Диагностика внутригрудного зоба. Озлокачествление внутригрудного зоба

Обновлено: 18.05.2024

ренного пищевода и выявить место его стеноза. При этом, как правило, обнаруживается грубо перестроенный рельеф слизистой оболочки пищевода, в котором, как правило, развивается хронический эзофагит, нередко с эрозиями в различных отделах. Можно наблюдать также задержку бариевой взвеси в валекулах гортаноглотки и другие признаки нарушения акта глотания.

7.4. МЕСТНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Расширение тени средостения на ограниченном участке в большинстве случаев вызывается опухолями и кистами, располагающимися в этой области. Значительно реже оно обусловлено аневризмами магистральных сосудов и осумкованными воспалительными процессами.

7.5. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Среди образований переднего средостения местное расширение срединной тени наиболее часто вызывают загрудинный и внутригрудной зоб, опухоли вилочковой железы, дермоиды и тератоиды, абдоминомедиастинальные липомы, кисты и дивертикулы перикарда.

7.5.1. ЗАГРУДИННЫЙ И ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ

В силу ряда анатомо-физислогических факторов опухоли щитовидной железы имеют тенденцию проникать в средостение. Этому способствует отсутствие какой-либо перегородки между областью шеи, где такие опухоли обычно возникают, и средостением. Указанные области широко сообщаются через верхнюю апертуру грудной клетки. В краниальном направлении распространению опухолей препятствуют передние мышцы шеи, покрывающие щитовидную железу спереди и прикрепляющиеся к подъязычной кости и щитовидному хрящу. Кроме того, опухоль щитовидной железы подвергается давлению книзу при акте дыхания. В некоторых случаях наличие зоба в грудной

процессе эмбриогенеза в

зоба. З а г р у д и н -

ным зобом называют такое образование, которое широко связано с расположенной в области шеи щитовидной железой, но при любом положении тела больного не выходит из средостения. Н ы р я ю щ и й зоб отличается от загрудинного тем, что в горизонтальном положении обследуемого, а также при сильном натуживании настолько смещается кверху, что большая его часть выходит из средостения. В н у т р и г р у д н о й зоб не только располагается в загрудинном пространстве, но и проникает в заднее средостение. В большинстве случаев он сохраняет связь с щитовидной железой, но иногда может располагаться вдали от нее и не иметь с ней никакой анатомической связи.

Небольшие опухоли щитовидной железы, расположенные частично или полностью в средостении, чаще всего развиваются без клинических проявлений и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. По мере роста зоб оказывает давление на крупные сосуды, трахею, пищевод, что приводит к возникновению одышки, тяжести за грудиной, сердцебиению, дисфагии и др. Иногда при резком повороте головы, ее наклоне или запрокидывании появляются приступы удушья, которые могут наблюдаться также при изменении положения тела. Больших размеров зоб может вызывать картину медиастинального синдрома (отек лица и шеи, расширение кожных вен, осиплость голоса и т. п.). В части случаев наличие зоба сопровождается признаками эндокринных расстройств (гипертиреодизм, базедовизм). Малигнизация зоба наблюдается относительно редко.

Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полуовальной или полуокруглой формы, расположенной в самом верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко примыкает к срединной и от нее не отделяется. Иногда ана-

логичная, но меньшая по размерам тень располагается и слева от срединной тени. Боковые контуры тени четкие, иногда крупноволнистые. Верхний контур не определяется — затемнение переходит на шею. Нижний полюс затемнения достигает дуги аорты, которая в части случаев оттесняется книзу и влево. На суперэкспонированных снимках или томограммах выявляется дугообразное смещение трахеи, противоположное более крупному узлу опухоли. Иногда просвет трахеи при этом несколько сужается. При контрастировании пищевода определяется, что он также смещается в сторону и сдавливается. В боковой проекции видно сужение ретростернального пространства, а при больших зобах полное затемнение этого пространства. В этой

можно выявить, что

трахея смещена кзади, а вслед

смещаются кзади и

При просвечивании загрудинный зоб

ным функциональным симптомом, имеющим почти патогномоничное значение. Речь идет о смещении тени зоба кверху во время глотания. Это толчкообразное смещение объясняется тем, что ткань зоба тесно связана с трахеей, окутывая ее с трех сторон в виде подковы. Когда трахея вместе с гортанью смещается вверх при акте глотания, загрудинный зоб сопровождает ее, а затем вместе с ней возвращается на место. Аналогичное, но несколько менее выраженное смещение можно наблюдать и при кашле. Если на каком-то этапе наблюдения за больным с загрудинным или ныряющим зобом симптом смещения патологического образования при глотании исчезает, это может свидетельствовать о его малигнизации и прорастании в соседние органы и ткани, что препятствует смещаемости. Реже подобное явление может быть следствием развития спаек после реактивного воспалительного процесса. На фоне затемнения, обусловленного загрудинным зобом, можно иногда обнаружить включения извести.

При изучении оперативно удаленных зобов в их толще нередко выявляются небольшие полости, содержащие жидкость. В связи с тем что' эти полости не дренируются и, следовательно, не содержат воздуха, при обычном рентгенологическом исследовании они не выявляются. Только при компьютерной томографии они могут получить изображение на пленке, так как при этом методе даже не очень значительная разница в оптической плотности объектов обусловливает различную интенсивность их теневого изображения.

Задача рентгенолога не ограничивается лишь определением наличия зоба в переднем средостении. Необходимо как можно точнее установить степень его распространения кзади. Нередко

эта опухоль окутывает трахею не только

но и сзади, образуя вокруг нее массивное

кольцо. Это так на-

к о л ь ц е в и д н ы й зоб, задняя

в пространстве Гольцкнехта (рис. 7.16).

Рис. 7.15. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (а, б), пневмомедиастинограмма (в). Загрудинный зоб.

Рис. 7.16. Компьютерная томограмма. Кольцевидный зоб, окутывающий и сдавливающий трахею.

видность зоба уже не может считаться только загрудинной. Это внутригрудной зоб, удалить который при операции, производимой шейным доступом, обычно не удается. Необходима торакотомия, и хирург должен знать об этом при составлении плана операции.

Рентгенологическая картина кольцевидного зоба, окутывающего трахею, довольно типична. В связи с тем что подобный зоб окружает трахею не только спереди, но и сзади, пищевод оттесняется кзади. Как известно, в норме передняя стенка пищевода тесно примыкает к задней стенке трахеи, что хорошо

приеме контрастной взвеси бария и

проекции. При кольцевидном зобе

ней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи возникает расстояние, величина которого зависит от размеров зоба, в частности его задней полуокружности. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что пищевод на этом уровне отклонен кзади, а трахея — кпереди. В ряде случаев внутригрудной зоб окутывает одновременно трахею и пищевод. Дисфагия при подобном распространении наблюдается чаще.

Эта разновидность внутригрудного кольцевидного зоба также может быть определена рентгенологически. В боковой проекции при контрастировании пищевода выявляется следующая картина. Передняя стенка пищевода тесно примыкает к

задней стенке трахеи, но оба эти органа дугообразно смещены кпереди. На боковой томограмме, особенно в условиях пневмомедиастинума, отчетливо виден узел опухоли, расположенный позади пищевода, т. е. в заднем средостении. Нередко эта часть опухоли больше, чем передняя, расположенная в загрудинном пространстве.

Редко встречающиеся опухоли щитовидной железы, исходящие из аберрантных клеток, не имеют никаких характерных для зоба черт. Они могут располагаться в любом отделе средостения, в том числе над диафрагмой. Форма их обычно шаровидная или овоидная. Отличить их от кист и других опухолей средостения на основании рентгенологических данных невозможно. Поскольку эти опухоли состоят из ткани щитовидной железы, они поглощают радиоактивный йод и могут быть идентифицированы, но из-за отсутствия клинических проявлений и атипичности рентгенологической картины такое исследование производится чрезвычайно редко. Опыт показывает, что в подобных казуистических наблюдениях правильный диагноз устанавливается лишь при гистологическом исследовании после оперативного вмешательства или вскрытия.

7.5.2. ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИМОМЫ)

Среди опухолей переднего средостения, проявляющихся рентгенологически местным расширением срединной тени, одно из первых мест по частоте занимают различные опухоли вилочковой железы, объединяемые термином «тимомы». Эта железа, имеющая важное значение в развитии человеческого организма, образуется на первом месяце внутриутробной жизни из глоточных карманов третьей пары жаберных дуг. В этой фазе развития железа представляет собой полое тело с толстыми стенками, выстланными удлиненными эпителиальными клетками,— так называемый первичный тимус. В дальнейшем в тимусе развиваются многочисленные лимфоидные элементы, в результате чего возникает лимфоэпителиальный орган, состоящий из двух долей, соединенных перешейком. В каждой доле имеется ряд долек, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Дольки состоят из двух слоев — коркового и мозгового. В корковом слое заключены компактные массы мелких клеток, гистологически сходных с лимфоцитами; это так называемые тимоциты. В мозговом слое преобладают эпителиальные элементы; среди них концентрически располагаются характерные для тимуса так называемые тельца Гассаля, происходящие из эндотелия артериол.

В детском возрасте вилочковая железа располагается в нижнем отделе шеи и верхнем отделе переднего средостения позади грудины, от которой она отделена рыхлой клетчаткой.

на перикард, а вверху

связана со средним

Боковые поверхности железы соприкасаются с плевральными мешками.

В периоде полового созревания, т. е. в возрасте 12—15 лет, начинается инволюция вилочковой железы. Постепенно происходит замещение ткани железы жировой тканью; в конечном итоге она превращается в жировой и соединительнотканный комок, масса которого обычно составляет 5—10 г. При гистологическом исследовании между жировыми клетками и фиброзными тяжами можно обнаружить специфические тимусные элементы, в частности тельца Гассаля. 80 % опухолей вилочковой железы являются первично-доброкачественными. Они располагаются в верхнем или среднем этаже переднего средостения. Гистологическое строение этих опухолей различно. Форма тимом овоидная, неправильно шаровидная, грушевидная. Они окружены плотной фиброзной капсулой. Нередко эти опухоли носят кистовидный характер; в стенках кист в этих случаях можно обнаружить тимоциты и тельца Гассаля. Солидные опухоли имеют дольчатое строение.

Тимомы обнаруживаются в любом возрасте — от раннего детского до старческого. Следует иметь в виду, что у детей довольно часто наблюдается гиперплазия вилочковой железы, хорошо поддающаяся лучевой терапии и не имеющая ничего общего с истинными опухолями. Однако выраженная гиперплазия может вызывать у детей клиническую картину компрессионного синдрома и служить источником диагностических ошибок.

В большинстве случаев доброкачественные тимомы протекают клинически бессимптомно и выявляются только при рентгенологическом исследовании. Крупные тимомы проявляются чувством тяжести за грудиной, одышкой, сердцебиением; у детей они иногда вызывают деформацию грудной клетки, в частности выбухание грудины. Иногда больные, у которых имеются опухоли вилочковой железы, жалуются на упорную головную боль. Особую группу составляют больные, страдающие прогрессивной мышечной слабостью, так называемой тяжелой миастенией. У · млогих больных, пораженных этим серьезным заболеванием, при котором наступает слабость различных групп мышц (дыхательная и пищеварительная системы, диафрагма, веки и т. д.), обнаруживаются опухоли вилочковой железы. Удаление последних является одним из важнейших мероприятий в системе лечения этого-заболевания. Очевидно, своевременное оперативное вмешательство, предпринятое до развития тяжелой миастении, в ряде случаев может служить профилактикой этого заболевания.

Рентгенологическая семиотика тимом изучена достаточно обстоятельно. В прямой проекции по правому или левому контуру срединной тени выявляется неправильной формы полуовальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположения этой тени различен, но чаще это верхний или

17 Заказ Λΐ 279

Рис. 7.17. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (а, б); пневмомедиастинограмма (в); макропрепарат (г). Тимома.

средний отдел срединной тени. Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже гладкие (рис. 7.17, а). Как и при других образованиях, расположенных в непосредственной близости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет опреде~ лить, что затемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины. В ряде случаев необходимо прибегнуть к послойному исследованию в боковой проекции, так как в ней обзорная рентгенограмма часто бывает недостаточно демонстративной. Это объясняется тем, что наложение прозрачных легких снижает интенсивность тени патологических образований, рас· положенных в переднем средостении и скрадывает четкость их очертаний (рйс. 7.17,6).

Указанная закономерность касается не только опухолей ви- лочковой железы, но и других объемных образований данной локализации. Как правило, в прямой проекции на обзорных снимках они видны лучше, чем в боковой. Особенно демонстративна рентгенологическая картина тимом при пневмомедиастинографии. После введения газа в средостение выявляется, что опухоль окаймлена светлой полоской со всех сторон и отделена от окружающих ее анатомических формаций. Хорошо видны бугристые очертания тимомы (рис. 7.17, в, г).

От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием связи с областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней

опухоли не смещается кверху

и тератоидов, располагающихся

деле средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидов типично н-аличие ровных очертаний и правиль-

ной овоидной формы, что для тимомы скорее является исключением. Иногда на пневмомедиастинограмме в боковой проекции можно выявить ножку, связывающую тимому с остатками вилочковой железы.

Другим характерным симптомом опухолей вилочковой железы в условиях пневмомедиастинума является неоднородность ее тени, обусловленная тем, что газ окаймляет отдельные дольки этих железистых образований. В таких случаях тень тимомы становится фрагментированной, состоящей как бы из нескольких слившихся между собой образований. Размеры тимом различны; чаще всего их максимальный диаметр не более 8 см. Однако можно видеть и более крупные опухоли, длинник которых значительно превышает другие размеры тимом. Нижний полюс гигантских тимом может доходить до диафрагмы, оттесняя кзади массив сердца.

Кисты вилочковой железы. Они могут быть врожденными и приобретенными. В первом случае они являются следствием порока развития третьего жаберного кармана, из которого развивается вилочковая железа. Приобретенные кисты образуются в результате расплавления ткани железы чаще всего на почве воспаления. Кисты вилочковой железы могут быть многокамерными и однокамерными. Первые имеют волнистые или бугристые очертания, что облегчает определение их нозологической принадлежности. Однокамерные кисты отличаются гладкими очертаниями, что делает их похожими на более часто встречающиеся дермоидные кисты. Дифференциальная диагно-

на обызвествлении стенок последних.

В отсутствие этого

признака важную роль играет симптом,

описанный И. Д. Кузнецовым (1960) и заключающийся в из-

менении конфигурации тонкостенных кист вилочковой

в условиях пневмомедиастинума. Дермоидные кисты,

которых толще и ригиднее, свою конфигурацию в этих условиях не изменяют.

Опухоли вилочковой железы обладают высоким индексом малигнизации, поэтому при их обнаружении следует рекомендовать оперативное удаление. Злокачественные тимомы растут быстро и рано дают гематогенные метастазы в различных органах.

7.5.3. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ

Пятую часть опухолей и кист средостения составляют врожденные образования, какими являются дермоидные кисты и тератомы. Эти гетеропластические дисэмбриомы располагаются чаще всего в среднем этаже переднего средостения и соответственно своей локализации при достижении определенных размеров вызывают местное расширение срединной тени.

Дермоидными кистами называют образования, стенки которых содержат в основном элементы эктодермы и мазодермы,

Рентгеновская диагностика заболеваний верхнего средостения

Большая часть объемных образований верхнего средостения, обнаруживаемых при рентгенографии и компьютерной томографии средостения, происходит из ткани щитовидной железы и является зобами. Более 99,9% всех локализаций зоба – верхнее средостение, и только 0,1% составляют другие (атипичные) локализации. Могут также быть обнаружены: лимфомы, бронхогенные кисты и опухоли плевры (мезотелиома). Классификация зобов по отношению к средостению при КТ следующая: выделяют внутригрудной зоб, который полностью располагается за грудиной (ретростернально), не пальпируется над incisura jugularis; загрудинный зоб, расположенный частично ретростернально, а частично – на шее; «ныряющий» зоб, полностью расположенный на шее, нижний край которого опускается ниже incisura jugularis только при совершении глотательного движения. Схематичное деление верхнего средостения на отделы при компьютерной томографии. Так, условная линия, проведенная параллельно горизонтали на уровне рукояточного сустава грудины, отграничивает верхнее средостение снизу; верхней границей средостения условно считается верхняя апертура грудной клетки. Переднее верхнее средостение условно включает в себя ретростернальную область, заднее верхнее – позвоночный столб, паравертебральную клетчатку; среднее верхнее – ткани и органы между двумя данными отделами. Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах.

Клиническая картина зоба

В большинстве случаев зобы являются коллоидными, гормонально неактивными, и не провоцируют развитие симптомов тиреотоксикоза. При значительных размерах зоба он может провоцировать возникновение дисфагии (нарушение глотания) вследствие сдавления пищевода, а также нарушения дыхания. Может также наблюдаться клиническая картина, характерная для воспаления (изменения в анализах крови), но чаще зобы протекают без каких-либо симптомов.

Признаки зоба на рентгенограммах средостения

Основной признак зоба на рентгенограмме – расширение тени средостения в одну либо в обе стороны. Зоб вызывает смещение просветления трахеи на рентгеновском снимке, а также его сужение. Вместе с трахеей отклоняется и пищевод (что можно обнаружить при рентгеноскопии средостения после перорального приема контраста – взвеси сульфата бария). В структуре тени при зобе могут быть обнаружены просветления (при некрозах и абсцедировании), а также плотные объекты (петрификаты). Обызвествления в структуре зоба могут быть признаком его озлокачествления. При выявлении расширения тени верхнего средостения на рентгеновских снимках грудной клетки показано проведение рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии средостения. При рентгеноскопии средостения тень смещается при глотательных движениях – если этого не происходит, значит, искомое образование находится в легких либо в плевре (в грудной стенке), но не в средостении. Пульсация образования в средостении может быть характерна для зоба. Методом визуализации функционально активной паренхимы щитовидной железы является сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование позволяет визуализировать участки пониженного либо повышенного накопления радиофармпрепарата и дать наглядную картину зоба.

Дифференциальная диагностика образований верхнего средостения

Кроме зобов в верхнем средостении также могут быть обнаружены бронхогенные кисты (более половины всех бронхогенных кист локализуются в верхнем средостении), а также опухоли из нервной ткани (невриномы и нейросаркомы), опухоли плевры (мезотелиома) и опухоли лиматических узлов. Так, плавный переход контура тени пристеночно расположенного образования вблизи тени позвоночника может быть характерен для нейрогенной опухоли. Если тень прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, можно заподозрить мезотелиому, опухоль мягких тканей грудной стенки, или (реже) невриному из межреберных нервов. КТ. Выявлено образование верхнего средостения, расположенное частично за рукояткой грудины, прилежащее к стенке трахеи спереди и сбоку, не имеющее признаков инвазивного роста. Видно, что образование не связано с щитовидной железой (располагается отдельно от нее и отделено «полоской» жировой ткани) При компьютерной томографии средостения у пациента выявлено увеличение левой доли щитовидной железы за счет зобной трансформации (увеличенная доля отмечена стрелками на изображениях)
Другие статьи из раздела «Общие вопросы рентген»

Онлайн-консультация, Расшифровка снимков, Второе мнение - информационные, а не медицинские услуги.
Для постановки диагноза и назначения плана лечения следует записаться на очный прием к специалисту

Совершенствование диагностики и хирургического лечения загрудинного зоба

Заболевания щитовидной железы занимают в Узбекистане второе место по частоте после сахарного диабета среди болезней эндокринной системы. Хирургическое лечение зоба типичной локализации — предмет постоянных дискуссий в специальной литературе. Проблемы, связанные с загрудинным зобом, освещены значительно меньше.

Частота выявления как самой узловой формы поражения щитовидной железы, так и его загрудинной локализации возрастает в эндемичных районах, число которых в Узбекистане в связи с ухудшением экологической обстановки постоянно увеличивается. Основные неблагоприятные факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы, связаны с состоянием водной и воздушной среды.

Республика Узбекистан считается одним из эндемичных по заболеваемости зобом регионов мира. Однако, за последние годы в Республике существенно изменилась экологическая, социальная и, как следствие, эпидемиологическая ситуация. С другой стороны, благодаря внедрению современных методов улучшилась диагностика. Тем не менее, частота и особенности клиники заболеваний щитовидной железы как в Республике в целом, так и в областях с различными уровнями эндемии остаются неизученными.

Частота загрудинных зобов среди зобов обычной локализации колеблется в широких пределах — от 0,2 % до 50 %, составляя в среднем 3–6 % [2]. Такая пестрота статических данных объясняется, прежде всего, отсутствием четкого определения «загрудинный зоб», поскольку нет единодушного мнения, какую же степень опускания щитовидной железы следует относить к загрудинной локализации. Имеет значение, конечно, и отбор больных в специализированные хирургические отделения, приводящий к искусственной концентрации этой формы зоба.

По мнению Б. В. Петровского [3], приблизительно 12–20 % всех зобов в той или иной степени опускаются за грудину.

Истинный внутригрудной зоб встречается заметно реже и составляет около 1 % всех зобов. Среди опухолей и кист средостения на долю внутригрудных зобов приходится более 30 %.

Зоб медиастинальной локализации требует хирургического вмешательства ввиду угрозы развития или уже имеющихся проявлений компрессии органов средостения [1,2,4,8,9]. Но, в отличие от шейного зоба, в отношении загрудинного зоба возникает проблема дифференциальной диагностики с другими внутригрудными образованиями. В связи с этим, становится актуальной разработка диагностического алгоритма применительно к эндемичным районам с малой плотностью населения. Не теряет своей актуальности изучение возможности дооперационной объективизации выбора способа и объема операции, тем более, что существующее множество классификаций загрудинного зоба не конкретизирует хирургическую тактику.

Нельзя считать решенными такие проблемы, как объем необходимых диагностических мероприятий, обеспечение вентиляции при компрессии дыхательных путей в предоперационном и послеоперационном периоде [2,5,6,10,11].

Цель работы: улучшить результаты диагностики и усовершенствовать хирургическое лечение больных с загрудинным зобом.

Материалы и методы: С 1991 по 2013 год пролечены 18 больных с загрудинным зобом. Хирургические вмешательства выполнены 14 пациентам. Консервативное лечение — 4 больным. Мужчин было — 5 (27,77 %), женщин — 13 (72,22 %) в возрасте от 19 до 73 лет.

Результаты и обсуждение: Жалобы на нехватку воздуха были у 6 (33,3 %) больных, увеличение щитовидной железы — у 9(50 %), удушье при горизонтальном положении — у 5(27,7 %), осиплость голоса — у 5(27,7 %), кашель с выделением слизистой мокроты- у 2(11,1 %), сухой кашель — у 2(11,11 %), повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость — у 4(22,22 %), сердцебиение — у 4(22,22 %). В 1 (5,55 %) случае на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боли в левой половине грудной клетки — у 1 (5,55 %), похудание — у 3(16,66 %) больных. Относительно частым симптомом заболевания являются слабость -12 (66,66 %) и одышка при незначительной физической нагрузке — 8 (44,44 %), в покое — 2 (11,11 %).

Традиционное пальпаторное исследование шеи позволяло установить состояние щитовидной железы, величину шейной части зоба, положение его нижнего полюса, состояние лимфатических узлов шеи. Всем больным выполнены общеклинические исследования: анализы крови и мочи, ЭКГ, ЭГДФС, УЗИ, рентгенография грудной клетки, МСКТ.

Рентгенологически расширение тени верхнего средостения определялось у 14 (72,22 %) больных: у 7 тень образования определялась справа, у 1- слева, у 4 — симметрично по отношению к средней линии грудины. Смещение трахеи было выявлено у 8 (38,8 %) больных, сужение за счет сдавления извне — у 14 (72,22 %). ТБФС выявила: двусторонний катаральный эндобронхит — у 5 (27,77 %), двусторонний субатрофический эндобронхит — у 3 (16,6 %), двусторонний атрофический эрозивный деформирующий эндобронхит — у 7 (38,88 %) больных. В 1 (5,55, %) случае двусторонний атрофический-эрозивный-геморрагический эндобронхит, катаральный трахеит — у 7(38,88 %); сдавление извне стенки трахеи — у 14 (72,22 %). Сцинтиграфия выполнена у 4(22,22 %) больным. УЗИ применено для изучения состояния шейной части и внутригрудной части зоба всем больным. МСКТ грудной клетки произведена 14(77,77 %) больным для уточнения размера, формы, плотности образования, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями, состояния лимфатических узлов средостения.

После предварительной противовоспалительной терапии 14 (77,77 %) больным выполнены оперативные вмешательства: в 8 (44.44 %) случаях субтотальная струмэктомия; левосторонняя гемиструмэктомия — 2 (11.11 %), струмэктомия — 4 (22,22 %). Послеоперационный период осложнился в 1 (5,55 %) случае ТЭЛА.

Результаты лечения: 13 больных выписаны в удовлетворительном состоянии, 4 больным проведено консервативное лечение в связи сопутствующими заболеваниями. В 1 случае — высокое содержание гормонов Т3 и Т4 и низкое содержание ТТГ, больная консультирована эндокринологом, рекомендовано консервативное лечение в течение 1,5 мес для снижения концентрация гормонов Т3 и Т4. При дальнейшем увеличении размеров щитовидной железы на фоне лечения и учащения симптомов удушья показано оперативное лечение.

Загрудинный зоб представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба, частота которого коррелирует с частотой шейного зоба. Загрудинный зоб чаще наблюдается у женщин старше 50 лет брахиморфного телосложения, с относительно короткой шеей и широкой верхней грудной апертурой.

Синдром медиастинальной компрессии наблюдается у 55,5 % больных загрудинным зобом с преобладанием нарушений дыхания. При подозрении на загрудинный зоб необходимы полипозиционная рентгенография и МСКТ (МРТ) грудной клетки, контрастное исследование пищевода. Дополнительно УЗИ и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.

Показаниями к частичной стернотомии являются зоб III степени, тесная связь зоба с верхней полой веной (ВПВ) по данным предоперационного исследования, сужение просвета трахеи, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью (ОДН), малигнизация загрудинного зоба.

Риск компрессии средостения и тяжелых дыхательных расстройств, высокий уровень малигнизации загрудинного зоба (в 2 раза выше, чем при шейного зоба) позволяет рекомендовать оперативное лечение, несмотря на преклонный возраст больных и сопутствующую патологию.

1. Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998.- стр. 70–84.

2. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. Москва. 2006 — стр. 53–63.

3. Петровский Б. В. Хирургия средостения — Москва. Медгиз-1960. 251стр

4. Рубин Д. Г. Особенности клинического течения, диагностики и лечения узлового зоба шейно-загрудинной локализации (клиническое исследование): автореф. Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1997.стр. -20.

5. Романчишен А. Ф., Колосюк В. А., Багатурия Г. О. Рак щитовидной железы. Санкт-Петербург, 2003. — стр. 100–104.

6. Кузьмичев А. С., Узловой зоб (диагностика, тактика лечения): Автореф дисc… доктора мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. — стр. 23

7. Netterville J. L., Coleman S.C, Smith J. C. et al. Management of substernal goiter. Laryngoscope.-1998 –Vol. 108, № 11 Pt l.- P. 1611–1617.

8. Rodriguez J. M., Hernandez Q., Pinero A. et al. Substernal goiter: clinical experience of 72 cases. Ann Otol Rhinol Larvngol.-1999.-Vol. 108, № 5.-P. 501–504.

9. Siragusa G., Gelarda E., Geraci G. et al. [Cervico-mediastinal goiter. Our experience]. Minerva Chir. 1999. Vol. 54, № 4.-P. 225–9.

10. Latteri S., Saita S., Potenza E. [Intrathoracic goiter: experience with 61 surgically treated cases]. Chir. Ital-2000 -Vol. 52. № 2.- P. 139–145.

11. Shai S. E., Chen C. Y., Hsu C. P. et al. Surgical management of substernal goiter. J Formos Med Assoc.-2000 -Vol. 99, № 11.-P. 827–832.

Основные термины (генерируются автоматически): щитовидная железа, зоб, больной, грудная клетка, консервативное лечение, Узбекистан, шейный зоб, III, оперативное лечение, послеоперационный период.

К вопросу о загрудинных и внутригрудных зобах

Загрудинные и внутригрудные струмы составляют 3—8% в общей структуре медиастинальных опухолей. Интерес к проблеме обусловлен отсутствием четкой и удобной классификации, противоречивостью мнений относительно понятий загрудинного и внутри грудного зоба и определенными трудностями в диагностике.

Ключевые слова

Полный текст

Впервые внутригрудной зоб был обнаружен в 1826 г. при вскрытии трупа женщины, умершей от асфиксии. Ее смерть была вызвана сдавлением трахеи. К 1896 г. в литературе уже имелись описания 91 случая загрудинного и внутригрудного зоба [8]. Первые попытки систематизировать это заболевание предпринял в 1901 г. Кохер, который выделял тирсоптоз (опущение щитовидной железы за грудину) и загрудинно расположенный зоб добавочной щитовидной железы. В настоящее время насчитывается до 40 различных классификаций данной патологии. Некоторые авторы различают шейно-загрудинные, загрудинно-шейные и внутригрудные локализации [10]. А.Ф. Греджев и соавт. предлагают выделять загрудинный (между дугой аорты и яремной вырезкой) и медиастинальный (в заднем средостении) зобы [5]. Заслуживает внимания классификация Е.А. Балдиной [2], которая различает частично загрудинный, полный загрудинный и внутригрудной зобы.

Таким образом, следует выделять полный внутригрудной зоб, который нельзя выявить при осмотре и пальпации, и частичный загрудинный, поддающийся физикальному исследованию.

Загрудинная локализация у оперированных по поводу зоба наблюдается в 3,2—8,1% случаев, внутригрудная — в 0,11—1,1% [3, 4, 6, 9]. Возникают такие струмы чаще вследствие смещения увеличенной щитовидной железы в средостение под действием собственного веса, из-за слабости шейных фасций, избыточной ширины грудной апертуры и т. д. (вторичные зобы). Реже их развитие связано с гиперплазией аномально расположенного в средостении Участка железистой ткани (первичные зобы).

Больные данной патологией — в большинстве женщины (70—90%) в возрасте от 40 до 60 лет и старше.

В данной работе представлен опыт диагностики и хирургического лечения 42 больных с загрудинными и внутригрудными зобами, леченных в торакальном отделении клиники госпитальной хирургии с 1972 по 1993 г. Большинство из них (28) — женщины. Возраст больных варьировал от 36 до 75 лет, больше половины из них были старше 60 лет. Продолжительность заболевания колебалась от 3 недель до 50 лет (в среднем 4,5 года).

Жалобы большинства пациентов соответствовали клинике синдрома сдавления органов шеи и средостения. Одышка в покое или при физической нагрузке беспокоила 28 больных, затрудненное дыхание — 10, общая слабость — 15, похудание, потливость, сердцебиение — 13, боли или чувство давления в области сердца или за грудиной — 11, головные боли — 10, кашель — 10, наличие опухоли на шее — 6, затрудненное глотание — 5.

Всем пациентам, поступившим в клинику, проводилась стандартная программа исследований: обшеклинические и рентгенологические методы, спирография, электрокардиография, радиосцинтиграфия, определение уровня основного обмена, некоторым — бронхоскопия.

Рентгенологическое исследование включало многоосевую рентгеноскопию с одновременным контрастированием пищевода, обзорную рентгенографию^ стандартных проекциях и томографию. Их применение позволило обнаружить образование в средостении у 40 (95,2%) больных. Как правило, оно представляло собой округлую, реже овальную тень однородной структуры с четкими, иногда волнистыми контурами, расширяющую сосудистый пучок. У 3 больных форма тени была полициклической. В 7 случаях наблюдались плотные включения (кальцинаты) в проекции тени. Патогномоничным для зоба симптомом считается смещение образования в средостении при глотании, дыхании, кашле [8], что наблюдалось у 18 пациентов.

Чаще тень зоба располагалась преимущественно справа или срединно, реже — слева. У всех больных она размещалась в пределах верхнего средостения, причем у 4 — заднего, у остальных — переднего.

Весьма характерным является сдавление и/или смещение трахеи или пищевода, которое было выявлено у 36 больных. Отклонение трахеи вправо обнаружено у 15 больных, кпереди — у 7, влево — у 11 и кзади — у 4. У 16 больных (более 1/3) определялось сужение трахеи различной степени. Контрастированный пищевод отклонялся одинаково часто влево (12) и вправо (14), чаще кзади (11), чем кпереди (6). Сужение его было отмечено только у 2 больных.

Бронхоскопия у 2 пациентов применялась для дифференцирования загрудинного зоба и опухоли трахеи. В обоих случаях было обнаружено сужение просвета трахеи, в одном — девиация трахеи и сужение главных бронхов, в другом — сглаживание угла карины.

Использование спирографии и электрокардиографии имело целью оценку состояния сердечно-сосудистой и респираторной систем для выбора рационального метода обезболивания, подготовки к операции и ведения послеоперационного периода. Было проведено 29 общих спирографий — снижение показателей - внешнего дыхания отмечено в 24 случаях, в том числе в 7 — вентиляционная недостаточность III степени. ЭКГ-исследование было выполнено всем больным, при этом у 26 (в 1,9%) найдены изменения в виде нарушений ритма, внутрисердечной проводимости гипертрофии желудочков и предсердий и т. д. Эта часть больных нуждается в тщательной кардиологической оценке.

Большую помощь в диагностике оказала радиосцинтиграфия, выполненная 28 человек. Накопление РФП в ткани загрудинного узла или загрудинной части щитовидной железы определялось у 18 (64,3%) больных, а у 10 — оно отсутствовало. У 3 пациентов из этих 10 результаты были отрицательными вследствие “блокирования” железы препаратами йода.

У 18 больных был исследован основной обмен. У 8 он оказался повышенным значительно (на 50 — 60%), у 2 — незначительно (15 — 30%).

Описанные методы исследования позволили установить и обосновать правильный диагноз до операции 39 больным; трое были прооперированы с диагнозом “опухоль средостения”. 9 пациентов диагностирован полный внутригрудной зоб, у 4 из них он располагался в верхнем этаже заднего средостения. Выраженные симптомы тиреотоксикоза наблюдались у 6 больных, эутиреоидные зобы — у 36.

Лечение загрудинных и внутригрудных струм может быть только оперативным. Показаниями к операции являются высокая вероятность малигнизации зоба (до 15 — 17%) и наличие синдрома сдавления органов шеи и средостения. Подготовка больных к операции осуществлялась совместно с хирургом, анестезиологом и врачами терапевтических специальностей — кардиологом, эндокринологом и др. Учитывались тяжесть основной патологии, характер сопутствующих заболеваний, выраженность тиреотоксикоза и т. д. Все больные были прооперированы под эндотрахеальным наркозом. До настоящего времени обсуждается вопрос об оптимальных доступах к внутригрудному зобу. В нашей клинике в большинстве случаев (27) использовался шейный воротникообразный разрез по Кохеру с пересечением или разведением передней группы мышц. Этим способом оперировали больных с преимущественно загрудинным зобом. Однако у 2 больных только шейный разрез не позволил удалить узел из-за его больших размеров, поэтому дополнительно была выполнена частичная продольная стернотомия. Изолированно частичная продольная стернотомия применялась 4 раза, как правило, при расположении основной железистой массы за грудиной по средней линии. У 9 больных с полными внутригрудными зобами были использованы чресплевральные (трансторакальные) или комбинированные чресплеврально-шейные доступы. В последнем варианте узел мобилизовали в средостении, а затем через дополнительный шейный разрез, помогая рукой, введенной в грудную полость, выводили его на шею и удаляли. Необходимость в применении такого доступа возникает при повторных операциях, больших размерах узла средостения, многоузловом медиастинальном зобе. В ряде случаев мы прибегали к перфорации средостенного узла с последующим отсасыванием или вычерпыванием содержимого по разработанному в нашей клинике методу. Осложнений, связанных с применением этого метода, не наблюдалось.

На операции чаще обнаруживали гиперплазию правой доли железы (у 18 больных), реже — левой (у 11). В 7 случаях за грудину были опущены обе увеличенные доли, а один зоб исходил из перешейка. У одного больного имелось три узла, происходивших из правой доли, два из которых располагались на шее, а третий, самый большой, — в грудной полости. Еще у одной больной было 2 узла: один загрудинный и второй, огромных размеров, располагался в заднем средостении. По поводу рецидива медиастинального зоба прооперировано 10 больных. Чаще приходилось встречаться с так называемым ложным рецидивом заболевания, когда средостенная часть во время первой операции не выявлялась.

Послеоперационные осложнения возникли у 8 больных, в том числе у 5 — травматический парез возвратного нерва. 3 из этих 5 больных были прооперированы шейным доступом, один — трансторакальным и один — комбинированным чресплеврально-шейным. Во всех случаях в ходе операции возникали значительные технические трудности из-за больших размеров узла, обширных спаек с окружающими тканями и т. д. У одного больного после операции развился тиреотоксический криз, однократно диагностированы пневмония и нагноение послеоперационной раны.

Препараты во всех случаях были срочно гистологически исследованы. Последнее необходимо, так как малигнизация возможна не по всему объему зоба |1]. Наиболее часто встречались коллоидный и узловой зоб, различные типы аденом и их сочетания. Злокачественное перерождение щитовидной железы обнаружено у одного больного.

Стандартная программа обследования больного с подозрением на объемное образование средостения сравнительно проста, и главным ее компонентом являются рентгенологические методы. Однако в нашей клинике не применяются такие исследования, как пневмотиреоидография, пневмоме-диастинография, рентгенография и рентгеноскопия в условиях искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, флебокаваграфия и аортография, активно используемые в некоторых лечебных учреждениях [5, 10]. В первую очередь это связано с их высокой инвазивностью, а также со свойственными им побочными эффектами, что ограничивает их применение. Кроме того, как уже было отмечено, обычными, неинвазивными методами можно достичь очень высокой точности в установлении диагноза. При недостаточно ясной картине заболевания последним диагностическим этапом является операция.

Важным средством диагностики медиастинальных струм служит радиоизотопный анализ. Трудно согласиться с существующим мнением [5, 10] о том, что сканирование не представляет практической ценности. По нашим данным, разрешающая способность этого метода достигает 60% и выше. Изотоп в ткани железы может накапливаться диффузно или реже в виде “горячего узла”.

Бронхоскопия, по-видимому, может выявить лишь косвенные признаки объемного образования средостения. Целесообразно ее применение для дифференцирования зоба и опухолей трахеи, а также при подозрении на рак щитовидной железы для исключения или подтверждения его прорастания в трахею и бронхи.

Вопрос об оперативных подходах в настоящее время достаточно хорошо разработан [5, 7, 10, 11]. Трудно отдать предпочтение тому или иному доступу, так как он зависит от преимущественной локализации зоба, опыта хирурга и т. д. Вероятно, следует признать право на существование всех вариантов. Не следует стараться любой ценой выполнить операцию путем шейного разреза — это ведет к излишней травматизации тканей, повреждению сосудов и нервов (особенно возвратного), неполноценному гемостазу.

Узловой нетоксический зоб

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Узловой нетоксический зоб: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Узловой нетоксический зоб – это заболевание, характеризующееся диффузным и/или узловым увеличением щитовидной железы. Диффузные формы зоба чаще встречаются у детей, подростков и лиц детородного возраста. Узловые — в старшей возрастной группе. Зоб называют нетоксическим, если щитовидная железа функционирует нормально (эутиреоз), т.е. концентрация тиреоидных гормонов в крови не изменяется либо снижается незначительно. Кроме того, при узловом нетоксическом зобе отсутствуют воспаление и опухолевый процесс.

Распространенность заболевания в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Причины появления зоба

В подавляющем большинстве случаев (90%) причиной узлового нетоксического зоба становится дефицит йода. Недостаточное потребление этого микроэлемента (менее 150-300 мкг в сутки) приводит к снижению выработки тиреоидных гормонов, что вызывает повышение секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Этот гормон, стимулируя пролиферацию клеток тиреоидного эпителия (увеличение их количества) и влияя тем самым на разрастание щитовидной железы, до определенного момента способен обеспечивать необходимый уровень секреции тиреоидных гормонов. Скопление клеток в отдельных очагах приводит к образованию узлов.
Кроме дефицита йода в диффузном увеличении щитовидной железы могут быть задействованы и другие факторы. Важную роль в развитии нетоксического зоба играет наследственность: например, низкий порог чувствительности к недостатку йода, несостоятельность ферментативной системы, отвечающей за синтез тиреоидных гормонов.

Определенное значение в развитии зоба имеет бактериальная и вирусная инфекция (примерно у 50% больных с зобом регистрируется хронический тонзиллит).

К другим причинам относят курение, прием некоторых лекарственных препаратов, экологические факторы.

Классификация заболевания

Классификация по МКБ-10

Нетоксический одноузловой зоб.
Нетоксический многоузловой зоб.
Другие уточненные формы нетоксического зоба.
Нетоксический зоб неуточненный.

1-я степень – разрастания железы прощупываются, но при обычном положении шеи они не видны.

2-я степень – узлы не только прощупываются, но и вызывают видимую деформацию шеи.

Симптомы зоба

Узловой нетоксический зоб развивается медленно и часто в течение многих лет остается незамеченным, поскольку отсутствуют симптомы нарушений функции щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В единичных случаях у больного возникают жалобы на головные боли, повышенную утомляемость и сниженную работоспособность.

По мере увеличения узловых образований нарастает симптоматика заболевания: из-за сдавливания окружающих щитовидную железу анатомических структур (компрессионного синдрома) отмечаются одышка, кашель; нарушение глотания, затрудненное дыхание и приступы удушья, ощущение кома в горле; осиплость голоса.

При загрудинном расположении узла, в случае многоузлового зоба, а также зоба больших размеров может отмечаться деформация шеи, иногда за счет сдавления вен – их набухание.

При развитии болезни в детском возрасте нередко обнаруживают аритмию, перепады артериального давления, отставание в росте и развитии, частые простудные заболевания.

Диагностика зоба

Клиническое обследование

Клиническое обследование подразумевает подробный сбор анамнеза, включая семейный. Пальпаторно врач может обнаружить узлы, как правило, более 1 см.

С целью определения функции щитовидной железы назначают ее скриниговое исследование, включающее показатели свободного тироксина, тиреотропного гормона, а также определяющее наличие антител к тиреоидной пероксидазе.

Читайте также:

Диагностика внутригрудного зоба. Озлокачествление внутригрудного зоба

Рентгеновская диагностика заболеваний верхнего средостения

Клиническая картина зоба

Признаки зоба на рентгенограммах средостения

Дифференциальная диагностика образований верхнего средостения

Совершенствование диагностики и хирургического лечения загрудинного зоба

Похожие статьи

Особенности качества жизни у больных, оперированных по.

Влияние сахарного диабета II типа на течение узлового зоба.

Ведение лечения диффузного токсического зоба у пациентов.

Клинико-морфологический анализ анапластического рака.

Соноэластография доброкачественных и злокачественных.

Нарушение репродуктивной функции при патологии щитовидной.

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов.

Инвазивные процедуры без достаточных показаний: история.

Морфология тиреоидита Хашимото | Статья в журнале.

К вопросу о загрудинных и внутригрудных зобах

Ключевые слова

Полный текст

Узловой нетоксический зоб