Хирургическая терапия язвы и желчнокаменной болезни: показания

Обновлено: 14.05.2024

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) характеризуется образованием камней в желчном пузыре или в желчевыводящих протоках.

Данное заболевание довольно распространено и имеется более чем у четверти взрослого населения, а у половины людей обнаруживаются аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков.

Желчный пузырь при поступлении пищи накапливает, концентрирует и выводит желчь, то есть от его работы зависит степень усвоения питательных веществ организмом.

Причины возникновения

Камни в желчном пузыре и его протоках представляют собой компоненты желчи, выпавшие в осадок и сформировавшиеся в уплотнения, и они могут образовываться по двум причинам:

1. Застой желчи (переедание, неправильный и нерегулярный прием пищи, ожирение, беременность, некоторые болезни ЖКТ).

2. Повышенная концентрация солей в желчи (нарушенный обмен веществ).

Такие уплотнения нарушают отток желчи, что приводит к воспалительным процессам в оболочках органа, инфицированию желчного пузыря и снижению эффективности работы билиарной системы организма.

Диагностика

Для обнаружения ЖКБ применяют инструментальные и лабораторные методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости,УЗИ желчного пузыря;
оральная холецистография;
абдоминальная ультрасонография;
компьютерная томография;
билиарная сцинтиграфия;
чрезкожная транспеченочная холангиография (ЧТХ);
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ);
холедохоскопия;
абдоминальная радиография;
общий анализ крови;
анализ крови на билирубин с фракциями, холестерин;
печеночные пробы (АСТ, АЛТ).

Первично пациент должен обратиться к гастроэнтерологу или терапевту. При наличии острых болей - к хирургу.

Выделяют следующие клинические формы ЖКБ:

латентную (так называемое камненосительство);
диспептическую;
болевую, сопровождающуюся приступами;
болевую торпидную;
раковую.

Симптомы

Большинство больных во время латентного периода заболевания не испытывает никакого дискомфорта, однако со временем возникают симптомы, указывающие на развитие других форм ЖКБ и осложнения. Заподозрить наличии камней можно по чувству тяжести и боли в эпигастральной области, повышенное газообразование, вздутие живота, изжога, горечь во рту, желто-зеленоватый налет на языке, отпечатки зубов по краям языка.

Боли в правом подреберье (либо с отдачей в спину и в правую лопатку) могут быть приступообразными и сопровождаться тошнотой и рвотой. Если боли не утихают больше 6 часов, необходимо обратиться к хирургу.
Хроническое протекание желчекаменной болезни характеризуется изжогой, горьким привкусом во рту, постоянными тупыми болями в области желчного пузыря, а также запорами, нерегулярным стулом и метеоризмом.

Лечение

Терапия ЖКБ, не осложненной холециститом, состоит в соблюдении диеты, режима, ведении активного образа жизни для снижения вероятности застоя желчи и связанных с ним осложнений, а также приеме специальных препаратов, разрушающих уплотнения. Пища должна приниматься небольшими порциями, дробно и часто. Полностью исключают жирные, острые, жареные блюда, алкоголь.

Радикальным методом лечения ЖКБ является хирургическое удаление желчного пузыря лапароскопическим способом. По определенным показаниям и при осложненных формах заболевания возможно проведение холецистостомии (удаление инфицированного содержимого из органа) под местной анестезией.

Современные методы диагностики позволяют врачам выявить заболевание на ранней стадии и своевременно приступить к медикаментозному или хирургическому лечению. Это существенно помогает снизить вероятность развития осложнений.

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря.

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз

встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Желчнокаменная болезнь с «малыми» симптомами

чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье. Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря — это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции — холецистэктомии.

Кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь»

Является абсолютным показанием к операции, это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютные противопоказания

Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания

Обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре и в желчных протоках.

В европейских странах, включая Россию, ЖКБ обнаруживают у лиц:

до 40 лет - в 10-20% случаев;
после 40 лет - в 25% случаев;
после 70 лет - в 50% случаев.

Женщины (особенно много рожавшие и принимающие эстрогены) болеют в 4 раза чаще мужчин. Жители холодного и умеренного климата страдают ЖКБ чаще, чем жители теплого и жаркого климата. В последние годы произошло «омоложение» ЖКБ: увеличилось количество больных в возрасте до 30 лет (16,4-20 %), выросла заболеваемость среди мужчин и лиц с нормальной массой тела.

Состав и классификация желчных камней.
1. Гомогенные (однородные) камни:
а) холестериновые (с примесью или без примеси органических веществ);
б) пигментные (с примесью или без примеси органических веществ);
2. Смешанные камни: ядро из органического вещества, кора - слои из основных элементов (холестерин, желчные пигменты, соли кальция).
3. Сложные камни - комбинация обеих форм.
На долю смешанных камней приходится 80%, пигментных (билирубиновых) — 10%.

В механизмах образования холестериновых желчных камней играют роль три основных фактора:

Повышение литогенности желчи (снижение способности желчи удерживать холестерин в растворенном состоянии).
Воспаление желчного пузыря.
Снижение сократительной функции желчного пузыря, приводящее к застою желчи.

Основная причина возникновения пигментных камней - образование водонерастворимого билирубина, что встречается при врожденных и приобретенных гемолитических анемиях и циррозе печени.

Условно выделяют следующие стадии ЖКБ:
Первая стадия - начальная (или предкамменная).
а) Густая неоднородная желчь.
б) Стадия формирования билиарного сладжа (т.е. сгустка с наличием микроскопических камней - микролитов, наличием замазки, сочетанием микролитов и замазки).
Вторая стадия - формирование желчных камней.
а) По локализации (в желчном пузыре, желчном протоке, печеночном протоке).
б) По количеству (одиночные, множественные).
в) По составу:
- холестериновые,
- билирубиновые,
- смешанные.
г) По клиническому течению:
- латентное течение,
- течение с наличием клинических симптомов (болевой, диспепсический, под маской других заболеваний)
Третья стадия - хронический калькулезный холецистит (изменение стенки и функции).
Четвертая стадия - осложнения.

Клинические проявления. На первоначальном (физико-химическом) этапе наблюдается изменение спектра липидов крови, перенасыщение желчи холестерином, нарушение сократительной функции желчного пузыря.
В латентной стадии ЖКБ выявляются большие одиночные камни в области дна («немой зоне») желчного пузыря, которые при тщательном сборе анамнеза проявляются только диспепсическими явлениями, болевого синдрома нет.
В клинически выраженной стадии ЖКБ типичным проявлением заболевания является желчная колика, чередующаяся с межприступными периодами.

Выделяют несколько форм клинического течения ЖКБ:

Болевая приступообразная форма. Желчная колика характеризуется внезапно возникающими острыми болями в правом подреберье, которые иррадиируют (распространяются) в правую ключицу, правую руку, спину. Часто колика сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту. При продолжительной обструкции холедоха (общего желчного протока) развивается кожный зуд, затем желтуха. Закупорка пузырного протока может приводить к водянке желчного пузыря. Часто развивается холецистит, холангит с повышением температуры тела и наличием воспалительных изменений крови. При задержке камня в холедохе нарушается отток панкреатического сока, желчь может забрасываться в поджелудочную железу, что способствует развитию острого панкреатита с соответствующими клиническими симптомами.
Болевая торпидная форма, при которой боль не носит характера желчной колики, часто сочетается с диспепсическим синдромом.
Диспепсическая форма, проявляющаяся только диспепсическими явлениями (тошнотой, горечью во рту, отрыжкой, рвотой и др.) при отсутствии болевого синдрома.
Латентная форма, когда отсутствуют жалобы на боль и диспепсические явления.
Стенокардическая форма, характеризующаяся болями за грудиной и в области сердца при отсутствии диспепсических явлений и характерных болей в животе.

деструктивный холецистит в результате частичного или полного некроза тканей желчного пузыря;
эмпиема желчного пузыря вследствие инфицирования желчи гноеродными бактериями;
перихолецистит за счет распространения воспалительного процесса на серозную оболочку желчного пузыря с образованием спаек с брюшиной и соседними органами;
абсцесс в области ложа желчного пузыря, абсцесс печени;
холангит (катаральный, фибринозный или гнойный) — воспаление внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков;
вторичный билиарный цирроз печени;
рубцовые сужения большого дуоденального соска (сфинктера Одди) и выходного отдела общего желчного протока при повреждении его слизистой оболочки мигрирующими конкрементами или воспалительным процессом;
желчные свищи между желчным пузырем и прилегающими полыми органами (двенадцатиперстной кишкой, печеночным изгибом ободочной кишки, желчными протоками, желудком, почечной лоханкой). Иногда встречаются наружные свищи при прорыве гнойного содержимого желчного пузыря через переднюю брюшную стенку;
кишечная непроходимость — при обструкции тонкой кишки крупным конкрементом (диаметром более 2,5 см), попавшим в нее через свищ;
фарфоровый желчный пузырь образуется в результате отложения солей кальция в стенке пузыря;
рак желчного пузыря.

Стоимость приема (руб.)

Прием (осмотр, консультация) врача гепатолога первичный\Записаться	1800р.
Прием (осмотр, консультация) врача гепатолога повторныйЗаписаться	1800р.
Альтернативный прием гепатолога (по результатам проведенных анализов)Записаться	2500р.
Прием (осмотр, консультация) врача гепатолога доктора медицинских наук первичныйЗаписаться	4000р.
Прием (осмотр, консультация) врача гепатолога доктора медицинских наук повторныйЗаписаться	4000р.

Диагностика желчнокаменной болезни. Предположить наличие ЖКБ можно на основании характерной клинической картины: наличие желчных колик, которые связаны с погрешностями в диете, физической нагрузкой (бег, тряская езда и др.), психоэмоциональным напряжением, периодически — появление обесцвеченного кала и темной мочи после болевого приступа.
Для уточнения диагноза используют следующие методы обследования:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - необременительный для пациентов и наиболее достоверный метод диагностики ЖКБ. При локализации конкрементов в желчном пузыре точность метода составляет 95-98 %, при локализации в желчном протоке и во внутрипеченочных протоках — 15-30 %. Камни внутренней части холедоха, а также БДС при эхографии не обнаруживаются. При использовании желчегонного завтрака можно оценить сократительную функцию желчного пузыря.
2. Рентгенологический метод исследования имеет вспомогательное значение и позволяет получить в ряде случаев дополнительную информацию:
• при обзорной рентгенографии брюшной полости можно увидеть наличие рентгеноконтрастных конкрементов или газа в желчном пузыре, тень обызвествления в месте проекции желчного пузыря;
• при пероральной холецистографии определяют размеры желчного пузыря, наличие деформаций, оценивают его сократительную функцию;
• при внутривенной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) выявляют рубцовые сужения, деформацию желчного протока, конкременты во внутри- и внепеченочных желчных протоках, воспаление фатерова сосочка (папиллит);
• чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧГ) позволяет диагностировать камни в протоках;
• компьтерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) уточняют локализацию, размеры и состав камней, а также оценивают состояние желчных и панкреатических протоков.
3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) позволяет диагностировать патологию выходного отдела желчного протока (сужение, наличие конкрементов, опухоли), большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы.
4. РХПГ представляет особую ценность при холестериновых камнях в желчных протоках, которые могут быть не видны при УЗИ, КТ и магнито-резонансной томографии.
5. Радиозотопные исследования используют для диагностики отключенного желчного пузыря, выявления дискинезии желчного пузыря, сфинктера Одди, для дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи, при которой отсутствует поступление радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку.
6. Исследование крови имеет важное диагностическое значение. Во время приступа желчной колики, а также при обострении калькулезного холецистита наблюдаются воспалительные изменения крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ). В межприступный период клинический анализ крови в пределах нормы. При наличии внепеченочного холестаза отмечаются увеличение уровней ЩФ, yГТ, содержание прямого билирубина, альфа2- и бета-глобулинов, увеличение уровня гамма-глобунов указывает на внутрипеченочный холестаз. При ЖКБ часто отмечается нарушение липидного обмена с увеличением содержания общего холестерина (ХС), ХС ЛНП и ХС ЛОНП. Повышение уровней амилазы, липазы указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы.
7. Исследование мочи имеет определенное диагностическое значение. После приступа желчной колики в моче определяются желчные пигменты, окрашивающие ее в характерный цвет. При полной обструкции общего желчного протока уробилина в моче нет, реакция на билирубин положительная. При частичной обструкции в моче определяются как уробилин, так и билирубин.
8. Исследование кала дополняет объем использующихся методов диагностики. Стойкая ахолия (отсутствие стеркобилина в кале, обесцвеченный кал) характерна для локализации камня в ампуле большого дуоденального сосочка, либо наличия опухоли. При сопутствующем панкреатите с экзокринной недостаточностью возможна стеаторея (жир в кале).
9. Дуоденальное зондирование , которое можно проводить только в межприступный период, позволяет оценить литогенность желчи, выявить характер дискинезии желчевыводящих путей, изучить бактериальную флору (посев желчи) и определить чувствительность бактерий к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни проводят с бескаменным холециститом (острым и хроническим), дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, панкреатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, аппендицитом (с ретроцекальным расположением червеобразного отростка), правосторонней почечной коликой, острой кишечной непроходимостью, тромбозом сосудов брыжейки, инфарктом миокарда, правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонией.

Лечение желчнокаменной болезни . При лечении ЖКБ используется следующая тактика:

купирование приступа желчной колики;
оценка необходимости неотложного оперативного вмешательства;
выявление осложнений и их лечение;
оценка возможности консервативной терапии (растворение камней, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия);
проведение холецистэктомии в плановом порядке.

Консервативное лечение острого калькулезного холецистита проводится также как и лечение некалькулезного холецитита. После купирования боли и воспаления возможно растворение желчных камней с помощью индивидуально подбираемых больному препаратов. Показанием к растворению камней является:
• отсутствие клинических проявлений наличия камней;
• наличие в желчном пузыре холестериновых плавающих камней (рентгенонегативных при обзорном снимке брюшной полости);
• наличие одиночных камней размером до 1 см (до 1,5 см при отсутствии признаков обызвествления) или множественных мелких камней, занимающих менее 1/3 объема желчного пузыря;
• наличие желчного осадка («сладжа»);
• сохранение сократительной функции желчного пузыря (не менее 50% от первоначального объема).
• лица группы повышенного риска операции, а также категорически отказывающимся от хирургического лечения.

Основными условиями для проведения литолитической терапии является проходимость внепеченочных желчных путей и сохраненная или мало измененная концентрационная и сократительная функции желчного пузыря.

Противопоказания к растворению камней:
• рентгеноконтрастные холестериновые и пигментные камни;
• множественные мелкие камни, занимающие более 1/3 объема желчного пузыря;
• камни размером более 1,5 см;
• камни желчных протоков;
• частые приступы желчной колики;
• снижение сократительной функции желчного пузыря более чем на 50%;
• наличие осложнений ЖКБ (желтуха, отключенный желчный пузырь, вне- и внутрипеченочный холестаз, панкреатит с выраженной внешнесекреторной недостаточностью);
• хронические заболевания печени с нарушением ее функций;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, поносы);
• заболевания почек с нарушением их функций;
• беременность.

Количество пациентов, которым можно провести лечение препаратами желчных кислот, составляет примерно 20%. Длительность курса лечения составляет 12-18-24 месяцев.
Побочные эффекты терапии, проводимой для растворения желчных камней, немногочисленны: диарея, повышение активности АЛТ, АСТ.

Контрольные исследования в период лечения:
• УЗИ - каждые 3 мес. и при завершении лечения;
• уровни АЛТ, АСТ, ЩФ — каждые 2 месяца и при завершении лечения;
• уровни амилазы и липазы — каждые 4-6 мес и при завершении лечения.

Эктракорпоральная ударно-волновая литотрипсия проводится при наличии чисто холестеринового одиночного камня диаметром до 3 см или множественных камней (не более трех) диаметром до 1 см при наличии сохраненной сократительной функции желчного пузыря.

Хирургическое лечение остается основным методом лечения ЖКБ. Показания к оперативному лечению:
• частые приступы желчной колики;
• наличие калькулезного холецистита с частыми обострениями;
• нефункционирующий желчный пузырь;
• камни больших размеров;
• развитие осложнений ЖКБ.

Основные виды операций на желчных путях:
• традиционная холецистэктомия (недостатки - значительная травматизация тканей, длительный период послеоперационной реабилитации);
• лапароскопическая холецистэктомия проводится через 4-5 проколов в передней брюшной стенке под контролем видиолапароскопической техники;
• минихолецистэктомия - холецистэктомия из минидоступа длиной 3-5 см с элементами «открытой» лапароскопической техники.

Следует обратить внимание, что всем пациентам, нуждающимся в хирургическом лечении ЖКБ требуется медикаментозная предоперационная подготовка, направленная на предотвращение послеоперационных осложнений, наиболее серьезным среди которых является постхолецистэктомический синдром. Перед операцией проводится (по показаниям) лечение воспалительных явлений желчного пузыря, нормализация функций печени, поджелудочной железы, восстановление микрофлоры кишечника, улучшение пищеварительного конвейера. Важнейшим разделом предоперационной подготовки рассматривается программа улучшения физико-химического состава желчи.

Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ:

постепенное уменьшение массы тела;
не применять фибраты и прогестагены;
избегать терапии эстрогенами;
избегать длительных периодов голодания;
ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;
физическая нагрузка.

Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика):
• продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.
• воздействие на факторы риска развития ЖКБ (см. выше).
При соблюдении данных рекомендаций 80% больных в дальнейшем не имеют камней в желчном пузыре.

Прогноз при ЖКБ определяется характером и тяжестью осложнений, своевременностью и адекватностью консервативного или хирургического лечения.

Читайте также: