Хирургическая анатомия толстой кишки в гинекологии.

Обновлено: 20.05.2024

Лапароскопия при эндометриозе подвздошной кишки и восходящего отдела толстой кишки

Автор: Пучков К.В.

Лапароскопия при эндометриозе подвздошной кишки и восходящего отдела толстой кишки
Оперирует профессор К. В. Пучков (2022г).

У пациентки отмечается эндометриоз восходящего отдела толстой кишки, приводящей петли подвздошной кишки. Наша цель выполнить правостороннюю гемиколонэктомию с наложением анастамоза «бок-в-бок».

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопическая резекция кишки при ретроцервикальном эндометриозе

Лапароскопическая резекция кишки при ретроцервикальном эндометриозе
Оперирует профессор К. В. Пучков (2022г).

Большой эндометриоидый очаг, который полностью прорастает в стенку прямой кишки. Стеноз более 50%. Исходя из этого я выполню резекцию участка кишки с наложением анастомоза конец в конец.

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза
Оперирует профессор К. В. Пучков (2021г).

Пациентка страдает бесплодием, поэтому я устраню эндометриоз, сохранив все органы и ткани, которые будут ответственны за беременность и вынашивание ребёнка в дальнейшем. Очаги эндометриоза поражают различные органы и ткани брюшной полости и малого таза. Поэтому проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза во время оперативного вмешательства необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку.

Данный случай тому подтверждение. У пациентки имеется инфильтрация эндометриодных очагов на кишке, где я выполню шейвинг, а также эндометриоз аппендикса, будет проведена аппендэктомия. Пропустив эти очаги, мы оставляем эндометриоз, способный вызвать осложнения - острый аппендицит, тонкокишечную непроходимость, спайки органов малого таза, рецидив болезни. Для оптимального результата лечения все очаги необходимо удалить, максимально радикально подходя к эндометриодному поражению, в тоже время сохраняя все органы и ткани, не нанося им ущерб.

Лапароскопия. Нефруретероэктомия слева. Аппендэктомия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с использованием техники «shaving» на задней стенке влагалища и прямой кишке. Нервсберегающая резекция сигмовидной кишки с наложе

Автор: Пучков К. В.

Что выполнено пациентке - Лапароскопия. Нефруретероэктомия слева. Аппендэктомия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с использованием техники «shaving» на задней стенке влагалища и прямой кишке. Нервсберегающая резекция сигмовидной кишки с наложением аппаратного анастомоза «бок-в-бок». Энуклеация кист правого яичника. Иссечение эндометриоидных инфильтратов пузырно-маточной складки и очагов эндометриоза брюшины. Иссечение очагов эндометриоза апоневроза и подкожно-жировой клетчатки наружного пахового кольца справа. Длительность операции 3 ч 40 мин.
Оперирует профессор Пучков К. В. (2020)

С помощью аппарата Thunderbeat выполнено иссечение очага эндометриоза, удаленная ткань извлечена из брюшной полости, направлена на гистологическое исследование. Произведена частичная мобилизация селезеночного угла ободочной кишки и ее нисходящего отдела. Кишка отведена медиально, обнажена передняя поверхность фасции Герота. С помощью аппарата Thunderbeat почка выделена из окружающих тканей. Обнажены сосуды почечной ножки. Левый мочеточник расширен, диаметром 20 мм, мобилизован до области стеноза в 4 см от места впадения в мочевой пузырь, пересечен аппаратом Thunderbeat. Почечные артерия и вена клипированы титановыми клипсами и клипсой Hemolock. Выполнена нефруретерэктомия. Левая почка с мочеточником помещена в пластиковый контейнер.

При обзорной лапароскопии нижнего этажа брюшной полости: Петля слепой кишки фиксирована к боковой стенке таза тонкими плоскостными спайками. На брюшине правой подвздошной области определяется очаг эндометриоза размерами 15х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей. Тонкая кишка, ободочная кишка без видимых изменений. Аппендикс длиной 8 см, обычной окраски, верхушка его булавовидно расширена, с очагом эндометриоза, интимно спаяна с правым яичником. В малом тазу определяется выраженный спаечный процесс: Брыжейка сигмовидной кишки интимно фиксирована к боковой стенке таза в области левой воронко-тазовой связки. Сигмовидная кишка с эндометриоидным инфильтратом извита с формированием петли, интимно фиксирована к боковой стенке таза, к задней поверхности матки, правому яичнику, левый яичник не визуализируется. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, шаровидной формы, поверхность ее гладкая, блестящая, мраморной окраски. Правый яичник в спаечном конгломерате с задней стенкой матки, сигмовидной кишкой, аппендиксом, размерами 70х60 мм, содержит многокамерное жидкостное образование, заполненное темным «шоколадным» содержимым, на поверхности яичника определяются 2 желтых тела диаметром 20 мм и 15 мм. Позадиматочное пространство не доступно визуализации за счет эндометриоидного инфильтрата сигмовидной кишки, спаянного с задней стенкой матки. На брюшине пузырно-маточной складки с обеих сторон от мочевого пузыря определяются дефекты брюшины, в глубине которых определяются эндометриоидные инфильтраты размерами 20х15 мм и 20х10 мм с инфильтрацией подлежащих тканей. На брюшине пузырно-маточной складки по центру также определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 15х10 мм.

Выполнено: При помощи аппарата Tnunderbeat выполнено отделение брыжейки сигмовидной кишки от боковой стенки таза, выделена воронко-тазовая связка слева, левый яичник выделен из брыжейки сигмовидной кишки – яичник размерами 30х20 мм, обычной структуры. Тупым и острым путем с помощью аппарата Thunderbeat и монополярного крючка в режиме ForceTriad Сигмовидная кишка с инфильтратом отделена от задней поверхности матки и правого яичника, продолжена ревизия позадиматочного пространства: в ретроцервикальном пространстве определяется эндометриоидный инфильтрат размерами 30х20 мм, вовлекающий в себя заднюю стенку влагалища, переднюю стенку прямой кишки, к ретроцервикальному инфильтрату также фиксирован инфильтрат сигмовидной кишки. Тупым и острым способом выполнено разделение сращений в малом тазу – восстановлено нормальное анатомическое взаимоотношение органов, при разделении сращений обращает на себя внимание выраженный фиброз тканей, вскрытие множественных жидкостных структур и «шоколадным» содержимым. С использованием аппарата Thunderbeat произведено пересечение брыжейки аппендикса. Основание аппендикса пересечено сшивающим эндоскопическим линейным аппаратом Соvidien, 1 белая кассета 30 мм. Аппендикс помещен в пластиковый контейнер, извлечен из брюшной полости, направлен на гистологическое исследование. Прослежен ход правого мочеточника на всем протяжении – вовлечения в ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат нет. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено разделение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата. Выделена задняя стенка влагалища с эндометриоидным поражением до мышечного слоя – выполнен «shaving». При ревизии прямой кишки на расстоянии 12 см от ануса определяется эндометриоидное поражение передней стенки размерами 30х20 мм, распространяющееся до подслизистого слоя. Эндометриоидное поражение стенки кишки иссечено с использованием техники «shaving» тонким монополярным электродом (Hook Covidien). Место иссечения эндометриоидного инфильтрата ушито однорядным ручным швом нитью Polysorb 3-0 на атравматической игле в поперечном направлении с интракорпоральным завязыванием узлов. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки на протяжении 20 см с помощью аппарата Thunderbeat. Сигмовидная кишка с эндометриоидным поражением выведена из брюшной полости через надлобковый разрез длиной 40 мм, пересечена на 0,5 см проксимальнее и дистальнее поражения, резецированный участок направлен на гистологическое исследоование. Сформирован ручной двурядный анастомоз «бок-в-бок». Кишка погружена в брюшную полость. Пластиковый контейнер с левой почкой и мочеточником извлечен из брюшной полости, материал направлен на гистологическое исследование. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено иссечение эндометриоидных инфильтратов пузырно-маточной складки, очага эндометриоза брюшины правой подвздошной области.

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза - «шейвинг» очага с передней стенки прямой кишки

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза - «шейвинг» очага с передней стенки прямой кишки
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019г).

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В. с комментариями, проведенного в Швейцарской университетской клинике. Пациентка 28 лет, с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом и 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Длительность операции 50 минут.

Мастер-класс с комментариями: Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза - «шейвинг» передней стенки прямой кишки, удаление кисты яичника

Мастер-класс с комментариями: Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза - «шейвинг» передней стенки прямой кишки, удаление кисты яичника.
Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

В фильме представлен мастер-класс профессора Пучкова К.В. с комментариями, проведенного в Швейцарской университетской клинике (Москва, 2016 г.). Пациентка 29 лет, с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом и 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Далее выполняется иссечение эндометриодной кисты ( 8 см) с сохранением ткани яичника. Длительность операции 110 минут.

Лапароскопический «шейвинг» стенки прямой кишки при ретроцервикальном эндометриозе

Лапароскопический «шейвинг» стенки прямой кишки при ретроцервикальном эндометриозе. Оперирует профессор К. В. Пучков (2017 г).

Пациентка 29 лет, с глубоким инфильтративным эндометриозом. По данным МРТ очаг прорастает стенку прямой кишки, без вовлечения в процесс подслизистого слоя. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата из окружающих тканей 5 мм монополярным электродом. Уделено внимание тщательной диссекции мочеточников и отведение их в латеральную сторону. Пораженный участок кишки иссекается в пределах подслизистого слоя и ушивается нитью Полисорб 3-0 узловым интракорпоральным ручным швом. Длительность операции 110 минут.

Рак ободочной и толстой кишки

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее делят на две части: ободочную кишкуи прямую кишку. В свою очередь ободочная кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Кроме того, выделяют печеночный и селезеночный изгибы (углы) ободочной кишки. Прямую кишку делят на ректосигмоидный изгиб, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Заканчивается толстая кишка анальным каналом. Общая длина толстой кишки составляет от одного до двух метров.

Ободочная кишка выполняет следующие функции: обработка ее содержимого ферментами, всасывание питательных веществ, формирование и удаление каловых масс, выведение токсических веществ из организма. Пища находится в слепой кишке около 3 часов, в восходящей и поперечной ободочной кишке — 5-6 часов, в сигмовидной — от 5 до 10 часов.

Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении квоты на высокотехнологичные виды медицинской помощи
В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Как часто возникает рак ободочной кишки?

Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Пик заболеваемости приходится на 40-60 лет.

Частота рака ободочной кишки неодинакова в ее различных отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим увеличением частоты поражения сигмовидной кишки.

Причины возникновения рака ободочной кишки?

В последнее время появились убедительные свидетельства тому, что в заболеваемости раком ободочной кишки важную роль играют питание и образ жизни. Считается, что диета, богатая животным жиром, обусловливает высокий риск развития рака; диета, богатая пищевыми волокнами и овощами, связана с низким риском. В последнее время изучаются защитные свойства селена, аскорбиновой кислоты (витамина С), витаминов А и Е, b-каротина.

Заболеваниями, предрасполагающими к развитию рака ободочной кишки, считают полипоз ободочной кишки, язвенный колит и аденоматозные полипы. Роль наследственности в развитии рака толстой и ободочной кишки изучена недостаточно.

Как проявляется рак ободочной кишки?

Проявления рака толстой кишки в большой степени зависят от расположения опухоли в толстой кишке и ее стадии. Необходимо отметить, что общее состояние больных очень долго не изменяется вовсе или меняется незначительно, что приводит к тому, что рак диагностируют на поздних стадиях.

Выделяют 6 основных групп жалоб больных раком толстой кишки:

слабость, быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита;
боли в животе без четкой локализации, тошнота, рвота, вздутие живота;
кишечные расстройства в виде запоров, поносов, вздутия и урчания в животе;
нарушение кишечной проходимости;
патологические выделения из толстой кишки (слизь, кровь, гной);
нарушение общего состояния больных. При расположении опухоли в правой половине толстой кишки нередко повышается температура тела выше 37 градусов, возникает анемия.

В связи с особенностями течения рака толстой кишки врачи выделяют 6 его форм: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую.

Какова диагностика рака толстой кишки?

Кроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования:

контрастная клизма (ирригоскопия) — толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы;
колоноскопия— осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом;
ангиография — контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку — используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию;
в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии - продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности;
УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах.

Каковы принципы лечения рака ободочной кишки?

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. В зависимости от расположения опухоли в кишке выполняют удаление правой половины толстой кишки, левой ее половины, поперечной ободочной или сигмовидной кишок. При необходимости объем этих операций может быть расширен для удаления лимфатических узлов толстой кишки при подозрении на их метастатическое поражение или для удаления метастазов опухоли в других органах или при врастании опухоли в другие органы.

В ряде случаев приходится прибегать к выведению кишки на переднюю брюшную стенку — формированию колостомы. Такие ситуации возникают, когда имеется высокий риск наложения швов на кишку после удаления ее части. В дальнейшем в подавляющем большинстве случаев колостома может быть ликвидирована. Применение калоприемников позволяет стомированным больным жить полноценной жизнью.

Лучевая и химиотерапия рака толстой кишки

Лучевая терапия применяется для лечения только рака прямой кишки и анального канала.

Лекарственное лечение рака толстой кишки

Химиотерапия используется для лечения метастазов рака толстой кишки и профилактически Применение химиотерапии увеличивает продолжительность жизни больных с метастазами опухоли и улучшает ее качество.

Наша больница обладает всеми современными технологиями ранней диагностики и хирургического лечения рака толстой кишки. Для хирургического лечения рака толстой кишки используются высокотехнологичные виды медицинской помощи, в том числе робот-ассистированные операции. Такие операции малоинвазивны, что позволяет снизить послеоперационные риски и существенно сократить время восстановления пациента. В нашей больнице для проведения операций в области онкологии желудочно-кишечного тракта установлен современный роботизированный хирургический комплекс Da Vinci Si HD (робот да Винчи).

Городская больница № 40 города Сестрорецка является единственным онкологическим лечебным учреждением Санкт-Петербурга имеющим в своем оснащении робот Да Винчи и штат высококвалифицированных хирургов, выполняющих роботассистированные операции по удалению различных разновидностей раковых опухолей.

Хирургическая анатомия толстой кишки в гинекологии.

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения с применением инвагинационного анастомоза на толстой кишке. Исследование осуществлялось в два этапа: 1) обоснование в эксперименте на животных методики формирования погружного инвагинационного толсто-толстокишечного и тонкотолстокишечного анастомозов; 2) апробация разработанного метода в клинике.

Клиническому применению предшествовало экспериментальное исследование на животных (кроликах). Все манипуляции с животными проводились в соответствии с международными принципами Хельсинкской декларации от 2000 г. о гуманном отношении к животным и приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77. В ходе эксперимента удалось отработать и оптимизировать методику формирования толстокишечного анастомоза, оценить механическую прочность и биологическую непроницаемость кишечного шва.

Материал и методы

Нами разработан способ формирования погружного инвагинационного межкишечного анастомоза.

Техника операции. Выполняли лапаротомию по общепринятой методике. Производили мобилизацию соответствующего участка толстой кишки. Накладывали по 3 серозно-мышечные лигатуры («держалки») на оба отрезка кишки в 3-5 мм от предполагаемой линии резекции. Выполняли тщательное отграничение гигроскопичным материалом области работы на кишке перед вскрытием просвета. Резецировали участок кишки. Слизистую культей кишки обрабатывали 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Способ формирования межкишечного погружного инвагинационного анастомоза [1] состоял в следующем: на отводящей петле на расстоянии 4 см от просвета кишки производили вкол насквозь со стороны серозной оболочки. Таким образом, нить с иглой оказывалась в просвете (см. рисунок, а). Рисунок 1. Этапы формирования инвагинационного анастомоза. а: 1 - приводящая петля; 2 - отводящая петля; 3 - место первого вкола. Второй вкол в край этой же кишки производили на той же стороне без захвата слизистой. Третий вкол выполняли в край соответствующей стороны приводящей петли без захвата слизистой, выкол - подслизисто. И четвертый вкол делали на отводящей петле изнутри кнаружи рядом с первым вколом. Аналогично накладывали еще 3 шва (см. рисунок, б). Рисунок 1. Этапы формирования инвагинационного анастомоза. б - первый шов (фотография и схема). Рисунок 1. Этапы формирования инвагинационного анастомоза. б - первый шов (фотография и схема). Всего при формировании анастомоза выполняли 4 таких шва (передняя, задняя стенки и две боковые стороны). При завязывании происходит формирование межкишечного анастомоза путем погружения приводящей петли в отводящую (см. рисунок, в). Рисунок 1. Этапы формирования инвагинационного анастомоза. в - сформированный анастомоз (фотография и схема). Рисунок 1. Этапы формирования инвагинационного анастомоза. в - сформированный анастомоз (фотография и схема). Поверх такого анастомоза накладывали узловые серо-серозные швы с промежутком приблизительно 1,5 см. Использовали атравматический монофиламентный материал 3/0 (викрил). Лапаротомную рану ушивали наглухо. Декомпрессию просвета толстой кишки проксимальной колостомой и трансанальной интубацией не проводили.

В клинике за период с 2010 по 2011 г. нами был сформирован погружной инвагинационный анастомоз у 23 больных с заболеваниями толстой кишки различной этиологии. Мужчин было 13 (57%), женщин - 10 (43%). Возраст больных от 41 года до 82 лет (в среднем 64,8±11,6 года). Пациентов пожилого возраста было 9 (39%), старческого возраста 7 (30%), среднего возраста 6 (27%), молодого - 1 (4%). Степень операционно-анестезиологического риска от 4 до 6,5 балла (в среднем 4,9±0,5 балла). По поводу злокачественного новообразования были оперированы 18 (78%) человек. В остальных наблюдениях отмечен доброкачественный генез заболевания (воспалительная опухоль толстой кишки, наружный тонкокишечный свищ, дивертикулярная болезнь толстой кишки - 22%). Во всех наблюдениях был сформирован погружной инвагинационный анастомоз. В 8 наблюдениях выполнен тонкотолстокишечный анастомоз, в остальных - толсто-толстокишечный. Использовали атравматический шовный материал (викрил 4/0). Проксимальную колостому и интубацию толстой кишки не применяли. Объем исследования до операции: общеклинические анализы, электрокардиография, осмотр терапевтом, обзорная рентгенография, УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия, колоноскопия, патогистологическое, цитологическое исследования.

Результаты и обсуждение

Радикальные вмешательства были выполнены 19 больным: гемиколэктомия справа и илеотрансверзостомия - 8, гемиколэктомия слева и трансверзосигмостомия - 2, резекция сигмовидной кишки и сигмосигмостомия - 6, передняя резекция прямой кишки и сигморектостомия - 3. Остальным больным были произведены реконструктивно-восстановительные операции - десигмостомия и сигмо-сигмостомия.

Радикальные операции по поводу стенозирующего рака толстой кишки с одномоментным восстановлением непрерывности кишечника без наложения проксимальной колостомы выполнены 18 пациентам. У 5 больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, вмешательства были комбинированными: резекция участка тонкой кишки (3), резекция мочевого пузыря при наличии опухоли сигмовидной кишки, прорастающей в мочевой пузырь (1), краевая резекция правой доли печени с метастатическим узлом (1). У 4 пациентов имел место паратуморозный абсцесс. Во всех наблюдениях наложение анастомоза на толстой кишке осуществлялось в условиях выраженного перифокального воспаления тканей. Следует отметить, что формирование анастомоза производилось при полностью открытых просветах толстой кишки на всем протяжении операции.

Анализ длительности операций показал, что она зависела от объема вмешательства и клинической ситуации и составила в среднем 198,2±13,7 мин. Длительность формирования толсто-толстокишечного анастомоза была в среднем 31,5±3,4 мин, тонкотолстокишечного - 32,7±3,7 мин, доля этих этапов в длительности всей операции составила соответственно 16,1±3,4 и 16,5±4,3% и не имела существенных различий. В послеоперационном периоде 10 (43%) больных находились в палате реанимации. Средняя длительность пребывания в этом отделении 25,7±2,7 ч. Осложнений, непосредственно связанных с формированием погружного инвагинационного межкишечного анастомоза, не наблюдалось. Летальных исходов не было.

Анализ сроков восстановления двигательной функции кишечника показал, что перистальтические шумы появлялись в среднем через 18,6±7,8 ч, газы отходили через 38,6±7,7 ч, стул был через 76,1±9,8 ч после операции. Во всех наблюдениях отмечено быстрое заживление анастомозов и ранний хороший функциональный результат операций. При контрольном обследовании в отдаленные сроки (3-6 мес после операции) при ирригоскопии область анастомоза дифференцируется с трудом в связи с отсутствием характерных рентгенологических признаков, в том числе сужения кишки, задержки контрастного вещества в области анастомоза, деформации ее контуров в области анастомоза. При фиброколоноскопии в области анастомоза не отмечено деформации стенки, гиперемии, отека слизистой, дефектов и диастаза слизистых соединенных отрезков кишки. Область толсто-толстокишечных анастомозов дифференцирована с затруднением, представлена едва определяемой линией стыка слизистых на складке слизистой оболочки, не превышающей высоты межгаустральных складок. При инсуффляции воздуха стенка кишки в области анастомоза была эластичной, расправлялась, при удалении воздуха и при прохождении перистальтической волны смыкалась.

Длительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 15,0±2,2 койко-дня. Этому способствовало гладкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Отметим, что среди больных преобладали лица пожилого и старческого возраста.

Результаты операций обусловлены применением данного способа формирования кишечного соустья на толстой кишке. При наложении погружного инвагинационного анастомоза мы отметили следующие особенности. Увеличивалась площадь соприкасающихся между собой серозных оболочек. При этом доказано, что их срастание происходило быстро и тем самым обеспечивалась герметичность анастомоза. Герметичность обусловлена появлением фибрина между ними вследствие воспалительной реакции. Формируется манжета высотой 1,5-3 см в зоне анастомоза, линия кишечного шва, таким образом, частично погружена, инвагинирована. Увеличение количества слоев мышечных клеток приводит к созданию «сфинктерного аппарата». Увеличение площадей соприкасающихся между собой оболочек и повышение внутрикишечного давления способствуют ускорению сроков регенерации, уменьшению рубцово-стенотического процесса в соустье. Особое значение имеет подслизистая основа, обеспечивающая наибольшую долю механической прочности кишечного шва. При создании инвагинационного анастомоза происходит минимальная травматизация подслизистой основы. Не нарушается ее сосудистая архитектоника. Это улучшает условия заживления и снижает риск несостоятельности анастомозов толстой кишки. Влияние диаметра нити, количества шовного материала на репарацию в области анастомоза не вызывает сомнений. Нами использовано минимальное количество шовного материала. Повышение внутрикишечного давления в зоне инвагинации повышает эластичность анастомоза.

Таким образом, способ формирования погружного межкишечного инвагинационного анастомоза на толстой кишке является экспериментально обоснованным и клинически оправданным. Полученные результаты позволяют внедрить данный вид соустья в клиническую практику при лечении больных с заболеваниями толстой кишки. Этот метод дает возможность улучшить результаты операций, сократить частоту возникновения толстокишечных свищей, количество этапов и сроки лечения больных с заболеваниями толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь - это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие, застойного процесса и развития воспаления.

Иногда имеется одиночный дивертикул, но, как правило, чаще всего у людей возникают множественные выпячивания в одном из отделов кишечника.

Дивертикулы разделяются на «истинные» и «ложные», а также на «врожденные» и «приобретенные».

Истинные дивертикулы бывают чаще всего врожденными - из-за непосредственного нарушения строения кишки. Одной из особенностей истинного дивертикула является то, что стенки дивертикула имеют все слои, характерные для кишечника. К истинным дивертикулам, например, относится дивертикул Меккеля: выпячивание стенки тонкой кишки в месте впадения в нее незаращенного эмбрионального желточного протока как аномалии развития.
Ложные дивертикулы являются приобретенными и представляют собой выбухание слизистой оболочки кишки наружу через истонченные места в ее мышечном слое.

Как правило, приобретенные дивертикулы бывают множественными и редко встречаются в единичном количестве.
Дивертикулёз - это изменение стенки кишечника с наличием в ней множественных дивертикулов без протекающих в них воспалительных процессов и не проявляющих себя клинически.
Если в дивертикуле развивается воспалительный процесс, говорят о дивертикулите и, как следствие этого, развитии дивертикулярной болезни.

Частота дивертикулярной болезни

Из всех заболеваний толстой кишки, поражение кишечника дивертикулами - одно из самых распространенных в современном мире. Частота дивертикулярной болезни в среднем достигает 20% в европейских странах; причем, в более старших возрастных группах населения (60–80 лет) частота увеличивается, достигая 40–50%, а среди пациентов в возрасте старше 80 лет заболеваемость достигает 60-65%. В нашей стране дивертикулы толстого отдела кишечника обнаруживают примерно у 17-28% гастроэнтерологических больных. Частота болезни у мужчин и у женщин приблизительно одинакова.

Классификация дивертикулярной болезни

Неосложненная. Эта форма выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника. В анализах крови, как правило, не обнаруживают никаких изменений. Обследование необходимо проходить для оценки распространенности поражения кишки, прогноза течения заболевания и выбора способа профилактики осложнений или лечения.
Осложненная, протекающая с острым воспалительным процессом (дивертикулит, дивертикулярный инфильтрат, перфорация дивертикула, абсцесс, перитонит), хроническим воспалительным процессом, а также с кровотечением. К хроническому процессу относят ситуации, когда воспаление не удается ликвидировать в течение 6 недель, или оно возникает повторно. В тяжелых случаях может сформироваться инфильтрат, сужение кишки или свищ из разрушенного дивертикула.

Причины возникновения дивертикулов

Возникновение данного заболевания не имеет какой-либо конкретной причины. Оно обусловлено сочетанием многих факторов. Существует мнение о предрасположенности некоторых людей к этому заболеванию из-за врожденного недоразвития мышечного слоя стенки кишки. Вследствие чего у них с возрастом или под воздействием каких-либо факторов образуются дивертикулы.

Врожденная предрасположенность играет роль у людей с наследственными синдромами дисплазии соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, когда в организме человека имеется дефицит коллагена), также нередко встречается сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, связанными со снижением эластичности и прочности соединительной ткани (грыжи, варикозная болезнь, висцероптоз, поликистоз).
Однако, врожденная неполноценность тканей - не единственная причина возникновения патологических изменений кишечной стенки.

Большая встречаемость дивертикулярной болезни у пожилых людей связана с постепенным снижением тонуса стенки толстой кишки по мере старения организма. Дивертикулярная болезнь - это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие застойного процесса, развития в них воспаления. Мышечный слой толстой кишки становится более толстым и менее эластичным. Поддерживающая соединительная ткань теряет эластичность, а стенка кишки становится менее растяжимой. Поэтому дивертикулы у людей старшей возрастной группы появляются чаще, чем у молодых.

Также известно, что дивертикулы достоверно чаще возникают при снижении в рационе питания растительных волокон и клетчатки. Поэтому у вегетарианцев дивертикулярная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у людей, ограничивающих прием овощей и фруктов. Пища с низким содержанием клетчатки плохо стимулирует перистальтику кишечника, замедляется продвижение содержимого по толстой кишке, из-за чего усиливается всасывание воды и как следствие - развиваются запоры. Задержка каловых масс в кишечнике в совокупности с нарушением нормальной микрофлоры кишечника приводит к воспалению и прогрессированию дивертикулярной болезни. Этим же можно объяснить более частое появление дивертикулов в сигмовидной кишке (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).

Клиническая картина примерно в двух случаях из трех не сопровождается никакими жалобами (бессимптомный дивертикулёз), патологию обнаруживают случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях. Чаще всего первыми признаками дивертикулярной болезни являются болевые ощущения и функциональные нарушения в виде запора или поноса. Появляются жалобы на регулярно повторяющиеся боли в животе, чаще в левой подвздошной области или нижних отделах, исчезающие после акта дефекации. Боли различной интенсивности могут существовать длительное время - от нескольких недель до месяцев. Усиление болей иногда сопровождается повышением температуры, могут появиться признаки интоксикации (сухость во рту, тошнота, тахикардия). Также часто отмечают вздутие живота и обильное отделение газов, различные диспептические расстройства, что иногда скрывается под маской синдрома раздраженного кишечника.

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки

Дивертикулит. Это острое воспаление, которое возникает в дивертикулах у четверти пациентов с дивертикулезом. Признаками развития воспаления может служить появление боли и напряжения мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, озноб, вздутие живота, нарушения стула в виде диареи или запора.

Перфорация дивертикула. На фоне воспалительного процесса в дивертикуле часть его стенки может разрушиться, и содержимое кишечника попадает в брюшную полость. При этом развивается местный или разлитой перитонит. При перфорации (разрыве стенки) дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы.

Кровотечение. Возникает примерно у 25% больных с дивертикулярной болезнью. У многих людей оно может являться первым и единственным проявлением заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением стенки дивертикула в результате хронического воспаления. Также на месте калового камня может образоваться пролежень с повреждением кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения может быть различной: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда бывает скрытое кровотечение, которое проявляется постепенным нарастанием анемии), до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и даже приводящего к смерти.

Кишечная непроходимость. Причиной кишечной непроходимости может стать воспалительный процесс вокруг дивертикула или спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и нарушению продвижения по ней каловых масс. В редких случаях может возникнуть инвагинация (вворачивание) части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

Кишечные свищи. Могут возникнуть при прободении дивертикула и прорыве гнойника в рядом расположенный орган (т. н. «внутренние свищи»). У мужчин чаще развиваются свищи с мочевым пузырем, у женщин - с влагалищем. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче может появляться воздух или примесь каловых масс.

Диагностика дивертикулярной болезни

Ирригоскопия - рентгеновское исследование, при котором производят наполнение просвета толстой кишки контрастной взвесью и оценивают ее состояние при наполнении и после опорожнения кишки.
Колоноскопия позволяет выявить наличие множественных дивертикулов, признаков воспаления или кишечного кровотечения, а также может оказаться полезной для обнаружения таких сопутствующих поражений как полипы и рак.
МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография). Целесообразна для дифференциальной диагностики дивертикулита и опухолевого поражения толстой кишки.

Лечение

Основной целью лечения дивертикулярной болезни является нормализация функции кишечника, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, а также купирование обострений.

Диета

Так как дивертикулярная болезнь гораздо чаще возникает у людей, ограничивающих употребление в пище овощей и фруктов, всем больным с дивертикулёзом необходимо использовать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки и пектина. Очень полезны пшеничные отруби (особенно, отруби грубого помола), которые значительно снижают давление внутри кишки и ускоряют скорость продвижения содержимого по кишечнику.

Обязательно нужно исключить все продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, чечевица, виноград, кислая капуста, сдобное и дрожжевое тесто, лук) и запоры (черника, рис). Целесообразно исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Медикаментозное лечение

При неосложненном течении болезнь не требует использования медикаментозных препаратов. Необходимость принимать лекарства возникает в зависимости от клинических проявлений.
При болях в животе применяют спазмолитические средства.
При выявлении дисбактериоза - препараты, помогающие восстановить нормальную кишечную микрофлору.
При постоянных запорах принимают препараты для усиления моторики желудка и кишечника: препараты лактулозы, вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах.
При дивертикулёзе с клиническими проявлениями воспаления необходимо использовать весь комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики; препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника.

Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении при дивертикулярной болезни может возникнуть как в срочном, так и в плановом порядке. Это бывает при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни человека (кровотечение, перфорация, перитонит).
Плановое хирургическое лечение всегда направлено на устранение угрозы подобных осложнений. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от распространённости процесса, воспалительных изменений в дивертикулах, состояния кишечной стенки и окружающих тканей, наличия воспаления вне просвета кишки или перитонита. Важно учитывать сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у людей пожилого возраста. Как правило, в плановом порядке выполняется резекция (удаление) пораженного отдела толстой кишки с одновременным наложением анастомоза.
Оперативное лечение в нашей Клинике выполняется лапароскопическим способом, что позволяет пациентам достаточно быстро возвращаться к активной жизни. Плановая операция всегда выполняется в период ремиссии, через 2-3 месяца после снятия острого приступа болезни. Свищи толстой кишки являются показанием к плановому хирургическому лечению, так как добиться их самостоятельного заживления не возможно, а хроническое воспаление приводит как к развитию грубых рубцов, нарушающих продвижение кишечного содержимого, так и к развитию хронической интоксикации и снижению иммунитета. При формировании кишечно-мочепузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей и поражения почек.

Хирургическое устранение свищей является сложным хирургическим вмешательством требующим участия высококвалифицированных специалистов. В нашей клинике при планировании подобных вмешательств по необходимости привлекаются смежные специалисты (урологи, гинекологи, эндоскописты). При кишечном кровотечении чаще всего назначают консервативное лечение (гемостатическую терапию) или выполняют эндоскопическую остановку кровотечения. Операция выполняется только при неэффективности консервативных методов лечения.
Хирургическое лечение при перфорации дивертикула. Если операция выполняется по срочным показаниям, для снижения риска послеоперационных осложнений может накладываться колостома. Реконструктивная операция с закрытием колостомы и восстановлением непрерывности кишки выполняется после стихания воспалительного процесса (примерно, через 3 месяца).

Диспансерное наблюдение

Больные с дивертикулярной болезнью должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога или колопроктолога. Колоноскопию при отсутствии жалоб выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.
Если возникают боли и другие проявления болезни, обследование следует пройти в самые кратчайшие сроки. При частых периодичных рецидивах дивертикулита показаны регулярные противорецидивные курсы лечения.

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание выявлено своевременно, начато проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий, при условии соблюдения пациентом всех необходимых рекомендаций.
Однако, при игнорировании необходимости профилактики, дивертикулярная болезнь может привести к развитию тяжёлых, угрожающих жизни и здоровью пациента, осложнений. Тем более, что болезнь чаще распространена среди пожилых людей, имеющих разнообразные сопутствующие заболевания и меньшую сопротивляемость организма.

Профилактика

Среди профилактических мероприятий основное значение имеет разнообразное и рациональное питание. В связи с тем, что диета с низким содержанием растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, с целью уменьшения риска развития заболевания необходимо в большом количестве включать продукты растительного происхождения.
Поскольку немаловажную роль играет своевременное выявление дивертикулов, крайне важно проходить профилактическое обследование и регулярно выполнять эндоскопическое исследование кишечника.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Рак толстой и прямой кишки

Рак толстой и прямой кишки, часто обозначаемый в медицинской литературе термином колоректальный рак (КРР) – злокачественное новообразование, локализующееся в толстой и (или) прямой кишке и характеризующееся как местным прогрессирующим ростом, так и развитием отдаленных метастазов. Злокачественная опухоль может поражать любой отдел толстой кишки – слепую, восходящую, поперечную и нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, ректо-сигмоидный отдел, а также прямую кишку. В большинстве случаев речь идет об изолированном поражении какого-либо одного отдела толстой кишки, однако не редки случаи синхронного развития КРР в нескольких отделах. Рак толстой и прямой кишки встречается закономерно чаще в популяции лиц старших возрастных групп и не зависит от половой принадлежности.

Причины развития колоректального рака

Рак толстой кишки является одним из самых часто встречающихся онкологических заболеваний с неуклонной тенденцией к росту частоты данной патологии в популяции. Рост числа заболевших, наряду с ухудшением экологической обстановки и наследственной предрасположенностью, связан с неуклонным увеличением частоты хронических болезней толстой кишки, что, в свою очередь, является следствием количественных и качественных аспектов современного питания. Дефицит грубых пищевых волокон, содержащихся в клетчатке, при преобладании легких углеводов и жиров в настоящее время рассматривается как основной предрасполагающий к возникновению КРР фактор.

Записаться на консультацию Первая консультация бесплатно!

Диагностика

Как и при других злокачественных новообразованиях на своих ранних стадиях рак толстой и прямой кишки может быть выявлен лишь при специальном обследовании пациента – во время плановой колоноскопии или ирригоскопии в ходе диспансеризации. Клинические же проявления злокачественных новообразований толстой и прямой кишки возникают уже при развитии осложнений – кровотечения или (и) кишечной непроходимости, либо на поздних стадиях онкопроцесса – при метастазировании или местном распространении опухоли с ее врастанием в соседние анатомические структуры.

Лечение пациентов с раком толстой и прямой кишки, как и пациентов со злокачественными новообразованиями другой локализации, является комбинированным и включает в себя при раке ободочной и сигмовидной кишки хирургическое вмешательство с последующей (адъювантной) полихимиотерапией, при раке прямой кишки – предоперационную химио-лучевую терапию, хирургическое вмешательство и послеоперационное химиотерапевтическое лечение. Необходимо заметить, что развитие осложнений опухолевого процесса – кровотечения и кишечной непроходимости – делают практически невозможным выполнения данной классической схемы лечения. Развитие осложнений, являясь отдельной и весьма сложной проблемой неотложной хирургии, переводят лечение пациента из онкологической в хирургическую плоскость. Особенности проведения экстренных хирургических вмешательств при осложненных злокачественных опухолях толстой и прямой кишки и неизбежная задержка с началом химиотерапевтического лечения вполне закономерно сказывается на отдаленных результатах лечения и прогнозе. В этой связи личная инициатива пациента в проведении диспансеризации и активного диагностического поиска является единственно возможным способом раннего выявления КРР и реальной возможности его излечения.

Операции

В качестве хирургического компонента в комбинированном лечении пациентов со злокачественными новообразованиями толстой и прямой кишки используются стандартные варианты оперативных вмешательств, обоснованные анатомией самого органа, его ангиоархитектоникой и лимфатической системой. В настоящее время в современной хирургической клинике используются преимущественно лапароскопические операции при злокачественных новообразованиях толстой и прямой кишки:

рак слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба: лапароскопически-ассистированная правосторонняя (расширенная правосторонняя) гемиколэктомия с регионарной лимфаденэктомией;

рак поперечно-ободочной кишки: лапароскопически-ассистированная резекция поперечно-ободочной кишки с регионарной лимфаденэктомией;

рак селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки: лапароскопическая левосторонняя (расширенная левосторонняя) гемиколэктомия с регионарной лимфаденэктомией;

рак сигмовидной кишки: лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с регионарной лимфаденэктомией;

рак ректо-сигмоидного отдела и вехнеампулярного отдела прямой кишки: лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией и регионарной лимфаденэктомией;

рак средне-ампулярного отдела прямой кишки: лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки с мезоректумэктомией и регионарной лимфаденэктомией;

рак нижне-ампулярного отдела прямой кишки: лапароскопически ассистированная брюшно-анальная резекция / брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки прямой кишки с регионарной лимфаденэктомией.

Целью регионарной лимфаденэктомии является удаление лимфоузлов на пути оттока лимфы от пораженного опухолью органа. Причем удалению подлежат не только макроскопически измененные лимфоузлы, но и лимфоузлы, визуально не отличающиеся от обычных. Удаление регионарных лимфоузлов – единственный способ предотвращения лимфогенного метастазирования злокачественной опухоли.

Регионарная лимфаденэктомия – достаточно деликатная, тонкая и ответственная процедура, поскольку лимфатические узлы располагаются в непосредственной близости от жизненно важных артериальных и венозных сосудов. Регионарная лимаденэктомия требует прецизионной техники выполнения и поэтому нередко занимает по продолжительности большую часть онкохирургической операции.

Сообразно с уровнем удаляемых лимфоузлов различают регионарную лимфаденэктомию D1 (удаляются узлы 1 порядка), D2 (удаляются лимфоузлы 1 и 2 порядков), D3 (удаляются лимфоузлы 1, 2 и 3 порядков). Стандартом в настоящее время считается регионарная лимфаденэктомия в объеме D2.

Левосторонняя гемиколэктомия Стандартная операция при раках селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки.

Доступ - преимущественно лапароскопический

Время пребывания в стационаре - 4-8 суток

Стоимость операции: от 97020 руб. *
(без учета стоимости наркоза и пребывания в стационаре)

Передняя резекция прямой кишки Стандартный тип операции при локализации опухоли в ректосигмоидном или верхнеампулярном отделе прямой кишки

Стоимость операции: от 105110 руб. *
(без учета стоимости наркоза и пребывания в стационаре)

Правосторонняя гемиколэктомия Стандартная операция при раках слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба

Доступ - лапароскопический или открытый

Стоимость операции: от 113190 руб. *
(без учета стоимости наркоза и пребывания в стационаре)

Реконструктивная колопластика Оперативное вмешательство, в ходе которого закрывается кишечная стома (искусственный анус) и нормализуется функция кишечника.

Доступ - лапароскопический или лапаротомический

Время пребывания в стационаре - 3-4 дня

Стоимость операции: от 52560 руб. *
(без учета стоимости наркоза и пребывания в стационаре)

Экстирпация прямой кишки Проводится при опухолях нижне-ампулярного отдела прямой кишки и анального канала.

Доступ - сначала абдоминальный, потом промежностный

Стоимость операции: от 121280 руб. *
(без учета стоимости наркоза и пребывания в стационаре)

Читайте также: