Дольчатая атрофия сосудистой оболочки и сетчатки - причины, клиника, диагностика и лечение

Обновлено: 17.05.2024

Дольчатая атрофия редкая хориоидальная дистрофия, которая обычно передаётся аутосомнорецессивным путём, её вызывает полное или частичное отсутствие пиридоксин-зависимого митохондриального матриксного фермента - орнитинаминотрансферазы.

Эпидемиология и этиология

Начало. Симптомы обычно возникают в первой декаде жизни.

Генетика. Аутосомно-рецессивный путь наследования.

Этиология. Полное или частичное отсутствие пиридоксин-зависимого митохондриального матриксного фермента орнитинаминотрансферазы ведёт к повышению уровня орнитина в плазме крови и в моче пациентов с дольчатой атрофией. Этот фермент необходим для метаболизма избытка орнитина у человека.

Анамнез

Клинические признаки

На ранних стадиях заболевания наблюдают истончение и депигментация пигментного эпителия сетчатки, которые возникают сначала па средней периферии сетчатки. Подлежащая хориоидея может выглядеть нормальной или склерозированной. Поражённые зоны отграничены от выглядящей нормально сетчатки зубчатыми краями. Изменения сетчатки начинаются как изолированные участки поражения, которые в дальнейшем сливаются (рис. 6-16. А-Г).

Рис. 6-16. Дольчатая атрофия.
A. В заднем полюсе и в перипапиллярной зоне обоих глаз видны множественные географические участки отсутствия пигментного эпителия сетчатки с зубчатыми краями (увеличенное изображение).
Б. Видны также рассеянные скопления пигмента.
B, Г. На соответствующей флюоресцентной ангиограмме видна распространённая атрофия пигментного эпителия сетчатки и хориоидальной сосудистой сети. На обоих глазах центральная ямка сохранна, и острота зрения у пациента OD - 20/40, OS - 20/30. (Retina Slide Collection. Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania, compiled by Dr. Tamara Vrabec and Dr. Gordon Byrnes.)

Прогрессирование заболевания сопровождается появлением пигментных скоплений и хориоидальной атрофией. В конечном итоге хориоидальная сосудистая сеть полностью исчезает, обнажая белую склеру. Вначале заболевания диск зрительного нерва и сосуды сетчатки остаются нормальными, но со временем кровеносные сосуды-постепенно сужаются.

На поздних стадиях проявляется выраженная хориоидальная атрофия, распространяющаяся от периферии до заднего полюса. Однако макула обычно сохранна. Вовлечение в процесс макулярной области может происходить в форме отёка или прогрессирования атрофических изменений.

Сопутствующие клинические признаки

Глазные

Миопия. Присутствует практически всегда.

Катаракта. Выявляют у большей части пациентов с дольчатой атрофией.

Системные

Для таких больных характерны тонкие, редкие и прямые волосы. Более редкие признаки — изменения на электроэнцефалограмме, мышечная слабость, изменения на электрокардиограмме и судороги.

Дифференциальная диагностика

Хориодермия. На поздних стадиях картина глазного дна при хориоидеремии и дольчатой атрофии может быть очень похожа. Однако важными отличительными признаками являются разный механизм наследования и характерные изменения на глазном дне у женщин-носителей гена хориодермии.

Диагностика

Поля зрения. Сужение полей зрения соответствует распространению изменений на глазном дне.

Флюоресцентная ангиография. В поражённых областях выявляют утрату хориокапилляров.

Электроретинография. Волны ЭРГ имеют значительно сниженную амплитуду или не определяются.

Электроокулография. Патологическая.

Другое. Повышенный уровень орнитина в сыворотке и значительно сниженная активность оринитинаминотрансферазы в культуре фибробластов или лейкоцитов.

Прогноз и лечение

Пациенты, как правило, становятся слабовидящими к 4-7-му десятилетию жизни.

Более раннее снижение зрения может произойти в случае развития катаракты.

Приём пиридоксина (витамина В6) нормализует уровень орнитина в плазме крови и в моче, что способствует сохранению зрительных функций. По ответу на лечение витамином В6 выделяют два клинически различных подтипа дольчатой атрофии. У пациентов, отвечающих на терапию витамином В6, течение заболевания обычно менее тяжёлое и медленнее прогрессирует, чем у пациентов, не реагирующих на витамин В6. Кроме того, эффективна диета с низким содержанием протеинов, в особенности диета с низким содержанием аргинина.

Дольчатая атрофия сосудистой оболочки и сетчатки

а) Клиника и гистология. Дольчатая атрофия сосудистой оболочки и сетчатки — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся прогрессирующей хориоретинальной дистрофией, гиперорнитинемией и недостаточностью митохондриального фермента орнитинаминотрансферазы (ornithine aminotransferase, OAT). Уровень активности OAT у облигатных носителей мутантного гена составляет приблизительно 50% от нормального.

У детей заболевание может проявляться ночной слепотой, прогрессирующей близорукостью или появлением дефектов поля зрения, но диагноз дольчатой атрофии может быть поставлен в раннем младенческом возрасте при выявлении повышенного уровня орнитина плазмы у ребенка с отягощенным семейным анамнезом.

Самые ранние изменения глазного дна представляют собою мелкие дискретные области атрофии сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки на средней и крайней периферии глазного дна. В прилегающих участках глазного дна может выявляться диффузная депигментация ПЭС и области атрофии. Области атрофии сливаются и расширяются по направлению к заднему полюсу, отмечается характерная фестончатость ведущего края.

У большинства пациентов отмечается близорукость средней или высокой степени, в молодом возрасте развивается задняя субкапсулярная катаракта. У некоторых ухудшается зрение вследствие отека или атрофии макулы. У большинства пациентов сохраняется достаточно высокая острота зрения до пятого-шестого десятилетия жизни, хотя поля зрения сужаются. На ранних стадиях выявляются мелкие скотомы на средней периферии, но по мере прогрессирования заболевания происходит выраженное сужение периферических границ поля зрения.

При световой и электронной микроскопии (electron microscopy, ЕМ) препаратов пациента с пиридоксин-чувствительной формой дольчатой атрофии в заднем полюсе сетчатки выявлены очаги атрофии фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки; на средней периферии наблюдаются резкие переходы почти нормальной сетчатки в зоны атрофии. При электронной микроскопии выявлены аномальные митохондрии роговицы, эпителия цилиарного тела, цилиарной мышцы и фоторецепторов.

Аналогичные аномалии митохондрий других тканей больных дольчатой атрофией, вероятно, развиваются вторично вследствие биохимических нарушений.

в) Внеглазные проявления. Хотя у пациентов с дольчатой атрофией не отмечается мышечной слабости, при биопсии мышц выявляется атрофия волокон 2 типа и накопление тубулярных агрегатов. Другие описанные аномалии включают в себя структурные аномалии волос, изменения электроэнцефалограммы и легкую задержку развития, периферическую нейропатию и митохондриальные аномалии различных тканей.

г) Молекулярная генетика и патогенез. Ген орнитин-Δ-аминотрансферазы был клонирован в 1988 г. У пациентов с дольчатой атрофией было идентифицировано огромное количество мутаций гена ОАТ, в том числе несколько — в случаях пиридоксин-чувствительной ОАТ. Исследования экспрессии выявили сниженную активность мутантной ОАТ.

Возможно ли путем снижения уровня орнитина предотвратить дегенерацию сетчатки при дольчатой атрофии? На модели мышей с недостаточностью ОАТ (oat -/- ) при назначении диеты с ограничением аргинина было выяснено, что уровни орнитина значительно снижаются, и на этом фоне полностью предотвращается дегенерация сетчатки у oat -/- , что указывает на важную роль накопления орнитина в патогенезе дегенерации сетчатки и что восстановления активности ОАТ, возможно, и не требуется для эффективного лечения.

д) Биохимические изменения и лечение. У пациентов с дольчатой атрофией наблюдается недостаточность пиридоксальфосфат-зависимой митохондриальной орнитинаминотрансферазы, ответственной за превращение орнитина в глутаминовую кислоту. Основным пищевым источником орнитина является аргинин, который превращается в орнитин под действием аргиназы в ходе цикла мочевины или под действием глицинтрансамидазы. Орнитин, промежуточный продукт цикла мочевины, необходим для получения полиаминов и для синтеза пролина и глутамата.

Не ясно, что вызывает поражение сетчатки — высокие уровни орнитина или низкие уровни пролина и глутамина, сопровождающие недостаточность ОАТ. Не у всех пациентов с повышенным уровнем орнитина развивается дольчатая атрофия, описан один больной дольчатой атрофией, у которого наблюдался нормальный уровень орнитина и низкий уровень пролина плазмы, это указывает на то, что, вероятно, патогенным фактором является недостаточность пролина.

При лечении применяются три различных подхода:
1. У некоторых пациентов терапевтический эффект оказывает назначение дополнительного пиридоксина (В6) — отмечается снижение уровня орнитина плазмы и положительная динамика ЭРГ. Витамин В6 должен изначально назначаться всем пациентам, при наличии положительного эффекта терапию следует продолжить.
2. При неэффективности витамина В6 снижения уровня орнитина в плазме можно достичь с помощью диеты с ограничением аргинина.
3. Дополнительное введение пролина у некоторых пациентов может замедлять прогресс дегенерации сетчатки.

Лечение детей страдающих дольчатой атрофией должно проводиться в тесном взаимодействии со специалистом по клинической биохимии. Хотя современные схемы терапии представляются перспективными, требуется проведение дополнительных длительных исследований с целью оценки эффективности такого лечения с точки зрения профилактики дегенерации сетчатки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В офтальмологии под атрофией сетчатки понимают группу заболеваний, при которых происходит нарушение функциональных способностей этой части зрительного аппарата. Эта болезнь — частый спутник пожилого возраста, она неизменно связывается с естественным угасанием всех систем организма. По статистике ею чаще страдают женщины.

Причины

Основной причиной возникновения атрофии сетчатки глаза врачи называют ишемию, в процессе которой ухудшается питание тканей сетчатки, расположенной между стекловидным телом и сосудистой оболочкой глазного яблока. Под ишемией понимают ослабление кровоснабжения или полное его прекращение. В результате нее возникает острое или хроническое кислородное голодание тканей, приводящее к постепенному истощению сетчатки, то есть атрофии.

До настоящего момента офтальмологам не удалось окончательно сформировать перечень внутренних и внешних факторов, под действием которых начинается атрофия сетчатки. В перечень провокаторов ее развития входят явления, негативно отражающиеся на функционировании кровеносной системы в целом:

продолжительное курение;
носительство цитомегаловируса;
дефицит витаминов, особенно каротиноидов и антиоксидантов (витамина С, Е);
избыток в рационе насыщенных и твердых жиров, а также продуктов, богатых холестерином;
хроническая интоксикация организма вследствие проживания в экологически небезопасных регионах;
системные хронические заболевания, включая сахарный диабет, гипертонию и системную красную волчанку;
серьезные травмы шеи и головы.

Точные причины заболевания в большинстве случаев остаются неустановленными. Офтальмологи склонны называть атрофию сетчатки естественным возрастным процессом, ведь понятие «плохое» кровоснабжение у пожилых можно применить практически ко всем органам. Однако это не означает, что патологию можно оставлять без внимания: без поддерживающей терапии она способна привести к полной слепоте.

Симптомы

Клиническая картина при атрофии сетчатки зависит от формы заболевания. Более легким и медленным течением отличается сухая атрофия. Она сопровождается увеличением пигмента в макуле — центральной части сетчатки. В результате этого происходит ослабление чувствительности фоторецепторов, отвечающих за центральное зрение. Для такой формы характерно:

снижение остроты зрения в центре зрительного поля;
появление искажений изображения на периферии;
появление эффекта пелены перед глазами.

Прогрессирование патологии при такой разновидности болезни происходит медленно. От появления первых признаков до существенной потери остроты зрения проходит несколько лет, а иногда десятилетий.

Влажная форма характеризуется усилением компенсаторных явлений: «наращиванием» новой сосудистой сети, направленных в область макулы. Со временем вновь образованные сосуды замещаются соединительной тканью, на них формируются рубцы, заходящие на макулярную область. При влажной форме прогрессирование симптомов происходит намного быстрее — от манифеста аномалии до полной слепоты может пройти несколько месяцев.

Диагноз атрофия сетчатки может быть поставлен после осмотра глазного дна. Для заболевания характерны очень специфические признаки: усиление пигментации макулы, разрозненные или сливающиеся атрофические очаги на сетчатке при сухой форме болезни, или отечность сетчатки с усилением сосудистого рисунка при влажной. Помогают определиться с диагнозом и субъективные жалобы пациента.

Для подтверждения диагноза используются инструментальные методы:

биомикроскопия глаза, в процессе которой врач осматривает внутренние структуры органов зрения через специальную щелевую лампу под многократным увеличением;
визометрия — измерение остроты зрения с помощью специальных таблиц: пациент рассматривает поочередно обоими глазами и называет изображения, на которые указывает врач;
ангиография — рентгенографическое исследование сосудов глаз с контрастом;
УЗ-сканирование с допплерографией, выявляющее непроходимость сосудов;
КТ глаз, определяющее границы ишемии и атрофии сетчатки.

При выявлении сосудистых аномалий могут быть назначены дополнительные исследования: анализы крови на глюкозу и холестерин, общеклинические лабораторные анализы крови и мочи и т. д. Выписывает направления на обследования врач-офтальмолог. В дальнейшем могут быть привлечены врачи других специализаций: терапевты, хирурги, флебологи и кардиологи.

Методы лечения

После подтверждения диагноза атрофию сетчатки лечат по индивидуальной схеме. Она зависит от выявленных особенностей заболевания, имеющихся хронических недугов и общего состояния организма. При легкой степени, когда интенсивность ишемического процесса минимальна, а необратимые изменения не наступили, назначают поддерживающую терапию. Она состоит из медикаментов для перорального приема:

витаминных комплексов, обогащенных антиоксидантами и ретинолом;
лекарственных средств для укрепления стенок сосудов;
средств, уменьшающих ишемические процессы и восстанавливающих кровообращение в области головы.

Дополняет консервативное лечение диета, направленная на восстановление текучести крови, уменьшение риска тромбоза, укрепление сосудистых стенок. Пациентам рекомендуется обогатить рацион продуктами, богатыми полезными для глаз веществами:

бета-каротинами — желтыми и оранжевыми овощами и фруктами (морковь, тыква, желтые томаты, цитрусовые, абрикосы и персики, хурма);
лютеином — все виды капусты, куриные и перепелиные яйца, авокадо и почти все цитрусовые;
ниацином — филе курицы и индейки, любая печень, тунец и лосось, нежирные сорта свинины и говядина, арахис и бурый рис;
омега-3 кислотами — все жирные сорта рыбы;
витаминами С и Е — миндаль, болгарский перец и смородина, цитрусовые и зелень.

Для поддержания тонуса сосудов важно включить в меню больше круп и злаков. Они должны составлять не меньше 1/3 рациона. Твердые животные жиры, включая сливочное масло и жирные сливки, лучше заменить растительными маслами — оливковым, кунжутным, подсолнечным.

Важно! Грамотно составленная и тщательно соблюдаемая диета способна приостановить атрофические процессы в сетчатке и частично восстановить ее функции.

Влажная атрофия сетчатки глаза имеет более агрессивную форму, поэтому требует радикальных способов лечения. Помимо упомянутых ранее поддерживающих препаратов для ее устранения используют инвазивные методы:

внутриглазные инъекции лекарств, способствующих восстановлению микроциркуляции, выведению из прилежащих к ретине областей лишней жидкости, устраняющих отечность сетчатки;
инъекционное склерозирование сосудов, образовавшихся в очаге атрофии, с помощью препарата Visudyne и лазерной стимуляции;
лазерная коагуляция сетчатки, направленная на предотвращение ее отслоения, устранение рубцовых тканей и уничтожение аномальных сосудов.

Если болезнь приобретает агрессивный характер, проводят полноценную хирургическую операцию, направленную на восстановление обменных процессов в сетчатке и нормализации кровоснабжения. С этой целью делают:

витрэктомию — удаляют стекловидное тело и заменяют его гелеобразным полимером, который плотно прижимает сетчатку к сосудистой подложке и препятствует ее отслоению;
вазореконструкция — восстановление кровоснабжения с помощью микрохирургического восстановления проходимости глазных сосудов;
реваскуляризация — хирургическое удаление вновь образующихся сосудов.

После вмешательства требуется длительная реабилитация и пожизненный прием препаратов, направленных на сдерживание процесса ангиогенеза, то есть неконтролируемого разрастания сосудов.

Прогноз

Если у пациента диагностирована сухая атрофия сетчатки, прогнозы благоприятные — заболевание легко корректируется диетотерапией и консервативным воздействием. Иная ситуация наблюдается у больных с влажной формой заболевания. У них важную роль играет период обнаружения патологии: чем раньше это произойдет, тем выше шанс сохранить зрение хотя бы на текущем уровне.

Читайте также: