Диагностика венозной тромбоэмболии в травматологии. Методы исследования

Обновлено: 02.05.2024

Резюме. Введение. Травма шейного отдела спинного мозга (СМ) приводит к утрате двигательных и чувствительных функций и сопровождается высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Цель исследования: определить характер, частоту и предикторы ВТЭО у пациентов с травмой СМ на уровне шейного отдела позвоночника при применении стандартных схем тромбопрофилактики. Материалы и методы. В исследование включено 111 пациентов с травмой СМ, находившихся на лечении в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в период 2010-2019 гг. Все пациенты посту- пили в острый период травмы, 89% были оперированы. Всем пациентам проводилась тромбопрофилактика. Выделено 2 группы: группа I — 30 пациентов, получавших надропарин кальция; группа II — 81 пациент, получавших эноксапарин натрия. Основной конечной точкой исследования был диагностированный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Анализировались возможные предикторы ВТЭО. Результаты. ТГВНК развился у 11,7% пациентов мужского пола: у 6 пациентов в группе I, у 7 пациентов в группе II (p=0,109). По классификации Амери- канской ассоциации травм позвоночника (англ. American Spinal Injury Association, ASIA) в 62% случаев ТГВНК развился при тяжести повреждения СМ ASIA A, в 99,1% случаев — у оперированных пациентов. В 87% случаев ТГВНК имел бессимптомное течение, а показатели гемостаза соответствовали нормокоагуляции. Локализация тромбов у 77% пациентов — суральные вены голени. Частота развития ТЭЛА в общей группе составила 5,4%. Значимых различий по частоте ТЭЛА между группами не установлено (p = 0,661). Показано, что увеличение возраста повышает шансы развития ТГВНК, а развитие тромбоза в сроки до 3 суток от момента травмы повышает шансы ТЭЛА в 25,33 [0,87; 764,12] раз (p = 0,035). Заключение. С целью раннего выяв- ления риска тромбоза и оптимизации тромбопрофилактики требуется внедрение в клинику интегральных лабораторных тестов гемостаза.

Литература:

Биографии авторов

Витковская Ирина Владимировна , ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Лебедева М. Н. , ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Рерих В. В. , ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Лукинов В.Л. , ФГБУН «Институт вычислительной математики и математической геофизики» Сибирского отделения РАН; 3ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»

Ключевые слова

травма позвоночника, травма спинного мозга, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, предикторы тромбоза

Диагностика венозной тромбоэмболии в травматологии. Методы исследования

Диагностике тромбоза глубоких вен и ТЭЛА препятствуют их внезапное начало, частое отсутствие клинических признаков и симптомов или их неспецифичность. Учитывая риски, связанные с неправильно проводимой антикоагуляционной терапией при венозной тромбоэмболии, особенно это касается пациентов с травмами, прежде, чем назначить долговременную терапию, необходимо использовать объективные методы диагностики, позволяющие поставить точный диагноз.

Тромбоз глубоких вен у пациентов с травмами в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. В одном крупном проспективном исследовании показано, что лишь 2% пациентов, у которых тромбоз глубоких вен был подтвержден венографией, имели симптомы, позволяющие предположить этот диагноз. Физикальное исследование абсолютно ненадежно для диагностики тромбоза глубоких вен.

Наиболее точным методом диагностики является венография. Однако этот метод используется нечасто, поскольку это инвазивная и в чем-то даже болезненная методика, сопровождающаяся риском аллергических реакций, кроме того она достаточно громоздкая и далеко не всегда доступна.

Широко используемым методом скрининга и диагностики тромбоза глубоких вен является дуплексное сканирование, сочетающее в себе ультразвуковое исследование сосудов и допплеровское измерение параметров кровотока. К сожалению, дуплексное исследование обладает низкой чувствительностью у бессимптомных пациентов. Его применение также ограничено ввиду частого присутствия на нижних конечностях фиксирующих шин и повязок, а также невозможностью адекватной визуализации тазовых вен. Другими скрининговыми методами являются импедансная плетизмография (ИПГ) и сцинтиграфия с использованием фибриногена, меченого иодом-125.

ИПГ — это неинвазивная методика, основанная на измерении венозного емкостного сопротивления и оттока в момент раздувания и расслабления манжеты, наложенной вокруг бедра и позволяющая определить наличие тромбоза глубоких вен. Сцинтиграфия с меченым иодом-125 фибриногеном позволяет измерить местную активность фибриногена и обнаружить вновь образованные тромбы. Обе описанные методики характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью, что ограничивает их применение на практике.

ТЭЛА по тяжести своего проявления может быть как субклинической, так и фатальной. Наиболее частым симптомом ТЭЛА является тахипноэ. При анализе газового состава артериальной крови может определяться гипокапния (обусловленная тахипноэ) и гипоксемия (ввиду несоответствия между вентиляцией и перфузией легких). Рентгенография легких полезна лишь для исключения других причин респираторного дистресс-синдрома, а не для диагностики ТЭЛА.

К сожалению, не существует такого сочетания симптомов, признаков и лабораторных тестов, которые позволили бы подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА. Поэтому, если возникли клинические подозрения на ТЭЛА, дальнейшая диагностика должна быть незамедлительной.

«Золотым стандартом» диагностики ТЭЛА является легочная артериография. Несмотря на то, что это инвазивная методика, сопровождающаяся определенным риском осложнений, она имеет ряд преимуществ и большинстве случаев позволяет окончательно подтвердить или исключить клинический диагноз ТЭЛА, а в случаях массивной ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями обеспечивает возможность механического или химического удаления тромба.

Часто применяемым скрининговым исследованием в диагностике ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС). Диагностическую ценность исследования повышает сопоставление его результатов с клиническими данными. Недостатками ВПС является длительность исследования, ограниченная доступность в ночное время и ограниченные диагностические возможности при аномалиях легких, определяемых рентгенологически.

Диагностическая ценность ВПС показана в исследовании PIOPED. Согласно этому исследованию, высокая клиническая вероятность ТЭЛА соответствовала высокой ее вероятности согласно результатам ВПС, что позволяло установить диагноз ТЭЛА, и, соответственно, низкая вероятность по данным сцинтиграфии вместе с низкой вероятностью на основании клинических признаков, позволяла исключить ТЭЛА. Однако частота ТЭЛА по данным ангиографии у пациентов с неопределенными/промежуточными, низковероятностными и нормальными результатами ВПС составляла соответственно 33%, 16% и 9%. Таким образом, ВПС представляет ценность лишь у небольшого числа пациентов — тех, у кого клинические данные и результаты исследования, если говорить словами авторов, ясны и согласуются друг с другом.

В последнее время стало уделяться много внимания спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, как методу диагностики ТЭЛА. В проспективных исследованиях чувствительность этого метода составляла от 53 до 100%, а специфичность — от 81 до 100%. Поскольку разрешающая способность современной спиральной КТ часто не позволяет идентифицировать эмболию сегментарных и субсегментарных артерий, отрицательный результат КТ не является поводом для исключения диагноза ТЭЛА.

Поэтому отрицательный результат КТ не должен быть конечной точкой в диагностике ТЭЛА. Тогда как положительного результата КТ вполне достаточно для подтверждения диагноза. Доступность и быстрота диагностики по сравнению с ВПС делает КТ в большинстве ситуаций более удобным инструментом диагностики ТЭЛА. У пациентов с высоким подозрением на ТЭЛА при получении отрицательного результата КТ, чтобы окончательно подтвердить или исключить диагноз, показано проведение артериографии легочной артерии. По мере совершенствования технологий КТ-исследования использование спиральной КТ в диагностике ТЭЛА по всей вероятности будет только увеличиваться.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Флеботромбоз - заболевание глубоких вен, проявляющаяся в виде окклюзии (закупорки) просвета сосуда тромбом, который может закрывать просвет полностью или частично. Возникает это состояние в следствие нарушения свертывающей функции крови, нарушением ламинарного течения крови по сосудам и/или повреждением интимы (внутреннего слоя) стенки сосуда.

Диагноз «флеботромбоз» ставят 10-20 % популяции. Чаще всего заболевание возникает у лиц пожилого возраста, но в связи с ухудшением экологии, изменением ритма жизни и питания населения болезнь в последние годы сала значительно молодеть. По последним статистическим данным установлено, что частота острых венозных тромбозов достигает 160 случаев на 100 000 населения. Самую большую угрозу в себе несет не само заболевание, как таковое, а его грозное осложнение, которое чаще всего заканчивается летально- это тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Причины

Существуют три основных следствия, в результате которых возникает флеботромбоз, так называемая триада Вирхова. Тромбообразование может начаться по причине наличия хотя бы одной из нижеперечисленных причин:

1. Нарушение функции свертывающей системы крови:

обусловленной врожденными заболеваниями свертывающей системы крови;

вызванное приемом стероидных гормональных препаратов, комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно женщинами с варикозной болезнью;

у пациентов с онкологическими заболеваниями;

спровоцированное беременностью и послеродовым периодом;

вызванное аллергическими и воспалительными заболеваниями.

2. Повреждение сосудистой стенки:

механическое сдавление вен окружающими тканями (при травмах, онкологических образованиях, воспалительных процессах), повреждения венозных сосудов во время хирургических операций;

нарушение целостности сосудистой стенки при заборе крови, частых внутривенных инъекциях, длительном нахождении внутривенного катетера или порта в просвете вены;

при дисфункции эндотелия (внутренней выстилки сосуда).

при длительном пребывании больного в горизонтальном положении, после объемных операций, вследствие травмы, а также у пациентов с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения и т.д);

при нарушении работы клапанного аппарата вен, у больных с варикозной болезнью.

К группе риска по развитию флеботромбоза относятся:

Беременные женщины, особенно во втором - начале третьего триместров, и женщины в послеродовом периоде.
Люди с избыточной массой тела, ведущие малоподвижный образ жизни и сидячую работу.
Пожилые люди особенно с заболеваниями опорно- двигательного аппарата.
Пациенты с онкологическими заболеваниями.
Пациенты с декомпенсированными формами сердечно-сосудистых заболеваний.
Лица, чья деятельность связана с подъемом тяжестей или перепадами атмосферного давления.

Классификация флеботромбоза зависит от:

1. Локализации патологического процесса:

- Флеботромбоз в системе верхней полой вены;
- Флеботромбоз в системе нижней полой вены, наиболее часто встречаются:
• илеофеморальный флеботромбоз;
• феморальный флеботромбоз;
• флеботромбоз в области подколенных вен и вен голени.

Острый флеботромбоз имеет наиболее опасное и непредсказуемое течение, потому что развивается достаточно быстро и образованный в результате этого тромб имеет нестабильную структуру, а так же плохо держится на стенке сосуда, в следствие чего может легко оторваться и вызвать ТЭЛА. Заболевание возникает внезапно и длится около 2 недель.
Подострый флеботромбоз имеет умеренное течение и длительность данного вида заболевания составляет порядка от 2 недель до 2 месяцев, отличительной особенностью является не только время течения болезни, но и меньший болевой синдром, однако стоит заметить, что симптомы проявления флеботромбоза более значительные и выражаются в большей отечности и нарушении функции пораженной конечности.
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) на этой стадии воспалительный процесс полностью затухает, но появляются признаки хронической венозной недостаточности.

наследственное или приобретенное нарушение свертывающей системы крови;
инфекционные заболевания;
долгосрочное вынужденное пребывание в малоподвижном горизонтальном положении (после травм, операций);
вынашивание беременности, тяжелые роды и послеродовый период;
прием гормональных (как правило, эстрогенных) препаратов;
варикозная болезнь нижних конечностей;
тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий);
онкологические заболевания;
обезвоживание;
тяжелые физические нагрузки.

флотирующий - прикрепляются только небольшим участком к стенке сосуда, подвижные - являются самыми опасными, т.к. эмбологенные;
окклюзивный - тромбы распространенные, закупривающие просвет пораженного сосуда полностью;
пристеночный - тромбы простирающиеся вдоль стенки венозного сосуда и перекрывающие его просвет частично.

Симптомы флеботромбоза

Зачастую флеботромбоз протекает бессимптомно из-за того, что тромб закрывает просвет сосуда частично и не вызывает препятствия ламинарному течению венозной крови по сосудам. Такое состояние является наиболее опасным в своем течении, потому что первой манифестацией заболевания может быть ТЭЛА в следствие отрыва тромба от стенки сосуда, который своевременно не диагностировали.
В некоторых случаях заболевание может протекать настолько стремительно, что от начала его заболевания до образования тромба проходит несколько дней (1-5).

Симптоматика флеботромбоза специфична и зависит от места локализации тромбированного сосуда:

1. Тромбоз глубоких вен голени сопровождается:

отечностью стоп, лодыжек и голени в целом;
болезненностью при пальпации конечности ниже колена;
локальной гипертермией кожи голени и голеностопной области в следствии воспалительного процесса и усиления кровообращения по поверхностным сосудам нижней конечности;
возникновение болезненности , дискомфортных ощущений и напряженности в икроножных мышцах после длительного сидения, нахождения в вертикальном положении или чрезмерной физической нагрузки, а также при совершении движений в тыльную сторону стопы. Эти признаки могут проходить в состоянии покоя, особенно если конечность находится в возвышенном положении;

болезненность в бедренной и подколенной области;

отечность конечности имеет более распространенный характер и охватывает практически всю конечность ограничивая в том числе и подвижность.

3. При флеботромбозе подвздошно-бедренных сосудов (илеофеморальном тромбозе) с полной закупоркой просвета сосуда (общей бедренной вены, глубокой вены бедра и/или наружной подвздошной вены) возникает острое нарушение кровообращения по венозным сосудам. Появляются следующие симптомы:

повышается общая температура тела;
боли могут распространяться не только на всю конечность, но и появляются в паховой, подвздошной и пояснично-крестцовой области, в нижних отделах живота;
отечность появляется уже во всей конечности, а также отек может распространиться на паховую область, промежность и даже на область ягодичных мышц и живота;
характерно появление бледно-синюшной окраски кожи пораженной конечности.
на поражённой стороне появляются делатированные (расширенные) участки распложенных поверхностно вен, также они могут быть видны в паховой области и на стенке живота.

По степени гемодинамических нарушений возникающих в конечности при подвздошно-бедренном флеботромбозе различают три формы:

1) Белый болевой отек (Phlegmasia alba dolens) обусловленный выраженным спазмированием (сужением) артерий, расположенных рядом с тромбированной веной. Пациента беспокоят сильные болезненные ощущения. Во время осмотра наблюдается бледность, отечность конечности, а на ощупь определяется снижение пульса в ней и пониженная локальная температура;
2) Синий болевой отек (Phlegmasia coerulea dolens) является более тяжелой формой, развивается в результате течения белой флегмазии. Нарушается венозное и артериальное кровоснабжение нижней конечности. Во время осмотра конечность цианотичная, имеется выраженная отечность, захватывающая область промежности и таза, пульсация сосудов больной конечности не прощупывается в следствие чего возникает выраженный болевой синдром. При отсутствии оказания срочной медицинской помощи у больного быстро развивается гангрена конечности;
3) Венозная гангрена - это некротическое поражение которое является следствием нарушения артериального и венозного кровообращения. При включении в патологический процесс подвздошной вены возникает характерная симптоматика: отечность конечности, промежности с половыми органами, нижней части туловища, наблюдается резкая делатация сосудов передней стенки живота.

флеботромбоз нижней полой вены (НПВ), как правило возникает внезапно, но зачастую является следствием прогрессирования двухстороннего илеофеморалыюго флеботромбоза.

тромбозы подпочечного, почечного и печеночного сегментов НПВ. Степень проявления клинической картины зависит от степени гемодинамических нарушений и от локализации тромба в НПВ. Если тромб не закрывает просвет сосуда и расположен пристеночно и кровоток в подпочечном сегменте НПВ сохраняется, то клинические признаки могут не проявляться. Однако велика вероятность возникновения ТЭЛА. Если происходит закупорка почечных вен, возникает острая почечная недостаточность, проявляющаяся болями в пояснице, олигоурией, анурией с последующим возможным летальным исходом. При флеботромбозе печеночного сегмента НПВ нарушается гемодинамика в печеночных венах, в результате которой увеличивается печень, появляется асцит, желтуха, сосуды передней стенки живота и нижней части грудной клетки расширяются.

Диагностика

При диагностировании болезни, после осмотра врачом, используют лабораторные и инструментальные методы исследования:

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен помогает дать оценку состоянию венозной стенки и ее просвета, определить наличие тромботических масс, их локализацию, протяженность тромба, степень фиксации к стенке вены;
Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень Д - димера, анализ крови на скрытые тромбофилии, при необходимости бактериологические посевы крови.
Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография легких, ЭхоКГ.

Лечение

Выбор терапии зависит от локализации и тяжести течения заболевания. При возникновении жизнеугрожающего состояния у пациента, ему экстренно проводят оперативное вмешательство, в остальных случаях выбирают консервативную терапию.

Консервативная терапия включает в себя группы препаратов:

антикоагулянтные;
НПВС (нестероидные противовоспалительные);
глюкокортикоидные;
флеботонизирующие;
дезагрегантные;
препараты для местной терапии- мази, гели с гепарином или в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами;
инфузионная сосудистая терапия для улучшения микроциркуляции и реологии крови.

Хирургическое лечение

Установка кава-фильтра в НПВ, для профилактики тромбоэмболии.
Катетер-направленный тромболизис.
Кроссэктомия.
Тромбэкстракци.
Шунтирование или протезирование пораженной вены.

Профилактика

Соблюдение сбалансированной диеты и поддержания нормальной массы тела.
Исключить либо свести к минимуму алкоголь, жирную, жаренную, соленую пищу и копчености, уксус, кофе.
Необходимо вести умеренно-активный образ жизни. Рекомендуется выполнять гимнастические упражнения без поднятия большого веса и занятий на растяжение. Полезна ходьба, плавание, танцы, велосипедный спорт, бег на лыжах.
Носите удобную, не стесняющую движения одежду, используйте удобную обувь с каблуком не выше четырех сантиметров.
Людям, имеющим признаки варикозной болезни и отягощенную наследственность, следует регулярно проходить осмотры у флеболога.
При вынужденных длительных статических нагрузках (авиаперелеты, длительные поездки на автотранспорте и т. д.) а также при хирургических вмешательствах.

Записаться на прием к врачу-флебологу для постановки диагноза и назначения терапии можно по единому многоканальному телефону 676-25-25 или оставив завку на сайте.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: