Фундопликация по Nissen. Техника фундопликации по Nissen.

Обновлено: 20.05.2024

A Фундопликация Ниссена или лапароскопическая Фундопликация Ниссена при выполнении лапароскопической хирургии - это хирургическая процедура для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При ГЭРБ это обычно выполняется, когда медикаментозное лечение не помогло; но при грыже пищеводного отверстия диафрагмы типа II (параэзофагеальная) это процедура первой линии. Фундопликация по Ниссену полная (360 °), но частичная фундопликация известна как Thal (270 ° спереди), Belsey (270 ° спереди трансторакальный), Dor (передний 180-200 °), Lind (300 ° сзади) и фундопликации Toupet ( задний 270 °) являются альтернативными процедурами с несколько другими показаниями и результатами.

Содержание

1 История
2 Техника
3 Механизм облегчения
4 Эффективность
5 Осложнения
6 См. также
7 Ссылки

История

Dr. Рудольф Ниссен (1896–1981) впервые выполнил эту процедуру в 1955 году и опубликовал результаты двух случаев в журнале Swiss Medical Weekly за 1956 год. В 1961 году он опубликовал более подробный обзор процедуры. Первоначально Ниссен называл операцию «гастропликацией». Эта процедура носит его имя с тех пор, как стала популярной в 1970-х.

Техника

При фундопликации дно желудка (верхняя часть) желудка оборачивается или складывается вокруг нижнего конца пищевода и сшивается на месте, усиливая закрывающую функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пищеводный перерыв также сужается с помощью швов, чтобы предотвратить или лечить сопутствующую грыжу пищеводного отверстия, при которой глазное дно скользит вверх через увеличенный пищеводный перерыв диафрагмы. Хирург должен начать с перевязки и разделения коротких желудочных артерий.

. При фундопликации по Ниссену, также называемой полной фундопликацией, глазное дно оборачивается на 360 градусов вокруг пищевода. Напротив, операция по поводу ахалазии обычно сопровождается частичной фундопликацией Дор или Тупе, что с меньшей вероятностью, чем обертывание Ниссена, усугубит дисфагию, которая характеризует ахалазию. При дорсальной (передней) фундопликации глазное дно располагается поверх пищевода; в то время как при тупе (задней) фундопликации глазное дно оборачивается вокруг задней стенки пищевода.

Операция теперь обычно выполняется лапароскопически. При использовании для облегчения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с задержкой опорожнения желудка он часто сочетается с модификацией привратника с помощью пилоромиотомии или пилоропластики.

Механизм облегчения

Каждый раз, когда желудок сокращается, он также закрывает пищевод, вместо того, чтобы выдавливать в него желудочные кислоты. Это предотвращает рефлюкс кислоты желудочного сока (при ГЭРБ). Хотя антациды и лекарственная терапия ИПП могут уменьшить эффекты рефлюксной кислоты, успешное хирургическое лечение имеет преимущество в устранении побочных эффектов лекарств и повреждающих эффектов со стороны других компонентов рефлюкса, таких как желчь или содержимое желудка.

Эффективность

Фундопликация по Ниссену (полная) обычно считается безопасной и эффективной, с уровнем смертности менее 1%, а многие из наиболее распространенных послеоперационных осложнений минимизированы или устранены частичной фундопликацией. процедуры теперь используются чаще. Исследования показали, что после 10 лет у 89,5% пациентов симптомы отсутствуют.

Осложнения

Осложнения включают «синдром вздутия живота», дисфагию (проблемы с глотанием), демпинг-синдром, чрезмерное рубцевание, повреждение блуждающего нерва и, редко, ахалазия. Фундопликация также может со временем отменяться примерно в 5–10% случаев, что приводит к рецидиву симптомов. Если симптомы требуют повторной операции, хирург может использовать Marlex или другую форму искусственной сетки для усиления соединения. Возможен послеоперационный синдром раздраженного кишечника, который длится примерно 2 недели.

При «синдроме газового вздутия» фундопликация может изменить механическую способность желудка удалять проглоченный воздух посредством отрыжки, что приводит к скоплению газа в желудке или тонкий кишечник. Данные разнятся, но некоторая степень вздутия живота может наблюдаться у 41% пациентов по Ниссену, тогда как у пациентов, перенесших частичную переднюю фундопликацию, это меньше. Синдром газового вздутия обычно проходит самостоятельно в течение 2–4 недель, но в некоторых случаях он может сохраняться. Оскорбительный газ также может поступать из пищевых источников (особенно газированных напитков) или непроизвольного проглатывания воздуха (аэрофагия ). Если послеоперационный синдром вздутия живота не проходит со временем, могут потребоваться диетические ограничения, консультирование по поводу аэрофагии и коррекция - либо эндоскопической баллонной дилатацией, либо повторной операцией по пересмотру фундопликации Ниссена до частичной фундопликации.

Рвота иногда невозможна или, если нет, очень болезненна после фундопликации, при этом вероятность этого осложнения обычно снижается в течение нескольких месяцев после операции. В некоторых случаях целью этой операции является устранение чрезмерной рвоты. Вначале рвота невозможна; однако после того, как повязка со временем осядет, может образоваться небольшое количество рвоты, а в крайних случаях, таких как отравление алкоголем или пищевое отравление, у пациента может возникнуть рвота с помощью некоторых количество боли.

Фундопликация по Nissen. Техника фундопликации по Nissen.

Факультет повышения квалификации медицинских работников МИ РУДН, Москва ,кафедра хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Москва

История фундопликации (долапароскопическая эра)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2): 59‑63

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Алещенко В.И. История фундопликации (долапароскопическая эра). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2):59‑63.
Egiev VN, Zorin EA, Aleshchenko VI. The history of fundoplication (the era before laparoscopy). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(2):59‑63. (In Russ.).

Проблема изжоги и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы интересовала врачей довольно давно. Наиболее давнее упоминание о болезнях пищевода относится к знаменитому папирусу Эдвина Смита, написанному более 4000 лет назад [18]. Эдвин Смит - египтолог, нашел этот папирус в 1862 г. во время экспедиции на Тибет. При переводе папируса оказалось, что он содержит 48 хирургических историй болезни, которые распределялись по органам и описывали болезни от головы до ног. Случай 28 посвящен болезни горла и пищевода, которую врачи древнего Египта считали излечимой. Большое значение имеет анатомическое исследование Везалия - профессора анатомии университета Падуи, опубликованное в 1543 г.

В нем подробно описываются анатомия пищевода, желудка, их иннервация и кровоснабжение.

Первое описание травматических грыж диафрагмы сделано Амбруазом Паре. Он привел 2 случая грыж диафрагмы, найденных им при аутопсии. После него подобные описания сделали Riverius Lazari (1689 г.), Жан-Батиста Морганьи (1761 г.), Богдалек (1848 г.) и многие другие. Мограньи в своем анатомическом труде представил данные более 700 аутопсий, среди которых был один случай, описанный ранее Паре [30]. Кроме того, он впервые описал параэзофагеальную грыжу. Анатомия пищеводно-желудочного перехода интересовала исследователей с XVII-XVIII веков [5]. Верхний пищеводный сфинктер описал Anton Maria Valsalva в 1704 г. Нижний пищеводный сфинктер (кардиальный сфинктер) иногда называют сфинктером Брауна в честь Christian Braune, который впервые описал его в 1875 г. «Петлеобразные» мышцы кардиального отдела желудка впервые изучал Thomas Willis в XVII веке. В 1903 г. Whilhelm Hiss, профессор анатомии из Лейпцига, назвал их «кардиальная вырезка».

В 1906 г. профессор Cunningham ввел в литературу понятие «угол Гиса» [30, 37].

В 1853 г. Henry Bowditch составил обзор упоминаний в литературе о грыжах диафрагмы с 1610 по 1846 г. [6]. Он нашел описание 88 случаев, все посмертные, включая 3 случая «дилатации диафрагмы». В 1855 г. Карл Рокитанский впервые предположил, что эзофагит бывает от гастроэзофагеального рефлюкса. Его работа не нашла признания, так как многие известные в то время клиницисты, такие как фон Ценкер, считали рефлюкс предагональным состоянием, не имеющим клинического значения. В 1879 г. Heinrich Quinke наблюдал 3 случая язвы пищевода при регургитации, после чего развернулась полемика о роли рефлюкса в развитии воспалений пищевода, которая длилась почти 50 лет. Только в 1925 г. Friedenwald и Feldman описали типичные симптомы рефлюксной болезни, особенно изжогу, показали связь этих симптомов с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Можно сказать, что до конца XIX века исследования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имели спорадический характер, как и исследования роли рефлюкса в развитии заболеваний пищевода. Значительные изменения в науке о грыжах пищеводного отверстия и рефлюксе произошли после внедрения во врачебную практику рентгенологического исследования.

Walter Canon, Albert Mozer - студенты Харвардской школы под руководством Browditch исследовали пищевод с бариевыми капсулами [7] и доложили результаты в 1898 г. на заседании Американского физиологического общества. В 1900 г. Hirsch диагностировал диафрагмальную грыжу, используя рентгенографию. В 1911 г. H. Eppinger, суммируя данные литературы по диафрагмальным грыжам, описал 635 случаев, только 11 из них - это грыжи пищеводного отверстия [19]. В 1925 г. еще 33 случая грыж пищеводного отверстия диафрагмы описал Carl Heldblom в расширенном обзоре. Термин «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» ввел Аке Akerlund [1], описав в 1926 г. в Стокгольме 30 наблюдений. Он писал: «грыжи диафрагмы через пищеводное отверстие правильно называть хиатальные грыжи». Это наиболее часто нетравматические грыжи и могут классифицироваться на: 1) грыжи с коротким пищеводом; 2) параэзофагеальные грыжи; 3) грыжи, не относящиеся к первой или второй группе.

Через несколько лет S. Robins и I. Jakelson [33] на основе рентгенологических исследований показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс ассоциируется с болями в эпигастральной области у 90% больных с грыжами. В 1929 г. Jackson сообщил о «пептической язве пищевода», описав 88 из 4000 случаев болезни пищевода, и как возможную этиологию отметил «ретроградное движение желудочного сока» [21].

В 1930 г. Max Ritvo [32] опубликовал серию из 60 случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы с 8000 исследованиями с барием, которые он произвел. Он считал причиной приобретенной грыжи пищеводного отверстия повышение внутрибрюшного давления, что бывает при кашле, беременности, ожирении. Он описал эпигастральную боль, тошноту, отрыжку как признаки грыжи.

Позже в этом же году Moore и Kirklin описали методику исследования с мануальным повышением внутрибрюшного давления. В 1934 г. доктор Asher Wilkenstein на сессии Американской медицинской ассоциации представил свою работу «Пептический эзофагит». Эта работа была опубликована в 1935 г. в журнале Американской медицинской ассоциации. Как видно, исследования грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пептического эзофагита шли параллельно, правда, эти заболевания пока не связывали друг с другом.

Огромную роль в понимании грыж не только как чисто физического явления, но и рефлюкса и его осложнений как продолжения анатомических нарушений сыграли работы английского ученого Philip Rowland Allison [2]. Его работа, опубликованная в 1951 г., стала важным этапом в развитии учения о грыжах пищеводного отверстия. Он первым указал на связь ножек диафрагмы, скользящей грыжи и рефлюкс-эзофагита. Он предположил, что ножки функционируют как «пружинный зажим», предупреждая рефлюкс. Нормальная анатомия ножек диафрагмы была описана чуть позже [28].

Вернемся немного назад, так как хирургия грыж пищеводного отверстия началась до Аллисона. В 1919 г. Angelo Soresi [36] опубликовал данные первых исследований, посвященных хирургическому лечению диафрагмальных грыж. Он описал собственную технику операции из абдоминального доступа, которая заключалась в ушивании отверстия без сдавления проходящих через диафрагму органов.

В 1928 г. S. Harrington [22] из клиники Мэйо опубликовал результаты операций у 27 больных из абдоминального доступа. Техника операции была аналогична - автор просто ушивал пищеводное отверстие диафрагмы. При больших грыжах рекомендовал пересечение диафрагмального нерва с использованием цервикального доступа. Летальных исходов не было, рецидивы составили 12,5%.

В случае, если ушить ножки не удавалось, автор ушивал грыжевой мешок, при этом операция называлась «паллиативной». В 1950 г. Richard Sweet [38] описал трансторакальную технику. Он уменьшал грыжу, разрушал диафрагмальный нерв и сшивал «грыжевой жир». Следует отметить, что первоначально операции выполняли абдоминальные хирурги и из абдоминального доступа. Позднее, возможно, из-за сложности выделения торакального отдела пищевода и «низведения» его в брюшную полость операция перешла в раздел торакальной хирургии, ее стали выполнять торакальные хирурги. Одним из пионеров торакального доступа в лечении грыж пищеводного отверстия стал Philip Rowland Allison (1907-1974 гг.) [27, 31]. Это один из самых известных хирургов Великобритании, пионер кардиоторакальной хирургии в этой стране. Его работа, опубликованная в 1951 г., называлась «Рефлюкс-эзофагит, скользящая хиатальная грыжа и анатомия восстановления».

Техника Аллисона, основанная на торакальном доступе, состояла из: 1) смещения кардии в брюшную полость; 2) фиксации кардии швом френоэзофагеальной связки и брюшины; 3) наложения «удерживающих» швов на ножки позади пищевода.

Аллисон подчеркивал важность «удерживающих» швов, чтобы ножки могли продолжать функционировать. Он подразделял грыжи на два типа: скользящие и параэзофагеальные. Он предположил, что эти два типа имеют разную клиническую картину и разный прогноз.

По мнению Аллисона, больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нужно оперировать. Он писал: «Продолжающееся воспаление может привести к изъязвлению или фиброзу с формированием стриктуры, в то же время хирургическое лечение может предупредить эти осложнения». В течение 5 лет он наблюдал 204 больных с хиатальными грыжами и оперировал 33 их них. Один больной умер, у 30 из 32 больных при небольшом сроке наблюдения отмечен отличный результат. 22 года спустя он описал 898 больных, из которых были оперированы 553. Непосредственный хороший результат операции отмечен у 90,4% больных. При длительном наблюдении радиологически рецидив был обнаружен у 33% больных с параэзофагеальными грыжами и у 49% больных со скользящими грыжами. Причинами рецидива Аллисон называл «различия в хирургической технике и неизбежное увеличение числа рецидивов с течением времени».

Кроме того, Аллисон отметил, что не все больные с выявленными рецидивами имели какие-либо симптомы грыжи. В то же время ряд больных при отсутствии радиологически подтвержденного рецидива имели какие-либо симптомы в различной степени выраженности [2].

По иному пути пошел другой известный хирург 50-х годов XX века N. Barret [3, 4]. Он сконцентрировался на восстановлении кардиоэзофагеального угла как критического элемента грыжи. Он описал наличие слизистой, которая выполняет роль клапана (в нашей стране известного как клапан Губарева). В связи с этим восстановление угла Гиса приводит, по его мнению, к восстановлению работы этого «клапана». Эта же теория послужила основанием для последующих разработок Белси и Хилла. Также Барретт в 1950 г. впервые описал перерождение слизистой пищевода как проявление хронического эзофагита [14]. Это заболевание в 1953 г. было названо «пищевод Барретта».

Барретт полагал, что диафрагмально-пищеводная связка не имеет значения, а поддерживающую функцию выполняет левая желудочная артерия и ее кардиальная ветвь. Работы Барретта заставили хирургов проводить операции, направленные на восстановление функции кардии, а не только уменьшать размер пищеводного отверстия.

Итак, сформировалось два направления в изучении области пищеводно-желудочного перехода: 1) анатомическое, описывающее грыжу; 2) физиологическое, описывающее рефлюкс.

Появлялись работы, в которых приводились результаты изучения функции нижнего пищеводного сфинктера у здоровых людей [20]. В это время формирования понимания и разработки подходов к лечению гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рудольф Ниссен разработал свою операцию, которую в настоящее время применяют большинство хирургов в мире [26].

Интересна ситуация еще с одним сегодня забытым, а в те времена довольно известным хирургом, занимавшимся проблемами лечения грыж пищеводного отверстия и рефлюксной болезни. Рональд Белси в отличие от Ниссена свою операцию создавал на основе опыта гастроскопии. С 40-х годов, используя ригидные эндоскопы и исследуя пациентов в положении сидя, он пришел к выводу, что усиление нижнего пищеводного сфинктера может предотвратить рефлюкс. Он предложил торакальный доступ, так как считал, что только этим путем можно достаточно мобилизовать грудной отдел пищевода, что необходимо для восстановления абдоминального сегмента без натяжения. Процедура, предложенная Белси, состояла из двух частей: 1) восстановления абдоминальной части пищевода; 2) простейшей методики, поддерживающей этот сегмент в брюшной полости.

Белси изучал результаты своих операций на животных и в длительных наблюдениях за больными. Окончательный вариант его операции был назван Марк 4, так как это четвертая модификация. Первая была аналогична процедуре Аллисона, вторая и третья - различные модификации фундопликации. Операция Марк 4 была разработана в 1952 г., но Белси опубликовал свои данные только через 15 лет после тщательной проверки [35]. В 1961 г. Hiebert опубликовал результаты лечения 71 больного с симптомами рефлюкса, но без грыжи, а R. Belsey в соавторстве с D. Skinner опубликовал результаты оперативного лечения 1030 больных (из них большинство с грыжей) только в 1967 г. При наблюдении в течение 5 лет у 85% больных не было симптомов рефлюкса.

В 1967 г. Хилл описал свою технику, которую разработал и назвал «задняя гастропексия». Операция Хилла стала единственной гастропексией, которая выдержала испытание временем. В ранних его работах описана высокая частота послеоперационной дисфагии, в связи с чем Хилл стал выполнять интраоперационную манометрию. Этот уникальный подход позволил накладывать швы, достигая давления в нижнем пищеводном сфинктере 35 мм рт.ст. или ниже. На протяжении 30 лет Хилл продолжал свои исследования пищеводного рефлюкса. В середине 90-х годов он описал створчатый клапан кардии - такую важную анатомическую особенность, что теперь этот клапан описывается в учебниках [23]. Еще он предложил систему градации работы створчатого клапана, которая коррелирует с рефлюксом более точно, чем только нижний пищеводный сфинктер.

В 70-х годах XX века фундопликация по Ниссену стала наиболее популярной операцией. Оригинальная операция подвергалась модификации, в том числе самим автором. Ушивание ножек стало стандартной частью операции. Важная модификация описана учеником Ниссена M. Rosetti [34]. Он предложил для фундопликации использовать только переднюю стенку дна желудка.

Основной проблемой фундопликации была дисфагия. В Европе ее решали путем частичной фундопликации по Тупе и Дору. В Америке Донахью и Деместер также работали над улучшением результатов фундопликации. Они были первыми, кто показал физиологический механизм фундопликации и модифицировали ее, добавив пересечение коротких сосудов и создание «мягкого короткого» (short floppy) кольца [13, 15, 16]. Деместер и Джонсон разработали оптимальную ширину манжеты и показали, что ширины 2 см достаточно для предупреждения рефлюкса и снижения послеоперационной дисфагии и газ-блоат-синдрома [13].

Эта модификация стала наиболее популярной в эру лапароскопической хирургии.

Интересная история в хирургии грыж пищеводного отверстия связана с именем Андре Тупе (Andre Toupet). Этот хирург работал в Париже в частной клинике [25].

Длительное время он занимался разработкой новых методов лечения различных заболеваний. В 50-х годах он наблюдал больных, которых оперировали по поводу грыж пищеводного отверстия, и обратил внимание на частые дисфагии у них. Он предположил, что причина этого заключается в «пролапсе» желудка в средостение и для профилактики предложил фиксировать желудок к ножкам диафрагмы. Тупе провел большое количество экспериментов на трупах и 4 операции в клинике. После этого он доложил результаты своих исследований и свою методику на заседании Французского общества хирургов в 1962 г. [39]. К сожалению, председатель общества профессор Лортат-Якоб оказался ярым противником этой методики и высказался о ней как о модификации операции Дора из Марселя (передняя гастропликация) [17]. Другие хирурги также высказались отрицательно об этой методике. Все это привело к тому, что Тупе перестал заниматься разработкой своей операции и больше не выступал перед обществом хирургов. За свою жизнь он сделал только 20 операций, которые теперь названы его именем. Правда, в оригинале его методика предполагала подшивание желудка к правой ножке диафрагмы без ушивания дефекта ножек и частичной фундопликации. Обидно, что этот широко известный в мире хирург не получил признания в своей стране. Сегодня его вариант операции остался единственным, который «соревнуется» с фундопликацией по Ниссену.

Таким образом, к 90-м годам XX столетия были описаны основные анатомические образования пищеводно-желудочного перехода, разработана наиболее физиологичная на данный момент операция, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты [8]. Не решена была проблема травматичности операции. В 1991 г. профессор Даллеман показал путь решения этой проблемы, выполнив первую в мире лапароскопическую фундопликацию [12].

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену - осложнения после операции

Существующие сегодня методики лечения гастроэзофагеального рефлюкса направлены на создание антирефлюксного механизма, благодаря которому будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод. Одной из методик является фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка, оборачиваясь вокруг нижней части пищевода на 360 градусов, создает 3-х сантиметровую циркулярную манжетку, препятствующую забросу содержимого желудка.

Вмешательство проводится, как правило, методом лапароскопии, все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. После малотравматичной, непродолжительной по времени, операции пациент быстро восстанавливается, выписка происходит обычно на 2-3 день, спустя две недели прооперированный может вернуться к привычному образу жизни.

Однако фундопликация по Ниссену имеет целый ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами. О неэффективности хирургического вмешательства свидетельствует то, что симптомы, беспокоившие человека до операции, не только не исчезли или возобновились, а появились новые, вызванные самой операцией.

Существуют две группы симптомов, связанных с недостатками фундопликации по Ниссену

В первом случае причина появления симптомов — наложение чересчур тугой или массивной манжеты, в результате чего появляется дисфагия, но если до операции она беспокоила пациентов только при приеме твердой пищи, то после вмешательства неприятные ощущения появляются даже после пищи жидкой консистенции. Этот симптом возникает у 25% пациентов, перенесших операцию по Ниссену.

Среди новых симптомов, которых до операции не было, следует отметить вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, быстрое насыщение, однако ни отрыжка, ни срыгивание становятся невозможными, поскольку из-за формирования абсолютного клапана в зоне кардии эта естественная защитная функция утрачивается. Любой газированный напиток или слишком большое количество пищи приведут к болям и чувству тяжести в желудке. Подобная картина наблюдается у 85% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену. Также 20-33% пациентов беспокоит диарея — 3-5 раз в день, возникающая вследствие уменьшения объема желудка и быстрого поступления его содержимого в тонкую кишку.

"Судьба больного после фундопликации по Ниссену". Доклад профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

В результате появившихся симптомов все пациенты спустя время после оперативного вмешательства вынуждены возобновить прием медикаментов, облегчающих состояние. Таким образом, цель,которая ставилась при планировании операции: избавить пациента от необходимости приема лекарств, не достигается.

После фундопликации по Ниссену у многих пациентов отмечается не только возвращение симптомов в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование заболевания с нарушением конфигурации пищевода. По статистике, треть пациентов нуждается в повторной операции, а то и нескольких. При этом каждое последующее вмешательство становится технически более сложным.

В качестве альтернативы я предлагаю пациентам парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая, по сравнению с методикой по Ниссену, лишена вышеперечисленных недостатков. Благодаря модифицированной методике гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода в послеоперационном периоде. Сохранение функционального пищеводно-желудочного клапана позволяет человеку обходиться без приема медикаментов на протяжении всей жизни.

По рекомендациям специалистов American College of Gastroenterology, пациенты, планирующие оперативное вмешательство, должны проходить тщательное обследование, в том числе с предварительной рН-метрией. Немаловажное значение имеет квалификация и опыт хирурга; специалист, проводящий операцию, должен иметь опыт не менее 1000 оперативных вмешательств на органах пищеварения.

Пациенты, обратившиеся к нам, проходят всестороннее обследование, и тактика лечения подбирается строго индивидуально, учитывая особенности течения болезни. Мною проведено более 2000 хирургических вмешательства у пациентов с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, результаты которых обобщены в трех монографиях и более чем в 50 научных работах, опубликованных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях.

Больше информации по теме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Отзывы пациентов

05.07.2022 14:35:00 Дмитрий Лозовицкий

24.05.2022 13:08:00 Шакиров Голибжон

Уважаемый Константин Викторович!
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.

08.02.2022 12:06:00 Отзыв пациента после операции у профессора Пучкова К.В. по поводу ГПОД

23.10.2021 09:41:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником landisch1111

Можно было бы выразить еще раз лично благодарность за операцию мне! Вы, знаете вот прошло 9 месяцев после операции, понятное дело что исчезли все симптомы, такие как затекание пищи в пищевод вплоть до рта, изжога, дискомфорт, у меня пропало давление! Так как Вы удалили мне огромную липому которая давила на сердце и легкие! Я Вам благодарна вот низкий поклон, шрамы вообще почти не заметны, еще благодарность огромная вашему сыну Дмитрию за внимательно отношение к моей скромной персоне после операции.

26.09.2021 11:59:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта 2020 года была прооперирована Константином Викторовичем, по поводу ГПОД + было проведено РЧА пищевода (до этого 2 года была на препаратах), прошло уже 1.5 года, все отлично, ИПП не принимаю (хотя нарушаю рекомендации по неперееданию), от души благодарна профессору Пучкову, дай Вам Бог крепкого здоровья! не понимаю почему гастроэнтерологи открещиваются и отговаривают людей от операции, ведь сидеть на дорогущих препаратах типа Париета до конца жизни так себе перспектива, если можно координально решить проблему. От ИПП ведь медленно разрушается организм, и как пополнять организм витаминами, если с грыжей даже от воды изжога, что уж говорить о фруктах и всем остальном.

27.07.2021 12:16:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником shtan778

Я тоже у Пучкова сделала операцию и счастлива! После двойни появилась грыжа. Прошло 6 лет сначала более менее было норм, просто спала на высокой подушке, но потом и 30 градусов кровать и подушки дополнительно, уже не помогало(( спишь почти сидя и все равно связки хрипят после захлеста кислоты и каждые 2 недели ОРЗ и ОРВИ. Терпение лопнуло и страх пропал. Прошла обследование за 3 дня в клинике у Пучкова и тут же операция! Сейчас ровно 2 месяца! Я сплю на ровной кровати! И сон стал наслаждением, а не страхом уснуть и проснуться с кашлем и потом снова орви.

26.07.2021 17:02:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником sweet_secret.krd

Хочу выразить огромную благодароность профессору Пучкову К.В. за проведенную неделю назад операцию!! А также обслуживание и послеоперационный уход в клинике.
Огромное спасибо!

14.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

03.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу генитального пролапса

02.03.2021 20:35:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта будет год после операции проведенной Вами по поводу ГПОД, чувствую себя прекрасно. Слава Богу я вас нашла вовремя! Вы лучший врач, Спасибо Вам

28.01.2021 16:28:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником icherkayev

Ровно год был на такой операции у Вас)) Спасибо Вам большое, все хорошо, изжоги нет болей тоже. Вобщем проблема устранена. Клиника огонь у вас все как в 7 звездочном отеле.

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником - Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам.
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова "Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь" на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака "Золотой лапароскоп."
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Фундопластика по Ниссену

Фундопликация по Ниссену — это операция, направленная на устранение рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

ГЭРБ — хроническое заболевание, при котором содержимое желудка, а иногда и двадцатиперстной кишки, регулярно забрасывается обратно в пищевод. При этом слизистая оболочка пищевода повреждается, в ней развиваются дистрофические изменения, провоцируется катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит (воспаление пищевода).

Почему Euromed?

При проведении фундопликации по Ниссену ключевую роль играет квалификация хирурга. Он должен быть хорошо знаком с техникой проведения операции, иметь большой опыт. Именно такими характеристиками обладают хирурги клиники Euromed, что означает для пациента комфортную быструю реабилитацию и крайне низкий процент рецидивов.
Euromed — клиника полного цикла. Перед операцией мы организуем для вас, при необходимости, консультации терапевта, кардиолога и любого другого специалиста, здесь же можно быстро сдать анализы в нашей лаборатории и сразу получить результат. Процесс организован чётко и занимает гораздо меньше времени, чем в других клиниках.

Подготовка к операции

Перед поступлением в клинику пациенту необходимо собрать необходимый перечень обследований перед операцией. Все эти анализы и исследования вы можете сделать в нашей клинике.

Перед операцией пациента осматривает анестезиолог. С 24:00 до момента операции следует воздержаться от приема пищи и питья.

Суть операции

Операция проводится под общим наркозом.

Фундопликация по Ниссену в нашей клинике обычно выполняется лапароскопически — через три небольших разреза, под общим наркозом. Хирург оборачивает дно желудка вокруг пищевода и создает манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

При этом восстанавливается тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшается опорожнение желудка.
Операция длится 30-60 минут. После операци пациент проводит в стационаре 3-5 дней, в зависимости от его состояния.

Записаться к абдоминальному хирургу Eueomed Clinic, кандидату медицинских наук Алексееву Валентину Валерьевичу можно здесь.

Показания к операции

Неэффективность консервативного лечения (ингибиторов протонной помпы) при длительном применении;
Рецидивы эрозивного эзофагита;
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Противопоказания к операции

Преклонный возраст;
Хронические заболевания почек, печени, сердца в стадии декомпенсации;
Тяжелая форма сахарного диабета;
Нейромышечная патология пищевода как причина ГЭРБ.

Возможные осложнения

Синдром раздраженного кишечника (1-2 недели после операции);
Временные (3-6 месяцев после операции) трудности при проглатывании пищи;
Синдром газообразования;
В 5-10% после операции наблюдаются рецидивы, однако спустя 10 лет после операции 90% пациентов по-прежнему не имеют симптомов ГЭРБ.

Диета после фундопликации по Ниссену

Первые несколько дней пациент принимает жидкую не горячую пищу: компоты, питьевые йогурты, холодный чай, жидкий кисель.
Далее в 1-2 приема пищи вводится каша или пюре, затем можно постепенно переходить к мягкой пище.

Стоимость операции: Фундопластика по Ниссену* — от 90 000 pуб.

*В базовую стоимость операции не включены: предоперационное обследование, анестезиологическое пособие, гистологическое исследование операционного материала и пребывание в стационаре.

Абдоминальный хирург, Кандидат медицинских наук

Записаться на приём

Абдоминальный хирург, хирург

Отзывы пациентов Euromed Clinic

Был от организации, сдавал на ковид , быстро , оперативно , персонал вежлив и услужлив

Ответ клиники:

Здравствуйте, Николай! Спасибо за Ваши комментарии и высокую оценку. Мы рады, что Вы высоко оценили нашу услугу по диагностике COVID-19 и работу персонала. Мы всегда рады помочь!

С заботой о Вас,

Впервые обратилась к Владимиру Александровичу в феврале этого года. Нужна была срочная консультация гематолога по поводу прогрессирующей анемии. Обращения к другим врачам ничего не дали. После беседы было назначено полное обследование. В результате выяснилась причина анемии и было назначено правильное лечение. Сейчас гемоглобин пришел в норму, и чувствовать я себя стала отлично. Огромная ему благодарность за то, что разобрался в проблеме, которая мучила меня с детства! Побольше таких докторов. Никаких лишних вопросов, все четко и по делу. А главное, найдена и устранена причина заболевания. До этого врачи просто безрезультатно пытались вылечить последствия, не разбираясь в причинах.

Ответ клиники:

Здравствуйте! Благодарим Вас за развернутый отзыв и историю выздоровления. Ваша обратная связь очень ценна для нас. С удовольствием передадим ему Ваши слова благодарности. Желаем Вам крепкого здоровья!

Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.

Рис.1. Общая схема фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.

Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале — импеданс-мониторирование), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).

Недостатки фундопликации по Ниссену

Фундопликация по Ниссену является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания гастроэзофагеального рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. До 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами её могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка (Черноусов А.Ф. и др.).

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.

Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)

Рис. 5. Рентгенограмма. «Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).

Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену

Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.

синдром скопления газа и вздутия верхних отделов живота
послеоперационный гастропарез
послеоперационный демпинг синдром.

Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)

Позиция гастроэнтерологов-хирургов в отношении антирефлюксных операции, включая фундопликации по Ниссену

Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).

Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).

Материалы для профессионалов здравоохранения, касающиеся проблем фундопликации по Ниссену

Статьи и авторефераты

Видео

Читайте также: