Дифференциальная диагностика психогенного головокружения
Обновлено: 17.05.2024
1. Что такое ДППГ? Причины возникновения.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – патология внутреннего уха, непосредственно периферической части вестибулярного анализатора, которая проявляется приступами головокружения в момент изменения положения тела (головы).
Данная патология является самым частым вестибулярным расстройством, выявляемая приблизительно у 20% пациентов, обратившихся с жалобами на головокружение к врачу. Заболеваемость увеличивается с возрастом, у женщин встречается почти в 2 раза чаще, преимущественно поражается правая сторона.
Причиной заболевания считается нарушение утилизации дегенеративных участков отолитовой мембраны («кристаллы кальция», «песок»), которая расположена в преддверии внутреннего уха. Приступ головокружения возникает из-за раздражения рецепторов внутреннего уха, вследствие «заброса кристаллов (песка)» из преддверия лабиринта в так называемые полукружные каналы. Есть исследования, которые показали, что это состояние связано с дефицитом витамина D3 и последующим нарушением обмена кальция.
Саморазрешение ДППГ, т.е. полное выздоровление, может происходить самостоятельно, без какой либо терапии или манипуляций, через несколько дней, недель или месяцев от начала заболевания. Необязательно, что отолиты могут попадать в полукружный канал, они могут находиться в преддверии и вызывать отолитовый синдром. Это состояние может беспокоить в следующих случаях, например, во время подъема или спуска в лифте, человек жалуется на чувство неустойчивости, а в момент управления автомобилем, когда машина трогается или тормозит, больной описывает чувство «будто продолжает движение дальше вперед либо назад».
Выделяют следующие факторы, которые могут являться причиной ДППГ:
- длительный постельный режим, по причине тяжелого заболевания или восстановительного периода
- патология внутреннего уха (вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, лабиринтит, перилимфатическая фистула и др.)
- прием ототоксических препаратов (антибиотики группы аминогликозидов, петлевые диуретики и др.)
- остеопороз (нарушение минерального обмена, гормональные дисбалансы)
- хирургическое лечение на среднем и внутреннем ухе
Большинство людей, страдающих ДППГ, предъявляют следующие жалобы:
Приступы головокружения. Пациенты описывают мнимое чувство вращения окружения, иллюзию падения назад, нарушение визуальной вертикали и горизонтали, «чувство провала» и т.д. Длительность головокружения составляет от 10 сек до 1 мин, редко более 1,5 мин. Некоторые пациенты сообщают, что головокружение продолжается до нескольких часов или даже дней. Это может быть из-за повторяющихся неоднократно, один за другим, приступов, из-за выраженных вегетативных реакций или длительного течения заболевания.
Позиционный фактор. Чаще всего приступ головокружения возникает в определенном положении головы или тела, например, в постели, при поворотах с одной стороны на другую, во время изменения положения тела из «сидя» в положение «лежа» и наоборот, при наклонах головы вперед или ее запрокидывании назад.
Наличие вегетативных реакций: учащение или замедление сердцебиения, потливость (холодный пот), выраженное чувство тревоги («страх смерти»), чувство «тумана в голове», онемения в теле и конечностях, предобморочное состояние, тошнота и даже рвота.
Чувство неустойчивости вне приступов. Многие пациенты, в основном те, кого ДППГ беспокоит уже длительный период времени, жалуются на неустойчивость, дезориентацию в пространстве, шаткость походки, боязнь падения.
Нарушение сна. Приступы могут возникать ночью, когда больной, например, переворачивается с одного на другой бок, что в последующем является причиной ухудшения сна.
Довольно часто в дебют заболевания появляются такие жалобы, как чувство онемение тела и конечностей, головная боль, несвязная речь, озноб, которые возникают при активации защитных механизмов нашего организма на стресс. По этой причине, некоторые пациенты попадают в приемное отделение лечебного учреждения по месту жительства с диагнозом – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Отсроченная постановка верного диагноза приводит к несвоевременному обращению к нужному специалисту и лечению, способствуя ухудшению общего состояния. В среднем больному приходиться делать 4-5 визитов к врачу для того, чтобы был установлен верный диагноз и назначены необходимые рекомендации.
3. Строение вестибулярного анализатора
Периферический вестибулярный анализатор является частью внутреннего уха человека. Состоит из преддверия лабиринта и трех полукружных каналов с каждой стороны.
В преддверии располагается два образования – сферический и эллиптический мешочки. В них находится желеобразная пластинка – отолитовая мембрана с волосковыми клетками-рецепторами. Верхний ее слой состоит из кристаллов карбоната и фосфата кальция. Мембрана с этими кристаллами выполняет роль своеобразного акселерометра нашего организма. Эта система отвечает за прямолинейные ускорения при передвижении человека в пространстве.
Полукружные каналы преддверия состоят из ампулярной части и гладкого колена. В ампулярной части находится вырост – купула, на которой располагаются волосковые клетки-рецепторы, погруженные в желеобразную субстанцию. Весь лабиринт заполнен жидкостью - эндолимфой. Движение эндолимфы создает направленный ток жидкости при изменении положения нашего тела в пространстве и возбуждает или угнетает клетки-рецепторы.
Психогенное головокружение
В настоящее время практически исчезли такие “классические” функциональные расстройства нервной системы, как истерические параличи и слепота. На их место пришли, главным образом, соматоформные расстройства, в том числе проявляющиеся головокружением, имеющие тенденцию к затяжному течению. Статистика обращений в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова пациентов с жалобами на головокружение показывает, что психогенное головокружение занимает третье место среди других клинических форм. При этом оно может развиться в рамках депрессивного или невротического состояния, шизофрении, панической атаки, фобии, истерии, соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и пр.
Несмотря на то, что психогенное головокружение всегда должно оставаться диагнозом исключения, важна своевременная диагностика этого состояния, разъяснение пациенту причин его жалоб, назначение адекватного лечения. Ниже будет рассмотрен один из самых частых вариантов психогенного головокружения, встречающегося в клинической практике, – фобическое постуральное головокружение.
Фобическое постуральное головокружение
Под “фобическим постуральным головокружением” (ФПГ) понимают клинический синдром, включающий, во-первых, головокружение, описываемое пациентами, как «туман в голове», неустойчивость, чувство опьянения, которые, как правило, связаны с особыми условиями (спуск по лестнице, прогулки по оживленной улице, ночное время суток) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (нахождение в метро, общественном месте, вождение машины), во-вторых, тревожность и вегетативные реакции (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) и, в-третьих, избегающее поведение в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических признаков органических неврологических расстройств.
ФПГ типично для обсессивно-компульсивных личностей и обычно развивается после значительного раздражения вестибулярного аппарата (в особенности при доброкачественном пароксизмальном позиционной головкружении, вестибулярном нейроните) или стресса.
Клиника
ФПГ характеризуется приступами нарушения равновесия, страха, которые возникают без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.
Выраженность симптомов уменьшается при отвлечении пациента, а также после приема небольших доз алкоголя, у некоторых пациентов – во время занятий спортом. Качество жизни пациентов с ФПГ значительно снижается по мере генерализации вегетативно-соматических симптомов и нарастания социальной дезадаптации больного. В преморбидной структуре характера выявляются преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.
Проявления ФПГ во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.
Диагностика. Для дифференциальной диагностики важно провести комплексное обследование таких пациентов (МРТ головного мозга, консультация невролога, ЛОР-врача), исключить возможную сопутствующую соматическую патологию (эндокринные расстройства, анемический синдром, аритмии и т.д.), убедить пациента в доброкачественном характере его заболевания. Ведь подчас такие больные оказываются без помощи специалистов: оториноларингологии исключают свою патологию, терапевты и неврологи также не находят каких-либо значимых отклонений, что еще более фиксирует пациента на собственных переживаниях, формируя ощущение наличия у него “редкой, непонятной” болезни с сомнительным прогнозом на выздоровление. Критерии диагностики ФПГ приведены в таблице.
Лечение
В основе терапии пациентов с ФПГ должно лежать сочетание лекарственных и нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) методов лечения. Препаратами первого ряда являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, венлафаксин – и трициклические антидепрессанты – амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета, дефицита витамина В12, гипо- или гипертиреоза).
Психогенное головокружение: особенности диагностики и лечения
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Авторы: М.В.РОМАНОВА, С.В.КОТОВ, Е.В.ИСАКОВА, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского», факультет усовершенствования врачей, кафедра неврологии ФУВ
Обследовано 35 больных с жалобами на психоэмоциональные нарушения, а также головокружение несистемного характера, шаткость при ходьбе. Использовали объективные методы, включающие оценку неврологического статуса, нейровизуализацию, оценочные клинические шкалы, нейропсихологическое тестирование, стабилометрию. Выявлена эффективность комплексной реабилитации в коррекции психоэмоциональных расстройств.
Головокружение – один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической практике. Жалобы на головокружение занимают 3-е место после жалоб на головную боль и боли в спине. При этом необходимо помнить, что головокружение всего лишь клинический симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением различных заболеваний, связанных с патологией сердечно-сосудистой, эндокринной системы, заболеваний позвоночника, головного мозга, психических расстройств и т.д. (всего около 80 различных нозологических форм), в связи с чем правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1]. На сегодняшний день принято выделение системного (истинного, вестибулярного) и несистемного головокружения.
Наиболее частым видом головокружения, согласно Т.Брандту, является психогенное головокружение, которое занимает 2-е место после доброкачественного пароксизмального головокружения. Причиной психогенного головокружения может служить любое психическое заболевание, но наиболее часто – тревожные расстройства [5].
Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.
Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа: негативная (исключение других возможных причин головокружения) и позитивная диагностика (непосредственное уточнение характера расстройства).
1. Негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:
- поражения вестибулярной системы на любом уровне;
- соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липотимией;
- неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и равновесия.
Для этого необходимо тщательное обследование больного с привлечением специалистов смежных специальностей (отоневрологов, кардиологов, гематологов и др.), а также проведением тщательного параклинического исследования.
Таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения, требующее тщательного сбора анамнеза. Необходим подробный анализ жалоб с выяснением особенностей состояния, которое пациент характеризует и определяет как головокружение. При вестибулярном (системном, истинном) головокружении, или вертиго, пациент испытывает иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения является поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном уровне.
Психогенное головокружение как таковым головокружением не является. Оно всегда носит несистемный характер. Пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: «туман в голове», неустойчивость, страх падения и др.
При проведении дифференциального диагноза необходимо выявление и уточнение характера сопутствующих соматических и неврологических проявлений для исключения других органических причин несистемного головокружения. С этой целью проводят исследование нистагма, тестов на равновесие, аудиографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы, компрессионно-функциональные пробы, рентгенографию черепа, внутреннего слухового прохода, шейного отдела позвоночника.
2. Головокружение, развивающееся в связи с психическими или эмоциональными нарушениями, характеризуется неопределенностью в формулировке жалоб на головокружение, а также комплексом других ощущений:
1) потемнение в глазах с потерей четкости зрительного восприятия;
2) ощущение дурноты, легкость в голове или предобморочное состояние;
3) зрительное восприятие неустойчивости или движения себя или окружающих предметов (невесомость, дрожь, колебания и др.);
4) нереальность окружающего;
5) субъективная неустойчивость с ощущением потери равновесия [8].
Клиническая картина тревожных расстройств включает такие симптомы, как тревога, ощущение напряженности и скованности, а также соматические симптомы, обусловленные преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Изолированно тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев у 70% пациентов тревожные расстройства сочетаются с депрессией. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. При длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается депрессия. Появление депрессии может сопровождаться такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна, и другими, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги [5].
Согласно МКБ X пересмотра выделяют семь видов расстройств, в структуре которых выделен симптом «головокружение»: стрессовые расстройства (острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство); фобическое расстройство (агорафобия и др.); паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство; соматоформное расстройство (включает фобическое постуральное головокружение); неврастения; органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройство [7].
Головокружение при стрессовых и тревожных расстройствах имеет тесную связь с тревожным, фобическим и паническим синдромами. При этом наиболее часто головокружение наблюдается при паническом, фобическом расстройстве и острых стрессовых реакциях, что сопровождается выраженной тревогой и страхом с признаками нарушенного сознания [6].
В ряде исследований, посвященных изучению причин головокружения среди пациентов, страдающих невротическим расстройствами, была продемонстрирована четкая взаимосвязь между развитием головокружения и наличием тревожных расстройств. Тревога являлась причиной головокружения в 30% случаев, еще у одной трети пациентов тревожные реакции были следствием головокружения, обусловленного патологией вестибулярного аппарата, в трети случаев было отмечено обострение предшествующих тревожных расстройств в связи с головокружением при патологии ЛОР-органов. При этом в первом и третьем случае выявлялись панические расстройства [9].
Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. Пациент с генерализованной тревогой предъявляет большое количество соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть одной из ведущих или единственной. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Наиболее часто последний вариант встречается у тех пациентов, которые имеют вестибулопатию врожденного характера, усугубляющуюся тревожными расстройствами. Врожденная вестибулярная недостаточность отмечается, как правило, с раннего детства и проявляется плохой переносимостью транспорта (укачивание), высоты, качелей, каруселей и др. С возрастом эти симптомы для пациента становятся менее актуальны, с годами происходит тренировка вестибулярного аппарата, способствующая компенсации вестибулярных нарушений. Однако при возникновении тревоги перечисленные симптомы могут возникать вновь, проявляясь различными ощущениями в виде неустойчивости, «уплывания почвы из-под ног», которые трактуются как головокружение.
Нередко психогенное головокружение может быть одним из симптомов панического расстройства, для которого характерно повторное возникновение панических атак и тревоги ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки необходимо наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов. Головокружение в этом случае может возникать спонтанно без каких-либо видимых причин. Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.
Таким образом, можно выделить следующие основные клинические особенности психогенного головокружения:
- Головокружение появляется спонтанно, но часто связано с особыми «перцептивными» стимулами (лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больными как провоцирующие факторы (метро, собрание и т.д.).
- Головокружение и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т.д. При психогенном головокружении, как правило, отмечается значительное уменьшение пошатывания в позе Ромберга при отвлечении внимания.
- Начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального стресса и нередко возникает у лиц с врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата.
- Тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение, хотя оно может быть и без тревоги.
- Отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии.
На сегодняшний день в лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы [5]. Одним из ведущих направлений немедикаментозного лечения является снижение возбудимости вестибулярного аппарата и тренировка, включающая вестибулярную и дыхательную гимнастику, занятия на тренажерах, основанных на принципе биологической обратной связи с использованием стабилометрической платформы, и др.
В настоящее время целесообразно проводить чередование вестибулярной и дыхательной гимнастики.
Примерный комплекс упражнений:
1) слежение глазами, когда пациент сидит удобно, держа в руках небольшой плотный листок бумаги с напечатанными на нем обычным шрифтом несколькими словами. Листок держится на расстоянии 30 см на уровне глаз. Пациент передвигает листок в горизонтальной плоскости вправо и влево. Упражнение повторяют, передвигая листок по вертикали, затем – по горизонтали. Во время упражнения голова должна оставаться неподвижной, следить за листком можно только глазами. В каждой плоскости необходимо повторять упражнение 15–20 раз;
2) затем пациент переходит на ритмичное носовое дыхание с закрытым ртом в привычном темпе (30 секунд);
3) повороты головы при фиксированном взоре, при этом пациент сидит и фиксирует взор на неподвижном предмете, расположенном примерно в 30 см перед глазами (например, на карандаше на вытянутой руке). Поворачивает голову в горизонтальной плоскости из стороны в сторону. Упражнение повторяют 15–20 раз;
4) после этого выполняется следующее упражнение дыхательной гимнастики – брюшное дыхание: стараясь держать грудную клетку неподвижной, во время вдоха пациент максимально выпячивает переднюю стенку живота, особенно ее нижнюю часть. Во время выдоха брюшную стенку энергично втягивает. Для правильности выполнения упражнения руки находятся на груди и животе (продолжительность 30–40 секунд);
5) упражнение «Ходьба с поворотами головы». Пациент начинает его с ходьбы вдоль стены, чтобы в случае потери равновесия иметь фиксирующую поверхность. Скорость ходьбы должна быть обычной для него. При этом при ходьбе он медленно (на 3 шага) поворачивает голову из стороны в сторону, не опуская ее. Упражнение повторяют 15–20 раз.
Количество, тип упражнений, чередование вестибулярной и дыхательной гимнастики, их продолжительность определяются врачом в зависимости от состояния пациента.
Выполнение тренировочных тестов на стабилометрической платформе
Это специальные компьютерные программы биологической обратной связи (БОС), основанные на визуализации положения центра давления или управления определенными действиями посредством перемещения пациента.
Задачей упражнения является удержание центра давления (ЦД) в центре мишени. Больной должен, стоя на стабилометрической платформе перед монитором, посредством перемещения корпуса относительно стоп совмещать свой центр давления, демонстрируемый ему на экране в виде курсора, с мишенью и перемещать мишень в определенный участок экрана или удерживать ЦД в центре мишени. При этом врач может, изменяя масштаб, менять площадь опоры пациента, усложняя или упрощая задачу. В начале тренировки движения больного с вестибулоатактическими расстройствами, как правило, бывают избыточные и требуют затраты большого количества энергии. Однако по мере восстановления равновесия, появления двигательного навыка пациент будет выполнять более точные и своевременные движения, что приведет к изменению характеристик стабилометрии.
Также во время занятий на стабилометрической платформе применяются другие тесты: «Тир», «Цветок», «Яблоко», принцип которых аналогичен.
Лекарственные методы
Одним из основных методов лечения психогенного головокружения является психотропная терапия. Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты – СИОЗС, анксиолитическим действием обладают Паксил, Феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты (амитриптилин). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы. В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в т.ч. психогенном.
Цель настоящего исследования – оценить эффективность комплексной вестибулярной реабилитации у пациентов с психогенным головокружением.
Материалы и методы
В Клинике неврологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского проведено обследование и лечение 35 больных в возрасте от 30 до 55 лет, средний возраст – 52,7 ± 3,4 года. Диагноз при поступлении «Хроническая ишемия головного мозга.
Вестибулоатактический синдром». Все пациенты предъявляли жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе, повышенную утомляемость, чувство внутреннего напряжения и тревоги, сниженный фон настроения. Критериями исключения из исследования были выраженные зрительные нарушения, тяжелые формы соматических заболеваний, инфекционно-воспалительные или иные заболевания позвоночника, требующие специального лечения, состояния после оперативного вмешательства по поводу грыж дисков, травмы позвоночника. Все пациенты были консультированы психотерапевтом, были выявлены вышеперечисленные синдромы.
Все пациенты были поделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и клиническим проявлениям. В основную группу вошли 25 пациентов, которым помимо стандартной терапии проводилась комплексная вестибулярная реабилитация, включающая вестибулярную и дыхательную гимнастику, занятия на стабилометрической платформе. Курс составлял 10–12 занятий.
Контрольная группа состояла из 10 больных, которые получали только стандартную терапию (сосудистую, антиоксидантную, нейрометаболическую). Всем больным проводилось динамическое наблюдение – в 1-й день поступления и через 10–15 дней с момента включения в исследование. Для объективизации показателей неврологического дефицита и нейропсихологических нарушений использовались следующие шкалы: Спилбергера – Ханина, шкала депрессии Бека, шкала двигательной активности Tinnetti.
Результаты и обсуждение
На фоне комплексной вестибулярной реабилитации у больных обеих групп уменьшилась выраженность субъективных неврологических симптомов, отражающих наличие эмоциональных нарушений (пониженный фон настроения, повышенную утомляемость, раздражительность) (табл. 1).
Также в основной группе отмечалось достоверное уменьшение как общего количества жалоб на вестибулярные нарушения, так и выраженности этих нарушений. На фоне комплексной вестибулярной реабилитации отмечена достоверная положительная динамика степени нарушений равновесия и ходьбы по шкале Tinnetti, тогда как статико-локомоторные нарушения у
пациентов контрольной группы оставались на прежнем уровне (табл. 2).
Также в основной группе выявлено статистически значимое снижение реактивной и личностной тревожности на 10-й день лечения по сравнению с контрольной группой (табл. 3).
Результаты эффективности комплексной вестибулярной реабилитации у пациентов с психогенным головокружением показали положительное влияние на динамику неврологических и психоэмоциональных показателей. Полученные результаты позволяют рекомендовать данный комплекс занятий для реабилитации пациентов с головокружением, в т.ч. психогенным.
1. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. М., 2009.
2. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при головокружении. Лечение заболеваний нервной системы. 2009; 1: 3–8.
3. Мельников О.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения головокружения. Лечащий врач. 2000; 9: 1–4.
4. Неврология для врачей общей практики / под ред. А.М.Вейна. М., 2001; 27: 456–70.
5. Филатова Е.Г. Тревога в неврологической практике. Леч. нервн. бол. 2005; 1: 7–14.
6. Andersson G., Yardley L. Time-series of the relationship between dizziness and stress. Scan.J.Psychol., 2000, 41, 1, 49–54.
7. ICD-10 Classification of mental and Behavioural Disorders. WHO, Geneva,1994.
8. Mehmet K. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis and common causes. Neurologist, 2008, 14, 6, 355–364.
9. Staab J. Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety. Laringoscope. 2003, 113, 10, 1714–1718.
25-27 марта 2020 года — учебно-практический сертификационный курс — Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением слуха и головокружением
Отдел сурдологии и патологии внутреннего уха ГБУЗ Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л.И. Свержевского (директор – Член корр.РАН, Заслуженный деятель науки, профессор А.И. Крюков) совместно с кафедрой оториноларингологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» проводит учебно-практический сертификационный курс:
«Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением слуха и головокружением»
Курс предназначен для врачей отоларингологов и неврологов. Количество участников ограничено.
Программа первого лекционного дня подана на аккредитацию в системе НМО, посещение первого лекционного дня бесплатное (за исключением практических занятий). Посещение полного курса (3 дня, с практическими занятиями) платное, стоимость участия 27.000р.
Лекционный курс включает углубленные данные по анатомии и физиологии слуховой и вестибулярной систем, современные методы диагностики нарушений слуха и равновесия. Будет представлен диагностический алгоритм для клинического обследовании пациентов с головокружением. Пробы, входящие в алгоритм, не требуют специального сложного оборудования и могут быть широко использованы в амбулаторной практике врача для диагностики и дифференциальной диагностики периферических и центральных поражений вестибулярной системы. Также будут подробно освещены современные инструментальные методы исследования слуха и вестибулярного анализатора, такие как тональная пороговая, надпороговая, речевая аудиометрия, импедансометрия, отоакустическая эмиссия, слуховые вызванные потенциалы, видеонистагмография, калорический тест, видеоипульсный тест, электрокохлеография, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы, стабилометрия будут рассмотрены показания к их проведению и интерпретация полученных результатов. В программе курса будут подробно разобраны заболевания, сопровождающиеся нарушением слуха и головокружением, такие как болезнь Меньера, нейросенсорная тугоухость, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, субъективный шум и др. Будут представлены особенности их диагностики и тактики ведения. Для закрепления материала планируются разборы клинических случаев.
В практической части курса врачи смогут сами освоить и научиться интерпретировать результаты всех современных методов обследования слуховой и вестибулярной функции. Также будет проведено практическое занятие по вестибулярной реабилитации пациентов с головокружением и нарушением равновесия. Врачи смогут научиться самостоятельно выполнять диагностические тесты и лечебные маневры при различных типах доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, а также познакомятся с основами физической вестибулярной реабилитации и научатся составлять индивидуальную программу реабилитации для пациентов с нарушением равновесия.
Руководители учебного цикла: ГБУЗ НИКИО им. Л.И.Свержевского ДЗМ, , Член корр. РАН.,засл. деят. науки, профессор А.И. Крюков, профессор Н.Л. Кунельская
Головокружение и пространственная дезориентация
Головокружение является ложным ощущением движения тела или окружающей среды в пространстве, когда такое движения в реальности отсутствует. Как правило, мнимое движение имеет вращательный характер, но у некоторых пациентов возникает ощущение однонаправленного движения в сторону. Головокружение – лишь симптом, а не диагноз.
И головокружение, и неустойчивость могут сопровождаться тошнотой и рвотой, а также нарушением походки.
Возможно, в связи с тем, что иногда больным сложно точно описать свои ощущения, они чаще всего используют термины «головокружение», «дезориентация» и другие термины, взаимозаменяя их и употребляя их непоследовательно. Различные пациенты с одинаковым основным расстройством могут совершенно по-разному описывать свои симптомы. Иногда даже больные могут описывать одно и то же «головокружение» по-разному в разное время в зависимости от того, как поставлен вопрос. Поэтому несмотря на то, что больные различают головокружение и неустойчивость походки как два разных симптома, врачи все же объединяют их в один.
Независимо от описания пациентом, головокружение и пространственная дезориентация могут вызывать значительный дискомфорт и снижение трудоспособности, особенно сопровождаясь тошнотой и рвотой. Симптомы представляют собой особую проблему для лиц, выполняющих опасную или требующую особого внимания работу, например, вождение автомобиля, летательного аппарата, управление промышленными механизмами.
На головокружение приходится 5 – 6% визитов к терапевту. Головокружение может появиться в любом возрасте, но чаще страдают люди старшего возраста; оно возникает у около 40% людей старше 40 лет. Может иметь временное или хроническое течение. Хроническим головокружение считается при длительности > 1 месяца, однако все же чаще встречается у пожилых людей.
Патофизиология головокружения и вертиго
Вестибулярная система является наиболее важным отделом нервной системы, отвечающим за равновесие. Эта система включает
Вестибулярный аппарат внутреннего уха
VIII черепной (вестибулокохлеарный) нерв, передающий сигналы от вестибулярного аппарата к центральным элементам системы
Вестибулярные ядра, расположенные в стволе мозга и мозжечке
Важную роль в равновесии также играет зрительное восприятие и проприоцептивный сигнал, поступающий с периферических нервов (через спинной мозг). Эти сигналы поступают в кору мозга из нижних центров, что позволяет воспринимать движения тела в пространстве.
Вестибулярный аппарат
Вестибулярный аппарат отвечает за равновесие, ориентацию тела в пространстве и движения и состоит из
3-х полукружных каналов
2 отолитовых органов – эллиптический и сферический мешочки
Вращательные движения приводят эндолимфу в движение в полукружных каналах, расположенных в плоскости движения. В зависимости от направления тока эндолимфа стимулирует либо угнетает деятельность нейронов волосковых рецепторов, расположенных в канале. Идентичные волосковые клетки покрывают матрикс кристалов карбоната кальция (отолиты) в сферическом и эллиптическом мешочках. Отклонение отолитов в пространстве стимулирует или ингибирует нейрональный сигнал с волосковых рецепторов.
Этиология головокружения и шаткости походки
Существует множество причин поражения вестибулярного аппарата: морфологические (травма, опухоли, дегенеративные процессы), сосудистые, инфекционные, токсические (включая медикаментозную интоксикацию) и идиопатического характера (см. таблицу Причины появления головокружения и шаткости походки Причины появления головокружения и шаткости походки ), но лишь в небольшом проценте случаев причиной является серьезное заболевание.
При заболеваниях, которые чаще всего являются причинами головокружения и вертиго, отмечается поражение некоторых компонентов периферического отдела вестибулярного аппарата:
Другие причины включают центральные вестибулярные расстройства (чаще всего приводит к мигрени), такие заболевания оказывают выраженное воздействие на мозговые функции, психические расстройства, возможно поражение зрительной или проприоцептивной передачи. Иногда не удается диагностировать причины таких состояний.
Наиболее частые причины пошатывания без головокружения не так очевидны, но, как правило, они не имеют отношения к уху и скорее всего связаны с:
Воздействием лекарственных препаратов
Мультифакториальные или идиопатического характера
Расстройства, не связанные с неврологическими причинами, с более общим влиянием на функцию головного мозга, иногда проявляются в виде головокружения. При этих расстройствах возникает нарушение субстратной доставки (например, кислорода и глюкозы), вызванное гипотонией, гипоксиемией Кислородная недостаточность У пациентов без респираторных заболеваний, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) - и других пациентов - может развиться гипоксия (насыщение кислородом 90%) во время пребывания в. Прочитайте дополнительные сведения или гипогликемией Гипогликемия Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной. Прочитайте дополнительные сведения ; в тяжелых случаях некоторые из этих расстройств могут проявляться как синкопе Синкопальное состояние Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания с нарушением постурального тонуса и спонтанным востановлением. Пациент обычно неподвижен, безволен, часто наблюдаются похолодание конечностей. Прочитайте дополнительные сведения . К тому же, ряд гормональных изменений (при заболеваниях щитовидной железы Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function) Щитовидная железа, расположенная на передней поверхности шеи сразу под перстневидным хрящом, состоит из 2 соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2. Прочитайте дополнительные сведения , беременности, ментсруации) также может вызвать головокружение. Прием различных групп препаратов, оказывающих действие на ЦНС, может сопровождаться головокружением, при этом не имея токсического влияния на вестибулярный аппарат.
Обследование при головокружении и системном головокружении
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо точно выяснить все ощущения пациента касательно имеющихся симптомов, важно правильно построить вопросы (например «Все люди вкладывают разный смысл в слово «головокружение», не могли бы Вы подробно описать Ваши ощущения в этот момент»?). Небольшую ясность может внести краткий, уточняющий опрос пациента относительно того, испытывает ли он обморочное состояние, дурноту, потерю равновесия или головокружение; однако настойчивые попытки классифицировать ощущения пациента необязательны. Другие элементы представляют большую ценность и ясность трактовки:
Тяжесть первоначального эпизода
Выраженность и периодичность последующих приступов
Эпизодичность и продолжительность приступов
Эпизодичность, частоту и продолжительность приступов
Какие факторы усугубляют, а какие уменьшают симптоматику (например, смена положения головы/тела)
Наличие симптомов-предвестников (например, снижение слуха, заложенность уха или шум в ухе)
Тяжесть и течение заболевания
Необходимо уточнить характер приступов головокружения: единичные, внезапные, острые, или же носит постоянное и рецидивирующее течение? Был ли первый приступ самым тяжелым (вестибулярный кризис)? Как долго эпизоды длятся, и вероятные причины их возникновения или ухудшения? Следует подробно расспросить больного, меняется ли симптоматика при движениях головы, при вставании, в стрессовых ситуациях и при менструации. Важными ассоциированными симптомами являются головная боль, снижение слуха, тиннитус, тошнота и рвота, потеря зрения, трудности при ходьбе. Необходимо оценить влияние данного состояния на качество жизни пациента: Падал ли пациент? Уклоняется ли пациент от управления автомобилем или выхода из жилища? Пропускает ли пациент рабочие дни?
Системный опрос должен быть нацелен на поиск симптомов причинных заболеваний, включая симптомы инфекции верхних дыхательных путей (нарушения внутреннего уха); боль в груди и/или учащенное сердцебиение (заболевания сердца); одышку (заболевания легких); темный стул (анемия, вызванная кровотечением в желудочно-кишечном тракте); изменения веса или непереносимость холода и жары (заболевания щитовидной железы).
При изучении анамнеза прошлых заболеваний следует обратить внимание на травмы головы (как правило, не составляет сложности при наличии анамнеза), наличие мигреней, диабета, заболевания сердца и легких, употребление алкоголя и наркотиков. Помимо выяснения, какие лекарственные препараты принимает больной в данный момент, также следует собрать лекарственный анамнез, уточняющий недавнюю смену препаратов и/или смену дозы.
Объективное обследование
Осмотр больного следует начинать с измерения ЧСС, температуры тела, ЧД, измерения артериального давления в положении стоя и лежа и обратить внимание, если давление падает в положении стоя ( ортостатическая гипотензия Ортостатическая гипотензия Ортостатическая (постуральная) гипотензия – это чрезмерное снижение артериального давления (АД) при принятии вертикального положения. Ее принято диагностировать при снижении систолического АД. Прочитайте дополнительные сведения ). Если в положении стоя симптоматика настоящего заболевания ухудшается, необходимо сравнить их при движении головы, для этого нужно вернуть больного в горизонтальное положение пока все симптомы не исчезнут и начать ротировать голову.
Особенно важными являются обследование нервной системы и отологическое обследование. Следует проверять наличие спонтанного нистагма Нистагм в расслабленном положении пациента, наблюдают за движениями глаз, длительностью и направлением нистагма. Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения.
Необходимо проверить шепотную речь Объективное обследование Во всем мире около полумиллиарда человек (почти 8% мирового населения) страдают от потери слуха ( 1). У более 10% жителей США отмечается тугоухость определенной степени, которая создает им проблемы. Прочитайте дополнительные сведенияФункция мозжечка исследуется при помощи пальценосовой пробы, оценки походки и пробы Ромберга (см. Как оценить чувствительность Как оценить чувствительность ). Специалист может выполнить маршевый тест Фукуды Как оценить чувствительность (ранее известный как тест Унтербергера, шагание на месте с закрытыми глазами) для выявления одностороннего вестибулярного поражения. Выполняют остальные неврологические обследования, включая тесты остальных черепных нервов.
Нистагм
Нистагм это непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты, происходящее по ряду причин. Нистагм может быть следствием поражения вестибулярного аппарата и ядер глазодвигательного нерва. Наличие нистагма позволяет определить расстройства вестибулярного аппарата, а иногда - произвести дифференциальную диагностику между головкружнием периферического и центрального генеза. В состав нистагма входят медленный (вызванный влияним вестибулярного аппарата) и быстрый (быстрое движение глазного яблока в обратном направлении) компоненты. Нарпавление нистагма определяется по быстрому компоненту, так как его легче визуализировать. Нистагм может быть ротационным, вертикальным или горизонтальным, а также может возникать спонтанно, при фиксации взгляда либо при движении головы.
Исследование нистагма проводится лежа лицом вверх при нефиксированном взгляде (для предотвращения фиксации взгляда используется линза + 30 диоптрий или линзы Френзеля). Затем пациента медленно поворачивают налево и направо. Определяют направление и длительность нистагма. Если нистагм определяется, то выполняется проба Дикса-Халлпайка (или Барани). При проведении этой пробы пациент садится с прямой спиной на кушетку так, чтобы в положении лежа его голова свисала вниз. Пациента укладывают на спину, чтобы голова была запрокинута на 45 ° назад и ротирована на 45 ° налево. Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения. Затем пациента возвращают в исходное положение и повторояют данную пробу с поворотом головы направо. Любое положение или движение, которое вызывает нистагм повторяется несколько раз, чтобы определить есть ли угасание нистагма.
Нистагм периферического генеза, как правило, длится от 3 до 10 секунд и быстро угасает. В то время как нистагм вследствие заболеваний центральной нервной не истощается. Во время вызванного нистагма пациента просят сфокусировать взгляд на каком-либо объекте. Нистагм, вызванный поражением периферического отдела угнетается при фиксации взгляда. Поскольку линзы Френзеля препятствуют фиксации взгляда их необходимо снять для проведения этого исследования.
При проведении калорической пробы нистагм может возникать и у здоровых людей. Отсутствие нистагма или разница в скорости медленной фазы нистагма с обеих сторон > 20-25% свидетельствуют о поражении со стороны с более поздним ответом. Определение длительности нистагма лучше всего проводить при помощи простой (компьютерной) электронистагмографии.
Способность вестибулярного аппрата реагировать на периферическое раздражение можно определить у постели больного. Калорическую пробу нельзя проводить у больных с хроническим средним отитом при наличии перорации барабанной перепонки. В положении лежа и поднятой голове на 30 ° в каждое ухо последовательно закапывается около 3 мл ледяной воды. В качестве альтернативы можно использовать 240 мл теплой воды (40-44 ° С), с осторожностью, чтобы не обжечь пациента действительно горячей водой. Холодная вода вызывает нистагм с противоположной стороны, а горячая на стороне проведения пробы. Мнемонический прием COWS (Cold to theOpposite andWarm to theSame).
Читайте также: