Хинидин при аритмии сердца - эффективность

Обновлено: 18.05.2024

Термин «мерцательная аритмия» в клинику ввел Г.Ф. Ланг, подразумевая под ним мерцание предсердий и трепетание предсердий. Мерцательная аритмия – это полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий, когда систола предсердий отсутствует. Подробно тему мерцательной аритмии мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по кардиологии.

Распространённость фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом:
• В общей популяции: до 2%
• Старше 20 лет: 2%
• Старше 60 лет: 5%
• Старше 75 лет: 10%
• В кардиологических отделениях: 25%
• Среди больных с аритмиями: 35%

Но эти данные не являются достоверными, так как у 45% больных мерцание предсердий (МП) выявлено совершенно случайно!
Какие причины временной преходящей мерцательной аритмии? (может возникнуть только раз в жизни и как правило в острых ситуациях):
• Алкогольная интоксикация
• Электротравма
• Острый инфаркт миокарда
• Острый миокардит
• Острый перикардит
• Эмболия лёгочной артерии
• Острые бронхолёгочные заболевания
• Хирургическая травма сердца

Артериальная гипертензия (АГ)
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), II-IV функциональный класс
Пороки сердца
Идиопатическая фибрилляция предсердий
Дистрофия миокарда
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Ожирение
Сахарный диабет (СД)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Спортивное сердце (у спортсменов значительно чаще возникает мерцательная аритмия, чем в общей популяции пациентов).

При возникновении пароксизма необходимо сразу же начинать восстановление синусового ритма (если для этого нет противопоказаний).

Классификация фибрилляции предсердий (ФП) и мерцательной аритмии:
- Впервые возникшая - пароксизмальная или персистирующая форма ФП: 24-48 часов (в данном случае в диагнозе лучше указывать не впервые возникшая, а впервые диагностируемая форма, т.к. нельзя с уверенностью сказать, появилась она в первый раз или пациент ранее просто не обращался за помощью врачей):

• пароксизмальная: период до 7 дней (включительно), до 60-70% случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 24-48 часов (но стоит отметить, что пароксизмальная форма часто является тахисистолической, при которой спонтанное восстановление синусового ритма бывает крайне редко, поэтому при таком течении МА обязательно необходимо урежение числа желудочковых сокращений);

• персистирующая (интермиттирующая): более 48 часов, но менее 7 суток (отличается от пароксизмальной формы МА тем, что урежение числа желудочковых сокращений не приводит к самостоятельному восстановлению синусового ритма, необходимы препараты, купирующие ФП);

• длительно существующая (longstanding) персистирующая ФП: более 1 года (восстановление синусового ритма возможно). Но существуют случаи, когда восстановление синусового ритма нецелесообразно: активная фаза ревматизма, порок сердца, требующий хирургического вмешательства, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, большие размеры левого предсердия (более 5,5 см).

• постоянная (хроническая) форма: более 7 суток (синусовый ритм (СР) не восстанавливается): принимается решение не восстанавливать СР, так как он либо не восстановится совсем, либо восстановится на очень короткий срок; или в данный момент восстановление СР противопоказано (для этого необходимо применение антикоагулянтов, а у пациента с высокими цифрами артериальной гипертензии их применение опасно. В такой ситуации необходимо сначала компенсировать артериальную гипертензию, снизить цифры АД, сделать их более устойчивыми и только после этого приступать к восстановлению синусового ритма).

Отсутствие симптомов;
Лёгкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена;
Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена;
Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна.

В острой ситуации (обязательно в отсутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдрома) для замедления желудочкового ритма необходимо внутривенное введение бета-адреноблокаторов (БАБ) или верапамила, но необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью (I, A);
Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с ФП и СН или артериальной гипотонией - внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона (I, B);
У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются пропафенон или амиодарон (I, C);
При наличии синдрома WPW и ФП бета-блокаторы, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) противопоказаны (III, C).

При нарушениях ритма сердца антиаритмические препараты (ААП) 1с класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца.
Что такое выраженные органические изменения сердца?
• Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ФК, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%;
• Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (особенно первые полгода);
• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см.

Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1с класса (в частности пропафенона).

Пропафенон (препарат пропанорм) применяется при широком спектре аритмий:
• Антиаритмическая терапия до и после радиочастотной абляции (РЧА)
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии
• Фибрилляция предсердий
• Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в том числе WPW-синдром
• Аритмии у беременных
• Аритмии у спортсменов
Соотношение «эффективность – безопасность» у пропанорма лучшее среди антиаритмиков!

Что касается лекарственного препарата Соталол, антиаритмический эффект возникает только после приема ≥ 160 мг! Начинать лечение необходимо в стационаре с дозы 40 мг 2 раза в день. Самая большая доза – 160 мг; в крайних случаях – 320 мг).
К побочным действиям относятся:
- Неблагоприятное влияние на почки, риск развития кумуляции
- Удлинение интервала QT (что часто приводит к аритмии по типу пируэта; до 10% фибрилляция желудочков; почти 100% внезапная смерть)
Поэтому применять соталол необходимо крайне осторожно!

То же самое касается и аллапинина.
Эффективность препарата составляет 27%, в то время как вероятность развития желудочковой тахикардии к 3 году приема - 50%, а смертность – 27%!

Также хочется отметить, что у пропафенона (пропанорма, инъекции) скорость наступления эффекта выше, чем у амиодарона!

ХИНИДИН (QUINIDINE) ОПИСАНИЕ

Антиаритмическое средство класса IA. Подавляя транспорт ионов натрия через быстрые натриевые каналы клеточной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную скорость деполяризации (фаза 0), увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Снижает возбудимость миокарда, автоматизм и проводимость в предсердиях, AV-узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Оказывает ваголитическое действие, уменьшает сократительную активность миокарда, может вызвать снижение АД, оказывает м-холиноблокирующее действие.

Антиаритмическое действие связано с наличием в его молекуле третичной амидной группы. Отрицательный инотропный эффект является результатом угнетения образования энергии в митохондриях. Снижение скорости проведения возбуждения связано с влиянием на процесс деполяризации. Угнетение проводимости под влиянием хинидина проявляется на ЭКГ расширением комплекса QRS, замедление реполяризации выражается в удлинении интервала QT. В токсических дозах повышает автоматизм волокон Пуркинье.

Блокируя м-холинорецепторы, улучшает AV-проводимость.

В терапевтических дозах оказывает гипотензивное действие за счет снижения тонуса периферических сосудов (альфа-адреноблокирующий эффект) и отрицательного инотропного эффекта. Обладает местнораздражающим действием. Обладает анальгезирующим и жаропонижающим эффектами, что связано с угнетающим влиянием на ЦНС.

Фармакокинетика

После приема внутрь в виде хинидина сульфата C max активного вещества в плазме достигается через 1-1.5 ч, в виде хинидина глюконата - через 3-4 ч. Связывание с белками - 70-80%. Метаболизируется в печени. Некоторые метаболиты обладают кардиотонической активностью. T 1/2 - около 6 ч. Выводится почками, на 10-50% в неизмененном виде. Выведение усиливается при кислой реакции мочи и уменьшается при щелочной реакции.

Показания активного вещества ХИНИДИН

Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, предсердная тахикардия, AV-тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетание предсердий.

Профилактика: пароксизм наджелудочковой тахикардии (в т.ч. синдром WPW), пароксизм желудочковой тахикардии, профилактика фибрилляции желудочков; поддержание синусового ритма после кардиоверсии.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
I45.6	Синдром преждевременного возбуждения
I47.1	Наджелудочковая тахикардия
I47.2	Желудочковая тахикардия
I48	Фибрилляция и трепетание предсердий
I49.0	Фибрилляция и трепетание желудочков
I49.4	Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (экстрасистолы)

Режим дозирования

Устанавливают индивидуально. При приеме внутрь начальная доза - 200-600 мг/сут, частота приема зависит от показаний и схемы лечения. При в/м введении рекомендуется начальная пробная доза - 95 мг (для исключения проявлений идиосинкразии), затем применяют по 190-380 мг каждые 2-4 ч.

Максимальные суточные дозы при приеме внутрь - 4 г, при в/м введении - 3 г.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение комплекса QRS, артериальная тромбоэмболия, эктопическая желудочковая экстрасистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, увеличение интервала QT, аритмии типа "пируэт", фибрилляция желудочков, асистолия, снижение АД (вплоть до обморочного состояния), синусовая брадикардия.

Со стороны пищеварительной системы: горький вкус во рту, потеря аппетита, гастралгия, спастические боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, гепатит.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, спутанность сознания.

Со стороны органов чувств: шум в ушах, потеря слуха, нарушения зрения.

Со стороны системы кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожных покровов, волчаночноподобный синдром.

Прочие: астения, миастения.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к хинидину или хинину; тромбоцитопеническая пурпура на фоне приема хинидина (в т.ч. в анамнезе), AV-блокада II и III степени, гликозидная интоксикация с нарушением проводимости, тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокада правой и левой ножки пучка Гиса, кардиогенный шок, миастения.

Применение при беременности и кормлении грудью

Адекватных и строго контролируемых исследований влияния хинидина на репродуктивную функцию у животных и человека не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.

Хинидин выделяется с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Особые указания

C осторожностью следует применять при желудочковой тахиаритмии, сопровождающейся удлинением интервала QT, при хронической сердечной недостаточности II-III стадии, AV-блокаде I степени, СССУ, при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, эмфиземе, тиреотоксикозе, гипокалиемии, острых инфекционных заболеваниях, тромбоцитопении, гиперплазии предстательной железы, закрытоугольной глаукоме, печеночной недостаточности, псориазе, хронической почечной недостаточности.

Пациентам с миокардитом или другими тяжелыми заболеваниями миокарда при применении хинидина требуется постоянный контроль врача. Перед применением хинидина следует принять меры, направленные на коррекцию симптомов сердечной недостаточности и гипокалиемии, т.к. снижение внутриклеточной концентрации калия ослабляет фармакологические эффекты хинидина.

В процессе лечения необходим систематический контроль показателей гемодинамики, ЭКГ (интервалы QT и PQ, комплекс QRS), картины периферической крови.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с антиаритмическими средствами (особенно классов I и II) возможно аддитивное кардиодепрессивное действие.

При одновременном применении возможно уменьшение эффективности антихолинэстеразных средств; с препаратами калия - возможно усиление действия хинидина.

При одновременном применении с противосудорожными средствами (в т.ч. с фенитоином, фенобарбиталом, примидоном) возможно уменьшение концентрации хинидина в плазме крови и снижение его эффективности, по-видимому, вследствие индукции метаболизма хинидина в печени под влиянием противосудорожных средств.

При одновременном применении со слабительными средствами возможно уменьшение концентрации хинидина в плазме крови и уменьшение его эффективности; со средствами, алкализирующими мочу (в т.ч. с натрия гидрокарбонатом, ацетазоламидом) повышается вероятность развития токсических эффектов хинидина.

При одновременном применении усиливается действие средств, блокирующих нервно-мышечную передачу.

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами уменьшается выведение из организма дезипрамина, имипрамина, нортриптилина, тримипрамина, что приводит к повышению их концентраций в плазме крови. Возникает риск развития токсических реакций.

При одновременном применении с амилоридом уменьшается эффективность хинидина; с амиодароном - увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия на его величину и возникает риск развития желудочковой аритмии типа "пируэт". Повышается концентрация хинидина в плазме крови и усиливаются его побочные эффекты.

При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой описан случай увеличения времени кровотечения, появления петехий и кровотечения из ЖКТ.

При одновременном применении с варфарином усиливается антикоагулянтное действие варфарина; с верапамилом - снижается клиренс хинидина, повышается его концентрация в плазме крови и возрастает риск развития побочных эффектов. Наблюдались случаи развития артериальной гипотензии.

При одновременном применении повышается концентрация галоперидола в плазме крови и возрастает риск развития побочных эффектов.

При одновременном применении с гидроксизином возникает риск развития тяжелых нарушений сердечного ритма; с декстрометорфаном - повышается концентрация декстрометорфана в плазме крови вследствие замедления его метаболизма в печени под влиянием хинидина.

При одновременном применении с дигоксином увеличивается концентрация дигоксина в сыворотке крови; с дизопирамидом - возможно некоторое повышение концентрации хинидина в плазме крови, аддитивное увеличение интервала QT.

При одновременном применении с дикумаролом сообщается об уменьшении его эффективности; с итраконазолом, кетоконазолом - возможно повышение концентрации хинидина в плазме крови; с кодеином - уменьшается анальгезирующее действие кодеина; с метоклопрамидом - возможно изменение концентрации хинидина в плазме крови; с мефлохином - увеличение интервала QT.

При одновременном применении с нифедипином возможно изменение концентраций в плазме крови хинидина и нифедипина.

При одновременном применении с прениламином усиливается отрицательное инотропное действие и риск развития желудочковой аритмии типа "пируэт".

При одновременном применении с пропранололом хинидин ингибирует изофермент CYP2D6, что приводит к угнетению метаболизма пропранолола и снижению клиренса. Возможны усиление бета-адреноблокирующего действия, ортостатическая гипотензия.

При одновременном применении хинидин ингибирует метаболизм пропафенона в печени у лиц с высоким уровнем метаболизма, что приводит к значительному повышению его концентрации в плазме крови. При этом эффективность пропафенона не меняется, т.к. продукция его активного метаболита (5-гидроксипропафенона) одновременно уменьшается в 2 раза.

Хинидин повышает бета-блокирующие эффекты пропафенона у лиц с высоким уровнем метаболизма в печени, т.к. только исходное активное вещество, а не метаболиты, обладает бета-блокирующей активностью.

При одновременном применении с ранитидином описан случай развития бигеминии; с рифампицином - значительно уменьшается концентрация хинидина в плазме крови и снижается его эффективность; с флувоксамином - возможно ингибирование метаболизма хинидина и уменьшение его клиренса.

При одновременном применении с эритромицином повышается концентрация хинидина в плазме крови и незначительно увеличивается интервал QT. Описан случай развития желудочковой аритмии типа "пируэт" у пациента пожилого возраста.

При одновременном применении с цизапридом значительно увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия, риск развития желудочковой аритмии (в т.ч. типа "пируэт").

При одновременном применении с циметидином повышается концентрация хинидина в плазме крови, возникает риск усиления побочных реакций.

КАРДИОВЕРСИЯ ХИНИДИНОМ ПРИ НЕДАВНО РАЗВИВШЕЙСЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Annotation
To study the effectiveness and safety of use of Quinidine for cardioversion of patients with recent atrial fibrillation, 39 patient aged 55.9 ± 7.7 years admitted to emergency cardiological department are examined.

Номера и рубрики
ВА-N51 от 14/04/2008, стр. 14-21

Восстановление синусового ритма является одной из главных задач ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), а максимальная эффективность и безопасность используемого антиаритмического средства - необходимым условием лечения. Особенностью течения недавно развившейся (менее 2-7 дней) ФП является высокая частота спонтанного восстановления ритма (более 50%) в первые 12-24 часов наблюдения [11]. Поэтому, чтобы оказаться лучше плацебо, используемый антиаритмик должен действовать быстро [22]. При этом пероральный путь введения предпочтительнее инфузионного как из-за удобства использования, так и в связи с возможностью купирования очередных рецидивов аритмии самим пациентом по принципу «таблетки в кармане».

В России из пероральных форм антиаритмических препаратов, используемых для кардиоверсии при давности аритмии менее 7 дней, для которых эффективность и относительная безопасность доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, доступны только пропафенон, кордарон и хинидин. Эффективность пропафенона в однократной дозе 600 мг составляет около 80% к 6-8 часу от приема препарата со средним временем восстановления синусового ритма - 3 часа [11], а эффективность кордарона при пероральном приеме доказана только для одного режима дозирования - 30 мг/кг однократно с 52% эффективностью к 8 часу наблюдения [21]. Хинидин также считается эффективным как при недавно развившейся аритмии, так и при давности аритмии более 7 дней [17].

Каждый из указанных препаратов имеет ограничения для использования: пропафенон как препарат выбора предпочтителен у пациентов с идиопатической ФП, артериальной гипертензией и противопоказан при известных нарушениях внутрижелудочковой проводимости, синоатриальных или АВ блокадах, нормо-брадиаритмии, сердечной недостаточности, выраженной гипертрофии левого желудочка [1]. Амиодарон рекомендуется использовать как препарат первой линии у стабильных пациентов с частыми рецидивами ФП без патологии щитовидной железы и без нарушений проводимости, которым в последующем планируется его длительное назначение с целью профилактики пароксизмов ФП [19]. Хинидин с учетом противопоказаний может быть назначен только 60% пациентов с ФП [4], а после известного мета анализа, показавшего неблагоприятный эффект хинидина на выживаемость в сравнении с плацебо [14], подвергается критике его использование не только с целью профилактики пароксизмов, но и с целью кардиоверсии [24] .

Выбор антиаритмического препарата во многом зависит от особенностей течения аритмии у конкретного пациента. Вероятность развития побочных реакций на любой используемый антиаритмик повышается у пациентов с нестабильной гемодинамикой, структурными изменениями сердца, сердечной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также - при первом приеме препарата.

Хотя в последние годы предпочтения исследователей и практических врачей смещаются в сторону большего использования препаратов IС и III класса по классификации V.Williams [26], по нашим ретроспективным наблюдениям купирование пароксизмов ФП хинидином представляется не менее эффективным и не более опасным [6]. В связи с этим, нами поставлена цель проспективно изучить эффективность и безопасность хинидина, назначенного для кардиоверсии пациентам с недавно развившейся ФП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее проспективное исследование последовательно отобрано 39 пациентов, госпитализированных в экстренное кардиологическое отделение в связи с недавно развившейся ФП. Отбор больных проводился по мере их поступления в стационар. При включении пациентов учитывалось мнение лечащего врача о предпочтительности использования того или иного антиаритмического препарата для восстановления синусового ритма. В исследование не включались: больные с нестабильной гемодинамикой, требующей экстренной электрической кардиоверсии; пациенты с застойной сердечной недостаточностью; острым коронарным синдромом; стенокардией 3 или 4 функционального класса; получающие поддерживающую антиаритмическую терапию препаратами I или III класса, а также - с ФП, развившейся на фоне злоупотребления алкоголем.

Использовались таблетки хинидина в оболочке с замедленным высвобождением, содержащие 250 мг хинидина бисульфата, соответствующего 200 мг хинидина сульфата («Кинидин-дурулес» производства компании «AstraZeneca»). Хинидин назначался перорально: первая доза - 2 таблетки, затем при сохранении аритмии - по 1 таблетке каждые 8 часов. Только 3 пациента с исходной нормо-брадиаритмией получали хинидин без препаратов, замедляющих атриовентрикулярное (АВ) проведение, 33 больных вместе с хинидином получали бета-блокатор (преимущественно - анаприлин в дозе 30-120 мг/сутки), 3 - верапамил в дозе 120-160 мг/сутки. Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) на догоспитальном этапе введены 6 пациентам, в стационаре только одна пациентка в комбинации с хинидином и верапамилом получала целанид. Всем пациентам хинидин назначался на фоне приема препаратов калия и магния в виде внутривенного введения хлорида калия и сульфата магния в изотоническом растворе глюкозы.

С целью гипокоагуляции всем пациентам при поступлении назначался нефракционированный гепарин подкожно, а одному больному с длительностью аритмии более 48 часов кардиоверсия проводилась на фоне приема варфарина после исключения высокого риска тромбоэмболий по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ). Всем пациентам проведено суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ) на холтеровской системе «Валента», которое начиналось перед приемом первой дозы хинидина и оценивалось одним врачом, имеющим специализацию по СМ ЭКГ и 4-летний опыт анализа длительных записей ЭКГ. С целью выявления возможных клинических побочных эффектов хинидина проводился целенаправленный устный опрос пациентов.

Клинические и ЭхоКГ параметры (пол, возраст, индекс массы тела, анамнез ФП, частота рецидивов в прошлом и используемые ранее способы кардиоверсии, сопутствующие сердечно-сосудистые болезни, функция щитовидной железы, анамнез курения и употребления алкоголя, продолжительность аритмии к моменту назначения хинидина, диаметр левого предсердия, фракция выброса по Тейхольцу, наличие структурных изменений сердца).
Эффективность кардиоверсии через 8, 24 и 48 часов от приема первой дозы хинидина, в том числе при впервые выявленной аритмии; продолжительность аритмии от момента назначения хинидина до восстановления синусового ритма; наличие рецидивов ФП за время госпитализации.
Характер восстановления ритма; наличие жизнеугрожающих аритмий (желудочковая тахикардия, трепетание предсердий с проведением 1:1, паузы продолжительностью 3 и более секунды; атриовентрикулярная блокада 2 степени); продолжительность интервалов ЭКГ (PQ, QRS, QTc), измеренная в отведении СМ5 на минимальной ЧСС синусового ритма; клинические побочные явления.
Эффективность хинидина и частота серьезных побочных эффектов в сравнении с литературными данными.

Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 6. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении и как медиана и межквартильный размах (Me [25; 75]) - при отсутствии нормального распределения вариационных рядов, а также как минимальное и максимальное значение (min-max). При сравнении полученных результатов с литературными данными использованы критерий χ 2 и двусторонний точный критерий Фишера (статистически значимыми считались различия при p 2 = 3,89; p=0,0485), а через 24 часа их эффективность оказалась сопоставимой - 32 из 39 против 27 из 31 соответственно (двусторонний точный критерий Фишера: p=0,74).

При сравнении полученных результатов с исследованием А.Захара и соавт. [2], изучавших частоту кардиальных побочных эффектов пропафенона в однократной пероральной дозе 600 мг, хинидин не вызвал ни одного клинически значимого нарушения в сравнении с пропафеноном, который у 11 пациентов (13%) вызывал такие кардиальные осложнения как гипотонию, появление трепетания предсердий с проведением 1:1, узловой ритм, АВ блокаду II степени, арест синусового узла с паузой более 3000 мс (максимальная пауза - 6871 мс), причем у 5 (6%) больных эти осложнения оказались гемодинамически значимыми (сопровождались головокружением, резкой слабостью, у одного из них - синкопальным состоянием). Однако, при сравнении общего количества пациентов с такими кардиальными побочными эффектами как любые паузы продолжительностью 3 и более секунды, АВ блокада II степени, гемодинамически значимая гипотония, трепетание 1:1, желудочковая тахикардия (у 2 из 39 в нашем исследовании против 11 из 85 в исследовании А.Захара и соавт.) статистически значимых различий не выявлено (двусторонний точный критерий Фишера: p=0,23).

По количеству внекардиальных побочных эффектов (желудочно-кишечных расстройств) хинидин в нашем исследовании оказался сопоставимым с кордароном в исследовании K.Peuhkurinen et al. [21], в котором диарея была отмечена у 3 пациентов (двусторонний точный критерий Фишера: p=0,72).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценивать эффективность фармакологической кардиоверсии необходимо с учетом клинического состояния пациентов, длительности пароксизма аритмии, режима назначения препарата и временного интервала между его введением и оценкой эффективности.

Хинидин является старейшим антиаритмиком IА класса. Он считается более эффективным при устойчивых формах аритмии: в исследовании A.Borgeat et al. [9] его эффективность при пероральном приеме в суточной дозе 1,2 грамма при длительности аритмии менее 10 дней была сопоставима, а при длительности аритмии более 10 дней - лучше внутривенного флекаинида, а по данным J.Valencia Martin et al. [25] при средней длительности аритмии около 25 недель хинидин не уступал электрической кардиоверсии. В целом считается, что хотя хинидин эффективен при недавно развившейся и устойчивой аритмии, данных о его большей эффективности в сравнении с другими антиаритмиками недостаточно [18].

Проведенное нами исследование выявило достаточно высокую эффективность пролонгированной формы хинидина в восстановлении синусового ритма у пациентов с недавно развившейся ФП, хотя из-за высокой частоты спонтанного восстановления ритма при длительности аритмии менее 48 часов сложно судить об его эффективности при отсутствии группы плацебо. Так, в исследовании A.Capucci et al. [12] эффективность хинидина к 6 часу наблюдения была сопоставимой как с пероральным пропафеноном, так и с плацебо. Считается, что предиктором спонтанного восстановления ритма является длительность аритмии менее 1 суток [15]. В нашем исследовании средняя длительность аритмии составила 24 часа, когда вероятность спонтанного восстановления ритма уже существенно снижается. В связи с этим, эффективность хинидина в первые 8, 24 и 48 часов наблюдения в сравнении с частотой спонтанного восстановления ритма у пациентов с ФП давностью менее 7 дней, оцененной при анализе 14 плацебо-контролируемых исследований [22], выглядит вполне убедительной: 74, 82 и 95% в нашем исследовании против 39, 58 и 67% в указанном обзоре.

Выбирая режим дозирования хинидина, мы исходили из соображений не превышать среднюю суточную дозу (750-1500 мг), рекомендованную руководствами по ведению пациентов с ФП для купирования аритмии [3, 4, 17], но назначали его не через 12 часов, как рекомендуется использовать эту форму хинидина для профилактики пароксизмов, а через 8 часов, что считается допустимым при назначении его с целью купирования аритмии [5].

Эффективность пероральной формы амиодарона, превышающая плацебо, доказана только для одного режима дозирования - 30 мг/кг однократно, и именно на основании исследования K.Peuhkurinen et al. [21] этот способ восстановления ритма широко рекомендуется международными руководствами как эффективный и безопасный при недавно развившейся ФП. В нашем исследовании и в указанной работе длительность аритмии к моменту назначения препарата и временной интервал между его приемом и оценкой эффективности были сопоставимыми, при этом хинидин оказался эффективнее амиодарона.

Хинидин может замедлять синоатриальное, АВ и внутрижелудочковое проведение и вызывает синкопальные состояния у 0,5-2,0% пациентов, наиболее часто являющиеся результатом длинного QT и как его следствие - появлением спонтанно купирующихся эпизодов желудочковой тахикардии torsades de pointes. При этом синкопальные состояния не связаны с плазменной концентрацией хинидина и продолжительностью его приема, хотя большинство эпизодов развивается в первые 2-4 дня лечения и обычно возникает после конверсии ФП в синусовый ритм на фоне относительной брадикардии. Характерным ЭКГ признаком пируэтной тахикардии является удлинение QT более 500 мс, причем оно может отмечаться не во всех желудочковых циклах, а только в том QRS, который непосредственно предшествует torsades de pointes. Наиболее часто torsades de pointes начинается после характерного длинного-короткого RR-интервала (рис. 8), реже она возникает после короткого R-R в желудочковом куплете и в этом случае ее появлению не предшествует пауза или брадикардия [10].

Необходимо отметить, что полученные нами результаты следует оценивать с определенными ограничениями, обусловленными особенностями отбора пациентов для исследования, когда включение проводилось не случайным образом, позволяющим свести к минимуму субъективность, а с учетом мнения лечащего врача о предпочтительности использования того или иного антиаритмика для восстановления синусового ритма у конкретного пациента.

Выбор антиаритмического препарата основывается на литературных данных об его эффективности и безопасности, оценке исходного состояния пациента, наличии сопутствующих болезней и провоцирующих аритмию состояний, особенностях течения и ранее проводимого лечения аритмии у конкретного пациента, а также - личном опыте врача и предпочтениях самого пациента. По результатам нашего исследования, кардиоверсия хинидином у пациентов с недавно развившейся рецидивирующей и впервые выявленной ФП при отсутствии явных клинических противопоказаний к его применению представляется более эффективной, чем амиодароном и не более опасной, чем пропафеноном.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Публикации в СМИ

Фармгруппа - антиаритмическое средство.
Характеристика. Правовращающий изомер хинина - алкалоид коры хинного дерева.

Фармдействие. Антиаритмическое средство Ia класса, алкалоид коры хинного дерева; оказывает гипотензивное действие. Подавляя транспорт Na+ через "быстрые" Na+-каналы клеточной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную скорость деполяризации (фаза 0), увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода.
Снижает возбудимость миокарда, автоматизм и проводимость в предсердиях, AV узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Оказывает м-холиноблокирующее действие, уменьшает сократительную активность миокарда, может вызвать снижение АД.
Антиаритмическое действие связано с наличием в его молекуле третичной амидной группы. Отрицательный инотропный эффект является результатом угнетения образования энергии в митохондриях. Снижение скорости проведения возбуждения связано с влиянием на процесс деполяризации. Угнетение проводимости под влиянием хинидина проявляется на ЭКГ расширением комплекса QRS, замедление реполяризации выражается в удлинении интервала Q-T. В токсических дозах повышает автоматизм волокон Пуркинье. Блокируя м-холинорецепторы, облегчает AV проведение.
В терапевтических дозах оказывает гипотензивное действие за счет снижения тонуса периферических сосудов (альфа-адреноблокирующий эффект) и отрицательного инотропного эффекта. Обладает местнораздражающим действием. Угнетает ЦНС (анальгезирующий и жаропонижающий эффект). Может повышать тонус матки и усиливать ее сокращения.
Продолжительность действия составляет 6-8 ч - обычные таблетки и 12 ч - пролонгированные формы.

Фармакокинетика. Абсорбция - 95%, биодоступность - 90%. Связь с белками плазмы - 70-80%; при заболеваниях печени - снижается, возрастает - после травмы, оперативного вмешательства, остановки сердца на фоне инфаркта миокарда. TCmax при приеме внутрь - 3-4 ч; Cmax - 5.8 мкг/мл. Терапевтическая концентрация в крови - 3-6 мкг/мл (токсические эффекты развиваются при концентрации выше 8 мкг/мл). У больных ХСН объем распределения уменьшается, у больных циррозом печени - увеличивается.
Имеет эффект "первого прохождения" через печень. T1/2 - 6-7 ч, в пожилом возрасте удлиняется. Выводится почками, 10-50% - в неизмененном виде.
Проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер, секреция с материнским молоком - низкие. В незначительных количествах выводится при гемодиализе, перитонеальный диализ неэффективен.

Показания. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, предсердная тахикардия, AV тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетание предсердий.
Профилактика: пароксизм наджелудочковой тахикардии (в т.ч. синдром WPW), пароксизм желудочковой тахикардии, профилактика фибрилляции желудочков; поддержание синусного ритма после кардиоверсии.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тромбоцитопеническая пурпура на фоне приема хинидина (в т.ч. в анамнезе), AV блокада II-III ст., гликозидная интоксикация с нарушением проводимости, тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокада правой и левой ножки пучка Гиса, кардиогенный шок, миастения.

С осторожностью. Желудочковые тахиаритмии, сопровождающиеся удлинением интервала Q-T, ХСН II-III ст., AV блокада I ст., СССУ, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, эмфизема, тиреотоксикоз, гипокалиемия, острые инфекционные заболевания, тромбоцитопения, гиперплазия предстательной железы, закрытоугольная глаукома, печеночная недостаточность, псориаз, ХПН, беременность, период лактации.

Побочное действие. Со стороны ССС: расширение комплекса QRS, артериальная тромбоэмболия, эктопическая желудочковая экстрасистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, расширение интервала Q-T, аритмии типа "пируэт", фибрилляция желудочков, асистолия, снижение АД (вплоть до обморочного состояния), синусовая брадикардия.
Со стороны пищеварительной системы: горький вкус во рту, потеря аппетита, гастралгия, спастические боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, гепатит.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, спутанность сознания.
Со стороны органов чувств: шум в ушах, потеря слуха, нарушения зрения.
Со стороны органов кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожных покровов, волчаночноподобный синдром.
Прочие: астения, миастения.

Передозировка. Симптомы: угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией, хинидиновый шок (асистолия, тяжелые нарушения ритма желудочков), снижение АД, диплопия, светобоязнь, головокружение, звон в ушах, потеря слуха, спутанность сознания, кома, остановка дыхания, судорожный припадок.
Лечение: промывание желудка, кислород, гипертензивные ЛС, "закислители" мочи, ИВЛ, контроль ЭКГ, при необходимости - электрокардиостимуляция, проведение дезинтоксикационной терапии, гемодиализ.

Взаимодействие. Увеличивает эффект непрямых антикоагулянтов, миорелаксантов, снижает - антимиастенических ЛС, бетаникола, бретилия.
Одновременный прием с хинином повышает риск хинидиновой интоксикации.
Усиливает действие периферических миорелаксантов, сердечных гликозидов (увеличение концентрации дигоксина в сыворотке крови).
Антиаритмические ЛС, трициклические антидепрессанты, эритромицин, галоперидол повышают риск развития аритмогенного действия.
Антациды и противодиарейные ЛС замедляют абсорбцию и выведение препарата, в связи с чем их назначают с перерывом в 2 ч.
ЛС, подщелачивающие мочу (антациды, содержащие Ca2+ и/или Mg2+; ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия карбонат и K+-содержащие ЛС), повышают токсичность, фенотиазины и резерпин - выраженность кардиодепрессивного действия.
Циметидин (в меньшей степени ранитидин) уменьшает общий клиренс и удлиняет T1/2, стимуляторы печеночного метаболизма (фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) - укорачивают.

Особые указания. Глотать целиком. Не разламывать и не разжевывать. Таблетку следует принимать за 1 ч или через 2 ч после еды; для уменьшения раздражения слизистой оболочки ЖКТ можно принимать с пищей. При обнаружении пропуска в приеме хинидина в пределах 2 ч пропущенную дозу следует принять как можно скорее; дозу не следует удваивать.
Поскольку хинидин обладает потенциальным кардиотоксическим и гепатотоксическим действием (особенно в дозах выше 2.4 г/сут), при длительном назначении необходимы регулярные анализы крови, мониторирование ЭКГ, а также показателей функции печени и почек.
На фоне назначения хинидина существует риск развития аритмий (может возникнуть желудочковая тахикардия и фибрилляция). Дигитализация перед применением хинидина может уменьшить этот риск. Необходим контроль ЭКГ (начальным признаком интоксикации является удлинение интервала Q-T на 25%, токсикоза - на 50%) и концентрации K+ и хинидина в крови.
При сопутствующей почечной и/или печеночной недостаточности, а также у пациентов пожилого возраста требуется определение концентрации в плазме для точного подбора дозы.
При явлениях СН перед назначением хинидина необходимо добиться компенсации состояния.
У больных с повышенной чувствительностью отравление хинидином (нечеткость зрения, головокружение, головная боль, звон в ушах, потеря слуха) возможно даже после приема однократной дозы.
Соблюдать осторожность при хирургическом вмешательстве (включая хирургическую стоматологию) или неотложном лечении.
В настоящее время в/в путь введения практически не используется из-за опасности развития выраженной артериальной гипотензии.
Не отмечено возникновения нежелательного влияния на плод при использовании во время беременности, однако хинин (стереоизомер хинидина) вызывает глухоту, замедление или неправильное развитие конечностей и черепа плода. В связи со способностью хинидина повышать тонус матки и усиливать ее сокращения имеется повышеная опасность выкидыша.
Пролонгированные формы не следует применять у детей.

Код вставки на сайт

Хинидин (Хинипэк), таблетки, таблетки покрытые оболочкой

Хинидин (Chinidinum)

Относится к подклассу IA антиаритмических средств. Белый кристаллический порошок. Растворим в воде (около 1%).

Фармакологическое действие

Фармакология

Блокирует быстрые натриевые каналы. Угнетает автоматизм клеток водителей ритма (в большей степени подчиненных, чем клеток синусного узла), снижает скорость проведения импульсов, возбудимость миокарда. Оказывает непосредственное и непрямое (антихолинергическое) влияние на сердце. Прямой эффект заключается в снижении максимальной (в фазе 0) и диастолической скорости деполяризации, увеличении эффективного рефрактерного периода и продолжительности потенциала действия. Антихолинергическое действие проявляется в снижении тонуса блуждающего нерва (блокада передачи импульсов в окончаниях парасимпатических волокон в кардиомиоцитах). Тормозит окислительно-восстановительные процессы в сердечной мышце.

Абсорбируется в тонком отделе кишечника. Биодоступность — 70–80%. Терапевтическая концентрация в крови 3–6 мкг/мл (токсические эффекты развиваются при содержании выше 8 мкг/мл). Объем распределения уменьшается у больных с сердечной недостаточностью, увеличивается при циррозе печени. Около 80–90% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином и альфа₁-кислым гликопротеином); связывание с белками снижается при заболеваниях печени, возрастает после травмы, оперативного вмешательства, остановки сердца и на фоне инфаркта миокарда. Биотрансформируется в печени при участии оксидазной системы, частично — до активных метаболитов. T_1/2 — 4–10 ч (обычно 6–7 ч), увеличивается в пожилом возрасте. 10–50% экскретируется почками (в неизмененной форме и в виде активных метаболитов), выведение снижается при щелочной реакции мочи. Эффект наступает через 1–3 ч, пик действия после приема внутрь регистрируется через 1–2 (хинидина сульфат), или 3–4 ч (хинидина глюконат) и спустя 1 ч — при в/м введении. Продолжительность действия составляет 6–8 (обычные таблетки) или 12 ч (пролонгированные формы).

Снижается ЧСС , замедляется проводимости по AV узлу и пучкам Гиса — Пуркинье, увеличивается эффективный рефрактерный период в предсердиях и желудочках сердца, удлиняются комплекс QRS и интервал QT (электрофизиологические изменения более выражены в условиях ишемии, гипоксии и тахикардии). У здоровых людей непрямой ваголитический эффект проявляется в синусном (увеличение ЧСС) и AV (повышение проводимости) узлах. Снижает силу сердечных сокращений, системное АД и минутный объем (особенно при в/в введении). При высоких концентрациях может вызвать блокаду синусного и AV узлов, нарушение автоматизма.

Применение вещества Хинидин

Аритмии (профилактика и лечение): пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии (без полной блокады сердца), пароксизмальный предсердно-желудочковый (узловой) ритм, мерцательная аритмия (пароксизмы и постоянная форма), трепетание предсердий, реже — желудочковая и предсердная экстрасистолия.

Противопоказания

Гиперчувствительность, полная предсердно-желудочковая блокада (за исключением случаев наличия искусственного водителя ритма), блокада ветвей пучка Гиса, нарушения внутрижелудочковой проводимости, аберрантные ритмы (обусловленные ускользающим механизмом из AV узла или желудочков), кардиогенный шок, тромбоцитопеническая пурпура на фоне приема хинидина или хинина (в анамнезе).

Ограничения к применению

Неполная предсердно-желудочковая блокада, синдром врожденного удлинения интервала QT , эпизоды аритмии типа «torsade de pointes» (в анамнезе), дигиталисная интоксикация, декомпенсированная сердечная недостаточность, гипотония, миокардит, бронхиальная астма, эмфизема легких, миопатия, аденома предстательной железы, глаукома, инфекционные заболевания с лихорадкой, гипертиреоз, псориаз, беременность, кормление грудью, нарушение функции печени и почек, детский возраст (для пролонгированных форм).

Побочные действия вещества Хинидин

Аритмогенные эффекты — аритмии типа «torsade de pointes», желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блокада, волчаночноподобный синдром, гипотензия, обморок, головокружение, горький вкус во рту, диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота, гастралгия, гепатит, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (повышение температуры тела, кожная сыпь, крапивница, зуд, покраснение кожных покровов, одышка или затрудненное дыхание).

Взаимодействие

Увеличивает эффект непрямых антикоагулянтов, миорелаксантов, снижает — антимиастенических средств, бетанехола, бретилия (орнида). Вещества, подщелачивающие мочу (антацидные средства, содержащие кальций или магний, ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), и калийсодержащие препараты повышают токсичность, пимозид, другие антиаритмики — проаритмогенную активность, фенотиазины и резерпин — кардиодепрессию. Антихолинергические средства (атропин, платифиллин) ослабляют ваготонизирующие свойства; холиномиметические (ацетилхолин, пилокарпин, прозерин) — усиливают. Циметидин уменьшает общий клиренс и удлиняет T_1/2 (угнетает микросомальные ферменты печени), стимуляторы печеночного метаболизма (фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) — укорачивают. Ранитидин — индуцирует желудочковые экстрасистолы (в т.ч. по типу бигеминии). Риск отравления хинидином повышается на фоне хинина.

Передозировка

Симптомы: угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией, возможен хинидиновый шок (асистолия и тяжелые нарушения ритма желудочков), снижение АД , диплопия, головокружение, звон в ушах, потеря слуха.

Лечение: при недавнем приеме препарата — промывание желудка или индукция рвоты; кислород, гипертензивные средства, препараты, подкисляющие мочу, ИВЛ , электрокардиостимуляция, в/в введение жидкостей, гемодиализ.

Способ применения и дозы

Внутрь, за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи, с полным стаканом воды (при необходимости снижения раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ — с молоком); таблетки пролонгированного действия не следует разламывать или разжевывать. Хинидина сульфат (таблетки и капсулы) — 200–300 мг 3–4 раза в сутки. При пароксизмах наджелудочковой тахикардии — 400–600 мг, повторно каждые 2–3 ч до купирования пароксизма. При пароксизмах мерцательной аритмии — 200 мг каждые 2–3 ч (всего 5–8 раз в сутки), поддерживающая доза — 200–300 мг 3–4 раза в сутки. Альтернативная схема: 400 мг и, если приступ не купирован — по 200 мг каждый час до прекращения приступа или достижения общей дозы 1 г. При отсутствии побочных явлений первая доза при следующем приеме может быть увеличена до 600 мг. Максимальная доза 4 г в сутки.

Хинидина сульфат (таблетки пролонгированного действия) 300–600 мг каждые 8–12 ч.

Хинидина глюконат (медленно высвобождающиеся таблетки) — 1–2 табл. через 8–12 ч, для поддержания синусового ритма после конверсии — 2 табл. каждые 12 ч или от 0,5 — 2 табл. через 8 ч; поддерживающая доза — 1 табл. в сутки, при необходимости каждые 6 ч. Хинидина глюконат (для парентерального ведения): в/м, начальная доза 600 мг, далее по 400 мг через каждые 2 ч, при достижении эффекта дозу снижают; в/в, 800 мг в 40 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1 мл/мин (обязательно мониторинг ЭКГ и АД).

Хинидина полигалактуронат — 1–3 табл. (предварительно назначают прием 100 мг хинидина сульфата) через 3–4 ч до 3–4 раз в сутки. При необходимости в последующие сутки каждая третья-четвертая разовая доза увеличивается на 0,5–1 табл. до восстановления синусового ритма или появления токсических эффектов. Поддерживающая доза — 1 табл. 2–3 раза в день.

Обычная доза для детей: внутрь, в виде обычных таблеток: хинидина сульфат — 6 мг/кг или 180 мг/м 2 5 раз в сутки; хинидина полигалактуронат — 8,25 мг/кг или 247,5 мг/м 2 5 раз в сутки.

Меры предосторожности

Дозы подбираются индивидуально на основе клинической реакции. Перед началом лечения следует назначить пробную дозу (200 мг) внутрь для проверки переносимости.

Поскольку хинидин обладает потенциальным кардиотоксическим действием (особенно в дозах выше 2,4 г в сутки), при длительном назначении необходимы регулярные анализы крови, контроль ЭКГ (удлинение комплекса QRS на 25% — начальный признак интоксикации, более 50% — токсикоз), функции печени и почек, АД (особенно при в/в ведении), уровня калия и хинидина в сыворотке крови (если суточная доза внутрь превышает 2 г и при парентеральном применении).

У пожилых больных, при нарушении функции печени и почек доза должна быть снижена из-за опасности кумуляции.

Следует соблюдать осторожность при сопутствующих хирургических вмешательствах. Абсорбция и эффективность снижаются при одновременном приеме внутрь противодиарейных и антацидных средств (кроме геля гидроокиси алюминия), у больных с сердечной недостаточностью, при в/м введении, гипокалиемии, гипоксии и нарушениях КЩС.

Следует иметь в виду, что антихолинергические свойства (в частности — гипосаливация) могут приводить (особенно у пожилых больных) к развитию кариеса, заболеваниям околозубных тканей, кандидозу полости рта и появлению неприятных ощущений во рту.

Читайте также: