Этапы и техника фиксации стремечка при отосклерозе

Обновлено: 17.05.2024

У пациента без отосклероза звуковая волна, попадающая на барабанную перепонку, вызывает ее колебание. Колебание перепонки передается на цепь слуховых косточек (молоточек - наковальня — стремя), усиливая колебания. Последней косточкой на пути у звука является стремя. Колебания стремени передаются на внутреннее ухо, где трансформируется в сигнал, который по слуховому нерву идет в головной мозг, и воспринимается человеком как звук.

Отосклероз — заболевание приводит к фиксации слуховой косточки

У пациента с установленным диагнозом «отосклероз» перестает двигаться третья косточка (стремя). Вибрация от барабанной перепонки и косточек затухает и человек слышит меньше, нежели мог.

Целью операции является разъединить косточки. Сформировать канал в третьей косточке (стремечке). И установить протез который будет передавать вибрацию с барабанной перепонки на внутреннее ухо.

Диагностика на отосклероз включает:

осмотр отоларинголога;
аудиометрическое исследование слуха;
импедансная тимпанометрия с рефлексами.

При подозрении на данное заболевание нет необходимости делать снимки КТ и МРТ.

Обязательное обследование включает:

аудиометрию;
общий анализ крови;
биохимию крови;
коагулограмму - анализ свертываемости крови;
общий анализ мочи;
анализ на группу крови и резус-фактор;
флюорографию грудной клетки;
электрокардиографию.

Аудиометрия должна быть выполнена перед хирургическим вмешательства и должна быть сдана в аудиометрический кабинет в день выписки во избежание ее утери. Вы можете сделать ее ксерокопию или фото, но сам документ должна храниться в аудиометрическом кабинете, так как это единственный способ контроля слуха.

Что необходимо перед операцией стапедопластика

отказаться от алкоголя и курения;
отказаться от тяжелой пищи, при этом последний прием должен быть минимум за 6 часов до операции (нежирный бульон, мясо или рыба, фрукты и овощи);
не пить за 4 часа до операции;
если операция проводится утром, то пациент должен быть натощак.

Чек-лист необходимых вещей в больнице:

удобная одежда (спортивный костюм, футболки из натуральной ткани, сменное белье);
комфортная обувь;
тапочки;
средства личной гигиены;
книга или ноутбук, так как после операции придется провести в стационаре еще 1-2 дня.

Обратите внимание! Ценные вещи лучше отдать родственникам на время проведения операции или предупредить медицинский персонал о них.

Стапедопластика в операционной

Операция проводится под местной анестезией с целью контроля слуха во время операции. Во время операции возможно головокружение и тошнота (это не является правилом, но у некоторых пациентов бывает, предсказать это до операции невозможно). В момент, когда будет выполняться доступ к внутреннему уху, возможно ощущение потери равновесия. Об этом моменте вас предупредят во время операции.

Восстановительный период после операции стапедопластика

После окончания операции, вас переведут в палату. В палате нужно будет лежать на спине, либо на противоположном боку. Лежать необходимо до вечера следующего дня. Ни вставать, ни садиться категорически нельзя. В туалет ходить нужно на судно. Пищу принимать лежа. Нужно избегать любых резких движений головы и любых вибраций, в том числе вызванных грубой пищей (сухарики, орехи, семечки, яблоки, морковь).

В слуховом проходе находятся тампоны Merocel, под которыми приживается ваша барабанная перепонка. Тампоны в слуховом проходе будут стоять 6-14 дней, до момента их удаления необходимо капать капли прямо на них. Затем тампоны удаляются и проверяется слух.

Послеоперационный период дома

Наибольшее количество осложнений происходит дома, поэтому вам нужно вести себя очень осторожно. Нужно избегать резких движений головы и любых вибраций так же, как и после операции. Избегать ударов головой и громких звуков. Ушные капли нужно капать еще 2 недели. Повторная проверка слуха выполняется на консультации спустя 3 месяца.

Отосклероз - специфическое невоспалительное заболевание, при котором нарушается минеральный обмен в височной кости, в результате чего наблюдается патологическое разрастание костной ткани в среднем и/или внутреннем ухе. Это приводит к нарушению функции звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата с развитием последующей тугоухости (снижение слуха).

Симптомы отосклероза

В начале заболевания формируются небольшие очаги в костной капсуле внутреннего уха (вокруг органа слуха и реже вокруг органа равновесия) и рядом с одной из слуховых косточек (стремечком), в которых костная ткань разрушается, а затем постепенно образуется новая с другим строением. Новообразованная костная ткань нарушает подвижность стремени, которое передает звук непосредственно во внутреннее ухо, а также может сужать размер пространств внутреннего уха.

Особенности течения заболевания проявляются в жалобах. Незаметные и постепенные изменения в костной капсуле лабиринта могут происходить в течение 2-3 лет, проявляя себя лишь незначительным шумом в пораженном ухе, который может со временем усилиться. Этот симптом присутствует у подавляющего числа больных отосклерозом и описывается ими как «шелест», «белый шум». В ряде случаев шум в ухе носит высокочастотный характер, описываемый как «звон» или «свист». В начале заболевания пациент может жаловаться на головокружения. Этот спектр симптомов связан с токсическим поражением рецепторов внутреннего уха в результате активных изменений в структуре костной ткани, а также увеличением объема жидкости внутреннего уха.

Постепенно снижается слух, что связано с постепенной фиксацией стремечка очагами отосклероза. В начале заболевания пациенты испытывают трудности с пониманием мужской речи, а женские и детские голоса различаются хорошо. Однако с прогрессированием заболевания ухудшается восприятие всех частот (как низких, так и высоких), и речь собеседника становится неразборчивой.

При этом в шумной обстановке острота слуха может повышаться. Этот симптом — субъективное ощущение больного, который принимает за улучшение слуха естественное повышение громкости речи собеседника, который пытается говорить громче в шумной обстановке.

Длительность заболевания варьируется, у части больных может иметь волнообразное течение, то есть с эпизодами реактивации отосклероза, когда формируются новые очаги. Это проявляется усилением или возобновлением жалоб в случае положительного исхода от проведенного ранее лечения. Это бывает довольно редко, однако об этом необходимо упомянуть.

Причины

Точные механизмы развития этого заболевания на сегодняшний день неизвестны. Но к наиболее вероятным причинам отосклероза относят следующие факторы:

Наследственную предрасположенность. Генетические исследования говорят о том, что от 20 до 40% всех больных с диагностированным отосклерозом имеют в семейной истории случаи этого заболевания у родственников предыдущего поколения. Чаще передается по женской линии.
Эндокринные (гормональные) и метаболические нарушения. В первую очередь началу заболевания предшествуют нарушения функций тех желез, которые регулируют минеральный обмен (надпочечники, гипофиз, паращитовидные железы, половые железы). Поэтому довольно часто у женщин во время беременности, в начале менопаузы проявляются симптомы отосклероза;
Аутоиммунные нарушения. В ряде исследований обнаружили наличие антител к строительному белку коллагену у пациентов с отосклерозом;
Инфекционные заболевания (в частности, корь).

Чаще страдают женщины (от 63 до 84%) в период между 15 и 45 годами (до 62% от всего пула женщин). Дети до 14 лет страдают отосклерозом в 1,5-3% случаев.

Классификация отосклероза

Существует несколько классификаций отосклероза (по данным аудиологического исследования, компьютерной томографии).

По данным компьютерной томографии в зависимости от локализации очагов отосклероза выделяют следующие формы:

— фенестральную (очаги отосклероза локализуются вокруг стремени и нарушают его подвижность),

— кохлеарную (очаги отосклероза локализуются вокруг капсулы улитки),

— смешанную (объединяет оба предыдущих варианта).

Выделяют активную (незрелую) и неактивную (зрелую) стадии отосклероза. Активность очагов определяется с помощью измерения их плотности (денситометрия). Если очаги «мягкие», «неплотные», то говорится об активном отосклерозе (незрелом). Если очаги «плотные», то говорится о зрелом процессе.

Существует понятие гистологического отосклероза, то есть, когда на снимках компьютерной томограммы видны очаги отосклероза, а клинически пациента ничего не беспокоит.

В России также выделяют тимпанальную, смешанную и кохлеарную формы, основываясь на результатах аудиологического обследования (проверки слуха).

Тимпанальная форма соответствует фенестральной: разрастание костной ткани вокруг стремени приводит к снижению его подвижности. Это проявляется кондуктивной тугоухостью (нарушается звукопроведение).

При кохлеарной форме, располагаясь вокруг улитки, разрастание костной ткани может сужать просвет в области полостей внутреннего уха, а также продукты перестройки костной ткани токсически влияют на слуховой нерв. Это проявляется нейросенсорной тугоухостью (нарушается звуковосприятие).

Смешанная форма объединяет признаки обеих форм и проявляется смешанной тугоухостью: снижение остроты слуха вызвано как нарушением проводимости звука, так и его восприятия.

Диагностика отосклероза

В ходе обследования используется широкий спектр средств и методов, направленных на получение детальной информации касательно степени тяжести изменений. В их числе:

— исследование с камертонами;

— тональная пороговая аудиометрия;

— определение порогов слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ);

— компьютерная томография (КТ) височных костей в двух проекциях с шакгом 0,3-1 мм.

Предварительное комплексное обследование позволяет выявить и оценить все особенности клинической картины, и составить индивидуальную программу лечения, максимально эффективную в каждом конкретном случае.

Лечение отосклероза

В научно-исследовательском клиническом институте отоларингологии им. Л.И. Свержевского используются как инновационные, так и классические методы лечения отосклероза.

Лечение отосклероза и его проявления во многом зависит от формы заболевания.

Консервативная терапия

Консервативная терапия (специальная инактивирующая) проводится у пациентов с кохлеарным и активным отосклерозом. Она заключается в приеме специальных препаратов, меняющих обменные процессы в височной кости, а также препаратов кальция и витамина Д 3 . Один курс занимает 3 месяца, таких курсов может потребоваться несколько. Цель консервативной терапии - стабилизировать слух, ускорить созревание очагов отосклероза и перевести заболевание в неактивную стадию.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения тимпанальной (фенестральной) и смешанной форм - хирургический. Лечение отосклероза этих типов относится к благоприятным с точки зрения прогнозов, его целью является улучшение слуха.

Операции у пациентов с отосклерозом в НИКИО им Л. И. Свержевского проводятся с использованием различного высокотехнологичного оборудования, позволяющего справляться с самыми сложными случаями. Опыт хирургического лечения пациентов с отосклерозом в нашем учреждении составляет более 60 лет.

Хирургическое лечение заключается в замене части стремени на его протез (искусственный из инертного материала или из хряща ушной раковины). Для дополнительного закрепления протеза, улучшения его приживления используются собственные ткани пациента (клетчатка, кусочек вены, мышечная оболочка).

Обычно данная операция проводится в плановом порядке. Доступ осуществляется через слуховой проход, в ряде случаев - за ухом (при особенностях анатомии уха). Чаще используется местная анестезия, чтобы эффективность операции можно было оценить прямо в операционной и врачу и пациенту. Однако по отдельным показаниям может быть применен наркоз.

После операции необходимо находиться в стационаре в среднем 5-7 дней в зависимости от самочувствия и течения послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде возможно головокружение и шаткость при ходьбе, болезненность и дискомфорт в оперированном ухе при резких громких звуках.

Осложнения операции: глухота - 0,5-2%, появление ушного шума, парез лицевого нерва. У 4-10% пациентов возможно повторное снижение слуха после операции (в течение нескольких месяцев или лет после операции), что связано с реактивацией отосклероза и/или нарушением работы протеза.

Для профилактики развития осложнений очень важно выполнять все рекомендации врача: строгий постельный режим в первые 1-2 дня сразу после операции, нельзя чихать, сморкаться, наклоняться и лежать на стороне оперированного уха. Также необходимо скомпенсировать имеющиеся хронические заболевания, своевременно и регулярно принимать необходимые препараты (при наличии повышенного артериального давления, гипертонии и т.д.). Стараться не волноваться.

Период реабилитации после операции составляет 1 месяц. В течение этого месяца противопоказаны любые нагрузки (поднятие тяжестей выше 5 кг, наклоны, физические упражнения, сексуальная активность), шумовые нагрузки (громкое прослушивание музыки), пребывание в местах массового скопления людей (рынок, торговый центр), перемещение в шумном общественном транспорте (трамвай, метро). Следует избегать попадания воды в ухо в течение 1,5 месяцев. Перелеты на самолете запрещены в течение 3 месяцев после операции.

Первый визит после операции необходим через 1 месяц после операции для осмотра барабанной перепонки, слухового прохода и туалета уха.

Аудиологическое исследование проводится через 3 месяца после операции в плановом порядке.

Улучшение слуха происходит постепенно на протяжение нескольких недель вплоть до нескольких месяцев.

Если показано хирургическое лечение другого уха, то в нашей клинике мы рекомендуем проводить его не ранее, чем через 1 год.

Если Вы не настроены на хирургическое лечение, то альтернативой в случае недостаточного слуха служит использование слухового аппарата, однако снижение слуха при отосклерозе в 2 раза быстрее в неоперированном ухе, нежели в оперированном, что связано с длительно неработающим стременем и внутренним ухом.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Этапы и техника фиксации стремечка при отосклерозе

а) Фиксация стремечка при тимпаносклерозе. Стремечко может быть фиксировано тимпаносклеротическими бляшками. Барабанная перепонка должна быть интактна, чтобы была возможность управлять неподвижностью стремечка. Тимпаносклеротические бляшки следует тщательно удалить иглой или малым крючком. Подвижность стремечка может быть восстановлена, но часто возникает повторная фиксация.

В целом суперструктуры необходимо удалить лазером или микроножницами. Основание стремечка очищается от тимпаносклеротических бляшек иглой или малым крючком, при этом движения должны быть параллельны лицевому нерву в передне-заднем направлении. Таким образом, подвижность основания стремечка восстанавливается, и выполняется оссикулопластика. Если основание стремечка остается неподвижным, выполняется стапедотомия.

СОВЕТ: слух и патологический статус контралатерального уха и костную проводимость оперированного уха нужно исследовать до того, как выполнена стапедотомия. Внутреннее ухо чаще повреждается тимпаносклерозом, чем отосклерозом. Классические или специально вживляемые в круглое окно слуховые аппараты могут быть безопасной альтернативой (например, Vibrant Soundbridge [Med-el, Инсбрук, Австрия]).

б) Фиксация стремечка при отосклерозе. В нашем опыте трансмеатальный доступ используется в 98% всех хирургических манипуляций. В случае очень узкого наружного слухового прохода или второго этапа операции при тимпаносклерозе стремечка, как правило, требуется заушный доступ.

1. Операция на стремечке, положение головы. Положение головы пациента и местная анестезия очень важны для обеспечения оптимальной визуализации овального окна и уменьшения кровотечения.

2. Трансмеатальный доступ. Пока не начата работа на цепи слуховых косточек, используется короткий назальный расширитель. Дезинфицирующий раствор полностью аспирируется, после чего наружный слуховой проход орошается физиологическим раствором.

СОВЕТ: преимущества назального расширителя состоят в том, что он облегчает смену обзора операционного поля и адаптируется к наружному слуховому проходу любого диаметра.

3. Разрез кожи. Манипуляция начинается с разреза Розена, изогнутого разреза в проекции от 12 до 6 ч.

Круговой разрез соединяется с боковым по дуге.

4. Мобилизация кожного лоскута. Кожный лоскут мобилизуется к фиброзному кольцу малым круглым ножом.
Из-за толщины кожи и с целью сохранения гладких краев иногда необходимо завершить верхнелатеральный разрез прямыми микроножницами.

Микроаспирация выполняется с небольшим ватным шариком или кусочком материала Merocel, смоченным 1%-м раствором лидокаина с адреналином 5 мкг/мл, чтобы защитить кожу и уменьшить кровотечение.

5. Мобилизация тимпаномеатального лоскута. Игла или серповидный нож вставляется между возвышением барабанной струны и коротким отростком молоточка, и барабанная перепонка поднимается. Затем боковым ножом фиброзное кольцо дислоцируется из борозды, начинающейся у перехода возвышения барабанной струны, при этом особое внимание обращается на барабанную струну.

Слизистая оболочка среднего уха должна быть высверлена, чтобы войти в полость среднего уха. Когда отверстие будет достаточно большим, вставляют боковой нож или диссектор-элеватор и вывихивают фиброзное кольцо, пока не будет достигнут достаточный обзор шейки молоточка и круглого окна.

6. Рассечение барабанной струны. Если барабанная струна препятствует доступу к стремечку и овальному окну, нерв необходимо отслоить от костной стенки наружного слухового прохода. Для этого используется игла или микрокрючок.

7. Мобилизация барабанной струны. Барабанная струна выталкивается медиально без растяжения.
СОВЕТ: в некоторых случаях небольшой кюреткой выполняют малую заднюю аттикотомию до момента вывиха барабанной струны.

Если барабанную струну невозможно оттолкнуть медиально, это можно сделать кзади. Этот шаг иногда выполняется после аттикотомии.

8. Задняя тимпаноаттикотомия. Перелом костной стенки наружного слухового прохода. Тимпаноаттикотомия выполняется 3-миллиметровым долотом. Кость ломается перпендикулярно и по касательной к стенке.

9. Оптимизация аттикотомии. Аттикотомия завершается кюреткой для того, чтобы обнажить две трети длинного отростка наковальни, лицевой нерв выше овального окна, само овальное окно, заднюю ножку стремечка и сухожилие стремечка и пирамидное возвышение. При этом кюреткой выполняют вращательные движения назад и вниз.

10. Размещение ретрактора Портмана. Размещение ретрактора Портмана позволяет использовать бимануальную технику. Достаточный обзор структур, описанных выше, жизненно важен. С этой целью объем аттикотомии должен быть достаточно большим, вращение головы пациента — адаптировано, а назальный расширитель помещен в канал перпендикулярно и открыт настолько широко, насколько это возможно.

11. Проверка фиксации цепи слуховых косточек и лицевого нерва:

а) Проверка подвижности молоточка и наковальни. Подвижность цепи слуховых косточек проверяется при использовании иглы. Рукоятку молоточка мягко тянут вверх, проверяют целостность и подвижность наковальне-молоточкового комплекса.

б) Фиксация молоточка или наковальни и проверка подвижности стремечка. В случае фиксации наковальня удаляется с головкой молоточка или без нее. Тогда используются различные типы протезов (см. Значительное нарушение целостности наковальнестременного сустава (стремечко не изменено)). Проверяется фиксация стремечка.

в) Положение лицевого нерва. Идентифицируется положение лицевого нерва и его аномалии. Нерв может быть частично или полностью обнажен, выпячен или могут быть выявлены его анатомические варианты. При этих обстоятельствах следует рассмотреть адаптационные манипуляции или осторожное использование лазера.

12. Дезартикуляция наковальне-стременного сустава. Небольшим круглым ножом или малым крючком наковальне-стременной сустав полностью дезартикулируется. Подтягивание длинного отростка наковальни помогает локализовать сустав. Инструмент медленно скользит вдоль сустава посредством небольших вращательных движений.

СОВЕТ: если сустав нельзя идентифицировать, потяните длинный отросток наковальни латерально малым крючком, чтобы определить точное положение сустава.

13. Удаление суперструктур стремечка. Перерезание сухожилия стремечка. Сухожилие стремечка перерезается прямыми микроножницами или диодным лазером (1,5 Вт в непрерывном режиме). Перерезка сухожилия обнажает заднюю ножку стремечка.

14. Перерезка задней ножки стремечка. Чтобы перерезать заднюю ножку стремечка в ее нижней половине, используется диодный лазер. Выпяченное пирамидное возвышение можно сверлить москитной дрелью Skeeter (Medtronic Xomed).

Применяется алмазное или режущее микросверло диаметром 0,6-1 мм. Использование алмазного микросверла минимизирует кровотечение.

У диодного лазера высокая водная диффузия. Он должен использоваться на сухой поверхности, чтобы снизить тепловую диффузию.

15. Перерезка передней ножки. Передняя ножка обычно скрыта длинным отростком наковальни. При вращении головы пациента облегчаются визуализация и перерезка отростка наковальни диодным лазером. В большинстве случаев передняя ножка идентифицируется путем прикосновения к ней лазерным датчиком. Она ломается вслепую.

16. Удаление суперструктур стремечка. Иногда этот шаг невозможен, и передняя ножка стремечка ломается посредством небольших боковых движений суперструктуры влево-вправо иглой или микрокрючком. Когда суперструктура освобождается, ее выталкивают к мысу, чтобы удалить тонким микропинцетом.

17. Степени отосклероза (по Portmann и Guerrier):
- I степень. Нормальный внешний вид основания стремечка, но с анкилозом связки.
- II степень. Небольшой анкилозированный участок передней части основания стремечка.
- III степень. Большой анкилозированный участок (> 50%) поверхности основания стремечка.
- IV степень. Полностью анкилозированное основание стремечка с его различимыми границами.
- V степень. То же самое, что IV степень, но без различимых границ основания стремечка.

18. Измерение плунжера. Измерительный стержень обеспечивает оценку расстояния между основанием стремечка и латеральной поверхностью наковальни. Девяносто два процента наших плунжеров имеют размер 4,25-4,75 мм.

СОВЕТ: если длину плунжера нельзя измерить точно, подойдет плунжер размером 4,5 мм, он будет безопасен в большинстве случаев.

19. Калиброванная стапедотомия. Эта техника была ранее описана J. В. Causse с соавт. (Vincent et al.). Из-за используемой техники (лазерное разрушение и стапедотомия микросверлением) калиброванная стапедотомия может быть выполнена после удаления суперструктур.

Разрушение основания стремечка. Датчиком диодного лазера (1 Вт в непрерывном режиме) основание стремечка разрушают в его задней трети или, в труднодоступных случаях, в центре. Это помогает предотвратить кровотечение.

20. Вскрытие основания стремечка. Режущее сверло диаметром 0,5 мм (на 0,1 мм больше, чем плунжер) помещается на сожженный лазером участок основания стремечка, и его сверлят до ощущения потери сопротивления. В этот момент сверло убирают и прекращают сверление.

21. Калибровка стапедотомии. Диаметр стапедотомии можно проверить отсоединенным микроаспиратором диаметром 0,4 мм. Ни в коем случае нельзя применять аспиратор непосредственно при стапедотомии.

СОВЕТ: характеристики диодного лазера теоретически предполагают высокий риск повреждения внутреннего уха. Вот почему волоконно-оптический датчик используется только для того, чтобы разрушить основание стремечка, что приводит к уменьшению кровотечения. Микросверло обеспечивает отличную калиброванную платинотомию. На основании стремечка должны использоваться только микроаспираторы с диаметром 0,4 или 0,7 мм. Не аспирируйте на отверстии основания стремечка или в нем.

22. Подготовка плунжера. Тефлоновый плунжер (Gyrus, Southborough, Массачусетс, США) используется в большинстве случаев, но могут быть рассмотрены и другие типы титановых протезов (например, Big Easy Piston, Medtronic ENT, Джэксонвилл, Флорида, США).

Подрезание плунжера. Тефлоновый плунжер подрезается до соответствующего размера на специализированной доске.

23. Расширение петли. Петля расширяется тонким микропинцетом в обоих направлениях, чтобы избежать асимметрии и преждевременного сужения.

24. Подгонка плунжера. Плунжер помещают в тонкий микропинцет на задней стороне петли и располагают его в том же направлении, что и пинцет, или немного отклоняя назад.

25. Размещение плунжера. Уменьшение фокуса микроскопа обеспечивает лучший трехмерный обзор платинотомии и длинного отростка наковальни.

Плунжер (1) помещается в область платинотомии (2) и одновременно подрезается до длинного отростка наковальни. В трудных случаях плунжер может быть сначала расположен параллельно длинному отростку наковальни открытой стороной вниз, а затем поджат микрокрючком.

26. Обжатие плунжера. Плунжер обжимается микропинцетом для достижения достаточного контакта без риска отсроченной эрозии или перелома наковальни. Его положение может быть адаптировано иглой. Легкими движениями можно оценить подвижность и правильность размещения протеза в области платинотомии.

Небольшие кусочки Спонгостана, пропитанные кровью, помещаются вокруг плунжера на основании стремечка, чтобы остановить истечение перилимфатической жидкости и гарантировать стабильность протеза.

Репозиция тимпаномеатального лоскута и его уплотнение. Тимпаномеатальный лоскут растягивается аспиратором и повторно размещается шпателем. Простое уплотнение Спонгостаном в наружном слуховом проходе завершает манипуляцию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: