Лучевые признаки кровоизлияния в надпочечник у плода

Обновлено: 05.06.2024

Родовая травма новорожденных – патологическое состояние, которое развивается в процессе родов и характеризуется повреждением тканей и органов малыша, а также расстройством их функций.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Родовая травма Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Родовая травма:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Формы

  • Родовая травма мягких тканей:
    • если повреждается кожа и подкожная клетчатка при родах, то это, как правило, неопасно. Необходимо локальное лечение, преследующая цель - предупредить инфицирование;
    • повреждаются мышцы, в результате появляется припухлость в пораженном месте, развивается кривошея у ребенка;
    • кефалгематома - это кровоизлияние под надкостницу определенной кости челюстного свода;
    • родовая опухоль - местный отек кожи и клетчатки под кожей ребенка, находящийся на предлежащей части плода. Возникает как результат механического сдавливания на протяжении длительного периода, его можно встретить в случае затяжных родов или при действиях акушеров. Проходит сама по себе через один-два дня.
    • переломы, надломы и трещины костей (наиболее часто страдают ключицы, кости бедер и плеч) как результат неграмотно произведенных акушерских действий. Часто встречается родовая травма шеи;
    • травматический эпифиолиз кости плеча (перелом внутри сустава). Встретить его можно редко, среди негативных последствий проявляется повреждение лучевого нерва.
    • Травма внутренних органов:
    • в качестве самостоятельного явления встречается очень редко, часто является следствием механического действия на плод в случае неправильного ведения родов или оказания акушерских действий;
    • наиболее часто замечается при родовых травмах центральной и периферической нервных систем, проявляется в качестве расстройства функций поврежденных органов (в основном, это печень, надпочечники и селезенка) в случае их анатомической целостности.
    • внутричерепные излияния крови (внутричерепная родовая травма);
    • травмы спинного мозга, а также периферической нервной системы в результате разных акушерских патологий (сильные повороты плода или его вытягивание);
    • механические повреждения головного мозга (родовая травма головы) вследствие сдавливания черепа костями материнского таза в случае, если плод проходит по родовому каналу;
    • гипоксические повреждения - это поражения спинного, головного мозга или внутренних органов. Причиной становится асфиксия при родовой опухоли (резкое прекращение поступления кислорода), либо гипоксия (долгие регулярные ограничения поступления кислорода, при котором в организме накапливается избыточное количество углекислоты и прочих недоокисленных продуктов).

    Среди предрасполагающих факторов выделяют такие:

    • несоответствие величины плода размерам материнского малого таза (может быть слишком узкий таз или крупный плод);
    • плод принимает неправильное положение (к примеру, поперечное);
    • хроническая внутриутробная гипоксия плода (его кислородное голодание);
    • плод недоношенный и переношенный;
    • неправильная длительность родов (слишком затяжные).

    Непосредственные же причины, которые провоцируют родовые травмы у детей, могут быть такими:

    • акушерские действия, которые выполняются неправильно при извлечении плода и его поворотах.
    • наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и так далее.

    Симптомы родовой травмы, которая поражает мягкие ткани (кожа, мышцы, подкожная клетчатка):

    • появление кровоизлияний, царапин, ссадин;
    • припухлость небольшого размера с легкой болезненностью на шее, которая провоцирует кривошею. Это признак поражения грудино-ключичной-сосцевидной мышцы;
    • местный отек кожи подкожной клетчатки на голове малыша - это признак родовой опухоли, которая становится причиной механического сдавления в процессе родов.

    Симптомы травмы, поражающей костную систему (например, родовая травма позвоночника или родовая травма шейного отдела):

    • сильное ограничение активности движений, болезненное реагирование в случае пассивных движений конечностей на пораженной стороне;
    • в случае легкого прощупывания замечается припухлость, болезненные ощущения и крепитация (похрустывающий звук) в месте перелома;
    • поврежденная кость укорачивается и деформируется.

    Симптомы травмы, которая поражает внутренние органы:

    • резкое ухудшение состояния малыша появляется на 3-5 дне его жизни. Это связано с кровотечением, которое является следствием разрыва гематомы и усилением кровоизлияния;
    • проявляются симптомы сильного малокровия в результате кровопотери, нарушаются функции органа, пострадавшего от кровоизлияния;
    • нередко замечается вздутие живота и появление свободной жидкости в зоне брюшной полости.

    Симптомы травмы, которая поражает нервную систему:

    • клиническая картина расстройств неврологического характера определяется тяжестью и видом поражения;
    • замечается беспокойство, проблемы со сном, сильный тонус мышц затылка, срыгивание и рвота, косоглазие, слишком широко открытые глаза, бледность, дрожание, мышечный тонус повышается, большой родничок набухает и напрягается.

    Диагностика не является затруднительной, поскольку патология обычно видна сразу после рождения малыша или проявляется в ближайшие несколько дней после родов:

    • осмотр и ощупывание головы, рук и ног малыша, что позволяет выявить возможные повреждения;
    • ультразвуковое исследование области, которая повреждена; , который позволяет диагностировать травмы костей;
    • функциональные пробы (для каждой группы органов свои);
    • также может потребоваться консультация специалиста-невролога, травматолога, хирурга.

    При появлении такой патологии как родовая травма, лечение является комплексным. Для этого требуется:

    Результаты соннографии при патологии надпочечников

    Надпочечники — тонкие структуры, расположенные в толще забрюшинной клетчатки, в дубликаторе почечной фасции, в поперечном срезе имеющие форму перевернутой буквы "Y” или "V”. Вопрос об эхографических размерах и структуре нормальных надпочечников является весьма сложным, поскольку в настоящее время ставится под сомнение сама возможность эхографической визуализации нормальных надпочечников во взрослой популяции, хотя литературные сведения по этому вопросу довольно противоречивы. На результатах обследований сказы­ваются, вне всякого сомнения, такие определяющие факторы, как опыт врача и качество используемой ультразвуковой аппа­ратуры. При этом сразу же следует отметить, что в процессе ос­мотра правый надпочечник визуализируется лучше левого.

    Наиболее распространенными доступами для визуализации зоны локализации надпочечников являются: справа — субкостальный (при этом, акустическим 'окном’ является правая доля печени и нижняя полая вена), слева — интеркостальный по левой аксиллярной линии. Газовый пузырь желудка мешает визуализации левого надпочечника, с этой стороны нет хорошего "акустического окна”, в связи, с чем часто надпочечниковая патология не диагностируется именно слева.

    Нормальные надпочечники могут быть обнаружены лишь при длительном исследовании с использованием оборудования с высоким разрешением. Надпочечники легче визуализировать при их увеличении

    Правый надпочечник: сканирование в высокой латеральной поперечной или косой плоскости позволяет определить верхний полюс почки и ниж­нюю полую вену (надпочечник должен располагаться между ними), сни­мок в верхней продольной плоскости брюшной полости по среднеключичной линии или передней подмышечной линии позволяет визуализировать полую вену.


    Рис. 1. Визуализация правого надпочечника на продольном сечении: плоскость среза проходит через печень и полую вену (Vс), за ней идет надпочечник (^^). Ard — правая почечная артерия.

    Ориентирами для определения зоны нахождения правого надпочечника являются верхний полюс правой почки, правая доля печени латерально. правая ножка диафрагмы медиально, нижнеполая вена медиально;

    Рис. 2. Визуализация правого надпочечника на поперечном сечении: видно место отхождения почеч­ной вены (Vrd), а также неболь­шой срез верхнего полюса поч­ки (N). Хорошо визуализируется надпочечник (^);

    Визуализация левого надпочечника проходит гораздо сложнее. Спереди верхний полюс левой почки прикрыт желудком и ки­шечником.

    Рис. 3. Визуализация левого надпочечника на боковом продольном сечении: виден гипоэхогенный срез надпочечника (^).

    Левый надпочечник: определяется при сканировании в высокой боковой плоскости, проходящей через нижний полюс селезенки и верхний полюс почки; датчик наклоняется медиально, по направлению к аорте. Как и спра­ва, железа может быть обнаружена в высокой верхней поперечной плоско­сти брюшной полости, между верхним полюсом почки и аортой.

    Рис. 4. Левый надпочеч­ник (^) на боковом поперечном сечении. Mi — селезенка (допол­нительная находка: неходжкин­ская лимфома), N — ночка, А - аорта.

    У взрослых надпочечники не видны или иногда сла­бо различимы в околопочечной клетчатке. Ультразвуковое исследование надпочечников не поддается од­нозначной оценке.

    Врач, выполняющий ультразвуковое исследование надпо­чечников, должен обратить внимание на следующие моменты:

    • общая картина неизмененных надпочечников не поддается однозначной оценке;
    • довольно плохо различимы гиперплазии и небольшие аде­номы надпочечников;
    • выявленные гормонально-активные изменения надпочеч­ников должны подтверждаться КТ, МРТ и другими метода­ми специфической диагностики;
    • основной задачей ультразвукового обследования является поиск и обнаружение гормонально-неактивных бессимп­томных опухолей.

    Ультразвуковое исследование не относится к совершенным методам визуализации надпо­чечников.

    Основной задачей обследова­ния является обнаружение гормонально-неактивных бес­симптомных опухолей.

    Признаки опухолей надпочечников

    По признаку органоспецифичности различают опухоли: органоспецифичные и неорганоспецифичные. Органоспецифичные — адренокортикальные опухоли (опухоли из различных клеток коры надпочечников), адреномедуллярные опухоли (в основном феохромоцитомы и феохромобластомы — опухоли, исходящие из хромаффинных клеток мозгового вещества). Гормонопро-дуцирующие опухоли надпочечников, такие как аденома при синдроме Кона или гиперплазия при синдроме Кушинга, обычно слишком малы, чтобы быть обнаружен­ными при сонографии. Только клинически выраженная феохромоцитома, обычно уже достигшая нескольких сан­тиметров в диаметре, может быть обнаружена сонографически в 90% случаев.

    Рис.5. Рак надпочечника. Большая неоднородная опухоль (>^v) выше правой почки. На основании только ультразву­ковых данных нельзя провести дифференциальный диагноз с метастазом в надпочечник.

    Неорганоспецифичные опухоли: опухоли-метастазы из других органов, лимфомы. редко встречающиеся опухоли (сосудистые опухоли, опухоли из жировой ткани, нервных волокон и т.д.). Ге­матогенное распространение метастазов обусловлено сильной васкуляризацией надпочечников и может проис­ходить при бронхогенном раке, а также при раке молоч­ных желез и почек. Метастазы обычно видны как гипоэхогенные очаги между верхним полюсом почки и селезенкой или нижней по­верхностью печени, соответственно, и их следует диффе­ренцировать с атипичными кистами почки.

    По степени злокачественности различают доброкачественные опухоли (аденомы) и злокачественные (карциномы).

    По наличию гормональной активности различают гормонально активные опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) и гормонально неактивные надпочечниковые опухоли.

    В целом клиническими проявлениями опухолей надпочечников являются: сонливость, электролитные расстройства, гор­мональные нарушения; боль в верхней части живота вследствие «масс-эффекта» (эффекта сдавливания окружающих тканей); отек в результате син­дрома компрессии полой вены.

    Определить наличие и специфику гормональной активности по эхографической картине опухоли не представляется возможным. Скорее наоборот, наличие клинических проявлений гормонально активной опухоли надпочечника является показанием к проведению эхографического исследования. К гормонально активным опухолям коры надпочечника относятся андростеромы, альдостеромы, кортикостеромы.

    При диагностике опухолей надпочечников используются:

    · Анамнез, клиническая картина.

    · Лабораторные анализы (до 20% опухолей надпочечников являются несекретирующими): электролитный состав крови; при необходимости опре­деляется суточный уровень кортизола; уровень андрогенов, альдостерона, проба с подавлением секреции.

    · Ультразвуковое исследование и чрескожная аспирация под контролем уль­тразвука.

    · При необходимости КТ-исследование.

    Андростеромы и стромы — опухоли сетчатой зоны коры надпочечников, продуцирующие большое количество андрогенов и эстрогенов, а также кортизол и минералокортикоиды. Эти опухоли проявляются в клинике симптомами вирилизации, артериальной гипертензией, признаками синдрома Кушинга. Аналогичная клиническая симптоматика имеет место при опухолях половых желез, при врожденной вирилизирующей гиперплазии надпочечников. Эстроген-секретирующие опухоли характеризуются высоким уровнем эстрогенов, а также снижением концентрации гонадотропина. Ведущими в клинике являются признаки феминизации.

    Альдостеромы — опухоли клубочковой зоны коры надпочечников, сопровождающиеся гиперпродукцией альдостерона. Клинические симптомы альдостеронизма (синдрома Кона) связаны с электролитными нарушениями в виде избыточного выведения ионов калия и задержки в организме ионов натрия и хлоридов и проявляются, прежде всего, поражением сердечно - сосудистой системы и почек. Аналогичная клиника имеет место при гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников.

    Кортикостеромы — опухоли пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующие избыточное количество глюкокортикоидов, в связи, с чем развивается кушингоидный синдром. Аналогичная клиническая симптоматика наблюдается при поражении гипоталамуса или гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) с гиперпродукцией АКТГ и билатеральной гиперплазией надпочечников, а также при аденокарциномах легких, поджелудочной железы, яичников и матки, продуцирующих АКТГ-подобную субстанцию, повышающую функцию надпочечников.


    Рис.6. a-d Околопочечное образование, а Околопочечный жир (F). Стрелки: фасция Герота, окружающая околопочечную жировую капсулу, К - почка, b Аденома правого надпочечника (стрелка), выявленная случайно как образование со сложной структу­рой. Дифференциальный диагноз: феохромоцитома, метастазы, первичная карцино­ма. Гормональные тесты были отрицательными, с Метастаз бронхиальной карциномы в надпочечник (курсоры), располагающийся между верхним полюсом почки (К) и по­лой веной (VC). d Околопочечное скопление жидкости, сообщающееся с почкой на перикапсулярном уровне. Дифференциальный диагноз: абсцесс, гематома, уринома.

    Для опухолей надпочечников характерны следующие ультразвуковые данные: Гипоэхогенное образование, определяющееся справа между полой веной и верхним полюсом почки (где оно может легко вызвать синдром компрессии полой вены) или слева, между аортой и верхним полюсом почки

    Гормонально активной опухолью медуллярного вещества (хромаффинных клеток) надпочечников является феохромоцитома или феохромобластома. Ведущим клиническим симптомом является гипертония (постоянная форма с кризами либо пароксизмальная форма). Аналогичные кризы наблюдаются при различных формах гипертонической болезни, заболеваниях почек, диэнцефальном синдроме. Однако добиться купирования криза при наличии феохромоцитомы возможно только введением средств, блокирующих действие катехоламинов. Характерно также повышение уровня катехоламинов и продуктов обмена катехоламинов в анализах мочи, сделанных после криза.

    Рис.7. а-с Опухоль надпочечника, а Не­однородное гипоэхогенное образование (Р), предположительно в печени (L), по­дозрительное в плане опухоли печени, b Гипоэхогенное образование (курсоры) возле верхнего полюса правой почки у того же пациента, с На снимке в боковой плоскости определяется крупная гипоэхогенная опухоль надпочечника (AT), рас­положенная медиальнее передней части верхнего полюса левой почки (К). Диа­гноз: феохромоцитома. S - селезенка.

    Эхографически феохромоцитома представлена образованием повышенной эхогенности, иногда с анэхогенными участками, соответствующими зонам распада или кровоизлияний Необходимо также помнить, что феохромоцитома может иметь и вненадпочечниковую локализацию (паракавальные симпатические ганглии, симпатические ганглии средостения, ганглии в стенке мочевого пузыря).

    Рис. 8. Феохромоцитома справа (^). Опухоль с кистозны­ми структурами (^^) прилежит к правой почке.

    Точность ультразвуковой диагностики: карциномы надпочечника редко имеют размеры менее 3 см, обычный размер аденом менее 6 см. Опухоль надпочечника, размер которой не превышает 2-3 см, легко может быть вы­явлена при целенаправленном ультразвуковом исследовании Дифференци­альный диагноз доброкачественных и злокачественных новообразований проводится путем чрескожной биопсии, выполняемой под контролем уль­тразвука. Перед проведением тонкоиголь­ной биопсии следует исключить феохромоцитому, чтобы избежать гипертонического криза

    Рис.9. ТИАБ. а В области правого надпочечника определяется гипоэхогенное об­разование (TU) эллиптической формы. L - печень, b Образование визуализировано, отмечен ход иглы, определена глубина ее введения (усеченная стрелка), с Подтверж­дено расположение эхо-сигнала кончика иглы в патологическом очаге (стрелка

    Жидкий аспират подвергается цитологическому и бактериологическому анализу.

    · Материал (смешанный с цитратом) извлекается на предметное стекло

    · Более крупные частицы помещаются в пробирку Эппендорфа, заполнен­ную формалином.

    · Материал для цитологического исследования распределяют по предметно­му стеклу и высушивают на воздухе.

    Более существенное значение сонография имеет для выявления метастазов в надпочечники.

    Метастатические опухоли надпочечников. Источником метастазирования наиболее часто являются: легкие, молочная и щитовидная железы, толстая кишка, поджелудочная железа, пищевод. Часто наблюдается поражение надпочечников при меланоме, лимфоме. Поражение обычно двустороннее. Чаще встречаются метастазы с четкими, ровными контурами, округлой формы.

    Рис.10. Метастаз в надпочеч­ник.

    Несмотря на злокачественность процесса, контур опухоли ровный и четкий, внутренняя эхоструктура относительно однородна. Корреляций между эхогенностью и эхоструктурой первичного очага и надпочечникового метастаза обычно нет. Единственной опухолью, дающей метастазы, имеющие аналогичные первичному очагу эхо-структурные изменения, является лимфома — в пораженных надпочечниках определяются псевдо-кистозные анэхогенные структуры с капсулой и дистальным псевдо-усилением. Дифференциальному диагнозу может способствовать выявление поражения забрюшинных лимфоузлов, которое почти всегда присутствует в этой стадии заболевания.

    Является ли объемное образование в над­почечнике злокачественным или нет, решить на основании его эхогенности нельзя. Опухоли надпочечников необходимо дифференцировать с: надпочечниковыми гиперплазиями; воспалительными изменениями надпочечников (туберкулезного, сифилитического генеза, при токсоплазмозе, диссеминированном гистоплазмозе, гранулематозе); гематомами надпочечников (часто развиваются в перинатальный период в результате перинатальной гипоксии, а во взрослом состоянии — в результате сепсиса, антикоагулянтной терапии, при беременности, при тяжелых травматических проявлениях);

    Рис. 11. Киста левого надпо­чечника (^). Сдавление верхнего полюса почки кистой.

    кистами надпочечников с наличием внутренней структуры (нагноившаяся киста, киста с элементами кровоизлияния, киста с жидкостью, содержащей большое количество белка); некрозом надпочечника, развившимся в результате тромбоза надпочечниковой вены при менингококковой, стрептококковой, гонококковой инфекции у детей, или в результате ятрогенного тромбоза надпочечниковой вены при проведении надпочечниковой венографии.

    Таким образом, несмотря на доступность и простоту исполнения, ультразвуковой метод не является самым информативным методом диагностики надпочечниковой патологии. При наличии клинико-лабораторных проявлений заболевания надпочечников (прежде всего — опухоли) после получения отрицательных результатов эхографии необходимо обязательное проведение КТ или МРТ, при которых возможна более точная диагностика, в частности, определение характера процесса (доброкачественного и злокачественного). В настоящее время меньшее значение приобретают селективная ангиография и венография. Для топической диагностики экстра органных опухолей с успехом используется радиоизотопное сканирование с изотопами иода. Аспирационная тонкоигольная биопсия, несмотря на высокую чувствительность и специфичность метода, при наличии гормонально-активных образований не проводится — в связи с опасностью развития криза.

    Надпочечники


    Надпочечники – парный орган, справа и слева они расположены над почками, лежат в забрюшинной клетчатке. Правый надпочечник треугольной формы, расположен над верхним полюсом правой почки, непосредственно примыкая к нижней полой вене. Левый надпочечник имеет полулунную форму, расположен частично над верхним полюсом левой почки, соприкасается с поджелудочной железой, селезенкой, кардиальной частью желудка. Кровоснабжаются надпочечники большим количеством артерий. Венозная кровь оттекает по центральной надпочечниковой вене (справа впадает непосредственно в нижнюю полую вену, слева – в левую почечную вену).

    Гормоны надпочечников

    В мозговом слое надпочечника вырабатываются:

    • Адреналин – важный гормон в борьбе со стрессом. Активация данного гормона и его выработка увеличивается как при положительных эмоциях, так и стрессе, травмах. Под влиянием адреналина могут увеличиваться и расширяться зрачки, дыхание становится учащенным, увеличивается артериальное давление, ощущается прилив сил. Повышается сопротивляемость к болевым ощущениям.
    • Норадреналин – гормон стресса, который считают предшественником адреналина. Оказывает меньшее воздействие на организм, участвует в регуляции артериального давления, что позволяет стимулировать работу сердечной мышцы

    Корковое вещество надпочечников вырабатывает гормоны класса кортикостероидов, которые разделяют на три слоя: клубочковый, пучковый, сетчатая зона. Гормоны клубочковой зоны вырабатывают:

    • Альдостерон – гормон отвечающий за обмен ионов калия и натрия в крови человека. Участвует в водно-солевом обмене, способствует увеличению циркуляции крови, повышает артериальное давление
    • Кортикостерон – малоактивный гормон, участвует в водно-солевом балансе
    • Дезоксикортикостерон – гормон, повышающий сопротивляемость в организме человека, придает силу мышцам и скелету, также регулирует водно-солевой баланс

    Гормоны пучковой зоны надпочечников:

    • Кортизол – гормон сохраняющий энергетические ресурсы организма, участвует в углеводном обмене. Уровень кортизола часто подается колебаниям, так утром его намного больше чем вечером
    • Кортикостерон – (см. выше) также вырабатывается пучковой зоной

    Гормоны сетчатой зоны:

    • Андрогены – половые гормоны, влияющие на половые признаки: половое влечение, увеличение мышечной массы и силы, жировые отложения, уровень липидов и холестерина в крови

    Исходя из вышеизложенного – гормоны надпочечников выполняют важную функцию в организме человека, их избыток либо дефицит может привести к нарушению во всем организме.

    Болезни надпочечников можно разделить на патологию формы – опухоли, кисты и функции – альдостерома, кортикостерома, феохромоцитома, андростерома, эстрома. Помочь диагностировать заболевания надпочечников или выявить нарушения в их функциональности можно при помощи ряда обследований, которые назначает врач после собранного анамнеза. Для постановки диагноза врач определяет гормоны надпочечников, позволяющий выявить избыток или дефицит последних. При опухолях надпочечников основной скрининговый метод диагностики – УЗИ, однако более точную картину дает КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Результаты обследования позволяют составить полную картину заболевания, определить причину, выявить те или иные нарушения в работе надпочечников и других органах и соответственно назначить лечение, которое может проводится как консервативным методом, так и оперативным вмешательством

    Заболевания надпочечников:

    Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие повышенного выделения опухолью из коры надпочечников гормона кортизола. Выработку кортизола и кортикостерона регулирует гипофиз путем выработки адренокортикотропного гормона. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса – статины и либерины. Данная многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов, нарушение одного из звеньев может вызвать гиперсекрецию гормонов коры надпочечников, что приведет к развитию синдрома Иценко-Кушинга. В отличие от болезни Иценко-Кушинга синдром проявляется первичным увеличением гиперфункции коры надпочечника, в то время как при болезни Инценко-Кушинга в основе лежит АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза. В 20 % случаев причиной синдрома Иценко-Кушинга является опухоль их коры надпочечника. Наиболее характерный признак синдрома – ожирение по кушингоидному типу (жировые отложения на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях), лицо становится красно-багрового цвета, наблюдается атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры. Диагностика: определение экскреции кортизола в суточной моче, определение кортизола в крови, определение АКТГ в крови, проводят малую дексаметазоновую пробу(в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола, при синдроме Иценко-Кущинга снижения не происходит), выполняют КТ или МРТ органов брюшной полости. При наличии новообразования в надпочечнике проводится хирургическое лечение. Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга включает применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердченых гликозидов. При болезни Иценко-Кушинга проводится оперативное лечение аденомы гипофиза.

    Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм, альдостерома) – симптомокомплекс, обусловленный большей продукцией альдостерона корой надпочечника. Причиной чаще всего является опухоль надпочечника, реже – гиперплазия клубочковой зоны коркового слоя. У больных уменьшается количество калия и увеличивается концентрация натрия в крови, из-за этого повышается артериальное давление.

    Впервые синдром был описан ученым из Америки Конном в 1955 году, благодаря чему и получил свое название.

    Симптомы: слабость, утомляемость, тахикардия, судороги, головная боль, жажда, парестезии конечностей, повышение артериального давления.

    Синдром Конна сопровождается признаками поражения сердца и сосудов, почек, мышечной ткани. Артериальная гипертензия бывает злокачественной и устойчивой к гипотензивной терапии.

    Диагностика: исследование электролитов крови (высокий натрий, низкий калий в крови), увеличение уровня альдостерона в плазме, подсчет суточного диуреза, определение уровня ренина в крови, соотношение активности альдостерона плазмы и ренина, определение уровня альдостерона в суточной моче, КТ или МРТ органов брюшной полости – определение новообразований в надпочечниках.

    Лечебные мероприятия направлены на коррекцию высокого артериального давления, метаболический расстройств, а также на предотвращение возможных осложнений, обусловленных высоким артериальным давлением и снижением калия в крови. Консервативная терапии радикально не способна улучшить состояния пациентов, полное выздоровление происходит только после оперативного удаления опухоли.

    Феохромоцитома – гормонально активная опухоль, активно секретирующая адреналин и норадреналин. Феохромоцитома приводит к выбросу в кровь адреналина или норадреналина, которые приводят к развитию специфических нарушений у пациентов – стойкое кризовое повышение артериального давления (иногда более 200/100 мм.рт.ст.), не поддающееся гипотензивной терапии, учащенное сердцебиение. Чаще всего феохромоцитома представлена опухолью надпочечника. Диагностика основывается на лучевых и гормональных методах исследования. Лучевая диагностика: КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Гормоны: производится определение уровня хромогранина А, АКТГ, альдостерона, ренина, кортизола крови, определение метанефринов, норметанефринов в суточной моче. Заподозрить феохромоцитому позволяет наличие образование в надпочечнике, повышение уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче. Основной метод лечения при феохромоцитоме – адреналэктомия с опухолью. Подготовке к операции уделяется отдельное внимание – задачами предоперационной подготовки пациентов с феохромоцитомой являются нормализация уровня артериального давления, устранение опасных его колебаний в течение суток, урежение сердечного ритма. В качестве основного препарата, используемого для подготовки к операции, используется доксазозин (кардура). Препарат назначается не менее, чем за 2 недели до планируемой операции. Метод доступа при оперативное лечении зависит от размеров опухоли, расположении, гормональной активности

    Эстрома – опухоль коры надпочечника, продуцирующая в большом количестве женские половые гормоны – эстрогены. Как правило эти опухоли злокачественные. Эстромы встречаются очень редко, клинически они проявляются у лиц мужского пола импотенцией, двусторонней гинекомастией, фенимизацией телосложения, иногда гипотрофией яичек. У большинства больных наряду с феминизацией имеются признаки гиперсекрецией глюко- и минералокортикоидов. Поэтому диагностика заключается в исследовании специфических гормонов в крови, выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости. Лечение оперативное – удаление опухоли надпочечника.

    Андростерома – гормонально активная опухоль надпочечника, вырабатывающая в больших количествах мужские половые гормоны. Картина заболевания у женщин характеризуется расстройством менструального цикла (аменореей или олигоменорей), гипертрофией клитора, оволосением лица и тела, маскулинизацией фигуры, огрубением голоса, иногда облысением головы по мужскому типу. У отдельных больных могут наблюдаться гипертония и расстройства углеводного обмена в виде гипергликемии и умеренно выраженного повышения сахара в моче. У мужчин андростерома встречаются крайне редко и не проявляются какими-либо внешними признаками, поэтому диагноз у них устанавливают в поздней стадии заболевания. Диагностика заключается в выполнении КТ органов брюшной полости или МРТ органов брюшной полости, содержании высокого титра андрогенов и их метаболитов в суточной моче. Лечение – удаление опухоли надпочечника

    Гормонально неактивная опухоль надпочечника – образование надпочечника, чаще всего носящая доброкачественный характер, не продуцирующая в высоком количестве гормоны. Данные опухоли надпочечника могут быть различного размера. Пациентам с гормонально неактивными образованиями в надпочечнике менее 3 см показано наблюдение, исследование гормонов в динамике. При размерах опухолей более 3 см, либо при росте опухоли более 1 см за год показано лечение оперативным путем. Диагностика включает в себя гормональные и биохимические анализы крови и мочи, КТ или МРТ органов брюшной полости.

    Хирургическое лечение заболеваний надпочечников:

    В настоящее время операции на надпочечниках могут быть выполнены традиционным «открытым» доступом, либо с использованием высокотехнологических методов (эндоскопические операции). Стандартным доступом для адреналэктомии чаще всего являются люмботомия или лапаротомия – достаточно травматичные и трудоёмкие вмешательства. Так же могут использоваться такие доступы как чрездиафрагмальные, поддиафрагмальные, трансторакальные. Центр эндокринной хирургии широко использует эндоскопические методики в хирургии надпочечников, которые могут быть как лапароскопические, так и внебрюшинным доступом. Эндоскопические методики по сравнению с «открытой» операцией менее травматичные: при эндоскопических операциях 3 или 4 прокола по 1 см, пациенты меньше находятся на стационарном лечении, восстановительный сокращается в 2-3 раза. Вид оперативного вмешательства чаще всего определяется размером опухоли.

    Заболевания надпочечников

    Надпочечники – небольшие парные органы, расположенные, как следует из названия, над верхними полюсами почек.

    Гормоны, которые вырабатываются надпочечникоами: глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и эстрогены, адреналин и норадреналин, участвуют в регуляции всех видов обмена веществ и многих физиологических функций.

    Работу надпочечников регулирует гипофиз. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса. Такая многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов. Нарушение одного из звеньев этой цепи может вызвать гиперсекрецию глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников и привести к развитию синдрома Иценко-Кушинга.

    Синдром Иценко-Кушинга

    Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т.е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами.

    Симптомы:

    Ожирение, перераспределение жира: жировые отложения наблюдаются на лице, шее, груди, животе, в области VII шейного («климактерический» горб») позвонка, спине, при относительно худых конечностях, лунообразное лицо, красно-багрового цвета с цианотичным оттенком («матронизм»), «скошенные ягодицы», мышечная слабость, полосы растяжения кожи – стрии багровой или цианотичной окраски, длиной от нескольких миллиметров до 8 см и шириной до 2 см, кожные высыпания (акне), подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки, гиперпигментация отдельных участков кожи, аритмия, повышение артериального давления, одышка, заторможенность, апатия, эйфории.

    Диагностика:

    • на основании анамнеза (исключение экзогенного источника поступления глюкокортикоидов в т. ч. ингаляционного и внутрисуставного);
    • данных осмотра;
    • скрининговые тесты гормонального профиля крови и мочи;
    • биохимический анализ крови;
    • МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография) надпочечников и гипофиза.

    Лечение:

    В зависимости от причины гиперкортицизма проводится лечение индивидуально: медикаментозное, оперативное, лучевая терапия или комбинированное.

    Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга направлено на компенсацию белкового, минерального и углеводного обмена.

    Послеоперационное лечение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, перенесших адреналэктомию, состоит в постоянной заместительной гормональной терапии.

    Болезнь Аддисона

    Болезнь Аддисона (гипокортицизм) – это заболевание, возникающее при недостаточной секреции кортизола и альдостерона надпочечниками.

    Первичная недостаточность коры надпочечников развивается в результате двустороннего поражения самих надпочечников. Встречается и у мужчин, и у женщин, как правило, в зрелом и пожилом возрасте (более 90% случаев).

    • гиперпигментация кожи преимущественно на открытых участках, подверженных воздействию солнечных лучей (лицо, руки, шея, а также складках и рубцах кожи). Цвет кожи чаще имеет бронзовый оттенок;
    • депрессия;
    • снижение артериального давления;
    • сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца;
    • снижение аппетита, похудение;
    • тошнота, рвота.
    • биохимических показателей ан.крови;
    • гормонального профиля крови и мочи, диагностические пробы;
    • компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

    Индивидуально решается вопрос о заместительной терапии глюкокортикоидами, и обучение пациентов лечению при:

    • стрессе (простуде, удалении зуба и др.);
    • умеренном стресс (грипп, небольшое хирургическое вмешательство);
    • сильном стресс (травма, большая операция).

    Феохромоцитома

    Феохромоцитома – это доброкачественная или злокачественная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток надпочечников, вненадпочечниковая локализация – 10% случаев.

    Повышение артериального давления или приступообразное повышения артериального давления возникают внезапно, могут провоцироваться физической нагрузкой, алкоголем, мочеиспусканием (при феохромоцитоме мочевого пузыря), переохлаждением. Длительность приступа: от нескольких минут до нескольких часов. Частота приступов: от 1-2 в течение месяца до 10-15 за сутки.

    Во время приступа появляются волнение, беспокойство, потливость, бледность кожных покровов, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, сердцебиение.

    В межприступном периоде уровень артериального давления обычно нормализуется.

    Возможно стабильное повышение артериального давления, без кризов.

    • гормональный профиль крови, мочи;
    • УЗИ органов брюшной полости;
    • Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

    Основной метод лечения феохромоцитомы - хирургический.

    Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%.

    Первичный гиперальдостеронизм

    Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) – это клинический синдром, развивающийся вследствие избыточного образования альдостерона надпочечниками. Заболевание встречается сравнительно редко, чаще возникает у женщин в возрасте 20-50 лет.

    Повышение артериального давления. Головная боль. Мышечная слабость, судороги, в тяжелых случаях тетания, параличи. Учащенное мочеиспускание (полиурия), учащение мочеиспускания в ночное время (никтурия). Жажда, избыточное потребление жидкости (полидипсия).

    Причины:

    • гормонально активная опухоль клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерома) или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.
    • биохимический ан.крови;
    • гормональный профиль крови, мочи
    • УЗИ органов брюшной полости;
    • Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости: диагностическая точность КТ и МРТ в предоперационной локализации альдостеромы составляет приблизительно 70%.

    Гиперальдостеронизм, разившийся вследствие двусторонней гиперплазии надпочечников, подлежит длительнной терапии, направленной на снижение действия альдостерона на почечные канальцы, нормализацию уровня калия и артериальной гипертензии.

    При односторонней аденоме надпочечников показано оперативное лечение.

    Дисфункция коры надпочечников врожденная

    Дисфункция коры надпочечников врожденная (адреногенитальный синдром) – заболевание, обусловленное врожденным нарушением синтеза гормонов в коре надпочечников, в результате чего отмечается избыточная продукция мужских половых гомонов (андрогенов).

    Причина:

    • в результате снижения продукции корой надпочечников кортизола, увеличивается выработка адренокортикотропного гормона гипофизом, который стимулирует избыточную продукцию андрогенов. Это ведет к вирилизации (маскулинизации) организма.

    Клинические проявления зависят от пола, возраста и тяжести ферментативных повреждений в надпочечниках.

    Чаще встречается вирильная форма.

    Избыток мужских половых гормонов при рождении у плода женского пола напоминают мужские наружные половые органы (ложный гермафродитизм).

    У новорожденных мужского пола имеется умеренное увеличение наружных половых органов.

    Избыточная продукция мужских половых гормонов продолжается после рождения, усиливая симптомы маскулинизации. Появляется преждевременная растительность на лобке, в подмышечных впадинах, лице, туловище, больные ускоренно растут, но в связи с ранним закрытием зон роста в будущем значительно отстают от своих сверстников. У мальчиков значительно увеличивается половой член. Отмечается раннее половое влечение и эрекция.

    У девочек в переходный период не развиваются молочные железы, матка остается маленькой, нарушается менструальный цикл. Строение тела у девочек мускулистое, голос грубый.

    Сольтеряющая форма встречается реже, но она более тяжелая. Сопровождается рвотой, поносом и резким похуданием.

    Для гипертонической формы характерно стойкое повышение давления с ранними изменениями в почках и сердце.

    Диагноз:

    • осмотр врачом,
    • гормональный профиль крови, гормональный профиль мочи.

    Проводится пожизненное гормонально заместительное лечение.

    Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

    Приблизительно 5-7% объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики.

    Самым информативным методом является позитронно-эмиссионная томография.

    Узнать больше о ПЭТ исследовании.

    К ним относятся новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как злокачественной, так и доброкачественной патологией. При этом у специалиста по лучевой диагностике возникает весьма непростой вопрос: как дифференцировать кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты?

    Отличительной чертой обоих видов новообразований является наличие выраженного жидкостного компонента. При этом как опухоли, так и кисты могут быть уни- или мультилокулярными [6]. Морфологическим субстратом доброкачественных новообразований являются геморрагические и нагноившиеся почечные кисты, а также мультилокулярная киста почки. Среди злокачественных новообразований преимущественно выделяют кистозную форму почечно-клеточного рака (ПКР).

    В 1986 г. Bosniak M. [4] предложил классификацию кистозных масс почек на основе радиологических критериев, которые могут объективно помочь в выборе правильной лечебной тактики. В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие «минимально осложненной» кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения. Эти образования имеют тонкие перегородки, небольшие зоны кальцификации и в ряде случаев - содержимое повышенной плотности. Кардинальной особенностью кист II категории по Bosniak является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутри-полостных перегородок.

    Новообразования III категории по Bosniak (более осложненные кисты) характеризуются толстыми стенками и перегородками (> 1 мм), большими зонами кальцификации и множественными перегородками. При этом отмечаются признаки контрастного усиления. Новообразования IV категории по Bosniak (кисты с высокой степенью злокачественности) отличаются резким утолщением и неоднородностью стенок и перегородок, наличием мягкотканого компонента или вегетаций. Контрастное усиление элементов новообразования имеется почти во всех случаях. Пациенты с новообразованиями III и IV категорий по Bosniak подлежат хирургическому лечению.

    Четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциации новообразований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении объема их хирургического лечения (радикальная нефрэкто-мия или органосохраняющая операция). Мало изучены биологические характеристики кистозных форм опухолей и опухолевидных кист (метастатический потенциал, локальная прогрессия опухоли, выживаемость пациентов).

    Мы провели ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения пациентов с атипичными или осложненными кистозными почечными образованиями.

    Материал и методы

    С 1994 по 2004 г. в наших клиниках находилось на лечении 15 пациентов (8 мужчин и 7 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных - 52 года (от 32 до 72 лет). Все образования были выявлены при УЗИ или при обследовании по поводу другой патологии. УЗИ выполнено у всех 15 больных, КТ - у 10, МРТ - у 4.

    Ультрасонография проводилась секторальным датчиком с частотой 3,5 МГц. Аксиальная КТ проведена у 5 больных, еще у 5 использовалась спиральная КТ с контрастным усилением. МРТ выполнена на низкопольном томографе (0,12 Тл) в режиме спин-эхо с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений. Характеристика кистозных образований у больных в соответствии с классификацией Bosniak представлена в табл. 1.

    У 8 (53,3%) пациентов выполнена чрескожная пункция кисты с цитологическим исследованием ее содержимого. После обследования всем больным проведено хирургическое лечение (органосохраня-ющая или радикальная операции). Из 15 новообразований 6 (40%) имели мультилокулярное строение, 9 - унилокулярное.

    Результаты

    Пациенты находились под наблюдением от 6 мес до 8 лет (в среднем - 42,4 мес). За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. При этом не отмечено признаков прогрессиро-вания болезни.

    Среди 6 пациентов с классическими признаками мультилокулярной кисты (III категория по Bosniak) ПКР в перегородках и стенках кисты был выявлен у 3. При этом размеры новообразования варьировали от 37 до 120 мм (в среднем - 56 мм).

    Специфические признаки злокачественности не определялись ни в одном случае (использовалась исключительно ультрасонография и КТ; рис. 1). Гистологические признаки не коррелировали ни с возрастом пациентов, ни с размерами новообразования. Все новообразования имели III категорию по классификации Bosniak. В 1 наблюдении зафиксировано нагноение мультилокулярной кисты. Нефрэктомия выполнена лишь у 1 из 6 больных. В остальных случаях использовалась органосохраняющая операция. Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования. Все новообразования были монофокальными. Пункция кисты с цитологическим исследованием аспирата проведена у 3 пациентов, и во всех случаях атипичные клетки не выявлены (в 1 из 3 наблюдений имел место ложноотрицательный результат).

    Отдельно проведен анализ всех 15 образований в зависимости от результатов финального гистологического исследования.

    Злокачественные опухоли. Среди 15 атипичных кистозных новообразований 7 (46,7%) имели признаки злокачественного поражения- рак почки. В 2 (28,6%) наблюдениях выполнена энуклеорезекция опухоли, в 5 (71,4%) - радикальная нефрэктомия. Размеры новообразований до 50 мм имели место в 3 случаях, в остальных наблюдениях они варьировали от 52 до 120 мм.

    У 1 пациентки выявлено сочетание ПКР (7см) и простой кисты (3,5 см - I категория по Bosniak) в одной почке, по поводу чего выполнена радикальная нефрэктомия. Киста и опухоль локализовались в 4 см друг от друга. При последующем морфологическом исследовании в стенке кисты обнаружен опухолевый узел размером 4 мм, по гистологическим признакам идентичный с основной по-чечно-клеточной опухолью. Предоперационные УЗИ и КТ не обнаружили патологических признаков данной кисты.

    В 3 наблюдениях новообразования были расценены как мультилокулярные кисты (III категория по Bosniak). В оболочке и перегородках кист в последующем были обнаружены элементы ПКР. Энуклеоре-зекция выполнена только у 1 из этих пациентов (у 2 - радикальная нефрэктомия).

    Кистозная форма опухоли Вильмса имелась у 1 больного. При этом и УЗИ, и МРТ выявили большое кистозное образование (120 мм) средненижнего сегмента правой почки с утолщенными стенками (5- 7 мм), неоднородным содержимым и небольшим мягкотканым компонентом (IV категория по Bosniak), что послужило показанием для радикальной нефрэктомии.

    Еще у 2 пациентов радикальная операция проведена по поводу кистозных образований с массивным мягкотканым компонентом внутри их просвета. При гистологическом исследовании обнаружен ПКР- рак почки (рис. 2).

    Пункция образования с цитологическим исследованием аспирата выполнена в 4 случаях. При этом в 2 из 4 наблюдений зафиксирован ложноотри-цательный результат.

    Доброкачественные образования. Морфологическое исследование остальных 8 препаратов выявило доброкачественные образования: 3 - мультило-кулярные кисты, 2 - геморрагические кисты, 1 - ангиомиолипома с самопроизвольным разрывом, 2 - простые кисты. Мультилокулярные кисты отнесены к III категории по Bosniak, больным выполнена эну-клеорезекция.

    Обе геморрагические кисты имели размеры 4 и 10 см и утолщенные стенки (около 3 мм). По данным УЗИ они отнесены к IV категории по Bosniak, так как имели содержимое повышенной эхогенно-сти, а также мягкотканый компонент размером от 3,5 до 6 см (рис.3). Спиральная КТ в 1 наблюдении не выявила мягкотканого компонента, при этом киста была оценена как образование I категории по Bosniak.

    Несмотря на большие размеры новообразований, пациентам была выполнена энуклеорезекция. Макроскопическое исследование препаратов после операции обнаружило жидкостное содержимое темно- либо светло-коричневого цвета, а также желтые или темно-коричневые массы слизистой консистенции (продукты деградации фибрина и эритроцитов).

    У 1 пациентки имелась кистозная масса левой почки размером 70 мм, отнесенная по данным УЗИ к I категории по Bosniak. Больную беспокоили ноющие боли в поясничной области. Травмы на протяжении последних 5 лет у больной не было. Пациентке проведена чрескожная пункция кисты, при этом эвакуировано около 150 мл геморрагической жидкости. Цитологическое исследование аспирата не выявило признаков атипии. При ультрасонографии после пункции обнаружено жиросодержащее образование неправильной формы размером 4х5 см в области локализации пунктированной кистозной массы, что расценено как самопроизвольный разрыв ангиомио-липомы почки с формированием осумкованной гематомы. Данный диагноз подтвержден гистологически после проведения энуклеорезекции.

    Еще 2 пациента с простыми кистами почек (II категория по Bosniak по данным УЗИ, КТ и МРТ,ПЭТ)подверглись хирургическому лечению (энуклеоре-зекция). Оба новообразования имели тонкие единичные перегородки, массивные кальцификаты в основании и отрицательные результаты исследования аспирата на атипию. У одного больного показанием к лечению явилась персистирующая макрогематурия, у второго - неэффективность пункцион-ной склеротерапии.

    Среди всех 15 пациентов пункция новообразований с цитологическим исследованием аспирата проведена 9 (60%). Истинно-отрицательные результаты были зафиксированы у 5, истинно-положительные - у 2 и ложноотрицательные - у 2 больных. Ложноположительных заключений не было. Таким образом, точность метода составила 77,8% при специфичности 71,4%.

    Оценка информативности визуальных диагностических методов показала, что МРТ достаточно точно дифференцировала кистозные формы рака при IV категории по Bosniak (2 случая). При новообразованиях II и III категории МРТ не имела преимуществ перед УЗИ или КТ. Ультрасонография и КТ показали почти одинаковые результаты при исследовании данной патологии. Однако КТ более детально и четко фиксировала кальцификацию новообразований, а также позволяла констатировать наличие или отсутствие контрастного усиления массы. В одном из наблюдений УЗИ обнаружило мягкотка-ный компонент в геморрагической кисте, который не был выявлен при спиральной КТ; возможно, это связано с незначительной разницей в контрастной плотности между сгустком фибрина и жидкостным содержимым. Тем не менее и УЗИ, и КТ не способны четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak и как следствие - точно идентифицировать ПКР.

    Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах, по данным литературы [5, 10, 14], составляет около 40%. Это согласуется с нашими данными (46,7%). В 1986 г. Hartman D. и соавт. [6] выделили несколько различных вариантов кистозного ПКР в зависимости от макроскопических признаков:

    1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост - когда внутри опухоли имеются множественные несоединяющиеся кистозные полости. Образование, как правило, обладает хорошо выраженной псевдокапсулой, в полостях зачастую присутствует кровь, в перегородках - неопластические клетки.

    2. Внутренний унилокулярный кистозный рост - опухоль представлена преимущественно жидкостной массой, имеющей толстую стенку. Микроскопически внутренний слой этой массы состоит из эпителиальных неопластических клеток. Часто обнаруживаются кровоизлияния в полость кисты.

    3. Кистозный некроз - результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом присутствуют крупные тканевые участки (рис.4).

    Наш опыт позволяет выделить еще один редкий вариант кистозного рака почки - метастазиро-вание опухоли в стенку простой кисты.

    Какова же доля кистозных форм ПКР? Этот вопрос рассматривается лишь в единичных работах. Тем не менее считается, что на долю кистозного ПКР приходится 10-15% всех опухолей данного типа [6, 13], а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой.

    Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальный диагноз кистозного ПКР остается сложной проблемой. Хотя в настоящее время классификация Bosniak является «золотым стандартом» в планировании лечения подобных новообразований, она не лишена недостатков, прежде всего, связанных с оценкой кист II и III категории.

    24,2% злокачественных кист II категории более корректно отражают ситуацию. В соответствии с классификацией Bosniak они не подлежат хирургическому лечению. Siegel С. и соавт. [16] исследовали заключения разных специалистов, сделанные на основании классификации Bosniak, и пришли к выводу, что различия в констатации II и III категорий существенно затрудняют планирование хирургического или консервативного лечения.

    Диагностическая роль дооперационной пункции кист имеет ограниченное значение [7,19], что также подтверждается нашими данными (точность - 77,8%, специфичность - 71,4%). Негативные находки при

    исследовании пунктата не могут исключить наличия злокачественного новообразования, так как опухолевые клетки могут находиться в другой части препарата, к тому же биопсийный материал зачастую представлен некротическими участками опухоли.

    Пункция мультилокулярной кисты также не считается целесообразной, так как пунктироваться должен каждый кистозный участок новообразования. Пункционный подход оправдан лишь при подозрении на инфицированную кисту.

    В большинстве случаев кистозных опухолей почки мы считаем адекватным органосохраняющий хирургический подход, заключающийся в энуклеоре-зекции, которая хорошо зарекомендовала себя при лечении типичного ПКР [1]. Мы не зафиксировали признаков прогрессирования опухоли после хирургического лечения независимо от ее размера и стадии.

    Выводы

    Несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой. Почти 47% из них являются злокачественными. Классификация Bosniak значительно облегчает планирование вида лечения, но не дает четких дифференциальных критериев между II и III категориями. Органосохраняющая операция показана в большинстве случав при данных новообразованиях.

    А.С. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин, В.В. Мегера, А.В. Шусь.

    Харьковская медицинская академия последипломного образования, Белгородская областная клиническая больница.

    1. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечно-клеточного рака (ПКР) // Урология. - 2001. - № 3. -

    2. Arounson S., Fraizer H.A., Baluch J.D. et al. Cystic renal masses: usefulness of the Bosniak classification //Urol.Padiol. - 1991. - Vol.13. - P. 83-90.

    3. Bellman G.C., Yamaguchi K., Kaswick J. Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts //Urology. - 1995. - Vol.15. -

    4. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts // Radiology. - 1986. - Vol.158. - P. 1-10.

    6. Hartman D.S., Davis C.J.Jr., Johns T., Goldman S.M. Cystic renal cell carcino-ma.//Urol. - 1986. - Vol.28. - P. 145-153.

    7. Hayakawa M., Hatano T., Tsuji A. et al.

    8. Koga S., Nishikido M., Inuzuka S. et al. An evaluation of Bosniak‘s radiological classification of cystic renal masses //B.J.U.

    Int. - 2000. - Vol.86. - P. 607-609.

    9. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol. - 1998. - Vol.16. - P. 22-28.

    10. Marotti M., Hricack H., Flitzche P. et al. Complex and simple renal cysts: comparative evaluation with MR imaging //Radiology. - 1987. - Vol.162. - P. 679.

    11. Meng M.V., Grossfeld G.D., Stoller

    M.L. Renal carcinoma after laparoscopic cyst decortications //J.Urol. - 2002. - Vol. 167. - P. 1396.

    12. Muad T., Komaiko W., Oyasu R., Bauer K. Multilocular cystic renal cell carcinoma //AmJ.Clin. Pathol. - 1991. - Vol.95. -

    13. Parienty R.A., Pradel J., Parienty I. Cystic renal cancer. CT characteristics

    //Radiology. - 1985. - Vol.157. - P.

    14. Pfister C., Haroun M., Brisset J.M. Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. - 1993. - Vol. 3 - P. 453.

    16. Siegel C.L., McFarland E.G., Brink J.A. et al. CT of cystic renal masses. Analysis of diagnostic performance and interobserver variation //Am.J.Roentgenol. - 1997. - Vol. 169. - P. 813-818.

    17. Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts //J.Urol. - 2002. - Vol. 167. - P. 21-23.

    18. Wilson T.E., Doelle E.A., Cohan K.H. et al. Cystic renal masses: a reevaluation of the usefulness of the Bosniak classification system // Acad. Rad. - 1996. -

    19. Wolf Jr.J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses //J. Urol. - 1998. - Vol.159. - P. 1120-1133.

    Читайте также: