Дивертикул желудка - диагностика

Обновлено: 06.05.2024

Дивертикулы желудка — врождённый дефект развития желудка. В 75% случаев возникают на задней его стенке вблизи малой кривизны (обычно на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного соединения). При отсутствии кровотечения или перфорации течение бессимптомно. Клинические проявления возникают при воспалении дивертикула, симптоматика напоминает клиническую картину язвенной болезни желудка. Псевдодивертикулы (чаще локализованы в антральной части желудка) — последствия рубцевания язвенного дефекта.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе место после дивертикулов ободочной кишки (10% всех дивертикулов ЖКТ); чаще всего врождённые. Только 4–5% дивертикулов сопровождается клиническими проявлениями. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными (25–30% случаев). Дивертикулы двенадцатиперстной кишки относят к так называемым пульсирующим дивертикулам; пульсация обусловлена сокращениями гладкомышечного слоя кишки. Дивертикулы могут осложняться тяжёлыми кровотечениями или перфорацией. При наличии неосложнённых дивертикулов никакого лечения не требуется.

• Приблизительно 70% дивертикулов двенадцатиперстной кишки локализуется в области большого дуоденального сосочка (чаще на расстоянии 1–2 см), именно они чаще остальных вызывают клиническую симптоматику (например, панкреатит, холангит, желтуха, кровотечения).

• Иногда общий жёлчный проток открывается прямо в дивертикул, что препятствует нормальному опорожнению желчевыводящих путей с возможной их обструкцией.

Клиническая картина

• Клинические признаки возникают только при осложнениях.

• Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нём эрозии и язвы.

• Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспалительного процесса может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи. Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.

• Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии дивертикулита могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к её непроходимости.

Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины, контрастного рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение в основном консервативное, направлено на излечение и профилактику дивертикулита.

• При частых рецидивах осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение •• Во время операции для обнаружения дивертикула проводят инсуффляцию воздуха через зонд, введённый в двенадцатиперстную кишку, или осуществляют эндоскопию на операционном столе •• После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки. При больших дивертикулах иногда производят резекцию желудка по методу Билльрот–II.

Прогноз благоприятный

МКБ-10 • K31.4 Дивертикул желудка • K57 Дивертикулярная болезнь кишечника

Код вставки на сайт

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки

Дивертикул желудка

Дивертикулы – это мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек любого полого органа. Дивертикулы могут образовываться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, в том числе и в желудке. Если дивертикулов несколько, говорят о дивертикулезе.

Признаки

Страдающие дивертикулами изредка жалуются на тошноту, отрыжку, боли в области желудка, неприятный запах изо рта. Довольно редко пациенты жалуются на потерю веса. Однако в большинстве случаев дивертикулы желудка протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно в ходе обследования пищеварительного тракта.

При воспалении дивертикула симптомы напоминают симптомы язвы желудка – сильная боль в области желудка, изжога, рвота, тяжесть в желудке после еды. Также возможно желудочное кровотечение.

Описание

Дивертикул желудка известны давно, впервые эта патология была описана еще в 1661 году. Раньше дивертикулы встречались нечасто, однако, в последнее время врачи заметили, что дивертикулы желудка встречаются все чаще, особенно среди населения развитых стран. Также известно, что вегетарианцы страдают этой патологией реже, чем мясоеды. Многие специалисты связывают это с пищевыми привычками – люди стали есть гораздо меньше грубой клетчатки, и вообще в их пище стало гораздо меньше пищевых волокон. Также участились и случаи развития осложнений дивертикулов желудка. У мужчин и женщин дивертикулы обнаруживаются с одинаковой частотой.

Дивертикулы появляются либо в результате неправильного развития желудочно-кишечного тракта, либо в результате травмы желудка или воздействия инородного тела. Они имеют грушевидную или овальную форму. Чаще всего дивертикулы располагаются в области пищеводно-желудочного соединения, на задней стенке желудка. Различают истинные (врожденные) дивертикулы, стенки которых состоят из тех же слоев, что и стенки желудка, и ложные (приобретенные) дивертикулы, которые образуются при расхождении или надрыве мышечной оболочки желудка. В этом случае дивертикул представляет собой выпячивание слизистой оболочки. Приобретенные дивертикулы могут быть пульсационными, когда слизистая оболочка выталкивается из-за повышения давления в полости органа, и тракционными, возникающими вследствие тяги с наружной стороны органа, например, при воспалении окружающих желудок тканей. По течению заболевания выделяют

латентную форму, протекающую без симптомов;
диспептическую форму, при которой пациент жалуется на легкое расстройство пищеварения;
псевдоязвенную форму, сопровождающуюся симптомами, напоминающими язву желудка;
псевдокарциноматозную форму, при которой пациент не только жалуется на нарушение пищеварения, но и теряет вес и силы;
комбинированную форму, когда к дивертикулу желудка присоединяется какое-либо заболевание ЖКТ.

Пока у дивертикула есть мышечный слой, полость его постоянно опорожняется. Но если мышечного слоя по каким-то причинам нет. Происходит застой содержимого, его инфицирование и воспаление. Иногда застой содержимого может привести и к некрозу дивертикула.

Сам по себе дивертикул желудка не опасен, опасны его осложнения – изъязвление, перфорация, кровотечение, перекрут ножки дивертикула, ущемление дивертикула, атрофия его слизистой оболочки, полипы, рак. Риск развития осложнений есть у тех, кто:

мало двигается;
курит;
страдает ожирением;
страдает запорами.

Диагностика

Диагноз ставит гастроэнтеролог. Симптомы этой патологии, даже если они есть, неспецифичны, поэтому необходимы инструментальные исследования. Обычно достаточно рентгенографии с контрастным веществом, например с сульфатом бария. Однако если полость дивертикула заполнена пищевой массой и слизью, он может не просматриваться на рентгенограмме. Компьютерная томография (КТ) для выявления дивертикулов желудка более информативна. Также для подтверждения диагноза используется гастроскопия. Этот метод помогает не только установить факт наличия дивертикула, но и оценить состояние его слизистой оболочки, убедиться, что на ней нет язв и воспаления (дивертикулита).

Лечение

Если дивертикул обнаружен случайно, не доставляет неприятных ощущений, и слизистая оболочка его в хорошем состоянии, его оставляют. Пациенту назначают щадящую диету и повторный осмотр через 4-6 месяцев. В дальнейшем ему достаточно будет одного профилактического осмотра в год при отсутствии неприятных симптомов.

При дефектах дивертикула его удаляют. Обычно дивертикул иссекают и ушивают стенку желудка. Некоторые хирурги предпочитают инвагинировать (вложить) дивертикул в полость желудка и затем ушить стенки желудка. Операция может проводиться либо лапаротомически, либо лапароскопически. Второй метод предпочтительнее, так как после него меньше осложнений и короче период реабилитации.

Дивертикулы желудочно-кишечного тракта

Дивертикул (от лат. «дорога в сторону») - это грыжи, выпячивания стенки полого органа. Дивертикулы бывают как единичные, так и множественные. Дивертикулы чаще всего встречаются в пищеварительном тракте.

Также стенка дивертикула может состоят из тех же слоев, что и стенка органа, или быть без мышечного слоя. Соответственно их подразделяют на истинные и псевдодивертикулы.

Дивертикулы в желудочно-кишечном тракте могут располагаться на всем протяжении, что вызывает различные клинические проявления и осложнения, в зависимости от уровня.

В пищеводе дивертикулы встречаются на всем протяжении. В зависимости от расположения они и классифицируются:
1. Глоточно-пищеводные
2. Фарингоэзофагеальные
3. Эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные)
4. Наддиафрагмальные [1]

В зависимости от причин возникновения они делятся:
1. Пульсионные (из-за нарушений перестальтики)
2. Тракционные (в связи с возникновением рубцовых изменений при воспалении)

Причинами развития дивертикула пищевода могут быть:
1. Рефлюкс–эзофагиты
2. Инфекционное поражение (туберкулез, грибковая инфекция)
3. Травма
4. Воспалительные процессы в близлежащих органах (медиастенит) [2]

Симптоматика зависит от локализации выпячивания

Наиболее ярко проявляется дивертикул Ценкера (в области глоточно-пищеводного перехода). Развивается дисфагия (нарушение прохождение пищи, тошнота), появляется неприятный запах изо рта, изменение тембра голоса. При расположениях дивертикула в нижней трети пищевода могут быть боли в области сердца, бронхоспазм, одышка.

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться медиастенитом (воспалением средостения), флегмоной шеи, формированием свища и сепсисом, эрозированием слизистой и развитием рака пищевода.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование (осмотр в рентген аппарате после приема контрастного вещества). Дополнительным методом является эзофагоскопия эндоскопическая ( осмотр в просвете зондом с видеокамерой), которая позволит осмотреть состояние слизистой у дивертикула, однако проводить его нужно крайне осторожно, в связи с опасностью перфорации.

Излечить дивертикул можно лишь хирургически (удалив его).
При опасности операций – тяжелые сопутствующие заболевания - возможна консервативная терапия, заключающаяся в диете, приеме противовоспалительных препаратов (обволакивающих слизистую пищевода, понижающих секрецию желудка).

В современной медицине используют лапароскопическую технику удаления дивертикулов пищевода – торакоскопию, когда на теле выполняется лишь несколько небольших разрезов, а само удаление проходит внутри грудной полости. Это позволяет сократить сроки реабилитации пациентов.

Дивертикулы толстого кишечника

В толстом кишечнике дивертикулы чаще встречаются в левом отделе кишечника (сигмовидной кишке).
Возникновение их связано с изменением эластичности стенки кишки, повышенным содержанием в рационе человека рафинированной пищи и минимизации пищевых волокон. При повышении внутрипросветного давления в кишке, слизистая пролабирует через слабые места (обычно это место выхождения сосуда в стенке кишечника). Дивертикулы реже встречаются у вегетарианцев и чаще у людей с проявлением дисплазии (растяжимости) соединительной ткани (особенно такие заболевания, как поликистоз почек, синдром Марфана).[3]

Выделяют разные состояния, связанные с дивертикулами толстой кишки.
А. Дивертикулез ободочной кишки (то есть наличие дивертикулов без клинических проявлений)
Б. Клинически выраженный дивертикулез (наличие дивертикулов , отсутствие признаков воспаления или кровотечения)
В. Дивертикулярная болезнь (наличие дивертикулов, а также наличие симптоматики, которые могут быть связаны с ними – кровотечение, воспаление) [4]

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника проявляется лишь при воспалении в стенке дивертикула. Клинически это вздутие живота, боли в нем, нарушение стула, в том числе, диарейный синдром.[8]

Осложнения
При ярко выраженном воспалении возникает кровотечение, в связи с интимным расположением сосуда в стенке дивертикула, кишечное кровотечение порой лечиться хирургически.[7]

Возможно возникновение паракишечного инфильтрата, а порой и абсцесса. При перфорации дивертикула возникает каловый перитонит.[9,10]

Основным диагностическим методом дивертикулярной болезни толстой кишки является фиброколоносокопия – внутрипросветный осмотр кишки, а также осмотр состояния слизистой у дивертикулов. Дополнительно может применяться ирригоскопия (осмотр на рентгенаппарате, после введения контрастного вещества в клизме). Также с целью уточнения применяются такие методы, как виртуальная фиброколоноскопия (когда осмотр проходит в аппарате МРТ, а компьютерная программа сама создает картинку кишечника в просвете).

Лечение
Хирургическое лечение дивертикулярной болезни применяется лишь при осложнениях.
Пациентам при наличии дивертикулов в толстой кишке назначается высокошлаковая диета с дополнительным введением пищевых волокон.

При индивидуальных особенностях и клинических проявлениях в виде болей, спазмов в животе применяют препараты месалазина, систематически, курсами.[11] Хороший эффект дает применение пробиотиков, спазмолитиков и прокинетиков (препаратов, снижающих спазм в кишечнике, регулирующих синхронную работу мышечной стенки кишки).

Регулярное опорожнение кишечника и соблюдение диеты минимализирует возможность возникновения дивертикулов кишечника. Проведенные клинические исследования показали снижение заболеваемостью дивертикулярной болезнью при их приеме. Волокна ускоряют транзит (продвижение каловых масс по кишечнику), уменьшают запоры, тем самым способствуют снижению напряжения на стенку кишечника.

Целлюлоза - неразветвленный полимер глюкозы, содержащий до 10 тысяч мономеров.
Гемицеллюлоза состоит из пентозных и гексозных остатков, с которыми связаны остатки арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира.
Гумми (камеди) производная глюкуроновой и галактуроновой кислот, к которым присоединены соли магния и кальция, арабиноза, манноза, ксилоза.
Пектин – полимеры молекулами галактуроновых и гулуроновых кислот. Пектиновые вещества – это группа высокомолекулярных соединений, входящих в состав клеточных стенок и межуточного вещества высших растений
Лигнин – это неуглеводное вещество. Минимальное содержание в незрелых фруктах и овощах.
Альгинаты – соли альгиновых кислот, основное содержание в водорослях.
Слизи - разветвленные сульфатированные арабиноксиланы.

Дивертикулы тонкой кишки

Распространенность дивертикулов тонкой кишки населения планеты составляет 0,5–2,3%[5].

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Дивертикулы двенадцатиперстной кишке чаще приобретенные, возникают у лиц старше 50 лет. При воспалении вызывают боли в правом подреберье, иррадиирующими в левую лопатку.

Данный дивертикул находится в непосредственной близости к фатеровому сосочку в ДПК, вирсунговому протоку. При воспалении и отеке может вызвать механическую желтуху, острый панкреатит, холангит.

Дивертикулы тощей и подвздошной кишки.

Обычно являются случайной находкой при рентгенологических исследования, не дают клинической симптоматики.

Первый дивертикул описан в 1906 году. Это локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образованное из-за неполного заращения желточного протока, участвующего в питании зародыша, располагающийся в 10 -100 см от илеоцекального узла, размерами от 5 до 50 см. Порой в нем располагаются клетки слизистой желудка, а также ткань поджелудочной железы ( до 50 % случаев), что может являться причиной кровотечений и опухолей[6].

В диагностике большое значение придается видеокапсульной эндоскопии, позволяющей четко определить изменение слизистой в том числе. Методом выбора может служить компьютерная томография. Лапароскопия также используется для диагностики, при этом нередко – одновременно с его удалением.

Дивертикулит, непроходимость, перфорация и кровотечения – развиваются в 10–30% случаев. Механическая кишечная непроходимость может быть вызвана инородным телом, инвагинацией, растянутыми дивертикулами при воспалительном процессе, спайками, стриктурами, образовавшимися вследствие прошлых воспалений . При прогрессировании воспалительного процесса возможны кровотечение, непроходимость, перфорация дивертикула. В этом случае может развиться перитонит.

Тактика зависит от клинических проявлений.

Кровотечение. Кровотечение может возникнуть при любом расположении дивертикула. Кровь, выделяемой крови чаще темно-бордовый (в связи с высоким расположением источника кровотечения – тонкая кишка). Для диагностики кишечного кровотечения применяют эндоскопические методы (лапароскопия, видеокапсульная эндоскопия) и ангиографию (введение контрастного вещества в кровь и осмотр в рентгенаппарате сосудов, питающих данный участок тонкой кишки). Лечение чаще оперативное (удаление пораженного участка тонкой кишки или попытка ушития кровеносного сосуда).

Кишечная непроходимость. Чаще осложнение такое встречается у маленьких дитей, при завороте дивертикула. Кишечная непроходимость может быть вызвана энтеролитами (кишечными каловыми камнями), спайками, возникающими от воспаления дивертикула (дивертикулита). При данном осложнении также проводится хирургическое лечение (удаление дивертикула и, возможно, резекции части кишки).

Дивертикулит. Нередко энтеролиты (плотные каловые камни) служат причиной воспалительных изменений в дивертикуле, вызывают ущемление или застой в сосудах, питающих стенку кишечника. В этом случае лечение может ограничиться антибиотикотерапией, противовоспалительным лечением, при отсутствии эффекта и перфорации дивертикула и формировании абсцесса лечение оперативное.

Абсцесс и перитонит. При прогрессировании воспалительного процесса в дивертикуле развивается абсцесс, перфорация которого приводит к перитониту. Лечение оперативное: выполняется резекция участка кишки с воспаленным дивертикулом с последующей антибиотикотерапией.

Механическая желтуха и панкреатит. Эти осложнения развиваются при воспалении парафатерального дивертикула. В этом случае назначается антибиотикотерапия, а при отсутствии эффекта –хирургическое лечение.

Дивертикул желудка - диагностика

Департамент здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

SPIN РИНЦ: 4044-9661
Scopus AuthorID: 55970485700
ResearcherID: P-9151-2017
ORCID: 0000-0003-1270-5414

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

Кафедра неотложной и общей хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Диагностика и хирургическое лечение симптомного дивертикула желудка

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(4): 70‑73

Дивертикул желудка — довольно редкое заболевание, частота его выявления при рентгенологическом исследовании с использованием контрастного вещества достигает 0,01%, а при эндоскопическом исследовании варьирует от 0,04 до 0,11%. Симптомные дивертикулы осложняются дивертикулитом, кровотечением, перфорацией и малигнизацией, в связи с чем подлежат удалению хирургическим путем. Представляем случай успешного хирургического лечения пациентки, находившейся в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с дивертикулом кардиального отдела желудка. Эндоскопическое и полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволило своевременно установить правильный диагноз. Лапароскопический доступ минимизировал операционную травму и сократил время операции.

Введение

Дивертикулы желудка представляют собой выпячивания стенки желудка, в основе их происхождения лежит механизм образования и других дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Дивертикулы желудка — довольно редкое заболевание, частота их выявления при рентгенологическом исследовании с использованием контрастного вещества достигает 0,01%, а при эндоскопическом исследовании варьирует от 0,04 до 0,11% [1, 2]. По локализации примерно 75% дивертикулов желудка приходится на его кардиальный отдел, что более характерно для истинных дивертикулов. Гораздо реже, примерно в 10% случаев, дивертикулярные выпячивания стенки желудка локализуются по большой кривизне и в 8% наблюдений — в пилорическом отделе желудка, с равным количественным распределением среди мужчин и женщин [1—3]. Дивертикулы желудка протекают в большинстве случаев бессимптомно, а если проявляются клинически, то симптомы, как правило, имеют неспецифический характер и часто схожи с таковыми при иных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Симптомные дивертикулы осложняются дивертикулитом, кровотечением, перфорацией и малигнизацией, в связи с чем подлежат удалению хирургическим путем [4, 5]. Современные хирургические методы лечения этого заболевания подразумевают лапароскопическое иссечение [1, 3]. Представляем клинический случай диагностики и успешного хирургического лечения пациента с симптомным дивертикулом кардиального отдела желудка.

Пациентка Н., 58 лет, обратилась в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с жалобами на опоясывающую боль и чувство «распирания» в верхних отделах живота после приема твердой пищи, преимущественно в левом подреберье, тошноту, горечь во рту, снижение массы тела на 5 кг в течение последних 1,5 мес.

Из анамнеза известно, что при амбулаторном плановом обследовании в другом медицинском учреждении в феврале 2019 г. при УЗИ брюшной полости выявлено объемное образование в области тела поджелудочной железы. С целью уточнения диагноза выполнена МРТ органов брюшной полости, патологических изменений не выявлено. Однако пациентку по-прежнему беспокоили вышеописанные симптомы. При обращении в институт выполнено УЗИ брюшной полости, при котором в проекции перехода тела поджелудочной железы в хвост и нижней стенкой желудка лоцировалось объемное образование сниженной эхогенности 2,2×1,7 см, при цветовом допплеровском картировании кровоток достоверно не регистрировался. При наполнении желудка водой визуализировали дивертикул стенки желудка с жидкостным содержимым, наибольший размер около 3,2 см. Заключение: эхопризнаки дивертикула стенки желудка (рис. 1).

Рис. 1. Дивертикул желудка при УЗИ органов брюшной полости (сонограмма).

При эзофагогастродуоденоскопии выявлен дивертикул в области кардиального отдела желудка, топографически соответствовавший новообразованию в проекции желудка и поджелудочной железы, которое определено при ранее выполненных исследованиях (рис. 2).

Рис. 2. Дивертикул желудка при эзофагогастродуоденоскопии (эндофотография).

При рентгеноконтрастном исследовании желудка на фоне «газового пузыря» определяется дополнительное просветление. По заднему контуру желудка на уровне его дна выявлен дивертикул неправильной овальной формы размером 3×2,5 см с широкой шейкой. Контуры дивертикула ровные, четкие, тень гомогенная. В вертикальном положении пациентки при тугом заполнении желудка контрастным веществом определяется тень заполненного дивертикула на фоне «газового пузыря» в области ранее описанного дополнительного просветления, при этом в процессе исследования дивертикул полностью опорожнился (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы желудка с сульфатно-бариевой взвесью.

С учетом клинической симптоматики и полученных при обследовании данных решено выполнить иссечение дивертикула желудка лапароскопическим доступом. Под общим обезболиванием после наложения пневмоперитонеума и установки в брюшную полость троакаров при помощи аппарата Ligasure произведена мобилизация дна и кардиального отдела желудка по большой кривизне. Пересечены частично желудочно-ободочная связка, желудочно-селезеночная связка, короткие желудочные сосуды. Выполнена медиальная ротация дна желудка. При помощи интраоперационной эндовидеотрансиллюминации желудка определено, что дивертикул расположен по задней поверхности кардиального отдела желудка ближе к малой кривизне, на 3 см ниже пищеводно-желудочного перехода (рис. 4).

Рис. 4. Мобилизация дивертикула задней стенки кардиального отдела желудка (интраоперационные фотографии).

Из-за явлений перидивертикулита с техническими трудностями выполнена мобилизация дивертикула из рыхлых и плотных его сращений с задней стенкой желудка, после чего дивертикул одномоментно прошит и отсечен у основания сшивающим аппаратом EndoGIA (рис. 5).

Рис. 5. Видеолапароскопическая резекция дивертикула (интраоперационные фотографии).

Продолжительность операции составила 70 мин. Макропрепарат: дивертикул желудка размером 3×2,5 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление операционных ран первичным натяжением. Результат гистологического исследования — дивертикул желудка. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 5-е сутки после операции.

Заключение

Детализация анамнеза заболевания, а также выявление при УЗИ брюшной полости объемного образования в проекции стенки желудка позволили исключить новообразование поджелудочной железы и установить заболевание желудка — дивертикул задней стенки его кардиального отдела. Эзофагогастродуоденоскопия и рентгеноконтрастное исследование желудка явились основными методами верификации диагноза. Трудности при визуализации дивертикула в процессе видеолапароскопического хирургического вмешательства преодолены благодаря интраоперационной эндовидеотрансиллюминации желудка, позволившей провести его точную топическую диагностику. Лапароскопический доступ минимизировал время операции и длительность пребывания пациентки в стационаре.

Дивертикул желудка – это врожденное либо приобретенное выпячивание стенки желудка, которое обычно локализуется на задней поверхности его кардиального отдела. Чаще всего протекает бессимптомно, клиника обычно развивается при появлении осложнений (воспаление, изъязвление, кровотечение и др.). В диагностике информативны рентгенография с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии осложнений лечение консервативное, при больших размерах дивертикула и его осложненном течении требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Дивертикул желудка – достаточно редкое заболевание, которое в одинаковой степени поражает мужчин и женщин, чаще после 40 лет. Встречаемость составляет 0,01-0,05% от всей патологии этого органа. Однако усовершенствование диагностических процедур в области современной гастроэнтерологии позволяет считать, что на самом деле распространенность этой нозологии несколько выше – дивертикул желудка обнаруживается в 3% случаев всех гастроскопий.

Поскольку течение данной патологии в большинстве случаев бессимптомное, диагностика бывает затруднена. Известны случаи выявления дивертикула желудка на аутопсии у людей, при жизни которых этот диагноз не был установлен. Дивертикулы могут иметь разнообразные формы и размеры; прогноз течения заболевания ухудшается пропорционально величине выпячивания.

Причины

Дивертикул желудка может быть врожденным или приобретенным. Врожденные дивертикулы являются следствием аномалии развития стенки органа. Их отличием от приобретенных является строение стенки: в ней присутствуют все слои (слизистый, мышечный, серозный). Врожденные выпячивания часто имеют собственную перистальтику, реже осложняются.

Приобретенные дивертикулы желудка связаны с другой патологией органов брюшной полости, перенесенными операциями. Предрасположенность к патологии обусловлена особым строением мышечной оболочки желудка в кардиальном отделе, где чаще всего и обнаруживаются дивертикулы. Продольные волокна постепенно расходятся от кардии к большой и малой кривизне, что создает предпосылки для пролабирования слизистой между ними при определенных условиях.

К формированию желудочного дивертикула приводят две группы факторов. К первой относятся любые заболевания, вызывающие спастическое сокращение стенок желудка и повышение давления в полости органа: воспалительные заболевания ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка), опухоли. Известно, что обычные перистальтические сокращения желудка не могут спровоцировать повышение внутриполостного давления, достаточное для образования выпячивания.

Ко второй группе факторов причисляют операции и спайки брюшной полости, в результате которых происходят постоянные тракции стенки желудка снаружи, стимулирующие формирование мешковидного образования. При смешанном генезе дивертикул желудка может образоваться в результате повышения давления в полости органа, а затем размеры выпячивания прогрессируют благодаря тракциям стенки желудка.

Патанатомия

В 75% случаев дивертикулы расположены в области кардии, по задней стенке желудка, примерно в двух сантиметрах от пищеводного отверстия диафрагмы (эта локализация наиболее характерна для врожденных дивертикулов). Гораздо реже выпячивания стенки желудка дислоцированы по большой кривизне (10%), в пилорическом отделе (8%). Дивертикулы другой локализации встречаются не более чем в 2% случаев. Кроме того, образования почти никогда не бывают расположены по передней стенке желудка.

Отличием врожденных дивертикулов от приобретенных является их форма и размеры. Так как врожденный дивертикул имеет мышечную оболочку, форма его обычно правильная, округлая, в нем наблюдается собственная перистальтика. Размеры врожденных выпячиваний чаще небольшие, не более 3-4 см. Приобретенные дивертикулы характеризуются округлой, овальной либо грушевидной формой, не перистальтируют. У мелких образований под слизистой может определяться тонкий мышечный слой; в дивертикулах средних размеров выявляются единичные мышечные волокна; у больших дивертикулов желудка данный слой отсутствует.

Симптомы дивертикула желудка

Для заболевания характерно бессимптомное течение, благодаря чему многие пациенты даже не подозревают о наличии у них этого заболевания. В редких случаях возможны различные варианты клинического течения. Диспепсическая форма сопровождается тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой, периодическими поносами. Также дивертикул может проявляться клинической картиной язвы желудка: острыми болями в животе, рвотой кофейной гущей, меленой, отсутствием аппетита.

Достаточно редко патология маскируется под онкологическое заболевание, отмечаются неопределенные боли, явления астенизации и истощения, анемия. Течение болезни может характеризоваться периодами обострения, во время которых пациент предъявляет вышеперечисленные жалобы, и ремиссии, когда его ничего не беспокоит.

Осложнения

Дивертикул желудка может осложняться воспалительным процессом – это состояние называется дивертикулитом. Чем длительнее сохраняется воспаление в дивертикуле, тем более вероятно его прогрессирование с образованием язв, кровотечений, перфорации. В этом случае у пациента появляется клиника острого живота. Крайне редко отмечается малигнизация выпячивания.

Диагностика

В ходе обычной консультации гастроэнтеролога заподозрить у пациента дивертикул желудка практически невозможно, так как это заболевание не имеет характерной клинической картины. Однако специалист может назначить дополнительные исследования, которые позволят установить правильный диагноз. Для выявления дивертикула желудка наибольшее значение имеют два метода: рентгенография желудка с контрастированием и эзофагогастродуоденоскопия.

Рентгенография желудка проводится в различных положениях: горизонтальном, с опущенным головным и ножным концом. Это позволяет контрасту хорошо заполнить дивертикул. На рентгенограмме при этом определяется плюс-тень, схожая с картиной язвенной ниши. Отличием небольших дивертикулов от язвы желудка является наличие шейки, горизонтальный уровень в области выпячивания.

Проведение ЭГДС дает возможность выявить вход в дивертикул, осмотреть его стенки, оценить размеры и состояние его полости. Если дивертикул врожденный, то складки слизистой оболочки продолжаются со стенок желудка через шейку на дивертикул. Перистальтика желудка при этом не нарушена. Слизистая дивертикула имеет хорошо выраженную рельефность. Отличием приобретенного дивертикула является обрыв складок слизистой у входа в его полость, снижение перистальтики в этой области.

Лечение дивертикула желудка

Неосложненный дивертикул не нуждается в лечении. После первичного выявления этого заболевания необходим контроль (рентгенологический либо эндоскопический) через полгода. Если не будет обнаружено воспаления и других осложнений патологии, то последующий контроль производится ежегодно. При наличии невыраженного воспалительного процесса пациент госпитализируется в отделение гастроэнтерологии для проведения консервативного лечения.

Хирургическое лечение проводится при обнаружении дивертикула больших размеров, изъязвлении и хроническом кровотечении, некупируемом дивертикулите. Все чаще хирурги прибегают к лапароскопическому иссечению дивертикула желудка (дивертикулэктомии) – этот метод более безопасен, обеспечивает быстрое восстановление после хирургического лечения. Во время операции производится иссечение дивертикула, двухслойное ушивание тканей желудка.

Иногда во время лапаротомной дивертикулэктомии бывает сложно отыскать само выпячивание, в этой ситуации требуется помощь эндоскописта. Эндоскоп вводится в полость образования, что позволяет легко обнаружить его. Также через эндоскоп в область выпячивания можно ввести бариевую взвесь или раствор метиленового синего, что также облегчит обнаружение дивертикула.

Прогноз и профилактика

Обнаружение дивертикула желудка требует постановки пациента на диспансерный учет. Специфической профилактики заболевания не существует, однако снизить вероятность формирования приобретенного выпячивания стенки поможет своевременное лечение воспалительных заболеваний желудка, внедрение щадящих методик оперативных вмешательств для профилактики образования спаек. Исход при неосложненном течении заболевания благоприятный, наличие дивертикула никак не отражается на жизни и работоспособности пациента. Развитие осложнений ухудшает прогноз болезни.

Читайте также: