Хирургическая анатомия верхнечелюстной пазухи
Обновлено: 17.05.2024
клиника ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, Уфа, Россия, 450075
ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва
Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии
кафедра оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия, 420012
кафедра анатомии человека ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия, 450000
Некоторые морфометрические показатели верхнечелюстной пазухи в норме
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(4): 44‑47
Верхнечелюстная пазуха более других околоносовых пазух подвержена различным патологическим состояниям, требующим хирургического лечения. Цель работы — изучение возрастной и индивидуальной анатомии стенок верхнечелюстной пазухи. Проанализировали конусно-лучевые компьютерные томограммы 586 пациентов шести возрастных групп от 5 до 60 лет. Проводилось измерение различных морфометрических показателей верхнечелюстной пазухи. Доказана целесообразность применения бора для наружного хирургического доступа в верхнечелюстную пазуху при толщине ее переднелатеральной стенки более 1,5 мм, что чаще встречается у лиц до 12 лет. Хирургический доступ в верхнечелюстную пазуху через нижний носовой ход при толщине медиальной стенки более 1 мм ограничен, что также отмечено в возрасте до 12 лет. Доказано, что глубина латеральной стенки нижнего носового хода не зависит от возраста индивида, как и угол, образованный между данной стенкой и дном носа. Тупой угол (более 100°) и глубина латеральной стенки нижнего носового хода более 5 мм облегчают хирургический доступ к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход.
Патология верхнечелюстной пазухи (ВЧП) занимает ведущее место в структуре патологии носа и оклоносовых пазух [1]. До операций по Колдуэллу—Люку в 1880-х годах для лечения верхнечелюстного синусита использовался, в частности, доступ через лунку удаленного зуба, описанный В. Купером в 1707 г. В последней декаде XIX века три хирурга — Джорж Колдуэлл в США, Скэнс Спайсер в Англии и Генри Люк во Франции независимо друг от друга описали доступ через переднелатеральную стенку ВЧП. После появления эндоскопической техники в 1980-х годах операции по Колдуэллу—Люку отошли на второй план. В частности, в 1912 г. R. Claoué [2] предложил оперировать ВЧП через нижний носовой ход. W. Messerklinger разработал принципы хирургии ВЧП через средний носовой ход, которые поддержали многие ведущие ринологи [3, 4]. Однако до настоящего времени продолжают применять все три варианта хирургических вмешательств на ВЧП [5, 6]. При этом четкие показания к тому или иному хирургическому доступу к ВЧП являются недостаточно разработаными.
Цель работы — изучить возрастную и индивидуальную анатомию стенок ВЧП.
Материал и методы
Всего было отобрано 586 томограмм лиц в возрасте 5—60 лет (мужского пола — 287 (49%), женского — 299 (51%)). Все обследуемые были объединены в шесть возрастных групп: 5—7 лет (27 человек), 8—12 лет (36 человек), 13—16 (38 человек), 17—21 год (81человек), 22—35 лет (202 человека) и 36—60 лет (202 человека). При распределении исследуемых лиц по возрастно-половым группам использовали классификацию, принятую симпозиумом по возрастной периодизации на 7-й научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965). Отбирали томограммы лиц с отсутствием патологии околоносовых пазух и аномалий развития костей черепа. Критериями исключения были наличие в анамнезе хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, таких как искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания, хронический риносинусит, гипертрофический ринит и т. п., а также эпизоды острого риносинусита в последние 3 мес.
В настоящее время стандартом исследования верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи является конусно-лучевая компьютерная томография — КЛКТ [7]. В нашем исследовании использован томограф Planmeca Promax с шагом 0,2 мм.
Для обработки компьютерных томограмм использовалась программа Romexis Viewer (Финляндия). С помощью указанной программы решались следующие задачи:
— измерение толщины переднелатеральной стенки ВЧП;
— измерение толщины медиальной стенки ВЧП в проекции нижнего носового хода (рис. 1);
Рис. 1.Измерение толщины переднелатеральной и медиальной стенок ВЧП по данным КЛКТ с использованием программы Romexis Viewer.
— измерение угла между дном полости носа и основанием нижней носовой раковины;
— оценка глубины латеральной стенки нижнего носового хода (рис. 2);
Рис. 2. Измерение угла между дном полости носа и основанием нижней носовой раковины и оценка глубины латеральной стенки нижнего носового хода по данным КЛКТ с использованием программы Romexis Viewer.
— определение проекции клыковой ямки на верхние зубы.
Поскольку показатели толщины передней стенки ВЧП представляли собой результаты точных измерений линейных размеров, а задача исследования состояла в выявлении зависимости этого параметра от пола и возраста обследуемых, при статистической обработке полученных данных был использован метод двухфакторного дисперсионного анализа. Метод дисперсионного анализа позволяет дать точную оценку силы (η 2 — «коэффициент влияния фактора», доля вариации признака, детерминированная его влиянием) и достоверности (F-критерий Фишера) влияния одного или нескольких факторов на изучаемый количественный признак [8, 9].
Результаты и обсуждение
Неравномерность, «ступенчатость» этих изменений наглядно проявилась при аппроксимации их последовательности методом наименьших квадратов. При этом следует учитывать, что в интервале от 5 до 35 лет временной промежуток между границами каждой возрастной категории практически одинаков — 3—4 года, т. е. «временной лаг» фактически постоянный.
Сочетанное влияние обоих факторов оказалось ничтожным (η 2 =0,2%) и статистически незначимым (F=1,8, p>0,09), несмотря на суммарно большой объем выборки. Следовательно, никаких особенностей зависимости толщины передней стенки ВЧП от возраста нет и ее уверенно можно рассматривать безотносительно к возрасту.
Подытоживая вышеизложенное, можно отметить следующее. Толщина передней стенки ВЧП прогрессивно уменьшается с возрастом. Эта зависимость носит очень жесткий и явно нелинейный характер (рис. 3).
Рис. 3. Изменения толщины передней стенки ВЧП в зависимости от принадлежности обследуемых к разным возрастным группам. По оси абсцисс — возрастные границы групп в годах. По оси ординат — толщина передней стенки ВЧП в мм. ГДИ и СО — границы доверительного интервала и стандартная ошибка для среднего значения толщины передней стенки ВЧП. Линия аппроксимации последовательных изменений непрерывной функцией получена методом наименьших квадратов.
Конусно-лучевая компьютерная томография, выполненная в различных возрастных группах, позволила также определить возрастную изменчивость толщины медиальных стенок ВЧП (см. таблицу).
Толщина медиальной стенки ВЧП в различных возрастных группах
Глубина латеральной стенки нижнего носового хода не имеет зависимости от возраста индивида, как и угол, образованный между данной стенкой и дном носа. Тупой угол (более 100°) и глубина латеральной стенки нижнего носового хода более 5 мм облегчают хирургический доступ к ВЧП через нижний носовой ход.
Выводы
1. Результаты проведенных морфометрических исследований позволили определить некоторые анатомические предпосылки для экстраназального и эндоназального (через нижний носовой ход) хирургических доступов в верхнечелюстную пазуху.
2. Наружный доступ анатомически обоснован при следующих заболеваниях: доброкачественные опухоли и фолликулярные кисты верхней челюсти; гранулематозный периодонтит или радикулярная киста верхнего премоляра или моляра, осложненная верхнечелюстным синуситом с инородным или грибковым телом ВЧП; инородные тела ВЧП размером более 5 мм, локализованные в переднем отделе альвеолярной бухты пазухи.
3. Анатомически обосновано применение бора для хирургического доступа в ВЧП через ее переднелатеральную стенку у лиц до 12 лет при значительно большей толщине указанной стенки пазухи в детском возрасте. Ранее показана необходимость одномоментной реконструкции переднелатеральной стенки пазухи хрящевым или костным аллотрансплантатами [10].
4. Эндоназальный доступ через нижний носовой ход с анатомической точки зрения наиболее выполним при толщине медиальной стенки пазухи менее 1 мм; показаниями являются ретенционные кисты и псевдокисты, а также инородные тела менее 0,5 см, локализованные в задненижнем отделе пазухи.
Хирургическая анатомия верхнечелюстной пазухи
Верхнечелюстная пазуха ранее называлась гайморовой в честь английского анатома Наталиэля Гаймора, который описал ее в своем трактате «Анатомическое исследование человеческого тела», опубликованном в 1651 году. Но первооткрывателем считается Леонардо да Винчи, зарисовавший и описавший пазуху в 1489 году.
Верхнечелюстная пазуха, расположенная в одноименной кости, является наиболее крупной и наиболее постоянной пазухой. Ее форма, как считается, напоминает пирамиду. Передняя стенка представлена лицевой поверхностью верхней челюсти, по которой проходят лицевые артерия и вена, а задняя стенка граничит с подвисочной ямкой, в которой расположены верхнечелюстные артерия и вена.
Медиальная стенка пазухи является латеральной стенкой полости носа, вдоль которой также проходят сосуды (ветви клиновидно-небной артерии, перегородочная ветвь верхней губной и решетчатой артерий). Ее верхняя стенка является дном орбиты, а нижняя представлена альвеолярным отростком верхней челюсти. Топографическая взаимосвязь с соседними структурами показывает, что инфекция из нее может распространяться в нескольких направлениях, в особенности по направлению к зубам.
Верхнечелюстная пазуха начинает развиваться с 65 дня гестации, среди всех пазух она появляется первой. При рождении ее средний объем составляет 6-8 мм, полость заполнена жидкостью, что затрудняет интерпретацию рентгеновских снимков.
У взрослого человека верхнечелюстная пазуха может быть примерно представлена в виде пирамиды с основанием спереди 25 мм, глубина равняется 34 мм, высота 33 мм. Естественное или первичное соустье пазухи расположено на верхней части медиальной стенки пазухи, через которое отток осуществляется в решетчатую воронку, а затем в полулунную расщелину.
Соустье имеет эллиптическую форму, а его длина составляет 1-20 мм. Также возможно присутствие дополнительных соустий, различные авторы указывают частоту их встречаемости от 15% до 40% популяции. Дополнительные соустья могут быть расположены в пределах решетчатой воронки, или в мембранозной части медиальной стенки пазухи, расположенной между крючковидым отростком сверху и нижней носовой раковиной снизу (в так называемых родничках или мембранозных ходах).
Остиомеатальный комплекс (окрашен зеленым цветом):
1 - лобная пазуха; 2 - решетчатый лабиринт; 3 - средняя носовая раковина;
4 - нижняя носовая раковина; 5 - верхнечелюстная пазуха; 6 - глазница;
7 - полость носа; 8 - перегородка носа; 9а - решетчатая воронка; 9б - лобный карман;
10 - глазничная ячейка решетчатого лабиринта; 11 - отверстие верхнечелюстной пазухи; 12 - полулунная расщелина.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) - парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см3. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, последняя представлена многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки. Для стоматолога - хирурга наибольшее значение имеет нижняя.
Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти, и оно обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается выстояние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологически или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта анатомическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита. Иногда на стенках верхнечелюстной пазухи имеются костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе пазухи нередко имеют различную величину.
Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов: склеротического и пневматического. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процессов в кости (остеомиелит, кисты, опухоли и др.). При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой.
В результате предшествующих патологических процессов, которые наблюдаются вокруг зуба, данная слизистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться при операции удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых кровотечений.
Взаимоотношение корней зубов верхней челюсти с дном верхнечелюстной пазухи.
Корни зубов верхнего зубного ряда иногда определенным образом связаны с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Знание этого очень важно для стоматолога, так как при резекции верхушек корней могут быть вскрыты данные образования.
Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит очень близко к губчатому слою костного неба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости.
Корни латеральных верхних резцов - обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.
Верхушки корней верхних клыков - при плоском небе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вблизи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну.
Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографоанатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. Первый премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. Второй премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости. Редко при большой пазухе с ее небной бухтой дно альвеолы 2 премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.
Корни больших коренных зубов могут иметь 3 формы соотношения с верхнечелюстной пазухой: при узком лице и небольшой пазухе корни как премоляров, так и моляров отстоят от дна полости довольно далеко, при большой пазухе корни 1 и 2 моляров, а иногда и 2 премоляра и 3 моляра отделены от верхнечелюстной пазухи слизистой оболочкой и тонкой костной пластинкой, в редких случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки коней 2 или 3 моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней 1 нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к нижнечелюстному каналу, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке нижнечелюстного канала могут подходить 2 и 3 нижние моляры.
Читайте также: