Хирургическая анатомия верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов

Обновлено: 27.09.2024

Иннервация зубов и челюстей осуществляется двигательными и чувствительными нервами.

Чувствительные нервы: тройничный, языкоглоточный, блуждающий и нервы, идущие от шейного сплетения (большой ушной и малый затылочный), — иннервируют кожу лица, мягкие ткани и органы полости рта, челюсти. В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагается пять вегетативных узлов:

1) ресничный (gangl. ciliare);

2) крылонебный (gangl. pterigopalatinum);

3) ушной (gangl. oticum);

4) поднижнечелюстной (gangl. submandibular);

5) подъязычный (gangl. sublinguale).

С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй — крылонебный, с третьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязычный вегетативные узлы. Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла.

Тройничный нерв (n. trigeminus) смешанный. В нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные нервные волокна. Ветвями этого нерва осуществляется в основном чувствительная иннервация органов и тканей полости рта. От тройничного узла отходят 3 ветви:

1) глазной нерв (n. phtalmicus), чувствительный; в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает;

2) верхнечелюстной (n. maxillaris);

3) нижнечелюстной (n. mandibularis).

Рис. 1 Чувствительная иннервация ротовой полости

Верхнечелюстной нерв чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) и направляется в крылонебную ямку (fossa pterigopalatinum), где отдает несколько ветвей: подглазничный нерв (п. infraorbitalis), задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares, superiores posteriores), среднюю альвеолярную ветвь (г. alveolaris superior medius), передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares). Кроме того, от верхнечелюстного нерва отходят скуловой нерв (п. zygomatics), крылонебные нервы (nn. pterigopalatini) и небный нервы (nn. palatine).

Рассмотрим анатомо-топографические особенности каждого из них более подробно.

Рис. 2 Общее строение тройничного нерва

В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteri-ores) в количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу костной ткани, а распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются ветви в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, в слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров верхней челюсти. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей входит через отверстия на поверхности верхнечелюстного бугра в костные каналы верхней челюсти, принимая участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, моляры верхней челюсти, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в области этих зубов с вестибулярной стороны. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.

В крылонебной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды, от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (г. alveolaris superior medius). Она проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями. Среднее верхнее зубное сплетение иннервирует костную ткань передней стенки верхней челюсти, альвеолярного отростка, премоляры верхней челюсти, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва. Из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель он входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis), и через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из глазницы. Затем он разделяется на конечные ветви, образующие малую гусиную лапку (pes anserinus minor), которая разветвляется в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.

В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (гг. alveolares superiores anteriores) — 1—3 ствола. Эти ветви образуют передний отдел верхнего зубного сплетения. Они иннер-вируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка, слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носо-небным нервом. Задние, средние и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior). Оно анастомозирует с таким же сплетением с другой стороны. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов и вблизи слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей: а) зубные (rr. dentales) к пульпе зубов; б) периодонтальные и десневые (гг. periodontales et gingivales), иннервирующие периодонт и ткани десны; в) межальвеолярные, идущие к межальвеолярным перегородкам, от которых отходят ветви к периодонту зубов и надкостнице челюсти; г) к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи. От подглазничного нерва по выходе его из подглазничного отверстия отходят нижние ветви век (гг. palpebrales inferiores), которые иннервируют кожу нижнего века; наружные носовые ветви (rr. nasales externi); внутренние носовые ветви (rr. nasales interni), иннервирующие слизистую оболочку преддверия рта; верхние губные ветви (rr. labiales superiores), иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта. Эти ветви имеют связи с ветвями лицевого нерва.

Рис. 3 Ветви глазничного и верхнечелюстного нервов

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (n. zygomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на 2 ветви — скулолицевую (г. zigomaticofacialis) и скуловисочную (г. zigomati-cotemporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скуловисочное отверстие (foramen zigomaticoorbitale), а затем выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами.

От нижней поверхности верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini). Они идут к крылонебному узлу, отдавая нервам, начинающимся от него, чувствительные волокна. Крылонебный узел (gang, pterigopalatinum) является образованием вегетативной нервной системы. Парасимпатические волокна он получает от узла коленца (gang, geniculi) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (п. petrosus major). Симпатические волокна узел получает от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (п. petrosus profundus).

Проходя по крылонебному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические, симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rr. orbitales), верхние и нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores et inferiores), небные нервы.

Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

Верхние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крылонебной ямки через foramen sphe-nopalatinum и разделяются на 2 группы — латеральную и медиальную. Латеральные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви разветвляются в слизистой оболочке перегородки носа. Наиболее крупный из них — носонебный нерв (п. nasopalatine) — идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо. Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует передний отдел слизистой оболочки твердого неба треугольной формы от клыка до клыка.

Нижние задние боковые носовые ветви (rr. nasales poteriores inferiores laterales) входят в большой небный канал (canalis palat-inus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи. Двигательные волокна идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв.

Небные нервы (nn. palatini) идут от крылонебного узла через большой небный канал. К ним относятся большой небный нерв и малые небные нервы.

Большой небный нерв (п. palatinus major) — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через большое небное отверстие, где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.

Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые небные отверстия. Они разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо, и мышцу язычка (m. levator veli palatini, т. uvulae).

Рис. 4 Инервация зубов верхними альвеолярными нервами

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) — третья ветвь тройничного нерва — смешанный. Он содержит чувствительные и двигательные волокна, выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разветвляется на ряд ветвей. С некоторыми его ветвями связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным нервом и ушно-височным — ушной узел (gangl. oticum), с язычным нервом — поднижнечелюстной (gangl. submandibulare); с подъязычным нервом (n. sublingualis) ветвью язычного нерва связан подъязычный узел (gangl. sublingualis). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка.

Чувствительные нервы составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам).

Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный, нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности и через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу. От основного ствола отходят ветви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

К другим группам жевательных мышц отходят от основного ствола одноименные двигательные нервы. Височная мышцы иннервируется глубокими височными нервами (nn. temporales profundi), латеральная и медиальная крыловидные мышцы — одноименными нервами (nn. pterigoidei lateralis et medialis). Челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервирует челюстно-подъязычный нерв (n. mylochyoideus).

От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы. Щечный нерв (n. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания разветвляется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта, в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Нерв отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом.

Рис. 5 Нижнечелюстной нерв (вид сбоку)

Ушно-височный нерв (n. auriculotemporal) содержит чувствительные и парасимпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.

Язычный нерв (n. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом. Располагается между крыловидными мышцами. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются секреторные и вкусовые волокна. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, затем над поднижнечелюстной слюнной железой, огибая снаружи и снизу выводной проток этой железы, и вплетается в боковую поверхность языка. В полости рта язычный нерв отдает ряд ветвей: ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви. Язычный нерв иннервирует слизистые оболочки зева, подъязычной области, нижней челюсти с язычной стороны, передних 2/3 языка, подъязычную слюнную железу и сосочки языка.

Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) смешанный, является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Он проходит в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве, образованном латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) нерв входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibulars) и отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), расположенное несколько выше основного ствола. От него отходят нижние зубные и десневые ветви к зубам, слизистой оболочке альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (n. Incisivus, n. alveolaris inferioris). Резцовая ветвь иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярной части и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Она анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), который иннервирует одноименную мышцу.

Хирургия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

В анатомии человека есть два одновременно функционирующих височно-нижнечелюстных сустава. Суставы, находящиеся между ушами и щеками, соединяют нижнечелюстную кость с височной костью черепа с обеих сторон головы. Мышцы, контролирующие суставы, позволяют им двигаться в трёх направлениях: вверх и вниз, в обе стороны, вперёд и назад.

При открытии рта головка нижнечелюстного сустава продвигается по впадине, находящейся в черепе, а при закрытии – возвращается назад. Благодаря волокнистому нижнечелюстному диску, находящемуся между челюстной головкой и впадиной, гарантируется гармоничность этого движения, амортизируется сила пережевывания и других движений.

Из всех суставов человеческого тела трёхплоскостное движение височно-нижнечелюстного сустава выполняет одно из самых сложных движений.

Повреждения височно-нижнечелюстного сустава

Повреждения височно-нижнечелюстного сустава могут вызвать не только сильную или колющую, но и слабую боль в области височно-нижнечелюстного сустава, а также в области тканей вокруг него.

Боль может быть как кратковременной, так и длительной, продолжающейся несколько лет, ощущаемой в области одной или обеих частей лица.

Эти повреждения могут ограничить движения височно-нижнечелюстного сустава, осложняя жевание, глотание, речь, движения лица, а в особенно сложных случаях и дыхание.

Основываясь на мировой статистике, а также практике, можно сказать, что чаще всего на повреждения височно-нижнечелюстного сустава жалуются люди в возрасте от 20 до 40 лет. У женщин височно-нижнечелюстные повреждения наблюдаются чаще, чем у мужчин (данные основаны на различных источниках: от 6 до 9 раз чаще)

Причины повреждений височно-нижнечелюстного сустава

Указываются различные причины повреждений височно-нижнечелюстного сустава. Иногда удаётся идентифицировать одну причину появления изменений сустава, в других случаях изменения обуславливаются несколькими причинами, имеющими небольшое влияние и вызывающими дисфункцию сустава или патологию. В таких случаях и лечение должно быть комплексным. Часто установить чёткие причины дисфункции сустава невозможно.

Причины, вызывающие жалобы пациентов и дисфункцию сустава

Скрежетание зубов или сильный прикус, вызывающий сильное давление в височно-нижнечелюстном суставе;
неправильный или изменённый прикус (необходим индивидуальный осмотр);
неправильное движение нижнечелюстного диска между головкой и ямкой, а также дислокацией диска;
инфекции;
травмы челюсти;
различные формы артрита.

Симптомы повреждений височно-нижнечелюстного сустава

Наиболее частые жалобы пациентов:

боль в области челюсти, отличающаяся по характеру. В одних случаях очень интенсивная, в других – слабо выраженная;
ограниченное движение челюсти, «замыкание» челюсти;
болезненное щёлканье, хруст в суставе, возникающие при открытии и закрытии рта;
боль, давление и шум в ушах (в таких случаях отоларингологи (специалисты уха-горла-носа) в ушах не видят никакой патологии);
oщущение неполного прикуса.

Случайный хруст или дискомфорт в области челюстного сустава, не должны вызывать беспокойство. Обычно такие проблемы решаются без какого-либо лечения в течение нескольких недель или месяца. Но если боль повторяется и длится более месяца, необходимо проконсультироваться у Вашего одонтолога и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Для диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава врач:

проверяет функциональность работы сустава при открытии и закрытии рта;
проверяет движения челюстного сустава и напряжение мышц;
в момент движения сустава обращает внимание на хруст, интенсивность и частоту других звуков, учитывая положение нижней челюсти;
обследует прикус.

Дальнейшие исследования, такие как подробный анализ прикуса, детальный анализ движений сустава, магнитный резонанс, компьютерная томография, дополнительные консультации специалистов других областей и др. назначаются после диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, учитывая индивидуальную ситуацию и план лечение.

После оценки результатов исследований с пациентом обсуждаются возможности решения ситуации, проводится детальная подготовка и, при необходимости, делается операция.

Магнитный резонанс может показать, в каком положении находится диск височно-нижнечелюстного сустава в момент движения челюсти. С помочью компьютерной томографии проводится анализ костной части сустава и анализ скелета лицевой части пациента.

План и ход лечения зависит от жалоб пациента, субъективных и объективных показателей, вызвавших повреждения височно-нижнечелюстного сустава. В мировой медицине не установлены конкретные методы, обуславливающие успех лечения височно-нижнечелюстного сустава. Поэтому в комплексном лечении височно-нижнечелюстного сустава очень важно перенять опыт только самых лучших специалистов мира.

В лечении височно-нижнечелюстного сустава выделяются три основные направления:

Консервативный метод лечения;
Консервативный метод лечения или хирургическое лечение (в определённых случаях, после беседы с пациентом и объяснения возможностей лечения, пациент имеет право на выбор).
Только хирургическое лечение или хирургическое лечение после консервативного лечения (в случае, когда желаемый результат после консервативного лечения не достигнут, применяется исключительно хирургическое лечение).

В большинстве случаев дисфункция височно-нижнечелюстного сустава является сугубо индивидуальной. Челюстно-лицевои хирург, полагаясь на теорию и практику, а также основываясь на результатах конкретной ситуации, составляет план лечения с учётом на обобщённую ситуацию, оценив имеющиеся проблемы и желаемый результат.

Открытая хирургическая операция челюстного сустава, проводится в случаях, когда:

— ощущается сильная боль в суставе,

— диагностируется блокировка движения челюсти, щёлканье челюсти или её вывих,

— слишком большие изменения сустава и на них нельзя воздействовать консервативными или мало инвазивными методами

— обнаружение других индикаций.

Важно знать, что методы открытой хирургии суставов и разрезы очень отличаются друг от друга и зависят от теоретических и практических знаний и техники, которой владеет челюстно-лицевой хирург.

А также от площади, желаемой достичь поверхности, желаемого результата и других иногда очень индивидуальных критериев.

Сравнив методику стандартной хирургии височно-нижнечелюстного сустава с методом хирургии малого доступа разрез может варьировать даже в 3-4 раза.

Артроскопическая хирургия височно-нижнечелюстного сустава (артроскопическая хирургия ВНЧС) —

Это хирургическая процедура изучения и лечения, проводимая во время операции височно-нижнечелюстного сустава. Во время операции используется тонкая, гибкая трубка с видеокамерой, чтобы получить изображение сустава изнутри и проведения других процедур.

Операция синус лифтинг — виды и методы

Существует несколько видов костной пластики, но чаще всего на верхней челюсти выполняется коррекция отростка латеральной поверхности. Называется такая операция — синус лифтинг.

Записаться на приём

Атрофия челюсти и дефицит костной ткани для имплантации происходит за счет отсутствия жевательной нагрузки на участок, где по той или иной причине недостает зуба.

Рассасывание альвеолярного отростка после удаления зубов приводит к тому, что в месте отсутствующего зуба невозможно установить качественный имплантат правильной длины, а значит восстановить анатомию и естественную и красивую улыбку человека.

Стоматологи нашли решение для столь распространенной проблемы – костную пластику альвеолярного отростка. Операция подразумевает восполнение дефицита челюстного гребня путем внедрения специального костного трансплантата, который может быть разного происхождения.

Существует несколько видов костной пластики, но чаще всего на верхней челюсти выполняется коррекция отростка латеральной поверхности. Называется такая операция – синус лифтинг. Хирургическое вмешательство включает в себя выполнение нежного доступа к гайморовой пазухе через костную ткань верхней челюсти, приподнимание защитной слизистой мембраны синуса и наполнение пространства костнопластическим материалом для запуска процесса естественного восстановления своей кости. Таким образом увеличивается площадь «полезной кости» для надежной фиксации искусственного корня под несъемную коронку.

Поэтому, если стоматолог определяет для Вас показания для проведения хирургического вмешательства и рекомендует проведение реконструктивной хирургии, не следует бояться и отказываться. Промедление адекватного лечения приведет к усугублению атрофических явлений в альвеолярном отростке и приведет в дальнейшем к дополнительным расходам на реконструкцию кости.

Какие бывают техники выполнения синус лифтинга?

В стоматологии выделяют несколько видов синус лифтинга, которые имеют свои положительные и отрицательные стороны. Врач назначает то или иное хирургическое вмешательство, руководствуясь особенностями дефицита кости на альвеолярном гребне, учитывая индивидуальные отличия в организме каждого пациента. Решение о виде операции всегда остается за челюстно-лицевым хирургом, так как оно не зависит от пожеланий больного.

Всего выделяют две основных методики выполнения синус лифтинга: латеральный и вертикальный.

Особенности выполнения мягкого синус лифтинга

Мягким или вертикальным называют закрытый синус лифтинг, который выполняют при наличии небольшого дефицита костной ткани. Операция характеризуется минимальным травматизмом, так как хирургический доступ к гайморовой пазухе выполняют через заранее подготовленное ложе для установки имплантата.

Техника выполнения мягкого синус лифтинга:

Рассекаются мягкие ткани десны;
Формируется отверстие для фиксации имплантата;
Через него с помощью фрезы, ультразвука или остеотомов выполняется цилиндрический микродоступ к слизистой оболочке верхнечелюстного синуса;
Специальным зондом приподнимается защитная мембрана гайморовой пазухи;
Образуется складочка между костью и мембраной Шнайдера, которая заполняется остеогенным материалом.

После восполнения недостатка костной ткани в участке, где отсутствует зуб, в уже сформированное отверстие для имплантата устанавливается специально подготовленная конструкция. В результате значительно сокращается длительность лечения пациента, что позволяет также сэкономить значительные денежные средства. Однако выполнение закрытого синус лифтинга не всегда является оптимальным. При значимой атрофии альвеолярного отростка мягкий синус лифтинг не проводится, так как возрастает риск перфорации, неудач и воспалений в проекции гайморовой пазухи.

Закрытый синус лифтинг — всегда лотерея по сложности операции для пациента. Закрытый синус лифтинг всегда проходит в два раза дольше, чем открытый. Разница в том, что закрытый синус лифтинг проводится долго и вслепую, пока врач, как сапер, не подберется к нужной точке. Открытый синус лифтинг позволяет врачу увидеть все сразу и провести операцию за минимальное время. Закрытый синус лифтинг по анатомическим показаниям возможен далеко не всем пациентам. Если этот вариант Вам подойдет, примите мои поздравления, лечение будет стоить в два раза дешевле.

Особенности латерального синус лифтинга

Латеральный или открытый синус лифтинг является сложной хирургической манипуляцией, требующей высокой квалификации челюстно-лицевого хирурга, это не проводят хирурги-стоматологи.

Открытый синус лифтинг проводится в несколько этапов и всегда менее травматичен для пациента, чем часто непредсказуемая закрытая операция.

Техника проведения операции:

Деликатное рассечение и отодвигание мягких тканей на передней поверхности альвеолярного отростка над местом будущей имплантации;
Раскрытие ультразвуком микроотверстия в передней пластинке кости верхней челюсти и получение доступа к гайморовой пазухе (все клиники делают раскрытие по-своему, высверливают фрезой или как мы — ультразвуком);
Модификация слизистой оболочки (мембраны Шнайдера) и заполнение пространства костнопластическим материалом (Этот этап все делают по разному, мы ставим двойной сэндвич из миллиметровых гранул Bio-Oss c BMP KeyStone);
Установка барьерной мембраны для надежной фиксации стимулятора регенерации, трансплантата и предотвращения смещения материала, попадания микрофлоры полости рта (мембрана может быть любая, но лучше производства Geistlich, либо Cytoplast) ;
Аккуратное ушивание мягких тканей, восстановление нормальной анатомии десны.

После открытого синус лифтинга швы снимаем через десять или четырнадцать дней. Затем следует длительный период реабилитации в несколько месяцев, в течение которого трансплантат минерализуется и приживается. После окончания восстановительного этапа формируется ложе для искусственного корня, куда устанавливается имплантат. Иногда условия плотности кости позволяют совместить открытый синус лифтинг и имплантацию, это сразу сокращает сроки лечения в два раза.

Также смотрят:

Виды трансплантатов для синус лифтинга

Костнопластический материал бывает разных видов. В современной хирургии и стоматологии активно применяются следующие разновидности трансплантатов:

Собственная костная ткань пациента (аутогенный). Данный вид костнопластического материал быстрее всего приживается, а риск отторжения у него минимален. Забор ткани производится в области подбородка, одной из челюстей или твердого неба. Недостатком таких трансплантатов является излишний травматизм пациента, увеличение длительности операции и реабилитации. (В нашем Центре не проводится уже много лет).
Человеческая костная ткань, взятая у трупов (аллогенный). Материал проходит множество современных обработок и очищений. Подобный трансплантат раньше широко применялся в костнопластических операциях, очень любим собственниками клиник за дешевизну. Для синус лифтинга в Москве его используют редко, в регионах России — часто. (В нашем Центре не использовался никогда).
Трансплантаты животного происхождения (ксеногенный). В современной стоматологии разработана технология очищения и формирования стимулирующих трансплантатов из костей крупного рогатого скота. Такие материалы иногда группируют в общее название «Bio-Oss». Они имеют специфическую мелкокристаллическую структуру, что улучшает и ускоряет регенерацию собственной кости пациента. Медленно рассасываясь, материал замещается собственной новой костью и часто используются в качестве каркаса.
BMP. Это могут быть также синтезированные белки, локально ускоряющие образование новой кости.

Выбор трансплантата стоматолог осуществляет совместно с пациентом, так как большое значение имеет стоимость, этическая составляющая и вероисповедание пациента. Обычно, врач будет рекомендовать оптимальный вид костнопластического материала. Это необходимо согласовывать и обсуждать отдельно, так как идеальное и оптимальное решение может быть неожиданным сюрпризом для бюджета пациента. Иногда бывает, что подготовительные костнопластические операции стоят дороже имплантации.

Синус лифтинг под местным обезболиванием, общим наркозом или в состоянии седации

Любая костная пластика в большинстве случаев выполняется под местной анестезией. Синус лифтинг не исключение, но в некоторых ситуациях приходится изменять вид обезболивания в сторону усиления обезболивающего эффекта.

Для местного обезболивания применяют самые современные и безопасные обезболивающие препараты. Иногда к анестезии добавляют седативные средства, если пациент панически боится процедуры или склонен к сильным переживаниям. Главной проблемой таких лекарственных препаратов является риск аллергической реакции. Некоторым группам пациентов перед введением средства обязательно проводится небольшая и безболезненная кожная проба, которая позволяет исключить непереносимость. Если реакция на провокационную пробу положительная или сомнительная, то врач отказывается от несовместимого анестетика и подбирает совместимый.

Синус лифтинг может проводиться под общим наркозом, особенно это касается открытого хирургического вмешательства. Такая анестезия требуется пациентам с чрезмерным рвотным рефлексом, людям с противопоказаниями к местной анестезии. Также общий наркоз выполняется при проведении операций в условиях стационаров, если требуется госпитализация или по желанию больного, если тот боится хирургического вмешательства.

Современные препараты для анестезии в стоматологии — полностью безопасны и не вызывают осложнений

Онемение после местной анестезии длится всего пару часов, а от общего наркоза больные отходят сразу же. Риск неблагоприятного исхода обычно обусловлен не побочными действиями лекарства, а нестыковками препаратов и некорректной подготовке анестезиолога, которые случаются очень редко.

Синус лифтинг с имплантацией и без нее

Хирурги, по просьбе стоматологов, проводят синус лифтинг с целью восстановления зубного ряда пациента путем дентальной имплантации. Как правило, лечение затягивается на длительное время, так как период восстановления после костной пластики занимает от нескольких месяцев до полугода. Чтобы сократить продолжительность терапии, стоматологи совмещают закрытый синус лифтинг с имплантацией. Однако открытый вид синус лифтинга соединить с внедрением искусственного корня иногда невозможно по ряду причин:

Вероятность отторжения трансплантата;
Недостаточная фиксация имплантата в костной ткани и его последующая угловая перегрузка, расшатывание или даже выпадение;
Усугубление атрофии альвеолярного отростка, так как собственная костная ткань еще не начала минерализоваться и не успела регенерировать.

Проблемы с имплантатом у пациентов заканчиваются очень неблагоприятными последствиями, а потому стоматологи лишний раз предпочитают не рисковать. Лучше подождать окончательных результатов синус лифтинга, созревания кости и лишь затем выполнить имплантацию. Самое обидное, что отторжение или выпадение имплантата опять сопровождается быстрым прогрессированием атрофии кости, а иногда и некрозом ее участка вместе с конструкцией. После этого проведение классической костной пластики и имплантация становится маловероятным, и пациенту приходится довольствоваться неудобными съемными протезами.

Если врач просит запастись терпением и подождать созревания кости несколько месяцев — соглашайтесь. Пациентам, имеющим информационную передозировку после перечитывания интернета — не давайте советов врачу и не провоцируйте его разговорами: «давайте попробуем, как я видел в Инстаграмм у одного хорошего хирурга!». Все может закончиться подписанием инфосогласия о работе без гарантии и экспериментальной хирургией.

Инновационные техники синус лифтинга

Стоматологические процедуры постоянно совершенствуются для того, чтобы лечение пациентов стало максимально безопасным и комфортным. Синус лифтинг также улучшается и модифицируется, снижается риск неблагоприятных исходов операции. Инновационные технологии доступны не во всех клиниках, так как требуется дорогостоящее современное оборудование и постоянное повышение квалификации челюстно-лицевых хирургов. Специализированные центры обычно не предлагают классические, либо ретро-технологии, а продвигают выполнение усовершенствованных или модифицированных видов синус лифтинга.

Баллонный синус лифтинг

Баллонный синус лифтинг — разновидность щадящего закрытого хирургического вмешательства. Для снижения вероятности разрыва слизистой оболочки верхнечелюстного синуса используются специальные баллоны.

Техника проведения синус лифтинга следующая:

Создание доступа к гайморовой пазухе через ложе для имплантата;
Установка специального тонкого драйвера-мандрена и его фиксация к слизистой оболочке синуса муфтой;
Установка специального баллона в ближайшее к мембране пространство;
Нагнетание контрастного вещества в баллон под определенным давлением и под контролем рентгена, получение пространства для костного материала, удаление баллона;
Заполнение образовавшейся полости гранулами костного материала;
Установка имплантата в заранее сформированное ложе.

Мягкое отслаивание защитной мембраны верхнечелюстного синуса от надкостницы позволяет минимизировать риск разрыва и занесения инфекционного процесса. Такую методику синус лифтинга часто используют в большинстве клиник.

Модифицированный синус лифтинг

Данный вид синус лифтинга отличается от обычных классических методик тем, что пространство между надкостницей и слизистой мембраной гайморовой пазухи заполняют комбинированными сэндвич-блоками из стимуляторов регенерации кости ВМР и пастообрасным костным материалом, либо гранулированным материалом. Элементы его должны быть крупными, чтобы не возникало риска микроперфорации верхнечелюстного синуса. Многие хирурги раньше использовали собственную ткань пациента, раздробленную после забора, или специальные синтетические материалы.

БИО синус лифтинг

Это маркетинговое название любого вида синус лифтинга, придуманное для рекламы. В рекламе утверждается, что «такой синус лифтинг проводится без единого вмешательства инородных тканей. Для него используются только клетки, взятые у пациента. Дополнительной особенностью БИО синус-лифтинга является применение усовершенствованных клеток крови пациента».

Фактически, разница с указанными выше видами синус лифтинга лишь в названии — технология использования плазмы, обогащенной тромбоцитами, применяется в клиниках всегда и везде уже более 20 лет. Плазма никогда не перестраивается в кость и всегда послойно добавляется костный материал. А формулировки в рекламе не самые корректные и вводит пациентов в заблуждение.

Техника PRP использования плазмы, обогащенной тромбоцитами в следующем: пациенту вводят аутогенный костный материал и модифицированную кровь пациента, предварительно отцентрифугированную, которая способствует ускоренной регенерации кости альвеолярного отростка.

По сути, любая операция, в которой используется PRP или PRF является БИО. Синус лифтинг, косметологическая процедура, ожоговые центры, укрытие лунок удаленных зубов — PRP уже давно применяется повсеместно.

Вопросы анатомии челюстно-лицевой области. Синус-лифтинг. НКР.

В ходе теоретических и практических занятий стало понятно, что у многих докторов достаточно большое количество вопросов касающихся анатомии человека, в частности головы. Синус-лифтинг и НКР наиболее сложные операции из всех стоматологических манипуляций и требуют глубоких анатомических знаний. Поэтому был разработан абсолютно новый курс на кадаверном материале на базе кафедры анатомии СтГМУ.

Курс для подготовленных стоматологов-хирургов.

Цель курса: получить теоретические знания:

о хирургической анатомии верхней челюсти и верхнечелюстного синуса
о хирургической анатомии нижней челюсти
об анатомии височно-нижнечелюстного сустава
о современных методах костной аугментации. Материалах для проведения направленной костной регенерации, хирургическом инструментарии, техниках выполнения.
о синус-лифтинге (закрытом, открытом). Показания, техники выполнения, инструментарий, материалы.

Получить практические навыки:

Компьютерное планирование имплантологического лечения
Малоинвазивный метод направленной костной регенерации
Синус-лифтинг (открытый, закрытый)

1 день

Хирургическая анатомия челюстно-лицевой области с точки зрения хирурга имплантолога.
Развитие верхней челюсти и верхнечелюстного синуса. Особенности кровоснабжения верхней челюсти.
Верхнечелюстная артерия, ветви, анастомозы.
Особенности иннервации верхней челюсти.
Анатомия лицевого и тройничного нервов.
Анатомия верхней челюсти.
Крыловидно-небно-бугорная область.
Область бугра верхней челюсти.
Анатомия верхнечелюстной пазухи.
ухты и септы. Остиоментальный комплекс.
Особенности анатомии зон моляров, премоляров, клыков и резцов верхней челюсти.
Развитие нижней челюсти.
Особенности кровоснабжения нижней челюсти.
Язычная, лицевая артерии, анастомозы.
Особенности иннервации нижней челюсти.
Анатомия лицевого и тройничного нервов.
Анатомия нижней челюсти.
Ветвь, угол, тело нижней челюсти.
Наружная и внутренняя косые линии, зона подбородочного отдела.
Особенности анатомии зон моляров, премоляров, клыков и резцов нижней челюсти.
Анатомия нижнечелюстного канала.
Развитие височно-нижнечелюстного сустава.
Особенности кровоснабжения, иннервации верхней челюсти.
Анатомия височно-нижнечелюстного сустава.

2 день

Анализ состояния челюстных костей при потере зубов и в процессе развития атрофии альвеолярного отростка.
Особенности установки имплантатов в различных анатомических зонах.
Обзор костнозамещающих материалов.
Техника проведения хирургических операций при атрофии альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти.
Все о синус-лифтинге (показания, виды доступа, подбор костнозамещающих материалов).
Малоинвазивные методы направленной костной регенерации при атрофии альвеолярного гребня.
Отработка техники установки имплантатов и методов направленной костной регенерации, синус-лифтинг (открытый, закрытый) на кадаверном материале.

3 день

Принципы планирования лечения частичной и полной потери зубов в различных клинических ситуациях.
Принципы планирования имплантационного лечения в условиях атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти.
Синус-лифтинг.
Хирургический инструментарий.
Остеотомы.
Экспандеры.
Характеристика вращающихся инструментов, пьезонной техники, соно-инструментов.
Ведение послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения, их профилактика и возможности лечения.
Фармакологические препараты.
Презентация клинических случаев.
Демонстрация операций по установке имплантатов в условиях дефицита тканей, синус-лифтинг.
Отработка на биофантомах техники формирование окна в области передней стенки гайморовой пазухи с подъемом мембраны Шнайдера.
Взаимодействие с врачом-отоларингологом. Дискуссии.

Семинар ведут:
Коробкеев Александр Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии СтГМУ, председатель Ставропольского регионального научного общества анатомов.

Долгалев Александр Александрович, доктор медицинских наук, стоматолог-хирург высшей квалификационной категории, главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», доцент кафедры стоматологии обшей практики и детской стоматологии СтГМУ. Член президиума Российской ассоциации стоматологической имплантологии (РАСтИ) СтАР, член EAO.

Аракелов Роман Иванович, врач-отоларинголог ГБУЗ СК СККБ

Адрес:

1 и 2 день (1-2 ноября) г.Ставрополь, ул. Мира 310, кафедра анатомии СтГМУ.

3 день (3 ноября) г.Ставрополь, Ленина 287/3, ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр».

Форма одежды свободная.

На 3-й день при себе иметь ноутбук (для желающих работать в программе 3D implant assistant.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Что такое вывих ВНЧС?
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) расположен прямо перед нижней частью уха. Он обеспечивает движение нижней челюсти. ВНЧС имеет шарнирное устройство, подобно плечевому и тазобедренному суставам. Когда рот широко открывается, суставная головка (называемая мыщелком) выходит из суставной ямки и выдвигается вперед. Когда род закрывается, суставная головка возвращается на место.

Вывих ВНЧС происходит в том случае, если мыщелок выдвигается слишком далеко, застревает в положении перед частью кости, называемой суставным бугорком, и не может встать на место. Такое чаще всего случается в результате ослабления связок, которые предназначены удерживать мыщелок на месте. При этом соседние мышцы часто охватывают судороги и они удерживают мыщелок в смещенном положении.

Симптомы
Челюсть «заклинивает» в открытом положении, и вы не можете закрыть рот. Такое неудобство сохраняется до тех пор, пока сустав не вернется в правильное положение.

Диагноз
Стоматолог ставит диагноз на основании положения челюсти и способности пациента закрыть рот. Для подтверждения клинического диагноза используется рентгенографическое исследование.

Ожидаемая продолжительность вывиха
Неудобство сохраняется до тех пор, пока сустав не вернется в правильное положение. Однако окружающие ткани могут сохранять повышенную чувствительность в течение нескольких недель.

Профилактика
Вывих ВНЧС может повторно случаться у людей с ослабленными связками сустава. Чтобы предотвратить слишком частое возникновение таких случаев, стоматологи рекомендуют ограничивать ширину раскрытия челюстей. Например, человеку, у которого наблюдается подобная проблема, следует при зевании подпирать подбородок кулаком, чтобы воспрепятствовать слишком широкому открытию рта.

Традиционные хирургические методы лечения могут предотвратить повторное возникновение вывиха. Некоторым пациентам челюсти в закрытом положении скрепляются проволокой на определенный срок. Это способствует укреплению связок и ограничивает их движение.

В определенных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Одна из процедур называется эминектомия. Она предполагает удаление суставного бугорка, чтобы суставная головка больше не могла перед ним застревать.

Порядок лечения
Чтобы вернуть мыщелок в правильное положение, необходимо расслабить мышцы вокруг ВНЧС. Для этого некоторым людям требуется инъекция местного анестетика в челюстной сустав, за которой может следовать инъекция специальных препаратов, например диазепама, для снятия напряжения и остановки судорог. Миорелаксант вводится внутривенно (в вену локтевой ямки).

Когда челюстные мышцы достаточно расслабятся, хирург или стоматолог может вернуть мыщелок в правильное положение. Для этого он тянет вниз нижнюю челюсть и оказывает давление на подбородок снизу вверх, чтобы освободить мыщелок. После этого суставная головка возвращается в суставную ямку.

В редких случаях требуется вправление вывиха в операционной комнате под общим наркозом. После этого челюсти иногда скрепляются проволокой в закрытом положении или накладывается эластичная шина между верхними и нижними зубами, чтобы ограничить движение челюсти после вправления вывиха.

В течение нескольких недель после вправления вывиха требуется питаться только мягкой или жидкой пищей – это уменьшит движение нижней челюсти и давление на нее. Избегайте жевать твердую пищу, например жесткое мясо, морковь, твердую карамель и кубики льда. Также старайтесь не открывать рот слишком широко.

Прогноз
Прогноз по возврату смещенной суставной головки в суставную ямку очень благоприятен. Однако у некоторых людей вывих сустава может происходить повторно. В таких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Читайте также: