Допплерографические признаки внематочной беременности. Цветовое картирование эктопической беременности

Обновлено: 21.05.2024

Внематочная беременность (ВБ) – это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. У женщин, которые обращаются в отделение неотложной помощи (ОНП) с жалобами на боли в животе / тазовой области или влагалищное кровотечение, внематочная беременность является основным диагностическим фактором.

Диагноз ставится на основании лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования.

Для своевременного медицинского вмешательства ценность раннего выявления и быстрого начала лечения играет значительную роль предотвращения осложнений внематочной беременности.

Эпидемиология

У беременных женщин, которые поступали в ОНП с болями в животе и / или влагалищным кровотечением частота ВБ от 6 до 16%.

Основным фактором риска внематочной беременности является воспалительное заболевание таза, а другие факторы высокого риска включают перенесенную внематочную беременность и операцию на маточных трубах. Дополнительный риск от умеренного до низкого наблюдается при использовании внутриматочных контрацептивов, множественных сексуальных партнерах, курении и вспомогательных репродуктивных технологиях, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Примерно 98% внематочной беременности наблюдается в маточных трубах. Среди них 70% внематочной беременности в маточных трубах происходит в пределах ампулярной части, за которой следуют перешеек, фимбрии и интерстициальные трубные сегменты. Оставшиеся внематочные беременности могут быть обнаружены в различных местах за пределами маточных труб, включая яичники, шрамы кесарева сечения, шейку матки и брюшную полость.

Техника визуализации

Ультразвуковое исследование – метод выбора для визуализации женщин с симптомами ВБ. В идеале, УЗИ малого таза для этих пациентов включает как трансабдоминальную, так и трансвагинальную оценку. Трансабдоминальная оценка (Рис. 1А, В) проводится с помощью датчика низкой средней частоты (1-5 МГц) после адекватного наполнения мочевого пузыря. Он включает в себя более широкое поле зрения таза и обеспечивает лучшую визуализацию дна матки и превосходно расположенного придатка. Он также может быть использован для визуализации свободной жидкости или кровоизлияния в брюшной полости.

Рисунок 1: A, B. Трансабдоминальный сагиттальный и поперечный виды таза демонстрируют нормальную матку и мочевой пузырь.

Трансвагинальное исследование (Рис. 2А, В) проводится с помощью высокочастотного интравагинального датчика (> 7 МГц) после мочеиспускания. Он обеспечивает превосходное разрешение ближнего поля, что позволяет проводить детальную оценку полости эндометрия. Трансвагинальное УЗИ также дает более детальную оценку яичников и других придаточных структур.

Рисунок 2: A, B. Трансвагинальный сагиттальный и поперечный вид позволяют лучше визуализировать эндометрий. Внутриматочный гестационный мешок виден с желточным мешком.

Клинико-диагностический подход

Для любой женщины в пременопаузе, страдающей болями в животе и / или влагалищным кровотечением, следует провести тест на беременность. Сывороточный β-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) является более чувствительным тестом, чем ХГЧ в моче, для подтверждения беременности, а отрицательный β-ХГЧ в сыворотке практически исключает беременность. Пациенты с положительным тестом на беременность и симптомами, указывающими на внематочную беременность, затем обследуются с помощью тазового УЗИ, чтобы определить наличие или отсутствие внематочной беременности.

Если во время УЗИ не выявлено маточную беременность, результаты ультразвукового исследования следует тщательно интерпретировать в контексте клинической информации пациента, в частности, предполагаемого гестационного возраста в соответствии с последней менструальной фазой и уровня β-ХГЧ в сыворотке относительно дискриминационной зоны. Дискриминирующей зоной является уровень β-ХГЧ в сыворотке, выше которого маточная беременность (МБ) как ожидается, будет визуализироваться с помощью УЗИ. Для трансвагинальных УЗИ в большинстве учреждений дискриминационная зона колеблется от 1500 до 2000 мМЕ / мл. Дискриминационная зона выше для трансабдоминальных УЗИ, 6000-6500 мМЕ / мл.

Если нет сонографического подтверждения МБ у пациентов с уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны, следует рассмотреть альтернативный источник β-ХГЧ. Двусторонние придатки должны быть тщательно изучены, так как внематочная беременность может иметь переменные, а часто и тонкие, сонографические результаты. Даже у таких пациентов с явно нормальными придатками внематочная беременность должна быть включена в состав дифференциального диагноза.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

УЗ-результаты при трубной внематочной беременности

Внематочная беременность маточных труб чаще всего проявляется как экстраовариальная гетерогенная масса, обычно представляющая гематому в месте эктопической имплантации (Рис. 3). Масса может демонстрировать различные степени эхогенности в зависимости от возраста продуктов крови.

Рисунок 3: Внематочная беременность рассматривается как гематома.
У этой 21-летней женщины с положительным тестом на беременность в сыворотке крови и влагалищным кровотечением в правом придатке видна сложная эхогенная масса (стрелка), которая отделяется от правого яичника (открытая стрелка) с приложенным давлением во время трансвагинального ультразвука. Эхогенная придаточная масса является типичной для гематомы в месте эктопической имплантации. Больной лечился хирургически.

Внематочная беременность маточных труб может также рассматриваться как эхогенное кольцо в придатках, окружающее неразрывную внематочную беременность, которая известна как знак трубного кольца (Рис. 4А). Это второй по частоте признак внематочной беременности и имеет 95% положительную прогностическую ценность. Цветовой допплер часто показывает кольцо периферической сосудистой системы (Рис. 4В).

Рисунок 4: Трубно-кольцевой знак.
У этой 20-летней женщины с положительным тестом на беременность, поступающей в отделение неотложной помощи с болями в области таза и вагинальными выделениями, имеется придаточная масса с эхогенным кольцом (стрелка). B. Цветное доплеровское изображение правого придатка показывает увеличенную васкуляризацию в эхогенном кольце. У пациентки была диагностирована внематочная беременность на основании клинической и сонографической оценки, и она успешно лечилась метотрексатом.

Визуализация внеутробного гестационного мешка с зародышем (рис. 5А, В) прямо подтверждает внематочную беременность, но этот факт редко наблюдается.

Рисунок 5: Живая трубная внематочная беременность.
А. У этой 25-летней женщины с положительным тестом на беременность и влагалищным кровотечением был гестационный мешок с эмбрионом в левом придатке, вне левого яичника. B. УЗИ в М-режиме у эмбриона левого придатка показывает частоту сердечных сокращений плода 170 ударов в минуту. Эти данные подтверждают внематочную беременность живого трубного канала.

Дополнительные сонографические данные связаны с внематочной беременностью. Наличие свободной внутрибрюшинной жидкости (Рис. 6) у пациентов с положительным тестом на беременность и пустой маткой имеет 69% специфичность и 63% чувствительность к внематочной беременности. В то время как свободная жидкость является неспецифическим открытием, которое можно наблюдать как физиологически, так и при других патологиях, умеренный или большой объем свободной жидкости превышает ожидаемый для физиологического объема и сложности свободной жидкости, с плавающим мусором, продуктами крови и / или организованные тромбы (Рис. 7) являются подозрительными признаками внематочной беременности.

Рисунок 6: Простая свободная жидкость.
У 21-летней женщины, поступающей в отделение неотложной помощи с болями в области малого таза и положительным тестом на беременность, в тазовой полости была обнаружена простая свободная жидкость. У пациентки также была эхогенная масса левого придатка (не включенная в этот рисунок), которая была подтверждена как внематочная беременность во время операции.

Рисунок 7: Комплекс свободной жидкости или гемоперитонеум.
У этой 22-летней женщины с предшествующей историей внематочной беременности, поступившей в отделение неотложной помощи с болью в области таза и положительным тестом на беременность, был обнаружен большой объем сложной свободной жидкости с внутренней эхогенностью в тазовой полости, скорее всего представляющий гемоперитонеум. Внематочная беременность с разрывом маточных труб была подтверждена во время операции.

Так называемый псевдогестационный мешок представляет собой небольшое количество внутриматочной жидкости (Рис. 8А), которое может быть неверно истолковано как истинный гестационный мешок в случаях внематочной беременности (Рис. 8В). По оценкам, он наблюдается у 10% пациенток с внематочной беременностью. Наблюдение за этим явлением в реальном времени часто показывает смещение жидкости в процессе исследования, в отличие от фиксированного положения истинного внутриутробного гестационного мешка.

Другие редкие виды внематочные беременности

При интерстициальной внематочной беременности имплантация происходит в интерстициальной части маточной трубы, что составляет 2% -4% случаев внематочных беременностей. Интерстициальная беременность может быть особенно опасной из-за высокого риска обильного кровоизлияния, обусловленного его склонностью к отсроченному разрыву в большем размере и его близостью к внутримиометриальной дугообразной сосудистой сети. На УЗИ может быть трудно отличить обычную МБ, которая расположена эксцентрично. Диагноз предлагается, когда гестационный мешок визуализируется высоко на дне, окруженном тонким слоем миометрия размером менее 5 мм. Знак интерстициальной линии представляет собой эхогенную линию, простирающуюся от эндометрия до внематочного гестационного мешка.

Внематочная беременность с кесаревым сечением составляет менее 1% внематочной беременности. Гестационный мешок обнаруживается в миометрии переднего нижнего сегмента матки на месте предыдущего рубца кесарева сечения. Часто наблюдается сильное истончение миометрия или полное отсутствие миометрия между гестационным мешком и мочевым пузырем. Рубцовая внематочная беременность значительно увеличивает риск разрыва матки.

Внематочная беременность шейки матки встречается менее чем в 1% случаев внематочной беременности. Диагноз ставится, когда гестационный мешок визуализируется в строме шейки матки, обычно в эксцентричном положении. В результате растяжение шейки матки приводит к матке в форме песочных часов.

Внематочная беременность яичника относится к внутриполостной имплантации гестационного мешка и может составлять до 3% случаев внематочной беременности. При обнаружении придаточной массы следует провести мягкое бимануальное исследование УЗИ, чтобы выяснить расположение массы по отношению к яичнику, так как внутриполостная масса будет двигаться вместе с яичником с приложенным давлением. Тем не менее, безэховая или даже сложная масса яичника с большей вероятностью является кистой желтого тела, поскольку внематочная беременность яичников встречается редко.

Брюшная / брюшинная беременность – внематочная беременность в брюшной полости, составляющая приблизительно 1% случаев внематочной беременности. Чаще всего он находится в пространстве Дугласа, но может находиться где угодно в брюшной полости. Это сложный диагноз, который не просто поставить с помощью визуализации, и он часто ставится во время операции.

Гетеротопическая беременность – это редкое заболевание с двумя одновременными беременностями: нормальная МБ и ВБ. Гетеротопическая беременность имеет значительно более высокую частоту среди пациентов, получающих ЭКО, по сравнению с тривиальной частотой среди пациентов, которые забеременели естественным путем, в 1: 30000. Своевременная диагностика и лечение могут иметь решающее значение не только для снижения материнской заболеваемости и смертности, но и для сохранения МБ.

Осложнения внематочной беременности

Наиболее распространенным осложнением внематочной беременности является разрыв, который происходит в 15-20% случаев внематочной беременности. Это может привести к опасному для жизни кровотечению и часто требует неотложной хирургии.

Результаты УЗИ после лечения

Доказано, что метотрексат является безопасным и эффективным средством лечения внематочной беременности. После лечения метотрексатом УЗИ показано только при подозрении на разрыв маточной трубы на основании постоянных клинических симптомов или нестабильности гемодинамики. Сонографические результаты после медикаментозного лечения могут вводить в заблуждение, так как часто наблюдается парадоксальное увеличение внематочной беременности из-за кровотечения и отека после лечения (Рис. 10A, B). Внематочная масса / гематома может быть видна более 2 месяцев после лечения. В контексте клинического улучшения и соответствующего снижения уровней β-ХГЧ после медикаментозного лечения эти сонографические данные обычно представляют собой ожидаемое разрешение внематочной беременности.

Рисунок 9: Сонографические данные после лечения метотрексатом.
Это 31-летняя женщина с положительным, но снижающимся уровнем бета-человеческого хорионического гонадотропина. A. В левом придатке имеется гетерогенная эхогенная масса (стрелка), примыкающая к левому яичнику (открытая стрелка). У пациентки была диагностирована внематочная беременность левой трубы, и ей было начато лечение метотрексатом. Б. На последующем УЗИ органов малого таза через 10 дней после начала лечения метотрексатом наблюдается увеличение интервала внематочной беременности левой трубы (стрелка) из-за окружающих кровотечений и отеков.

УЗ-схожие состояния с внематочной беременностью

Желтое тело может выглядеть очень похожим на внематочную беременность на УЗИ. Обычно это круглая толстостенная структура, часто кистозная, с различной внутренней эхогенностью в зависимости от наличия кровоизлияния (Рис. 10А). На стенке кисты отмечен периферический сосудистый поток, который виден как «огненное кольцо» на цветном допплере (Рис. 10В). Наиболее надежный способ отличить желтое тело от внематочной беременности – определить место поражения относительно яичника, поскольку ЖТ возникает в яичнике, а подавляющее большинство внематочных беременностей – трубные (экстраовариальные).

Рисунок 10: На этом рисунке изображена 32-летняя женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи с болями в нижней части живота. A. Существует внутриполостная кистозная структура с эхогенным кольцом и внутренними обломками (обозначены перекрестными метками). Эта структура яичника, скорее всего, представляет собой желтое тело. B. Ультразвуковая цветная допплерография той же структуры показывает значительную периферическую васкуляризацию, которая часто наблюдается в желтом теле.

Случайную придаточную массу можно принять за внематочную беременность. Параовариальные кисты (Рис. 11) обычно представляют собой простые одноклеточные придаточные кисты вне яичника, которые часто встречаются случайно. Параовариальная киста, расположенная рядом с яичником, может вызывать беспокойство по поводу внематочной беременности, но ее появление в виде простой кисты с тонкой аваскулярной стенкой легко отличает ее от внематочной беременности.

Дермоидные кисты (Рис. 12A, B) могут иметь различные ультразвуковые проявления, но обычно рассматриваются как очаговая гиперэхогенная масса в яичнике. Они также могут иметь эхогенно-теневые узелки в виде росы, уровень жидкости, кальцификации или появление точечно-тире-точек из-за волос. Новообразования яичников, хотя и менее распространенные, чем параовариальные кисты или дермоидные кисты, также могут имитировать внематочную беременность. Если существует обеспокоенность по поводу новообразования яичников на основании клинической картины пациента и результатов ультразвукового исследования, может быть проведена МРТ для дальнейшей оценки массы.

Рисунок 11: Параовариальная киста.
У 47-летней женщины есть анэхогенная киста с тонкой стенкой и задним акустическим усилением ниже правого яичника, что совместимо с параовариальной кистой (стрелка).

Рисунок 12: Дермоидная киста.
Это 17-летняя девочка, поступившая в отделение неотложной помощи с болями в области таза. A. Сложная эхогенная масса с задним акустическим затенением (стрелка). B. Несколько тонких эхогенных полос, также известных как точечный штрих (открытая стрелка), видны в частях массы, представляющих волосяные фолликулы. Эти данные совместимы с дермоидной кистой

Визуализация петель кишечника в малом тазу (Рис. 13) иногда может быть неверно истолкована как внематочная беременность, и наоборот. Петли кишечника могут выглядеть как массоподобная структура с отчетливыми стенками и сосудистой стенкой. Изображения в режиме реального времени, сделанные рентгенологом, или изображения Cine, предоставленные технологом, могут быть очень полезны для дифференцировки кишечника от внематочной беременности, демонстрируя перистальтику в петлях кишечника.

Заключение

Внематочная беременность является основной причиной материнской смерти, связанной с беременностью, в первом триместре беременности. Ультразвуковая оценка является важным компонентом диагностического алгоритма. В свете более широкого использования медицинского лечения и улучшения результатов ранняя диагностика и своевременное начало лечения стали более важными для снижения материнской заболеваемости и смертности путем предотвращения осложнений и устранения необходимости хирургического лечения. Тщательное клиническое и визуальное исследование пациентов приведет к успешной диагностике и раннему ведению внематочной беременности.

В нашем каталоге вы можете ознакомится с ассортиментом УЗИ аппаратов для акушерства и гинекологии. Если у вас остались вопросы, обратитесь к нашему менеджеру и он ответит на них.

Ультразвуковая диагностика прогрессирующей трубной беременности

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

В данной статье приводятся два случая выявления прогрессирующей внематочной беременности с помощью ультразвука.

Наблюдение 1. Пациентка, 29 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома 04.06.98 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: обострение хронического эндомиометрита, хронического двухстороннего аднексита. При поступлении отмечались жалобы на боли внизу живота, больше слева, в течение последней недели. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, регулярные. Дата последней менструации - 19.04.98 г. В 1988 г. были срочные роды без особенностей. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита. Соматический анамнез не отягощен.

После произведенного вагинального исследования (рис. 1) больная в связи с подозрением на наличие эктопической беременности была направлена на ультразвуковое исследование, в ходе которого было выявлено следующее: матка увеличена до размеров 71 x 57 x 68 мм, срединное М-эхо несколько повышенной эхогенности, толщиной 5 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. В области левых придатков матки визуализировалось плодное яйцо со средним внутренним диаметром 32 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 23 мм, при этом четко определялись основные анатомические образования эмбриона. Произведенное дополнительно исследование в М- и D-режимах подтвердило ультразвуковой диагноз прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 9 нед.

Рис. 1. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед. Трансабдоминальное поперечное сканирование.
Spine - позвоночник;
Heart - сердце;
Head - головка эмбриона;
Amnion - амниотическая полость плодного яйца.

Больной в экстренном порядке была произведена лапароскопия, подтверждено наличие эктопической беременности в ампулярном отделе левой маточной трубы (рис. 2) и произведена левосторонняя сальпингэктомия. Результаты патолого-гистологического исследования: трубная беременность на фоне хронического сальпингита. Послеоперационный период протекал гладко, на 7 сут пациентка выписана с рекомендацией продолжить начатые в стационаре реабилитационные мероприятия [18].

Рис. 2. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед (лапароскопическая картина).

Наблюдение 2. Пациентка, 34 года, поступила в гинекологическое отделение роддома 29.06.99 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 5 нед, угроза выкидыша. При поступлении отмечались жалобы на появившиеся с 20.06.99 г. боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы, скудные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, регулярные. Дата последней менструации - 16.05.99 г. Родов - 1 (без особенностей), артифициальных абортов - 5, самопроизвольных выкидышей - 1 (в 1998 г. в сроке 5-6 нед). Кроме того, в 1997 г. больной лапароскопически была произведена правосторонняя сальпингэктомия по поводу правосторонней трубной беременности. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита и спаечного процесса, развившегося после произведенной в 1997 г. лапароскопии. Из соматических заболеваний отмечается наличие лишь вегето-сосудистой дистонии по смешанному типу.

После произведенного вагинального исследования в связи с подозрением на наличие эктопической беременности больная была направлена для подтверждения диагноза на ультразвуковое исследование, при котором было выявлено следующее: матка размерами 58 x 47 x 61 мм, срединное М-эхо повышенной эхогенности, толщиной 10 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. Произведенные согласно рекомендациям [2, 7, 8, 11] дополнительно трансвагинальная эхография и допплерография с использованием цветового допплеровского картирования позволили сделать заключение о наличии прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 5 нед. Четко выявлялось наличие в просвете левой маточной трубы плодного яйца (рис. 3) со средним внутренним диаметром 13 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 3 мм.

Рис. 3. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 5 нед. Трансвагинальное поперечное сканирование.
Fetus - эмбрион;
Amnion - амниотическая полость плодного яйца (стрелками обозначен желточный мешок).

В экстренном порядке произведенная лапароскопия выявила наличие ненарушенной беременности в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4а) и умеренно выраженного спаечного процесса. В соответствии с рекомендациями [18] была произведена органосохраняющая операция - левосторонняя линейная сальпинготомия с удалением плодного яйца (рис. 4б) и последующим введением в его ложе 50 мг метотрексата. Результаты патолого-гистологического исследования: плодное яйцо, ворсины с двухслойным трофобластическим покровом; участки децидуальной ткани, фибриновые тромбы. В послеоперационном периоде проводились описанные ранее [18] реабилитационные мероприятия, больная в удовлетворительном состоянии на 7 сут выписана.

Рис. 3. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 5 нед. (лапароскопическая картина).

Эктопическая беременность

При эктопической беременности имплантация плодного яйца происходит вне полости матки – т.е. в маточной трубе, трубном углу, шейке матки или брюшной полости. Эктопическая беременность не может быть доношена и либо разрывается, либо подвергается обратному развитию. Ранние симптомы и признаки включают тазовые боли, влагалищное кровотечение и боли при смещении шейки матки. При разрыве может возникнуть коллапс или геморрагический шок. Диагностика основывается на измерении бета-субъединицы ХГ и данных УЗИ. Лечение может быть хирургическим (лапароскопическим или лапаротомным доступом) или консервативным (терапия метотрексатом).

Частота эктопической беременности составляет 2 на 100 подтвержденных беременностей.

Этиология эктопической беременности

Особые факторы риска эктопической беременности включают

Патология маточных труб

Ранее перенесенные эктопические беременности (рецидивы возникают в 10–25% случаев)

Предшествующие операции на тазовых органах, включая лигирование маточных труб

Другие специфические факторы риска внематочной беременности включают:

Бесплодие вследствие заболеваний маточных труб

Искусственные аборты в анамнезе

Беременность на фоне ВМС возникает редко; однако примерно 5% таких беременностей являются эктопическими.

Патофизиология эктопической беременности

Наиболее частыми местами эктопической имплантации являются маточная труба и трубный угол полости матки. Беременности в шейке матки, рубце после кесарева сечения, яичнике, брюшной полости или интерстициальном отделе маточной трубы редки.

Гетеротопическая беременность (одновременно эктопическая и маточная беременности) встречается лишь в 1/10 000–30 000 случаев беременности, наиболее часто у женщин, подвергшихся индукции овуляции или ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке с целью наступления беременности. ВРТ могут приводить к многоплодной беременности. Прочитайте дополнительные сведения

Cтруктура, содержащая плодное яйцо, как правило, разрывается в сроки 6–16 недель. Разрыв приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно быстрым, чтобы вызвать геморрагический шок. Кровь в брюшной полости раздражает брюшину. Чем позже случился разрыв, тем массивнее кровотечение и выше риск смертельного исхода.

Симптомы и признаки эктопической беременности

Симптомы эктопической беременности варьируют и нередко отсутствуют до момента разрыва плодовместилища. Многие пациентки предъявляют жалобы на тазовые боли (иногда схваткообразные) и/или кровотечение. Может наблюдаться (не всегда) задержка месячных, и пациентка может не подозревать о своей беременности.

Разрыв плодовместилища может проявиться внезапной интенсивной болью с последующим коллаптоидным состоянием или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Массивное кровотечение наиболее вероятно при разрыве трубного угла матки.

Могут наблюдаться болезненность шейки матки при смещении, односторонняя или двусторонняя болезненность или объемное образование в области придатков. Матка может быть слегка увеличена (однако не настолько, насколько можно было бы предположить, основываясь на дате последней менструации).

Диагностика эктопической беременности

Количественное определение бета -субъединицы человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови (бета-ХГЧ)

УЗИ органов малого таза

Эктопическую беременность следует заподозрить при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции и менструальной функции. Данные физикального исследования, включая гинекологический осмотр, не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Разрыв внематочной беременности является неотложным состоянием в хирургии, поскольку он является причиной кровотечения у матери иповышает риск смерти; быстрая диагностика является ключевой.

Здравый смысл и предостережения

Эктопическую беременность подозревают при обращении женщины репродуктивного возраста с жалобами на тазовые боли, кровянистые выделения из половых путей, обмороки неизвестной этиологии, или в состоянии геморрагического шока, независимо от анамнеза половой жизни, контрацепции, менструальной функции, данных обследования.

Первым шагом является выполнение анализа мочи на беременность, чувствительность которого при любой беременности составляет 99%. Если бета-ХГЧ в моче отсутствует, а клинические данные не позволяют с уверенностью предположить эктопическую беременность, дальнейшего обследования при стабильном состоянии не требуется. Если при наличии бета-ХГЧ в моче или клинически значимых признаков, следует выполнить количественное определение бета-субъединицы ХГЧ и УЗИ.

Если количество бета-ХГЧ в сыворотке 5 м единиц/мл, эктопическая беременность исключена. При выявлении плодного яйца в полости матки при УЗИ эктопическая беременность крайне маловероятна, за исключением женщин, подвергшихся ВРТ (которые повышают риск гетеротопической беременности); кроме того, беременность в трубном углу или в брюшной полости по данным УЗИ на самом деле может оказаться маточной. Ультра-звуковые признаки эктопической беременности (выявляемые в 16–32%) включают смешанные (солидные и кистозные) образования, как правило, в области придатков и свободную жидкость в позадиматочном пространстве.

Если сывороточный уровень бета-ХГЧ превышает определенный уровень (так называемую дискриминационную зону), при УЗИ должна быть выявлена маточная беременность. Этот уровень составляет около 2000 м единиц/мл. Если уровень бета-ХГЧ выше дискриминационных значений, а плодное яйцо в матке не обнаружено, вероятна эктопическая беременность. Применение цветного допплеровского УЗИ может повысить точность исследования.

Если уровень бета-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, а результаты УЗИ неоднозначны, возможно наличие маточной или эктопической беременности малого срока. Если клинически предполагается эктопическая беременность (например, в связи с кровотечением или перитонеальными симптомами), для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая лапароскопия.

Если эктопическая беременность маловероятна, а пациентка стабильна, сывороточные уровни бета-ХГЧ можно мониторить при амбулаторном наблюдении (как правило, каждые 2 дня). При нормально развивающейся маточной беременности значения удваиваются каждые 1,4–2,1 дня в течение 41 дня; при эктопической беременности (и выкидышах) уровни могут быть ниже ожидаемых по сроку предполагаемой беременности и не удваиваются настолько быстро. Если уровни бета-ХГЧ не растут, как следовало бы ожидать, или, наоборот, снижаются, следует снова вернуться к вопросу возможности спонтанного выкидыша или эктопической беременности.

Прогноз при эктопической беременности

Эктопическая беременность фатальна для плода, но если начать лечение до разрыва плодовместилища, смерть матери маловероятна. В США на эктопическую беременность приходится 9% материнских смертей, связанных с беременностью.

Лечение эктопической беременности

Хирургическое (как правило)

Метотрексат при небольших ненарушенных эктопических беременностях

Хирургическая резекция

При стабильном состоянии пациентки возможно хирургическое лечение лапароскопическим доступом, но иногда требуется лапаротомия. По возможности с целью сохранения маточной трубы выполняют сальпинготомию с использованием каутеризации или высокочастотных (гармонических) ультразвуковых устройств, после чего эвакуируют плодное яйцо.

Сальпингэктомия показана в любом из следующих случаев:

Случился разрыв внематочной беременности.

Внематочная беременность находится в слепо заканчивающемся сегменте у женщин, которые перенесли ранее частичную сальпингэктомию.

Была проведена реконструкция трубы.

Кровотечение продолжается после сальпинготомии.

Текущая беременность является хронической трубной беременностью (трубная беременность, при которой стенка трубы постепенно разрушается, с медленным и/или повторяющимися эпизодами кровотечения, приводящими к формированию тазового образования).

Беременности в будущем не планируются.

Внематочная беременность представляет собой неудачный результат предыдущей процедуры стерилизации.

Удаляют только необратимо поврежденную часть трубы с восстановлением дефекта с целью сохранения репродуктивной функции. Реконструкция трубы не всегда возможна. После беременности в трубном углу труба и яичник, как правило, могут быть сохранены, но иногда органосохраняющая операция невозможна, и выполняют гистерэктомию.

Метотрексат

Женщинам можно назначить одну дозу метотрексата 50 мг/м2 в/м, если присутствуют все следующие факторы:

Неразорвавшиеся трубные беременности

Отсутствие сердечной деятельности у плода.

Уровень бета-ХГЧ составляет

Измерение уровня бета-ХГЧ повторяют на 4 и 7 день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается на 15%, следует дать еще одну дозу метотрексата или прибегнуть к хирургии. Можно также применить другие протоколы. Например, уровень бета-ХГЧ можно определить на 1 и 7 день, а если не наблюдается снижения его уровня на 25%, дать вторую дозу метотрексата. 15–20% женщин, леченных метотрексатом, нуждаются в повторной дозе препарата.

Уровень бета-ХГЧ измеряют еженедельно до полного исчезновения. Частота успешного лечения метотрексатом составляет около 87%; у 7% женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение показано при неэффективности терапии метотрексатом.

Ключевые моменты

Наиболее распространенной локализацией внематочной беременности служат фаллопиевы трубы.

Симптомы могут включать боль в области таза, влагалищное кровотечение и/или пропущенные менструации, но симптомы могут и отсутствовать до момента разрыва плодных оболочек, иногда с катастрофическими результатами.

Если тест мочи на беременность положительный, или клинические признаки свидетельствуют об эктопической беременности, следует выполнить количественное определение бета-ХГЧ и УЗИ органов таза.

Лечение обычно заключается в проведении хирургической резекции но при определенных эктопических беременностях можно попробовать метотрексат.

Трансвагинальная ультразвуковая диагностика эктопической беременности

Один из самых грозных гинекологических диагнозов, до недавнего времени звучавший, как приговор — эктопическая беременность. Причинами возникновения аномальной локализации беременности могут послужить заболевания, вызывающие нарушение транспорта и патологию имплантации плодного яйца. Чаще всего, в 97.7 % случаев внематочная беременность развивается в маточных трубах. Также плодное яйцо может развиваться в брюшной полости, в углу матки (интерстициальная эктопическая беременность), в шейке матки, в яичниках. Если беременность развивается в маточной трубе, то около 80 % случаев составляет локализация в ампуллярном отделе (расширенная часть маточной трубы), 12 % — в перешейке маточной трубы — истмическая форма, 5 % — в области фимбрий (бахрома на краях маточных труб), 2 % в углу матки и 2 % в толще матки в области угла (интерстициальная форма).

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВИ) — важнейший способ определения эктопической беременности. Это исследование проводится с 1986 года, когда впервые появились высокочастотные 7-МГц зонды. С тех пор используется во многих областях акушерства и гинекологии, является обязательной частью обследования женщин, направленных в стационар с кровотечением и/или болями на ранних сроках беременности. В дополнение к ТВИ целесообразно оценивать количественные уровни ХГТ.

Цель исследования. Трансвагинальное ультразвуковое исследование эктопической беременности (ЭБ) в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК).

Материалы и методы. Обследовано 30 женщин с подозрением на ЭБ, поступивших в Ташкентскую медицинскую академию. По возрасту, пациентки распределились следующим образом: 18–20 лет — 3 человека (10 %), 21–25 лет — 12 человек (40 %), 26–31 лет — 10 человек (33 %), 32- 36 лет — 5 человек (17 %).

Все пациентки поступили по скорой помощи с жалобами на тянущие боли внизу живота и нарушением менструального цикла (задержкой на 7–25 дней). Ультразвуковое исследование проводилось в течении 5–10 суток после поступления на аппаратах с использованием трансвагинального датчика 5,0- 9,0 МГц и применением триплексного сканирования зон интереса (В-, ЦДК). Всем женщинам определялось наличие хорионического гонадотропина (ХГЧ) в моче (тест на беременность). У 21 пациентки ультразвуковое исследование было проведено однократно, у 6 — двукратно и у 3 — трехкратно.

Б-я Ш. 25 лет. Эхографические признаки внематочной беременности. Эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (в 5–10 %) (развивающаяся беременность)

Б-я Н. 24 г. Цветовая допплерография развивающейся внематочной беременности. Цветовые пятна отражают кровообращение эмбриона (1) и в эктопически расположенном трофобласте (2)

У 14 пациенток (46,6 %) в проекции придатков матки визуализировалось полостное образование с неоднородной структурой и гиперэхогенным ободком, оно встречалось у пациенток с подозрением на трубную беременность, из них у 8 (57,2 %) — с наличием умеренного количества свободной жидкости в Дугласовом пространстве (эхографический признак прерывающейся трубной беременности). При цветовом допплеровском картировании в придатковом образовании определяется зона гиперваскуляризации, которая представляет собой трофобластический кровоток.

При прерывающейся трубной беременности интенсивность цветовых сигналов значительно снижалось и определялся венозный тип кровотока у 8 пациенток (26,6 %). У 9-и пациенток (30 %) при трансвагинальном исследовании отмечалось увеличение размеров матки, утолщение срединного М-эха, из них «ложное» плодное яйцо в полости матки визуализировалось только у 2-х пациенток (22,2 %). При повторном трансвагинальном обследовании через 5 дней после первого осмотра у 6-и пациенток (20 %) визуализировалось плодное яйцо в полости матки, что подтвердило маточную беременность раннего срока. У остальных 3-х пациенток (10 %) внематочная беременность подтвердилась на операции.

Эхокартина внематочной беременности. После оперативного лечения — небольшая гематома в дугласовом пространстве (1).

Для более ранней диагностики внематочной беременности оценивается кровоток в эндометрии. Выявление артериального кровотока отрицает наличие внематочной беременности, а присутствие венозного кровотока не исключает эктопическую беременность. Во всех случаях эктопической беременности выявлен венозный кровоток в эндометрии.

Несмотря на улучшение диагностики эктопической беременности при использовании цветовой допплерографии, обнаружение только некоторых особенностей васкуляризации образований в придатках не позволяет вынести окончательного заключения их принадлежности. В частности, выявление лютеинового характера артериального кровотока в яичниках при отсутствии возможности визуализации плодного яйца той или иной локализации или области перитрофобластического кровотока в эндометрии может указывать на маточную беременность очень раннего срока, а также неразвивающуюся маточную или эктопическую беременность.

Таким образом, после тщательного, но безуспешного поиска образования в придатках, свидетельствующего о внематочной беременности у пациентки с описанными выше эхографическими и допплерографическими данными, результаты обследования должны расцениваться как неопределенные и возможность эктопической беременности продолжает быть не исключена.

Реальное возрастание клинического значения, связанного с преимуществами комплексного использования цветовой допплерографии и трансвагинальной эхографии у пациенток с подозрением на эктопическую беременность, варьирует в зависимости от популяционных характеристик и принятых диагностических критериев.

По данным J. S. Pellerito et al. было обнаружено, что комплесное применение трансвагинальной эхографии и ЦДК повышало информативность диагностики по сравнению с использованием осмотра только в В-режиме (чувствительность 87 % по сравнению с 71 % соответственно).

Наибольшие преимущества заключались в способности цветовой допплерографии, несмотря на неопределенные данные при трансвагинальной эхографии, исключить эктопическую беременность у части пациенток путем обнаружения нормальной или неразвивающейся маточной беременности. В противном случае эти пациентки подвергались бы дальнейшему дополнительному обследованию, возможно, с применением хирургических методов диагностики.

Существенное дополнительное значение ЦДК заключалось также в подтверждении, что выявленное при ультразвуковом осмотре объемное образование придатков является действительно эктопическим плодным яйцом благодаря определению характерных признаков его васкуляризации и исключению таких сосудистых изменений эндометрия, которые могли бы свидетельствовать о маточной беременности.

Обеспечиваемое с помощью ЦДК повышение достоверности диагностики эктопической беременности является важным компонентом при осуществлении неинвазивных методов лечения таких пациенток.

При эктопической беременности степень общей васкуляризаци матки варьирует от слабой до умеренной, не выявляется перитрофобластический кровоток, венозный кровоток вокруг эндометрия минимальный, и лютеиновый артериальный кровоток определяется в одном или обоих яичниках. Даже при наличии картины «ложного» плодного яйца в полости матки перитрофобластический кровоток не регистрируется. Не имеется никаких различий в параметрах кровотока желтого тела при маточной беременности по сравнению с эктопической.

На стороне локализации эктопического плодного яйца в 95 % случаев определяется желтое тело, поэтому оно может служить ориентиром при поиске патологического образования в трубе.

Однако, по данным A. Kurjak et al., было показано, что индекс резистентности (ИР) сосудов хориона имеет более низкие значения (менее 0,4), чем ИР сосудов желтого тела (более 0,4). Кроме того, несмотря на общее представление, что наличие сплошного периферического кровотока при цветовом картировании характерно для образования придатков при внематочной беременности, он также постоянно регистрируется вокруг желтого тела. Таким образом, такие признаки, как сосудистое «цветовое кольцо» и перитрофобластический характер кровотока, могут быть полезны для диагностики эктопической беременности только после точного определения с помощью обычной трансвагинальной эхографии, что образование располагается вне яичника и поэтому, с малой вероятностью, может оказаться желтым телом.

Имеется прямая взаимосвязь между уровнями ХГ в крови пациентки и возможностью визуализации эктопического перитрофобластического кровотока и обратная зависимость между концентрацией ХГ и ИР этого кровотока. Особенности васкуляризации эктопического плодного яйца при его различных состояниях позволили предположить, что данные ЦДК и ИД могли бы помогать определять тактику лечения, которая может варьировать от хирургической до медикаментозной консервативной или даже консервативно-выжидательной.

Выводы. Данные трансвагинального эхографического исследования при подозрении на эктопическую беременность с применением допплеровских методик являются высокоинформативными и позволяют дифференцировать раннюю маточную беременность, развивающуюся эктопическую яичниковую и прерывающуюся трубную беременность.

Основные термины (генерируются автоматически): эктопическая беременность, внематочная беременность, плодное яйцо, желтое тело, пациентка, артериальный кровоток, маточная беременность, полость матки, эктопическое плодное яйцо, венозный кровоток.

Внематочная беременность

При внематочная беременность плодное яйцо прикрепляется за пределами полости матки, поэтому ее еще называют эктопической. Экто в переводи с латыни находящийся вне чего-то, в нашем случае это не внутри матки. Сохранение такой беременности опасно, так как это может стать причиной внутриброшного кровотечения и гибели женщины.

Гинекология СПб клиники ЛИЦ занимается ранней диагностикой эктопической беременности, а также подготовкой к последующей беременности после оперативного лечения. УЗИ проходимости труб выполняется через 3 месяца, для того чтобы оценить состояние оставшейся трубы.

Акушер-гинеколог, Врач УЗИ в гинекологии, Врач ультразвуковой диагностики, Гинеколог, гинеколог-онколог, Гинеколог-эндокринолог, гинеколог-эстетист, Главный врач, Дефлорация, Интимная пластика, Краткосрочная гименопластика, Прерывание беременности, Удаление кисты бартолиновой, УЗИ ГСС

КАК ПРОХОДИТ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В КЛИНИКЕ «ЛИЦ»

ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЕМ.

Если у вас задержка более 5 дней и тест по моче показывает две полоски запишитесь на УЗИ для определения срока беременности в клинику ЛИЦ или на прием к гинекологу. Все гинекологи владеют методикой УЗИ, поэтому исследование можно будет пройти сразу.

УЗИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРОКА.

Врач выполняет ультразвуковое исследование, при нормально протекающей беременности в полости матки видно плодное яйцо с желточным мешком. Если на УЗИ не видно яйцо, то врач назначает сдать анализ крови на ХГЧ, чтобы убедиться в наличии в организме вообще беремености.

АНАЛИЗ КРОВИ ХГЧ В ДИНАМИКЕ.

Если ХГЧ показывает 3000 ед и выше, а при этом УЗИ беременность не показывает, то факт внематочной беременности высоко вероятен, и гинеколог направляет пациента в больницу. Если показатели ниже, то рекомендуется сдать кровь на ХГЧ с интервалом 2-3 дня, чтобы исключить биохимическую беременность.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ГИНЕКОЛОГИЮ.

Если по результатам ХГЧ продолжает расти, а в полости матки при повторном ультразвуке так и не обнаружено плодное яйцо, пациент машиной скорой помощи направляется в гинекологическое отделения с диагнозом подозрения на внематочную беременность .

КАКИЕ ВИДЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ БЫВАЮТ

Различают несколько возможных локализаций эктопической беременности, в зависимости от того места где плодное яйцо прикрепилось:

Беременность в трубе. Самый частый вариант эктопической беременности, при котором плодное яйцо прикрепляется в фаллопиевой трубе и может прогрессировать до 20 недель.

Брюшная. Прикрепление плодного яйца происходит в ткани сальника, печени или селезенки. В истории зафиксированы несколько случаев, при которых беременность закончилась благополучно для матери, и её ребенка.

Шеечная. Беременность развивается как бы на выходе из матки. Так как ворсины хориона прикрепляются не к слизистой полости матки, а к шейке, то плодное яйцо не может получить достаточного кровоснабжение и такая беременность прерывается на раннем сроке.

Беременность в неразвитом (рудиментарном) роге матки. Этот вариант возможен у женщин с пороками развития матки.

Интерстициальная беременность. В этом случае бластоциста располагается в интерстициальном отделе маточной трубы. Чаще всего при таком прикрепление плодное яйцо в последствии мигрирует в полость матки и развивается без осложнений. В редких случаях оно остается в интерстициальном отделе и приводит к разрыву маточного угла. Такой вид беременности может возникнуть, даже если маточная труба ранее была удалена, но не прошит маточный угол.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Для понимания причин возникновения внематочной беременности надо понять, как в норме идет процесс возникновения беременности. После семяизвержения, сперматозоиды из влагалища проходят шейку матки и проникают в полость матки, оттуда расходятся по разным трубам матки и достигают ампулярного отдела маточной трубы. В зависимости от того в каком яичнике произошла овуляция, в том ампулярном отделе и происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом. Образовавшаяся зигота проходит стадии дробления, дифференцировки и образования бластоцисты во время волнообразного перемещения по ворсинам маточной трубы к полости матки. Бластоциста формируется на 5 сутки после оплодотворения и именно она способна к прикреплению к эндометрию. Для того, чтобы имплантация произошла успешно эндометрий должен пройти ряд структурных и гормональных изменений.Если эндометрий адекватно синхронизируется с эмбрионом, то эмбрион попадает в окно имплантации, когда максимально восприимчив к нему эндометрий. Окно имплантации длится от 48 до 72 часа и происходит на 6-8 день после овуляции.

ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНОМУ ПРИКРЕПЛЕНИЮ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) Острый аднексит, хронический аднексит. Воспаление придатков может образовывать спайки и/или влиять на функционирование ворсин в маточных трубах, повреждение которых не позволяют плодному яйцу «вовремя» оказаться в полости матки.

Аборт вакуумный или хирургический чаще других вмешательств, провоцируют развитие внематочной беременности. Поэтому профилактика эктопического прикрепления плода, напрямую связана с профилактикой абортов и применением надежных способов контрацепции.

СИМПТОМЫ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

На ранних сроках беременность протекает одинакова вне зависимости, где именно она находится. Женщина может ощущать стандартные жалобы для беременной тошноту, сонливость, слабость, боли в молочных железах, повышение аппетита.

Жалобы свойственные внематочной беременности:

1. Кровотечение. Объем кровянистых выделений может быть разным, от менструальноподобных, до мажущих выделений и не редко они проходят в период, когда женщина ожидала очередную менструацию. При настойчивом сборе анамнеза обнаруживается, что менструация была не такая к которой привыкла женщина.

2. Болевые ощущения. Боль может быть разной и по интенсивности, и по локализации, это зависит от срока беременности, локализации и прогрессирование. Чаще боли либо односторонние, со стороны эктопической беременности, либо разлитые с иррадиацией в прямую кишку, если беременность сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

3. Потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления и другие симптомы шока, связанного с внутрибрюшным кровотечением.

Из симптомов видно, что для исхода данного патологического состояния важно понять на какой из стадий женщина находится в момент диагностики эктопической беременности. Самый благополучный вариант — это прогрессирующая внематочная беременность. Он сопровождается не выраженными жалобами и чаще обнаруживается случайным обследованием. Второй вариант – прервавшаяся эктопическая беременность. Протекать она может по типу:

Трубного аборта, при этом плодное яйцо полностью или частично отслоилось от маточной трубы и не повреждая его вышло в брюшную полость.

Разрыв маточной трубы, которой сопровождается односторонней кинжальной болью и массивным внутрибрюшным кровотечением угрожающем жизни женщины.

ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика эктопической беременности основывается на жалобах, данных ультразвукового осмотра и показателей анализа ХГЧ. Если у женщины есть жалобы и положительный тест на беременность, проведение ультразвукового обследования для исключения внематочной беременности обязательно.

Значимый ультразвуковой признак внематочной беременности- отсутствие плодного яйца в матке и визуализация его за пределами матки. К сожаление чаще врачу приходится основываться на ряде косвенных признаков, таких как наличие образования вне матки, жидкость в малом тазу, болезненность при ротации датчика ультразвукового аппарата.

Важный анализ для постановки диагноза уровень хорионического гонадотропина в крови. Если уровень более 1500 мМЕ/мл., а плодное яйцо не лоцируется в полости матки, ставится диагноз внематочная беременность. Если уровень ХГЧ не дошел до предельных значений, но рост его медленней, чем должен быть при нормальной маточной беременности, такую беременность расценивают как подозрение на внематочную беременность и не редко именно этот диагноз является показанием для диагностической лапароскопии.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение при внематочной беременности основывается на хирургическом удаление плодного яйца и поврежденной маточной трубы. Проводятся операции и с сохранением маточной трубы, но однозначно не ясно есть ли в этом смысл, так как прикрепленное плодное яйцо необратимо повреждает трубу и в последствие это может стать фактором для повторной внематочной беременности в этой трубе. Оперативный доступ зависит от многих факторов, но предпочтительней операцию проводить лапароскопически, для укорочения восстановительного периода.

Восстановительный период после операции длится около 6 мес. На этот период женщине должна быть подобрана адекватная контрацепция, проведена профилактика образования спаечного процесса, особенно после внутрибрюшного кровотечения. За этот период необходимо решить вопрос о причине внематочной беременности и устранить её.

Обследование необходимые на этом этапе: ПЦР на инфекции передаваемые половым путем, коррекция гормонального статуса, оперативное лечение в случае наличия новообразований или пороков развития.

Читайте также: