Фазы реабилитации пациентов перенесших инсульт

Обновлено: 17.05.2024

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения. Выделяют ишемический и геморрагический инсульт (по характеру нарушения), а также правосторонний и левосторонний (в зависимости от области поражения).

К наиболее частым последствиям инсульта относят частичный или полный паралич, речевые нарушения, проблемы координации. Чем раньше пациенту будет оказана первая помощь, тем с меньшим количеством нарушений он столкнется. Особая роль также отводится реабилитации. Грамотная комплексная медицинская программа позволяет пациенту вернуться к привычному образу жизни, насколько это реально.

1. Острейший и острый (до трех недель) этапы. В первые часы и дни после инсульта врачи борются за жизнь пациента, при помощи медикаментов и других средств восстанавливают кровообращение головного мозга, что также позволяет сократить степень и количество осложнений. Во время острого периода пациент находится в больнице.

2. Ранний восстановительный. Начинается, когда угроза жизни остается позади, и длится до полугода. Именно в этот период врач уже может оценить состояние здоровья пациента, все последствия инсульта и подобрать программу реабилитации. Больной возвращается домой, но ежедневно посещает стационар, чтобы проходить восстановительную терапию.

3. Поздний восстановительный. Через полгода нормализуется состояние здоровья пациента, частично возвращаются утраченные функции, и врач корректирует программу реабилитации. Период длится до года. Полная реабилитация возможна примерно в 10% случаев.

К сожалению, если за год какие-то утраченные функции организма восстановить не удалось, изменения считаются необратимыми. И задача врача — помочь пациенту привыкнуть к новому состоянию здоровья и предотвратить повторное возникновение инсульта. Независимо от результата реабилитации раз в год пациент должен приходить лечение в рамках стационара на протяжении всей оставшейся жизни.

Восстановление функции речи и памяти

Часто данные нарушения сопровождают двигательные патологии. Пациенты сталкиваются с полной или частичной потерей памяти, невозможностью распознавать речь. Регулярные занятия с логопедом позволяют пациенту снова научиться разговаривать и понимать речь других людей. Благоприятно действует чтение стихов, пение, проговаривание отдельных звуков и слогов, упражнения на развитие мимических и жевательных мышц.

Мы с радостью поможем вам восстановиться после инсульта. Цена лечения зависит от количества и степени нарушений — стоимость рассчитывается врачом индивидуально после составления программы реабилитации.

Восстановление функции речи и памяти

Восстановление двигательных функций

Двигательные нарушения — одни из самых распространенных последствий инсульта. Программа восстановления включает массаж, ЛФК (если больной не может двигаться самостоятельно, врач использует пассивные тренировки: поднимает и опускает конечности пациента), мануальную и физиотерапию, рефлексотерапию, занятия на тренажерах с биологической обратной связью, в ряде ситуаций специалист использует электростимуляцию нервных и мышечных волокон. Реабилитацию можно начать в первые дни после инсульта. Со временем программа корректируется, физические упражнения усложняются.

Восстановление двигательных функций

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт — нарушение, вызванное разрывом сосуда, в результате чего на протяжении какого-то времени кровь не поступает в тот или иной участок головного мозга, скапливается в одном месте и давит на ткани. Чаще всего с данным диагнозом сталкиваются пациенты с сосудистыми заболеваниями, например, гипертонией. На данный вид инсульта приходится около трети всех случаев.

Геморрагический инсульт

Ишемический инсульт головного мозга

Ишемический инсульт — нарушение мозгового кровообращения в результате закупорки сосуда тромбом или сгустком крови. Чаще всего с подобным диагнозом сталкиваются пациенты с тромбозом, заболеваниями сосудов и сердца, больные, перенесшие инфаркт миокарда. Этот вид инсульта наиболее распространенный: на него приходится порядка 2/3 всех случаев.

Ишемический инсульт головного мозга

Методы амбулаторной реабилитации после инсульта в Москве

1. ЛФК. При помощи лечебной физкультуры пациент не только возвращает конечностям подвижность, но и нормализует кровообращение, обмен веществ, насыщает ткани кислородом, что положительно сказывается на восстановлении в целом. Важно, чтобы программу тренировок составил врач и он же обучил правильной технике выполнения. В течение дня пациент должен около 5 раз выполнять комплекс упражнений длительностью от 5 до 20 минут, поэтому кроме занятий в стационаре важно не забывать об ЛФК дома.

2. Массаж. Методика помогает купировать болевой синдром, устранить мышечные спазмы, воздействовать на состояние мышц. Также массаж улучшает кровообращение и нормализует общее состояние пациента.

3. Физиотерапия: магнитотерапия, лазеротерапия, ЭМС, рефлексотерапия и др. Метод подбирает врач с учетом патологий.

4. Медикаментозное лечение. Лекарственные препараты нормализуют кровообращение, обмен веществ, купируют боль, помогают восстановить глотательную и другие функции.

5. Работа с психиатром и логопедом. Узкие специалисты помогают пациентам восстановить речь, вернуть веру в возможность выздоровления или привыкнуть к новым условиям жизни.

Всем больным рекомендуется соблюдать диету: исключить мучные, жирные и жареные продукты, алкоголь, свести к минимуму употребление сахара и соли, есть больше овощей и фруктов, отдавать преимущество приготовленной на пару пище, следить за количеством выпитой в день чистой воды.

Не менее важен и психологический комфорт пациентов. Именно поэтому мы рекомендуем совмещать домашнее лечение со стационарным. Наши двери открыты для пациентов в течение всего дня: вы можете проходить процедуры в удобное для вас время в комфортном режиме, а после возвращаться к привычному ритму жизни, проводить вечера дома, в окружении родных и близких людей.

Методы амбулаторной реабилитации после инсульта в Москве

Реабилитация после инсульта, как распознать инсульт, первая помощь – МЕДСИ

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое продолжается более 24 часов. От транзиторной ишемической атаки оно отличается своей продолжительностью. Вне зависимости от механизма развития состояния при таком нарушении гибнут клетки нервных центров мозга, отвечающие за речь, познавательную активность, зрение, движения и др.

Как распознать инсульт?

Терапия ОНМК успешна, если вовремя заметить симптомы такого состояния. Это обусловлено тем, что основные действующие препараты должны быть введены пациенту в течение первых нескольких часов после начала разрушительного процесса, спровоцированного закупированием сосуда.

Заподозрить инсульт можно по таким симптомам, как:

Онемение конечностей
Слабость
Головокружение
Нарушение речи
Затруднения при глотании
Потеря координации движений
Апатия и слабость
Судороги
Потеря сознания

Существует и универсальный тест, который получил название «УЗП»:

«У» (улыбка). У человека при инсульте она искривляется. Один уголок губ поднимается, а второй опускается
«З» (звук). Речь больного зачастую становится невнятной. Нередко пациент не может выговорить отдельные звуки или полностью утрачивает способность говорить
«П» (поднятие). Если попросить человека при инсульте поднять обе руки, он не сможет этого сделать. Одна рука, скорее всего, не будет поддаваться контролю

Важно! Если вы заметили такие признаки острого нарушения мозгового кровообращения у себя или у близкого человека, следует незамедлительно вызвать скорую помощь. Предпринятые в домашних условиях меры окажутся неэффективными!

Ишемический инсульт: первая помощь в стационаре

Базисная терапия

Ее основные мероприятия направлены на сохранение жизни пациента и скорейшую коррекцию нарушений функций жизненно важных органов и систем.

Первичная реабилитация после инсульта в больнице направлена на:

Обеспечение нормальной работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Уменьшение риска развития отека мозга и снижение внутричерепного давления
Поддержание оптимальной температуры тела
Купирование судорог (если они имеются)
Коррекцию водно-электролитного баланса
Предотвращение осложнений: тромбоэмболии, пневмонии, инфекций мочевыделительной системы и др.

В стационаре обеспечивается полноценный уход за пациентом.

При развитии дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию – интубацию трахеи с подключением к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Если инсульт сопровождается тахикардией или мерцательной аритмией, назначаются специальные лекарственные препараты (бета-блокаторы). При повышении показателей артериального давления его снижают. Особое внимание уделяется и внутричерепному давлению. Которое также необходимо снизить. Проводятся мероприятия по предотвращению отека мозга. Температура снижается в том случае, если она превышает 37,5 градуса. При отклонениях водно-электролитного уровня назначают регидратацию.

Специфическая терапия

Лечение проводится после стабилизации состояния пациента. Специфическая терапия направлена на возобновление кровотока и проводится путем введения специальных препаратов. Современные средства быстро снимают спазм сосудов и восстанавливают нейроны вокруг пораженного очага.

Кроме того, обеспечивается постоянный контроль:

Сердечного ритма и артериального давления
Частоты дыхания
Концентрации в крови кислорода и углекислого газа

При необходимости показатели корректируются.

Также назначается тромболитическая терапия, позволяющая остановить процесс закупоривания артерий. Важно! Такая терапия актуальна только в первые 3-4 часа с момента развития патологического состояния.

Реабилитация после инсульта

Выделяют 4 основных периода восстановления после ОНМК:

Острый. Он длится 3-4 недели. Первичная реабилитация после инсульта проводится в клинике
Ранний восстановительный. Он длится до полугода, но для восстановления двигательных навыков особенно важны первые 3 месяца. Проводиться реабилитация после инсульта на этом этапе может в специализированном центре, в санатории или в домашних условиях (под постоянным контролем врача)
Поздний восстановительный. Этот период длится от полугода до года. Проводится преимущественно на дому или в специализированном реабилитационном отделении клиники
Отдаленный. Этот период начинается спустя год после перенесенного инсульта. Обычно восстановительные мероприятия проводятся в домашних условиях

Реабилитация зависит от индивидуальных особенностей пациента, имеющихся у него сопутствующих заболеваний и текущего состояния. Для каждого подбираются особые методы, которые уже доказали свою эффективность в конкретных случаях. Реабилитологи выделяют несколько основных направлений работы с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения.

Восстановление моторики и двигательных функций. Это направление реабилитации является одним из самых важных, так как оно во многом определяет, сможет ли пациент восстановить способности к самостоятельному обеспечению своей жизни и вернуться к привычному ее образу. Больным рекомендуют занятия с эрго- и кинезиотерапевтами, активно применяются различные современные методики в сочетании с физиотерапией и массажем
Восстановление полноценной речи. От этого направления реабилитации после инсульта зависит, сможет ли пациент нормально общаться с окружающими. Обычно назначаются индивидуальные и групповые занятия с логопедом, тренировки с применением специального аппарата, позволяющего разработать мышцы гортани
Восстановление четкого зрения и функции век (при их опущении). Реабилитация проводится с использованием комплекса упражнений, которые выполняются под руководством офтальмолога, кинезиотерапевта и физиотерапевта. В некоторых случаях проводятся оперативные вмешательства. Важно! При утрате зрения восстановить его уже невозможно
Восстановление памяти. В этом направлении с пациентом работают неврологи, эрготерапевты и нейропсихологи. Очень важна и самостоятельная деятельность. Пациенту нужно выполнять упражнения на развитие мышления, запоминание и внимание. При необходимости назначаются лекарственные препараты, которые стимулируют нервную деятельность
Восстановление бытовых навыков. Это направление реабилитации после инсульта является одним из самых важных, так как позволяет обеспечить самостоятельную жизнь больного, когда он возвращается из клиники домой. Пациент адаптируется к ранее привычным для него условиям, восстанавливает повседневные привычки, навыки управления бытовой техникой, работы за компьютером и др.

К основным амбулаторным реабилитационным мероприятиям относят:

Лекарственную терапию, которая назначается исключительно лечащим врачом
Физиотерапию (массаж, лазерные и другие методики)
Кинезотерапию
Трудотерапию
Психотерапию

Преимущества восстановления в МЕДСИ

Неврологи и физиотерапевты с высокой квалификацией. В клинике обеспечивается восстановление речевых, графических навыков, улучшение двигательных функций и координации движений, регенерация нервных клеток и улучшение периферического кровоснабжения. Наши врачи обладают всеми необходимыми навыками и знаниями для полноценной реабилитации пациентов
Комплексное предоставление услуг. Мы готовы как оказать экстренную помощь, так и обеспечить стабилизацию состояния больного, провести поддерживающую терапию и восстановительные процедуры
Современные методики и оборудование. Наши врачи используют как традиционные, так и собственные авторские наработки, внедряют уникальные технологии реабилитации после инсульта
Индивидуальный подход к лечению. Прогноз по возвращению нарушенных функций делается по результатам комплексного обследования. Для каждого больного составляется специальный комплекс процедур и упражнений
Возможности для направления пациента на реабилитацию в Москву, в один из лучших в России центров неврологии по лечению заболеваний центральной и периферической нервной системы. Врачи МЕДСИ работают в тесном контакте со специалистами из Германии, США, Израиля и других стран
Реабилитация на любых этапах и безопасность всех процессов. Эффективность методов и адекватность нагрузок обеспечиваются с помощью аппаратных методов контроля (доплеровского мониторинга, холтеровского тестирования, сатурации кислорода, измерения артериального давления и др.)

Если вы планируете пройти платную реабилитацию после инсульта в нашей клинике в Санкт-Петербурге, позвоните Специалист ответит на все вопросы, озвучит стоимость услуг и запишет на прием на удобное время.

Фазы реабилитации пациентов перенесших инсульт

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2010;110(12‑2): 41‑45

Маркин С.П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2010;110(12‑2):41‑45.
Markin SP. Rehabilitation of poststroke patients. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(12‑2):41‑45. (In Russ.).

Рассмотрена медицинская и социальная значимость острых нарушений мозгового кровообращения в Российской Федерации. Приведены цель и задачи реабилитации больных с инсультом, описана ее технология. Представлены немедикаментозные и медикаментозные методы реабилитации. Показана эффективность препарата нейромидин в ранней реабилитации больных с инсультом.

По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в России ежегодно регистрируется 450 000 инсультов. В нашей стране инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает 1-е место среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в России насчитывается около 1 млн инвалидов, перенесших инсульт. При этом потери государства от одного такого больного составляют 1 247 000 руб. в год [21].

В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санаторно-курортного этапов, соответствующая 3 уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация) [3] (рис. 1). Рисунок 1. Схема медицинской реабилитации больных, перенесших инсульт.

Первый уровень реабилитации (восстановление нормальной деятельности клеток головного мозга, находящихся в состоянии пониженной активности) происходит вследствие репаративных процессов (исчезновение локального отека головного мозга, резорбция образовавшихся в результате ишемии и некроза токсинов, улучшение кровообращения в зоне инфаркта, восстановление функционирования частично поврежденных нейронов) и имеет место в течение первых 3-4 нед. Результаты экспериментальных исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых остались сохраненными даже 10-20% структурных элементов, могут восстановить свое функционирование практически до нормального уровня.

Второй уровень (компенсация) начинается параллельно первому (или несколько позже) и связан с процессами пластичности. Пластичность - способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. Концепция нейропластичности была предложена в 1999 г. B. Kolb и соавт. (цит. по [6]). Нейрональная реорганизация поврежденных нейронов мозга возможна прежде всего за счет формирования новых синаптических связей. Однако добиться полного восстановления нарушенной функции удается не всегда. Так, по данным В.И. Скворцовой и соавт. [18], морфологический и функциональный исход во многом зависит от объема и топики очага поражения мозга, возраста больного, а также выраженности дегенеративных и атрофических процессов, имевших место до заболевания.

Третий уровень (реадаптация) заключается в приспособлении больного с имеющимся дефектом к самообслуживанию и, если возможно, к труду; этот этап длится в среднем до 1-1,5 лет. Для этой цели широко используются разнообразные приспособления для передвижения и т.д. [2].

Важным условием успешного функционирования системы этапной реабилитации является раннее начало реабилитационных мероприятий, непрерывность в лечении, преемственность и комплексность (одновременное использование разных видов восстановительной терапии: медикаментозной, кинези-, физио-, трудо-, психотерапии и др.), а также активное участие самого больного и помощь родственникам в процессе реабилитации [9].

Основными задачами лечения постинсультных больных являются восстановление нарушенных функций; лечение вторичных патологических синдромов; профилактика повторных инсультов [16]. Восстановительные мероприятия при инсульте наиболее эффективны в первые 6 мес (ранний восстановительный период), в то время как в дальнейшем (поздний восстановительный и резидуальный периоды) возможности реабилитации значительно ограничиваются [10].

Программа реабилитационных мероприятий определяется прежде всего «уровнем последствий». В настоящее время выделяют три уровня последствий инсульта (см.таблицу).

Наиболее частым последствием инсульта, приводящим к инвалидности, является нарушение двигательных функций [15]. По данным НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (3 нед от начала инсульта) двигательные нарушения наблюдаются у 81,2%. Нередко тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степенью пареза, но и в значительной мере спастичностью, которая формируется у 72,3% больных к 3-4-й нед инсульта [19].

Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1-2 нед, но если оно не началось до конца 1-го месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая.

Подготовка больного к началу активного восстановительного лечения начинается еще в блоке интенсивной терапии, где основными видами лечения являются лечение положением (т.е. придание парализованным конечностям правильного положения), ранняя вертикализация и пассивная гимнастика.

Важным моментом в восстановлении движений является подготовка пациента к стоянию в вертикальном положении. Для этого необходимо использовать вертикализатор, который позволяет «приучать» сердечно-сосудистую систему к вертикальным нагрузкам. По мере нормализации гемодинамики переходят к обучению ходьбе. При выраженном парезе нижних конечностей используют компьютеризированные роботы-ортезы для нижних конечностей, которые обеспечивают пассивные движения в ногах, имитирующие шаг. С целью оптимизации восстановления функции равновесия можно использовать баланс-тренинг.

Большое значение также имеет восстановление бытовых навыков пациентов (обучение одеванию, приему пищи, пользованию туалетом и т.п.). Для этой цели используются специально оборудованные стенды, позволяющие пациентам выполнять действия (пользование выключателем, дверной ручкой и т.п.), которые он осуществляет в домашних условиях. При выраженных парезах (отсутствии полного схвата кисти) необходимо использовать специальные приспособления, например поролоновые валики, надетые на ложку или вилку.

На последующих этапах реабилитации расширяются возможности кинезитерапии. Так, у больных с парезами применяют комплекс упражнений, направленных на увеличение мышечной силы в паретичных конечностях, улучшение реципрокных отношений мышц-антагонистов, снижение спастичности и профилактику контрактур.

Кинезитерапия должна сочетаться с физиотерапевтическими методами лечения. Так, по данным литературы [14], для физиотерапии имеются первые результаты контролируемых исследований, демонстрирующие благоприятный эффект данного вида лечения при инсульте. Для восстановления движения назначается электростимуляция мышц паретичных конечностей и магнитная стимуляция головного мозга [5, 20].

Вторым по значимости и распространенности последствием инсульта является нарушение речи.

В 39,5% случаев выявляется афазия, которая обычно сочетается с двигательными расстройствами.

В 13,4% случаев встречается дизартрия, нередко в сочетании с дисфагией. Нарушения глотания отмечаются почти у 30% больных в остром периоде инсульта (в течение 1-й нед). При этом даже легкая дисфагия может приводить к нарушениям питания, пневмонии и т.п.

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия с логопедом [7]. В раннем восстановительном периоде используются приемы растормаживания речи путем втягивания больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи. Показана «опора» на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи. Особенно эффективным может быть пение, поскольку при этом активизируются неповрежденные нервные пути недоминантного полушария, осуществляющие перенос музыкальной информации [17].

В дальнейшем используются дифференцированные методики восстановления в зависимости от формы афатических расстройств. Занятия с логопедом можно дополнять приемами логопедического массажа, электростимуляцией мышц дна ротовой полости и иглорефлексотерапией.

Инсульт нередко приводит к нарушениям со стороны когнитивных функций, которые находятся в «тени» основного (двигательного) дефекта, но иногда в большей степени влияют на качество жизни постинсультных больных. Нарушения когнитивных функций также оказывают существенное влияние на ход восстановительного лечения и могут являться серьезным препятствием в реабилитации больных, поэтому их состояние служит прогностическим критерием восстановления [1].

Нарушения когнитивных функций при инсульте отличаются большой вариабельностью. Так, по данным В.А. Парфенова и соавт. [13], через 6 мес после инсульта умеренные когнитивные нарушения встречаются в 62%, а деменция - в 21% случаев. Однако, как показали наблюдения, причиной когнитивных расстройств не всегда является инсульт. Нередко деменция (чаще, альцгеймеровского типа) имелась до инсульта, а инсульт лишь «обратил внимание» на нее. Наличие деменции не только снижает адаптацию человека в обществе, но и повышает риск повторного инсульта, а также влияет на «качество жизни» родственников больного.

Ведение больных с нарушениями когнитивных функций предполагает установление синдромального и нозологического диагноза; лечение основного заболевания; коррекцию эмоционально-аффективных расстройств; применение симптоматической терапии и немедикаментозных методов лечения; социальную помощь.

Медикаментозное лечение. Применение нейромидина

Большая роль в восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, отводится медикаментозному лечению. В зависимости от давности инсульта применяют различные препараты. Так, в острейшем периоде инсульта применяются реперфузия (тканевый активатор плазминогена) и нейропротекция (магнезия, глицин, препараты альфа-липоевой кислоты и др.). В раннем восстановительном периоде назначаются препараты, влияющие на репаративные процессы в головном мозге (нейропептиды, ноотропы, вазоактивные препараты и др.). В позднем восстановительноми резидуальном периодах рекомендованы препараты, предотвращающие развитие вторичных патологических синдромов, например контрактур мышц парализованных конечностей (миорелаксанты, препараты ботулинического токсина типа А и др.). Одновременно с целью коррекции различных психопатологических расстройств (в первую очередь, тревоги и нарушения сна) на всех этапах восстановительного лечения назначают небензодиазепиновые транквилизаторы (в частности, адаптол).

В настоящее время успешное применение находят препараты, влияющие на холинергическую нейротрансмиссию. Введение таких препаратов в стандарты лечения позволяет за счет дополнительной активации нейропластичности значительно ускорить и сделать более эффективным процесс восстановления.

К таким препаратам относится нейромидин (ипидакрин). Фармакологическое действие препарата определяют 2 молекулярных эффекта: блокада калиевой проницаемости мембраны и ингибирование ацетил- и бутерилхолинэстеразы.

Нейромидин представлен в двух формах выпуска: таблетки 20 мг и раствор для инъекций 0,5 и 1,5%. Наличие данных форм и дозировок позволяет подбирать индивидуальную терапию для каждого конкретного пациента и проводить терапию на всех этапах реабилитации. При применении нейромидина можно наблюдать нежелательные эффекты в виде тошноты, диспепсии, брадикардии, судорог, слюнотечения, однако они возникают достаточно редко (менее чем у 10% больных) и проходят при снижении дозы или перерыве в лечении на 1-2 дня.

А.А. Козелкиным и соавт. [8] было проведено изучение эффективности нейромидина у больных с ишемическим инсультом в каротидной и вертебрально-базилярной системах в зависимости от срока назначения препарата. Нейромидин назначался в дозе 20 мг 3 раза в сутки на протяжении 4 нед 3 группам больных: с 4-5-го дня от начала инсульта; с 7-10-го дня инсульта и после 2 нед заболевания. Результаты исследования показали, что раннее назначение нейромидина дает более выраженный эффект в виде уменьшения двигательных, бульбарных и афатических расстройств по сравнению с группой пациентов, где нейромидин назначался позднее 2 нед от начала заболевания.

Для избирательного воздействия на мышцы паретичных конечностей у постинсультных больных Д.В. Марушкиным [11] предложен электрофорез 0,5% раствора нейромидина на мышцы паретичных конечностей. Анод (+) с влажной прокладкой, смоченной 1 мл 0,5% раствора нейромидина, накладывается на проксимальный отдел паретичной конечности, катод (–) с влажной прокладкой, смоченной физиологическим раствором, накладывается на дистальный отдел этой же конечности.

М.С. Головкова и соавт. [4] изучали возможность применения нейромидина в терапии сосудистых когнитивных нарушений различной степени тяжести. Нейромидин назначался в дозе 40 мг 2 раза в день на протяжении 6 мес. Положительная динамика когнитивных функций на фоне назначения препарата была подтверждена результатами тестирования с использованием шкал MMSE, Матиса и ряда других тестов, при этом клинически значимое улучшение было зафиксировано как у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, так и с деменцией.

По данным Т.С. Мищенко и соавт. [12], применение нейромидина при нарушении когнитивных функций у постинсультных больных в наибольшей степени способствует улучшению памяти, внимания и активности, при этом наибольший эффект получен при использовании средних (50-60 мг) и высоких (80-120 мг) доз нейромидина.

С целью оценки эффективности применения нейромидина при нарушении когнитивных функций у постинсультных больных нами проведено собственное исследование. Обследованы 29 больных (14 мужчин и 15 женщин) в возрасте 54,7±4,7 года, перенесших ишемический инсульт давностью 2-3 нед. Нарушение когнитивных функций исследовали с помощью теста «5 слов», пробы Шульте и теста «рисование часов». Все пациенты были разделены на основную (16 человек) и контрольную (13 человек) группы. Больные основной группы на фоне восстановительного лечения (диетотерапия, кинезитерапия, психотерапия) получали нейромидин по 20 мг 3 раза в день на протяжении 4 нед, пациенты же контрольной группы - лишь методы восстановительного лечения.

До начала восстановительного лечения получены следующие результаты когнитивного тестирования в тесте «5 слов»: непосредственное воспроизведение - 4,1±0,1, отсроченное - 3,4±0,2 слова; проба Шульте - 76,5±7,7 с; тест «рисование часов» - 7,1±0,2 баллов. Как показало повторное тестирование, применение нейромидина способствовало достоверному улучшению когнитивных функций среди пациентов основной группы в тесте «5 слов»: непосредственное воспроизведение - 4,7±0,1 (р <0,05), отсроченное - 4,5±0,3 слов (р<0,01); проба Шульте - 47,4±6,7 с (р<0,01) и тест «рисование часов» - 8,7±0,1 баллов (р<0,001) (рис. 2). Рисунок 2. Результат выполнения теста «рисование часов» пациентки М. А - до лечения (неправильное изображение стрелками времени 18.20), Б - после лечения (время изображено правильно) нейромидином.

Таким образом, проблема реабилитации больных, перенесших инсульт, является весьма актуальной. Согласно программному документу ВОЗ (Европейскому согласованному заявлению по инсульту), основной целью ближайшего десятилетия является достижение функциональной независимости в «деятельности повседневной жизни» через 3 мес более чем у 70% больных, перенесших острую фазу. При этом только комплексный подход, включающий медикаментозную, немедикаментозную терапию, методы психологической коррекции и социальной адаптации, позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта в короткие сроки. Включение нейромидина в традиционную медикаментозную терапию значительно улучшает результаты лечения и может быть рекомендовано в качестве стандартной терапии в восстановительном периоде после инсульта.

Реабилитации после инсульта

Реабилитация после инсульта Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения

Чтобы предотвратить вторичные нарушения трудоспособности (например, контрактуру) и помочь предотвратить возникновение депрессии, реабилитацию следует начинать, как только состояние пациента стабилизируется с медицинской точки зрения. Профилактические меры против возникновения пролежней следует начать еще до того, как стабилизируется медицинское состояние пациента. Пациенты могут смело начинать садиться в кровати, находясь в полном сознании и при отсутствии развития неврологических заболеваний, как правило, менее чем через ( ≤ ) 48 ч после инсульта. В начале восстановительного периода, когда пораженные конечности ослаблены, необходимо проведение пассивной тренировки каждого сустава 3–4 раза/день в пределах нормального объема движений.

Восстановление способности безопасно и самостоятельно вставать с кровати и перемещаться на стул или инвалидное кресло является важным моментом для психологического и физического благополучия пациента. Проблемы с передвижением, спастичность, дефекты поля зрения (например, гемианопсия), нарушение координации и афазия требуют специфической терапии.

Гемиплегия

У пациентов с гемиплегией можно предотвратить смещение плечевого сустава, поместив 1–2 подушки под поврежденную руку. Если рука вялая, то правильно наложенная повязка может спасти руку и кисть от перенапряжения дельтовидной мышцы и подвывиха плеча. Задняя шина стопы, наложенная на лодыжку под углом 90°, может предотвратить возникновение эквинуса (косолапость) и отвислой стопы.

Выполнение упражнения с преодолением сопротивления для гемиплегических конечностей может увеличить спастичность и, таким образом, является спорным. Однако самообучение и выполнение упражнений на координацию пораженных конечностей следует добавить, как только возникнет их переносимость, часто в течение одной недели. Вскоре после этого начинают выполнять активные и активно-вспомогательные упражнения на объем движений. Активную тренировку непораженных конечностей необходимо проводить до возникновения усталости. Следует выполнять различные виды повседневной активности (например, двигаться в постели, поворачиваться, изменять положение тела, приподниматься и садиться в постели). Для пациентов с параличом половины тела наиболее важной мышцей для передвижения является непораженная четырехглавая мышца. Если она слаба, ее следует укрепить, чтобы помочь пораженной гемоплегией стороне тела.

Дополнительные методы лечения гемиплегии, могуть включать:

лечение движением, индуцированным ограничением: функционирующая конечность сдерживается во время бодрствования, за исключением периодов выполнения специфической активности, и пациенты вынуждены выполнять задачи в основном пораженной конечностью;

роботизированная терапия: применение роботизированных устройств для обеспечения интенсивного повторения терапевтического движения, направления пораженной конечности при выполнении движения, обеспечения обратной связи (например, на экране компьютера) с пациентами, а также измерения хода лечения пациента;

передвижение с частичной поддержкой веса: при ходьбе используется устройство (например, беговая дорожка), которое берет на себя часть веса пациента. Количество переносимого веса и скорость передвижения можно регулировать. Этот подход часто используется в робототехнике, которая позволяет пациентам способствовать передвижению, но дает силу, необходимую для передвижения; вибрационный массаж всего тела.

Пациенты стоят на тренажере с платформой, которая вибрирует, быстро перенося вес с одной ноги на другую. Движение стимулирует рефлексивное сокращение мышц.

Проблемы с передвижением

Перед началом упражнений на движение пациенты должны иметь возможность стоять. Пациенты сначала учатся вставать из положения сидя. Высота сиденья может быть скорректирована. Пациенты должны стоять с полностью распрямленными бедрами и коленями, наклонившись немного вперед и в сторону здоровой стороны тела. Использование параллельных брусьев является самым безопасным способом стоять.

Во время упражнений ходьбы пациенты передвигают ноги на расстояние > 15 см (> 6 дюймов) друг от друга и держатся за параллельные брусья здоровой рукой. Пациенты делают укороченный шаг ногой, пораженной гемиплегией, и удлиненный шаг неповрежденной ногой. Пациентам, которые начинают ходить без помощи параллельных брусьев, возможно, потребуется физическая помощь, а позднее и постоянный контроль со стороны терапевта. Как правило, пациенты используют трость или ходунки, когда впервые идут без параллельных брусьев. Диаметр ручки трости должен быть достаточно большим, чтобы ее могла обхватить пораженная артритом рука.

Подъем по лестнице следует начинать со здоровой ноги, а спуск начинать с пораженной ноги (здоровье ведет вверх, а болезнь – вниз). Если есть возможность, пациентам следует подниматься и спускаться так, чтобы перила находились у них со здоровой стороны, чтобы они могли за них держаться. Взгляд вверх по лестнице может вызвать головокружение и этого следует избегать. Во время спуска пациенты должны использовать трость. Трость следует перенести на нижнюю ступень, перед тем как ступить вниз больной ногой.

Пациенты должны научиться предотвращать падения, которые являются наиболее распространенным происшествием среди пациентов, перенесших инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения . Как правило, пациенты объясняют падение, говоря, что у них подогнулись колени. Пациентам с гемиплегией, которые почти всегда падают на пораженную болезнью сторону тела, помочь предотвратить падение может опора пораженной стороной на перила (при стоянии или подъеме по лестнице). Могут также помочь упражнения на укрепление слабых мышц, особенно туловища и ног.

Так как у больных гемиплегией подчас возникает головокружение, они должны медленно изменять положение тела и делать паузу после вставания, чтобы восстановить равновесие, прежде чем идти. Следует надевать комфортную обувь с резиновой подошвой и каблуками меньше ≤ 2 см.

Мышечная спастичность

У некоторых пациентов, перенесших инсульт, развивается мышечная спастичность. Спастичность - это увеличенный, непроизвольный, зависящий от скорости движения мышечный тонус, который вызывает сопротивление движению (1) Справочные материалы по спастичности Реабилитация после инсульта направлена на сохранение или улучшение диапазона движения, мышечной силы, функций кишечника и мочевого пузыря, а также функциональных и когнитивных способностей. Прочитайте дополнительные сведения . Спастичность может быть болезненной и изнурительной. Разгибатели колен при легкой спастичности могут заблокировать колено во время стояния или гиперэкстензии, что может потребовать наложения на колено шарнирного бандажа с ограничителем экстензии. Сопротивление, применяемое к спастическим подошвенным сгибателям, вызывает клонус стопы; короткий бандаж на ногу без пружинного механизма поможет уменьшить эту проблему.

У большинства больных с гемиплегией рук и запястий развивается спастичность мышц-сгибателей. Если пациенты со спастичностью мышц-сгибателей не будут несколько раз в день выполнять упражнения на объем движения, то у них может быстро развиться сгибательная контрактура, влекущая за собой боль и трудность поддержания личной гигиены. Пациентов и членов семьи обучают выполнять такие упражнения, и это сильно приветствуется. Может принести пользу, особенно в ночное время, наложение шины на руку или запястье. Лучше всего тот вид шины, которая легко накладывается и очищается.

Терапия воздействием тепла или холода может временно снизить спастичность и позволит растянуть мышцы. Пациентам с гемиплегией назначают прием бензодиазепинов для уменьшения чувства страха и тревоги, особенно на начальной стадии реабилитации, но это не уменьшает спастичность. Эффективность долгосрочной терапии бензодиазепином для снижения спастичности сомнительна. Прием метакарбамола дает ограниченное ослабление спастичности и вызывает седативный эффект.

Справочные материалы по спастичности

Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155

Гемианопсия

Пациенты с гемианопсией (дефектом зрения или слепотой в половине поля зрения одного или обоих глаз) должны знать о своем заболевании и их следует обучать при сканировании поворачивать голову на пораженную гемиплегией сторону. Члены семьи могут помочь пациентам, помещая важные предметы и подходя к больным с их здоровой стороны. Может быть полезно изменить положение кровати, так, чтобы пациенты могли видеть входящего в комнату человека. Во время прогулки пациенты с гемианопсией, как правило, врезаются в дверной косяк или препятствия стороной, пораженной гемиплегией; им может потребоваться специальная подготовка, чтобы избегать эту проблему.

При чтении пациентам, которым трудно смотреть влево, может помочь ограничительная красная линия, проведенная по левой стороне газетной колонки. Когда они глазами достигают конца текстовой строки, они двигают взгляд влево от столбца, пока не увидят красную линию, что подсказывает им начать чтение следующей строки. Может помочь соблюдение правила сосредоточиваться на каждую строку текста.

Трудотерапия

После перенесенного инсульта возможно отсутствие тонкой координации движений, в результате вызывающее разочарование у пациентов. Врачам-трудотерапевтам, возможно, потребуется изменять физическую активность пациентов и рекомендовать для них применение вспомогательных устройств (см. таблицу Вспомогательные устройства Вспомогательные устройства ).

Врачам-трудотерапевтам следует произвести оценку дома с точки зрения его безопасности и определить степень социальной поддержки. Они могут помочь приобрести необходимые приборы и устройства (например, скамейку для ванны, поручни для ванной или туалета). Врачи-трудотерапевты также могут рекомендовать изменения, позволяющие пациентам сделать повседневную деятельность безопасной и максимально независимой, например, переставляя мебель в жилых помещениях и устраняя беспорядок. Пациентов и их опекунов обучают передвижению между поверхностями (например, душем, туалетом, кроватью, стулом) и, при необходимости, изменять способы выполнения повседневной деятельности. Например, пациентов можно научить одеваться или бриться, используя только одну руку, и устранять ненужные движения во время приготовления пищи или покупки продуктов в супермаркете. Трудотерапевты могут предложить использовать одежду и обувь с сенсорными застежками (например, Velcro) или тарелки с ободками и резиновые накладки (для облегчения обработки). Больных с нарушениями познавательной функции и восприятия учат различным способам их компенсации. Например, они могут использовать диспенсеры для таблеток (например, контейнеры, маркированные для каждого дня недели).

Восстановление речи после инсульта

Около 20% пациентов, перенесших ишемический инсульт, сталкиваются с потерей или нарушением речи. При речевом расстройстве человек не понимает слов собеседника и/или сам не может говорить, либо говорит, искажая произношение. Это происходит по двум основным причинам:

Нейропсихологические нарушения — разорваны нейронные связи, благодаря которым человек понимал, что, как говорить, что означают слова;
Нейрофизиологические нарушения — теряется управление над челюстью, языком, ртом, голосовыми связками.

Чтобы восстановить речь после инсульта, необходимо провести поэтапную диагностику высших психических функций. Исследуются способности памяти, мышления и внимания. Для этого используются тесты и задания: буквенные и цифровые таблицы Шульте, задачи на объединение и сортировку по отдельным признакам карточек с картинками, задачи «запомни и нарисуй» и другие.

Исследование и оценка результатов осуществляются логопедом и нейропсихологом. Потеря речи у взрослого человека при инсульте — это не то же, что отсутствие речи у маленького ребёнка, речевые центры которого ещё окончательно не сформировались. Специалисты, работающие с такими пациентами в нашем центре, имеют высокую квалификацию, обладают глубокими знаниями в области неврологии, лингвистики и психологии.

В начале реабилитации, до старта занятий по восстановлению речи у пациентов после инсульта головного мозга, перед специалистами стоит задача — определить, какие именно участки мозга повреждены заболеванием. В каждом случае последствия индивидуальны и непредсказуемы — логопед ищет особый подход к пациенту. Учитываются его психологическое и физическое состояние. Правильно подобранный процесс восстановления мотивирует пациента к стараниям, и речь возвращается быстрее.

Восстановление произносительной речи у взрослых после инсульта

Нарушение произносительной речи — смазанность, неразборчивость, нечеткость звуков — это дизартрия. Задача логопедической реабилитации в данном случае — работа с последствиями дизартрии, к которым относятся:

Нарушение тонуса мышц лица, языка, губ, мягкого нёба — они могут быть перенапряжены, слишком расслаблены или находиться в спазматическом состоянии;
Сбои речевого дыхания;
Ослабленный, тихий голос, перемены в тембре голоса при попытке произношения;
Нарушение упорядоченности в произношении слов, фраз и предложений, сбивчивость, проблемы с интонацией, ритмикой, мелодичностью, громкостью;
Полная или частичная потеря чувствительности органов речевого аппарата;
Проблемы с приемом пищи;
Сопровождение произвольной артикуляции сопутствующими неконтролируемыми движениями;
Усиление глоточного рефлекса — рвота, спровоцированная кашлем, проглатывание недостаточно пережеванной пищи и другие;
Нарушение координации движений.

Лечение нарушений речи после инсульта у молодых и пожилых пациентов необходимо начать как можно раньше после острой фазы приступа. И сам пациент, и его родственники должны быть готовы к длительному процессу восстановления. Необходимо соблюдать все рекомендации врачей-реабилитологов и в домашних условиях регулярно выполнять упражнения, подобранные лечащим врачом. В условиях реабилитационного стационара этим будут заниматься специалисты центра «ПРЕОДОЛЕНИЕ».

Методы развития речи после инсульта

Методы улучшения речи подбираются с учётом особенностей возникшего после приступа дефекта. Выделяют четыре основных направления, которые используются в реабилитации пациентов с речевыми нарушениями.

Доречевая подготовка

На этом этапе идёт подготовка пациента к овладению звуковым воспроизведением речи. В программу включаются задания по дорисовке простых фигур и образов, выкладывание мозаики, рисование по клеточкам и подобные упражнения.

Восстановление и развитие мелкой моторики также является важным звеном реабилитации. Пациенты складывают пазлы, сортируют мелкие предметы, лепят из пластилина или марципана. Параллельно с этими занятиями проводиться массаж ладоней. Его выполняют специалисты и сам пациент с помощью игольчатых мячиков или жёсткого коврика.

Обязательная составляющая доречевой подготовки — артикуляционная гимнастика и логопедический массаж. Комплекс упражнений артикуляционной гимнастики подбирается индивидуально. Пациент выполняет их самостоятельно. Специалист следит за тем, чтобы положение губ, челюсти, языка было правильным.

Задачами логопедического массажа являются:

нормализация мышечного тонуса — снимаем спазмы, восстанавливаем способность управлять языком, губами, челюстью;
уменьшение или устранение непосредственно симптомов выявленного дефекта;
увеличение силы мышечных сокращений;
отработка точности артикуляционных движений.

Применение логопедического массажа ускоряет процессы восстановления речи у больных, перенесших инсульт. Особенно важен этот этап для пациентов с выраженными неврологическими симптомами.

Растормаживание экспрессивной речи

Работа с эмоциональным восприятием, логическим и смысловым наполнением знакомых слов, фраз, предложений. В качестве упражнений здесь используется распевание знакомых песен, считалок, договаривание пословиц и поговорок.

Выработка правильного речевого дыхания

Пациенты с дизартрией после инсульта, как правило, не могут плавно и глубоко дышать. Им трудно осознанно распределить выдох. При этом вдох получается не полным и на следующую фразу воздуха уже может не хватать. Поэтому главной целью логопеда на данном этапе является восстановление и отработка правильного речевого дыхания.

Работа с потоком выдыхаемого воздуха позволяет скорректировать звукообразование и создать условия для поддержания необходимой громкости речи, соблюдения пауз, плавности, нужной интонации и выразительности.

Одно из наиболее эффективных упражнений — направлять выдыхаемый воздух на кусочек ваты или листик бумаги. Например, предложить пациенту загнать его с помощью воздуха в импровизированные ворота из проволоки и других материалов.

Выработка мелодико-интонационных характеристик речи

После инсульта из-за потери нервных связей мышц гортани с мозгом нарушается голосовое звукообразование и вибрация голосовых связок, поэтому голос у таких пациентов обычно слабый. Чтобы настроить звуковое произношение применяем упражнения, в которых реабилитанту предлагается поочередно говорить от лица разных персонажей с повышением и понижением голоса. Также используется говорение шепотом и в полный голос, музицирование, напевание знакомых мелодий.

Сколько восстанавливается речь после инсульта?
Как долго будет длиться восстановление, зависит от степени поражения мозга, сложности речевого дефекта и отдачи самого пациента. Очень важно соблюдать регулярность в выполнении упражнений. Именно регулярность позволяет сократить сроки реабилитации до возможного минимума. Речь возвращается на 2–6 год с начала реабилитационного периода.

Восстановление речи после инсульта в реабилитационном центре

Физическая и психологическая реабилитация больных, перенесших инсульт, проводится в реабилитационном стационаре центра «ПРЕОДОЛЕНИЕ». Пациенты находятся под круглосуточным наблюдением. Кабинеты, где идут занятия, располагаются в непосредственной близости. Малоподвижных пациентов с нарушением походки и координации везде сопровождает квалифицированный медперсонал. Каждый день реабилитационной программы составляется по индивидуальному плану, в котором учитываются особенности пациента.

Читайте также: