гипотиреоз – нехватка тиреоидных гормонов;
гиперплазия надпочечников;
недостаточность надпочечников.

Транзиторная вторичная дисфункция яичников может развиваться вследствие сильного или длительного стресса, резкого похудения или набора веса.

Симптомы и последствия

В большинстве случаев дисфункция яичников сопровождается такими симптомами:

нарушение цикла – менструации становятся нерегулярными, скудными, болезненными или вовсе отсутствуют;
рост волос по мужскому типу, акне, себорея;
боль в нижней части живота;
маточные кровотечения вне менструаций;
эмоциональная лабильность.

Дисфункция яичников всегда отражается на фертильности женщины. Она не может зачать ребёнка. Если беременность все же наступает, риск самопроизвольного аборта остается крайней высоким.

Другие негативные последствия дисфункции яичников:

мастопатия;
нарушение полового влечения и ухудшение качества половой жизни;
повышение риска онкологических заболеваний.

Лечение бесплодия при дисфункции яичников

Способ лечения бесплодия зависит от причины дисфункции яичников. При повреждении ткани этого органа и резком снижении овариального резерва поможет только ЭКО с донорскими ооцитами. При аденоме гипофиза или гиперплазии надпочечников может потребоваться хирургическая операция. Во всех остальных случаях успеха обычно удается добиться с помощью консервативного лечения.

При дисфункции яичников женщине часто назначают гормональные препараты. Их действие направлено на:

компенсацию возникших в организме гормональных нарушений (например, компенсация гипотиреоза с помощью препаратов тироксина);
угнетение функции надпочечников низкими дозами глюкокортикоидов;
замещение дефицита собственных гормонов яичников;
индукцию овуляции.

При избыточной продукции гормонов могут назначаться их антагонисты. Например, при повышенном образовании мужских гормонов в надпочечниках используются антиандрогены. При повышенной продукции пролактина в гипофизе используют бромкриптин или его аналоги.

Перед началом лечения обязательно нужно выяснить причины дисфункции яичников. Для этого женщина сдает анализы на гормоны.

ЭКО при дисфункции яичников

При первичной дисфункции яичников часто приходится использовать вспомогательные репродуктивные технологии. ЭКО проводят как с собственными, так и с донорскими ооцитами. Решение принимается, исходя из овариального резерва. Тот определяется по данным УЗИ, а также на основании анализов на гормоны: ФСГ и АМГ.

В «ВитроКлиник» с успехом используются щадящие схемы стимуляции овуляции и проводится ЭКО в естественном цикле. Эти программы предпочтительны для женщин с низким овариальным резервом. Они во многих случаях позволяют добиться наступления беременности с собственными яйцеклетками, несмотря на дисфункцию яичников.

При неэффективности нескольких циклов ЭКО, либо если шансы успеха изначально оцениваются как очень низкие, показано экстракорпоральное оплодотворение с донорскими яйцеклетками. В любом случае, при дисфункции яичников беременность и рождение здорового ребёнка вполне возможно!

Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного оофорита воспалительного генеза Царегородцева, Марина Владимировна

Царегородцева, Марина Владимировна. Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного оофорита воспалительного генеза : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.01 / Царегородцева Марина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2010.- 186 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Аутоиммунный оофорит (АО), как сложная многофакторная нозологическая форма овариальной недостаточности, по современным представлениям, около 20% клинических наблюдений обусловлен высоким инфекционным индексом. АО как одна из причин возникновения первичной яичниковой недостаточности, составляет при гипергонадотропной гипофункции 43-69%, при нормогонадотропной 19,2-31,5% (Э.К.Айламазян, В.В. Потин, 2002). По данным Sontag W.S., Sikorski K., Kapes E. (2003) в 22,3% у женщин с хроническими сальпингоофоритами формируется овариальная недостаточность с наличием циркулирующих и фиксированных антиовариальных антител. Появление циркулирующих антиовариальных антител как маркеров аутоиммунной гипофункции яичников обосновывается гипотезой, согласно которой основными патогенетическими механизмами, направленными на растущий фолликул являются снижение толерантности к аутоантигенам в результате молекулярной мимикрии, перекрестной реакции собственных и чужеродных белков при тканевой деструкции и увеличение активности цитотоксических клонов. В настоящее время нет единой теории патогенеза АО. Длительное время формирование АО связывали с развитием полигландулярного аутоиммунного синдрома. Отмечено частое сочетание (до 50%) аутоиммунного процесса в яичниках с аутоиммунным тиреоидитом, недостаточностью коры надпочечников и др. (Lou Y.H., Garza K.M., Tung K.S., 2003.,Tomer Y., Davies T.F., 2004). Эта особенность, по мнению указанных авторов, указывает на общность механизмов аутоиммунных процессов. Считается предпосылкой для развития данного иммунопатологического процесса относительность иммунологической толерантности, а не нарушение или утрату ее механизмов (Ailamazyan E.K., Potin V.V., 2002, Isubata Т., Murakami M., 2003). Известно, что баланс активности Т-клеток определяет состояние толерантности к аутоантигенам. Концепция развития аутоиммунной патологии вследствии увеличения активности цитотоксических аутореактивных клонов и снижения осуществляющих протективную функцию Т-супрессоров (Bottazzo G.F., Pujol-Borrell R. Hanafusa Т., 1999, Cao Z., 2002, Giglio Т., Filaci G., Scudeletti M., 2004). Причину развития аутоиммунного процесса авторы видят в снижении толерантности к своим тканевым антигенам за счет истощения регуляторных Т-клеток и в активации аутореактивных Т-клеток в результате молекулярной мимикрии (Tomer Y., Davies T.F., 2001). Она обусловлена общностью некоторых аминокислотных остатков в структуре овариальных или эндогенных неоовариальных, или чужеродных белков, возможно, микробных или вирусных. Перекрестная реакция собственных и чужеродных белков, приводящая к активации патогенных Т-клеток по отношению к антигенам яичника; индукция персистирующего Т-клеточного ответа против собственных антигенов, в результате которого происходит деструкция тканей и многократная стимуляция В-клеточного ответа (Manganaro T.F., Donahoe P.K., 1999, Zoller M., 2001).

Иммунологическими исследованиями последних лет представлена информация о роли цитокинов в развитии АО. Введение провоспалительных цитокинов (IL-1,2 и IFN-) ускоряет развитие аутоиммунных заболеваний у экспериментальных животных (Harlow C.R., Maile L.A., Hull M.G.,1995,Hughes C., Wolos J.A.,2000, Mori T.,2002), тогда как специфическая блокада лимфокинов обладает протективным действием. Протективным ингибирующим эффектом обладают, например, трансформирующий фактор роста- и IL-4 (Best C.L, Hill J.A., 1999, Coulam C.B.,Tung K.S.,1999, Hughes C, Wolos J.A., Hirsch R.,2003).

Несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме в клинической практике нет единой концепции о патогенезе АО при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ХВЗОТ), как возможной причины его формирования. В связи с этим вопросы своевременной клинической диагностики, этиопатогенетической терапии и реабилитации у женщин репродуктивного возраста нуждаются в дальнейших исследованиях.

Целью исследования является оптимизация методов диагностики, терапии овариальной недостаточности при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза на основании изучения этиопатогенетических механизмов формирования аутоиммунного оофорита.

Задачи исследования

1.Изучить особенности клинического течения ХВЗОТ и гормонального статуса у женщин с циркулирующими антиовариальными антителами.

2.Определить значимые ассоциации микроорганизмов при ХВЗОТ для развития аутоиммунного оофорита воспалительного генеза.

3.Исследовать клеточный и гуморальный иммунитет у женщин с ХВЗОТ и определить роль иммунных механизмов в формировании аутоиммунной овариальной недостаточности.

4.Предложить этиопатогенетическую схему формирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза.

5.Определить, используя, информативные клинико-иммунологические диагностические критерии, схему комплексной дифференцированной терапии пациенток с аутоиммунным оофоритом.

6.Разработать схему прогнозирования и реабилитации женщин с сочетанием ХВЗОТ и аутоиммунной овариальной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые в клинике, используя современные методы идентификации инфектов при ХВЗОТ, иммунологические и аутоиммунные маркеры воспалительного поражения яичников, изучена их патогенетическая роль, проведена клиническая оценка значимости показателей для прогнозирования, диагностики, комплексной терапии и реабилитации аутоиммунной овариальной недостаточности воспалительного генеза.

На основании комплексного обследования пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза определены этиологически значимые ассоциации инфектов, вызывающие при ХВЗОТ формирование АО.

Предложена этипатогенетическая схема формирования и классификация аутоиммунного оофорита воспалительного генеза.

Выявлены прогностически значимые клинические, иммунологические параметры для выявления групп риска в обследуемой нозологической форме, применимые для прогнозирования и ранней диагностики АО (патент на изобретение № 2312359). Наиболее значимыми факторами системного воспалительного ответа в формировании аутоиммунного оофорита при ХВЗОТ являются повышенные сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-.

Оптимизированы схемы коррекции иммунного, гормонального статуса женщин с ХВЗОТ в комплексной терапии микробного фактора и реабилитации пациенток за счет снижения числа осложнений, связанных с развитием аутоиммунной гипофункции яичников воспалительного генеза (патент на изобретение № 2301655).

Мониторинг уровня IL-1,TNF-, предовуляторного уровня эстрадиола и соотвествующего коэффициента воспалительного повреждения овариальной ткани позволил оценить адекватность противовоспалительной терапии, определить показания к расширению спектра лечебно-диагностичеких мероприятий (определение циркулирующих антиовариальных антител, показателей овариального резерва, применение плазмофереза, микродоз стероидных противовоспалительных препаратов, цитокинмодулирующей терапии).

Впервые использован у пациенток с АО и гиперпродукцией IL-1, TNF- иммуномодулирующий препарат Галавит (регистрационный номер РN000088/02). На основании анализа эффективности данной терапии установлено: на фоне стабильного снижения уровня циркулирующих антиовариальных антител снижение IL-1, TNF-, IL-6, IFN-, CD8 на фоне тенденции к повышению количества CD3, CD4 - клеток, что является определяющим преимуществом коррегирующего избирательного влияния данной терапии. У обследуемых пациенток четко определялись тенденции нормализации гормонопродуцирующей функции яичников: повышение уровня эстрадиола, прогестерона, ингибина В. Проведенное исследование внесло вклад в изучение этиопатогенетических механизмов формирования аутоиммунного оофорита при ХВЗОТ.

Практическая значимость

Детальный анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных позволил выявить не только важные для развития данной патологии факторы (длительность заболевания, вид патогена, патологическая секреция цитокинов), но и определить стадии развития поражения ткани яичника. На основании изучения этиопатогенеза АО при ХВЗОТ, при анализе динамики клинических симптомов заболевания выявлено прогрессирование патологического процесса от нормогонадотропной ановуляции к гипергонадотропной ановуляции, что демонстрирует постепенное нарастание потери овариального резерва и ухудшение прогноза на восстановление фертильности по мере прогрессирования заболевания.

Важным результатом работы является выделение из всей группы возможных патогенов тех микроорганизмов, которые обладают максимальным повреждающим воздействием на яичник, индуцируя аутоиммунные реакции, преимущественно внутриклеточные патогены, обладающие максимальной способностью интеграции с геномом и стимуляции процесса апоптоза клеток.

Предложена собственная классификация аутоиммунного оофорита, охватывающая все возможные варианты заболевания, изученные в настоящий момент. В диссертации представлена схема патогенеза аутоиммунного оофорита, в основе которой лежат процессы цитотоксического повреждения ооцитов, апоптоз и склероз ткани яичника, индуцированные воспалением. Представленная систематизация данных по анализируемой патологии имеет важное научное значение, и послужило основой для решения важных терапевтических вопросов.

Разработаны диагностические критерии заболевания, необходимые для дифференцированной терапии в зависимости от стадии развития аутоиммунных процессов и степени поражения овариальной ткани. В комплексной терапии применены современные методы иммунокоррекции , в частности плазмоферез и цитокинкоррегирующая терапия галавитом.

Разработана программа прогнозирования развития аутоиммунных поражений яичников при ХВЗОТ, что отражает очень современный диагностический подход, базирующийся на раннем выявлении функциональных дефектов и предупреждении развития повреждения ткани.

Предложена дифференцированная терапия и реабилитации овариальной недостаточности при АО воспалительного генеза в зависимости от степени воспалительного повреждения яичников, которая позволила снизить число пациенток с овариальной гипофункцией аутоиммунного генеза при ХВЗОТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин репродуктивного возраста вызывают образование антиовариальных антител в период обострения у 42,7% обследуемых, на стадии клинико-лабораторного излечения у 22,8% пациенток с формированием овариальной недостаточности. Этиопатогенетическими факторами аутоиммунного оофорита воспалительного генеза являются длительность заболевания более 5 лет, микстформы с преобладаем хламидийно-гонорейного инфицирования в сочетании с Corynebacterium, Neisseria, Enterоbacteriacea.

2. В основе патогенеза аутоиммунного оофорита лежит активация Th-1 звена иммунитета, дисбаланс иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 с превалированием цитотоксических эффектов, что вызывает каскад патологических реакций формирования аутоиммунной овариальной недостаточности. Мониторинг уровня аутоантител, провоспалительных цитокинов позволяет оценить риск развития, адекватность терапии, аутоиммунного оофорита, показания к расширению спектра лечебно-диагностических мероприятий

Апробация диссертации

Основные положения по материалам диссертации доложены и обсуждены на IV и VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2006 гг.), на XIX Международном Конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 5-8 июня 2006г), III Международном Конгрессе «Репродуктивная медицина» (Москва,19-22 января 2009).

Диссертационная работа апробирована межклинической конференцией и апробационной комиссией ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий».

Личный вклад

В исследование включено 537 пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Во всех случаях было проведено комплексное обследование и дифференцированная противовоспалительная терапия, в большей части автором лично. Выбор методов и дизайна исследования, планирование и проведение различных обследований, статистическая обработка клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Критерием включения в исследование пациенток явился верифицированный диагноз ХВЗОТ на основании диагностических критериев, предложенных CDC (2006) и международной классификации PID (США). Разделение на клинические группы проводилась по признаку наличия (отсутствия) циркулирующих антиовариальных (OV) антител в сыворотке крови обследуемых. Критерием исключения являлись резекция яичников и ятрогенная овариальная гипофункция.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения восстановительного лечения Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий, а так же используются для обучения врачей–интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО В ММА им. И.М. Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликованы 30 научных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки, отражающие её основное содержание. Результаты исследований изложены в главах монографии «Гинекология» (М.,2009): «Аутоиммунный оофорит: патогенез, диагностика, терапия», «Немедикаментозная терапия нарушений функции яичников у женщин и использование овариального резерва в оценке ее эффективности ».

Гипофункция яичников у женщин

Основной задачей яичников является производство фолликулов, а также синтез половых гормонов – эстрогенов, небольшого количества андрогенов и прогестинов. При условии правильного функционирования эти парные органы во многом влияют на репродуктивное здоровье женщины. Если же в силу определенных причин их работа снижается, речь идет о гипофункции яичников. Данное состояние рассматривается в гинекологии не как заболевание, а как нарушение (патология). Оно оказывает воздействие не только на детородную функцию женщины, но и влияет на работу других органов и систем организма. Каковы же симптомы и признаки гипофункции яичников, почему она развивается и как ее лечить?

Причины и признаки гипофункции яичников у женщин

Выделяют две формы гипофункции яичников, каждая из которых имеет свои причины развития и симптомы:

Первичная гипофункция. Данная разновидность патологии является врожденной, то есть развивается на этапе формирования плода. Если женщина во время беременности страдала от гормональных нарушений, перенесла инфекционные заболевания, испытывала на себе воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды (например, плохой экологической обстановки или тяжелых условий труда), это создает предпосылки к развитию у ребенка гипофункции яичников. Патологический процесс в таком случае проявляется в виде задержки полового созревания: менархе наступает после 15 лет, молочные железы девушки слабо сформированы, отсутствуют волосы на лобке и подмышками. Также может наблюдаться инфантилизм матки и наружных половых органов.
Вторичная гипофункция яичников. Яичниковая недостаточность в таком случае развивается в зрелом возрасте под влиянием гормональных дисбалансов, эндокринных патологий, ранее перенесенных инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний, приема гормональных препаратов, проведения лучевой или химиотерапии. Данное состояние также может развиться в результате резкого снижения веса, анорексии, несбалансированного питания, стресса, синдрома хронической усталости. Патология проявляется в виде преждевременного климакса – отсутствия овуляции, постепенного снижения объема и частоты месячных выделений, уменьшения толщины эндометрия и утраты женщиной детородной функции.

Не стоит путать физиологически обусловленное угасание функции яичников, обусловленное климаксом, и гипофункцию яичников, развивающуюся у женщин репродуктивного возраста.

Диагностика и лечение гипофункции яичников

Для постановки диагноза проводятся следующие виды обследований:

Оценка телосложения пациентки и уровня развития ее половых признаков.
Ультразвуковое исследование. Гипофункция яичников на УЗИ проявляется в виде отсутствия доминантного фолликула.
Измерение базальной температуры. При нормальной работе яичников базальная температура изменяется во время овуляции. Если же такого изменения не наблюдается, это является одним из признаков гипофункции одного или двух яичников.
Забор крови для лабораторных исследований. Для постановки диагноза важно определение гормонального фона пациентки.

После проведения дифференциальной диагностики и установления причины развития гипофункции яичников врач назначает терапию, учитывающую форму патологии и наличие сопутствующих факторов. Обычно лечение заключается в нормализации гормонального статуса пациентки: для этого гинеколог-эндокринолог подбирает для нее индивидуальную схему приема оральных контрацептивов.

Не назначайте себе гормонотерапию самостоятельно, без рекомендации врача! При неправильно подобранной дозировке препаратов у вас могут возникнуть дополнительные проблемы.

В качестве вспомогательной меры при гипофункции яичников используются сеансы физиотерапии, направленные на улучшение кровообращения в органах малого таза.

Если вы хотите пройти консультацию гинеколога в СПб по поводу гипофункции яичников, советуем обратиться в медицинские центры «ЭкспрессМедСервис», расположенные в Купчино и на Лесной.

Гипофункция яичников и беременность

Игнорирование признаков данной патологии может привести к развитию женского бесплодия. Однако при своевременном начале терапии прогноз обычно бывает благоприятным, в результате чего женщина получает возможность благополучно забеременеть и выносить ребенка.

Читайте также: