Холелитиаз на УЗИ. УЗИ диагностика обструкции желчных протоков.

Обновлено: 25.06.2024

Желчь – секрет, постоянно вырабатывающийся в печени и поступающий во внутрипечёночные желчные протоки, которые, сливаясь, формируют правый и левый внепечёночные протоки, расположенные вблизи ворот печени. Эти протоки соединяются и образуют общий печёночный проток, переходящий в общий желчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку. Желчь поступает в желчный пузырь (резервуар для хранения желчи) из общего желчного протока через пузырный проток и из него же, по мере необходимости, выбрасывается обратно в общий желчный проток.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, от греч. chole — жёлчь и lithos — камень) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), реже – во внутрипечёночных желчных протоках (печёночный холелитиаз) или общем желчном протоке (холедохолитиаз).

Холелитиаз является редким заболеванием у собак и кошек. Даже его наличие у животных часто протекает бессимптомно и до введения УЗИ в ветеринарную практику чаще выявлялось лишь при аутопсии. Основной причиной образования желчных камней является нарушение функционального состояния печени (вследствие гепатитов, гепатозов или циррозов) и изменение в связи с этим физико-химических свойств желчи (дисхолия). Образование желчных камней связано с нарушением метаболизма основных составляющих желчи – холестерина, фосфолипидов (лецитина и др.), желчных кислот, желчных пигментов (билирубина, биливердина) и неорганических солей. Холестерин в составе желчи у здоровых животных благодаря холестеринудерживающим факторам (желчным кислотам и фосфолипидам) сохраняется в растворённом состоянии. При вышеуказанных патологиях печени количество этих двух холестеринудерживающих факторов падает ниже критического уровня и создаются благоприятные условия для образования коллоидных растворов холестерина с образованием густой неоднородной желчи (начальная или предкаменная стадия желчнокаменной болезни) с дальнейшей кристаллизации холестерина и формирования камней. Образование этих конкрементов может быть связано также с усиленной секрецией холестерина.

К предрасполагающим факторам желчнокаменной болезни относят наличие патологии (стеноз, опухоль, спайка, атрофия, дискинезия, гипертрофия и др.) желчных путей или желчного пузыря, приводящая к застою желчи (холестазу) как в печени, так и в желчном пузыре. Попадание в застоявшуюся желчь микроорганизмов или трематод создаёт наиболее благоприятные условия для холелитиаза, т.к. при этом к застоявшейся желчи добавляется слизь и погибшие эпителиальные клетки. Факторами риска камнеобразования также считаются ожирение, гемолитические анемии, нерациональное кормление, недостаточный моцион, наследственные факторы и др. [2, 4, 6, 9, 11, 13].

Камни во внутрипечёночных желчных путях у животных и человека встречаются гораздо реже, чем в желчном пузыре или во внепечёночных желчных протоках. Связано это с тем, что желчь в желчном пузыре является наиболее концентрированной и склонность к выпадению осадка проявляется в нём в первую очередь. Кроме того, желчь во внутри- и внепечёночных желчных путях постоянно движется (течет), а в желчном пузыре определённое время находится в покое.

Желчные камни по составу, внешнему виду резко отличаются между собой. В их химический состав в основном входят три вещества – холестерин, билирубинат кальция и карбонат кальция.

Различают три основных типа желчных камней:

— холестериновые камни. Состоят в основном из холестерина. Как правило, одиночные, желтовато-белого цвета, мягкой консистенции. Если камни долго находятся в пузыре, то они могут подвергнутся инкрустации солями кальция и стать комбинированными;

— пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина и желчных кислот. Наиболее часто встречаются у собак. Они всегда множественные, чёрного цвета с блестящей поверхностью, фасетированного вида. Чаще рыхлой консистенции. Появление их связывают с избытком желчных пигментов, образующихся, в частности, при заболеваниях, сопровождающихся гемолизом;

— комбинированные (холестериново-пигментно-известковые) камни. В их состав входят все три компонента в различной пропорции и от преобладания какого-то из них зависят цвет и консистенция камней. Холестерин даёт желтоватый оттенок, билирубинат кальция – чёрно-бурый, карбонат кальция – белый. Комбинированные камни всегда множественные. Их поверхность обычно гладкая, форма неправильная, реже округлая. Если камней немного и они достаточно крупные, между ними образуются как бы суставные поверхности – слегка вогнутая на одном камне и соответственно выпуклая на соседнем.

При наличии любых камней имеется вероятность развития острого и хронического калькулёзного холецистита, хотя при холестериновых и пигментных камнях воспалительные процессы желчного пузыря встречаются редко.

Небольшие камни желчного пузыря при хроническом холецистите с расширением пузырного протока могут мигрировать из пузыря и в зависимости от их величины проскакивать в двенадцатиперстную кишку, застревать в пузырном протоке, общем желчном протоке или подниматься в печёночные протоки. Камень может действовать как клапан, затрудняющий приток желчи в двенадцатиперстную кишку или в желчный пузырь. В последнем случае вначале наступает спадение пузыря, затем абсорбция желчи и отёк стенки органа. Если же нарушается отток желчи от желчного пузыря, наступает переполнение пузыря желчью, нарушается кровообращение в нём в результате сдавливания питающих сосудов и развиваются деструктивные изменения в стенке органа. При наличии камней в протоках постоянно обнаруживают камни в пузыре или печени. Изолированного холедохолитиаза, по-видимому, не бывает. Если обнаружены камни в протоках и нет камней в пузыре или печени, можно предположить, что все камни вышли в протоки [1, 3, 12, 14, 15].

Обтекаемый камень желчных протоков может не вызывать клинических симптомов и морфологических изменений в протоках, желчном пузыре и в печени. Но чаще присутствие камня в протоке ведёт к серьёзным последствиям. В первую очередь возможно развитие механической (холестатической, обтурационной, подпечёночной) желтухи. При неполной обтурации может быть интермиттирующая желтуха, расширение лежащих выше отделов желчных путей и гипертрофия их стенок. Застой желчи распространяется и на внутрипечёночные желчные протоки, при длительной обтурации развивается вторичный билиарный цирроз печени, холангит. Полная обтурация желчных протоков обуславливает развитие симптомокомплекса острой механической желтухи, для которой характерны холемический синдром и синдром ахолии.

Холемический синдром развивается из-за попадания на фоне холестаза (приводящего к повышению давления в вышележащих желчных путях, растяжению и увеличению проницаемости желчных капилляров или их разрыву) в системный кровоток основных компонентов желчи. Клиническими проявлениями холемии являются желтуха (отложение билирубина придаёт слизистым оболочкам и склерам характерный иктеричный цвет), анорексия, рвота, дегидратация, болезненность при пальпации правого подреберья (вследствие спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков), брадикардия и кожный зуд (из-за повышения уровня желчных кислот в крови). При биохимическом анализе крови определяются высокие уровни общего билирубина, АЛТ, ЩФ и холестерина; при исследовании коагулограммы – снижение скорости свёртывания крови; при клиническом анализе крови возможен умеренный или выраженный лейкоцитоз (со сдвигом влево) или анемия.

Прекращение поступления желчи в кишечник (синдром ахолии) приводит к обесцвечиванию каловых масс, стеаторее, дисбактериозу и кишечной аутоинтоксикации [1, 3, 7, 8, 10, 11, 12].

Описание клинических случаев желчнокаменной болезни

Клинический случай 1. Кошка, породы корниш-рекс, 11 лет, поступила на приём в клинику с жалобами владельцев на гнойные выделения из петли, периодическую рвоту желчью и анорексию в течение суток. Животному с установленным диагнозом – пиометра – была проведена надвлагалищная овариогистерэктомия. Через 12 дней после операции животное поступило на приём в крайне тяжёлом состоянии. Температура тела 32,0 O С, бледные слизистые оболочки, вялость, анорексия, рвота желчью, судороги, жёсткие дыхательные шумы при аускультации.

Клинический анализ крови: лейкоциты – 32,8 тыс/мкл; эритроциты – 7,28 млн/мкл; гемоглобин – 101 г/л, гематокрит – 35,7%; тромбоциты – 58 тыс/мкл.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 1,98 ммоль/л; билирубин — 9,9 мкмоль/л; АЛТ — 599 Ед/л; АСТ – 237 Ед/л; мочевина — 10,4 ммоль/л; креатинин — 190 мкмоль/л; панкреатическая амилаза – 1734 Ед/л.

При проведении УЗИ у животного обнаружили множество гиперэхогенных включений в печени и желчном пузыре. В тот же день кошке была выполнена диагностическая лапаротомия, при которой животному провели холецистотомию с удалением камней. Во время проведения операции у животного произошла остановка сердца.

При патолого-анатомическом исследовании обнаружены резкий отёк, острое воспаление печени (рис. 1); печёночный холелитиаз (рис. 2); межуточный нефрозо-нефрит; выраженный фиброз поджелудочной железы; отёк миокарда; ателектаз лёгких.

Рис. 1. Микрофото. Гистологический срез печени. Резкий отёк, лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×40, ок. ×10

Рис. 2. Макрофото. Печёночный холелитиаз. Множество комбинированных камней жёлтого и тёмно-зелёного цвета во внутрипечёночных желчных путях. Камни легко «выдавливаются» при легком сдавливании печени, плотной консистенции (рис. А, Б, В). На распиле камня чётко видны слоистое строение и смена цвета (на рис. Г показана стрелкой)

Клинический случай 2. В клинику на приём поступила собака, породы пудель миниатюрный, самка, 17 лет с жалобами владельцев на судорожный синдром в течение суток. При клиническом осмотре – общее состояние животного тяжёлое. Температура тела 40 O C. Слизистые оболочки цианотично-розовые. На ЭКГ – единичные экстрасистолы. Болезненность при пальпации брюшной стенки. При УЗИ были обнаружены пристеночные гиперэхогенные округлые образования диаметром до 0,3 см в полости желчного пузыря, диффузные изменения печени и признаки хронического нефрита.

Клинический анализ крови: лейкоциты – 23,5 тыс/мкл; эритроциты – 6,08 млн/мкл; гемоглобин – 128 г/л; гематокрит – 40,2%; тромбоциты – 752 тыс/мкл.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 2,0 ммоль/л; билирубин – 0,9 мкмоль/л; АЛТ – 50 Ед/л; АСТ – 182 Ед/л; мочевина – 7,9 ммоль/л; креатинин – 78 мкмоль/л; панкреатическая амилаза – 559 Ед/л.

Животное было помещено в стационар клиники, где получало инфузионную терапию. У собаки наблюдались эпилептиформные приступы по 15-30 с каждые 2 ч. На 4-й день лечения в связи с крайне тяжёлым состоянием животного по желанию владельцев его подвергли эвтаназии.

При патолого-анатомическом исследовании обнаружено: массивное внутримозговое кровоизлияние в правую лобную долю головного мозга, умеренная внутренняя гидроцефалия (рис. 3); отёк, полнокровие, жировая дистрофия, периваскулярный склероз печени (рис. 4); холецистолитиаз (рис. 5); макронодулярный цирроз тела и головки поджелудочной железы; двусторонний крупноочаговый нефрозо-нефрит с циррозом и поликистозом; миокардит; сочетание эмфиземы, пневмосклероза и застойного полнокровия лёгких; гемосидероз селезёнки.

Рис. 3. Макрофото. Фронтальный срез головного мозга. Массивное внутримозговое кровоизлияние в правую теменную долю головного мозга (показано стрелкой), умеренная гидроцефалия

Рис. 4. Микрофото. Гистологический срез печени. Отёк, полнокровие, жировая дистрофия, периваскулярный склероз печени. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×40, ок. ×10

Рис. 5. Макрофото. Холецистолитиаз. Множественные пигментные камни диаметром до 4 мм (на рис. А показаны стрелкой) в неизменённом желчном пузыре, рыхлой консистенции, крошащиеся при умеренном сдавливании (рис. Б).

Клинический случай 3. На приём в клинику поступила собака, породы йоркширский терьер, самка, возраст 5 лет с жалобами владельцев на новообразование молочной железы (замеченное 6 мес. назад) и кашель в течение 3-х месяцев, усиливающийся после физической нагрузки. При клиническом исследовании установлено: РМЖ II стадия, слизистые оболочки цианотичные, трахеальный рефлекс резко положительный, дыхание чистое, везикулярное. При УЗИ – гиперэхогенное содержимое в просвете желчного пузыря (рис. 6), двусторонний нефролитиаз, диффузные изменения печени. При рентгенологическом исследовании: увеличение правых отделов сердца, коллапс трахеи.

Рис. 6. Ультрасканограмма желчного пузыря в поперечном (а) и продольном (б) сечениях. Гиперэхогенное содержимое в просвете желчного пузыря (показано стрелкой)

Животное проходило лечение в клинике в течение 4-х месяцев: прохождение курса лучевой терапии, с дальнейшим проведением регионарной мастэктомии и трёх курсов химиотерапии. Ухудшение состояния наступило после окончания курса химиотерапии: стойкая панцитопения, эпилептиформные приступы, желудочно-кишечное кровотечение.

В связи с крайне тяжёлым состоянием животного по желанию владельцев его подвергли эвтаназии.

Патолого-анатомический диагноз: выраженная внутренняя гидроцефалия (рис. 7), жировая дистрофия печени (рис. 8, 9), холецистолитиаз (рис. 10), тромбоз полости правого желудочка, коллапс трахеи III степени, двусторонний нефролитиаз, точечные кровоизлияния в тонком и толстом отделах кишечника.

Рис. 7. Макрофото. Сегментальный срез головного мозга. Расширение желудочков головного мозга

Рис. 8. Макрофото. Жировая дистрофия печени. Желтоватого цвета орган на разрезе

Рис. 9. Микрофото. Жировая дистрофия печени. Многочисленные жировые капли в цитоплазме гепатоцитов, создающие мелкосетчатый рисунок. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×40, ок. ×10

Рис. 10. Холецистолитиаз. Пигментные камни желчного пузыря на рис. А показаны стрелками. Камни рыхлой консистенции, крошатся от умеренного надавливания (рис. Б)

Желчнокаменная болезнь – редкое заболевание собак и кошек, чаще протекающее бессимптомно. В большинстве случаев патология является сопутствующей при развитии основного заболевания. Только в одном из трёх описанных нами клинических случаев можно говорить о том, что холелитиаз явился основным заболеванием животного.

Основным этиологическим фактором патологии, как по данным ветеринарной литературы, так и по данным приведённых выше клинических случаев, является патология печени. Среди исследованных нами животных с желчнокаменной болезнью выраженное поражение печени подтверждено (гистологически) во всех трёх случаях. Оно представляло собой как жировую дистрофию, так и гепатит или периваскулярный цирроз.

Выраженные патологии почек (межуточный нефрозо-нефрит, нефрозо-нефрит с циррозом и поликистозом, и нефролитиаз, выявленные в каждом отдельном случае) и поджелудочной железы (фиброз или цирроз органа, установленные нами в двух из трёх случаев) могут указывать на возможную корреляцию желчнокаменной болезни с недостаточностью этих органов. Необходимо отметить, что во всех трёх случаях заболевание выявлено у самок, а по многочисленным данным медицинской литературы у заболевания имеется половая предрасположенность (у женщин камни встречаются в 3-4 раза чаще).

Изменение гематологических и биохимических показателей, появляющееся при обструкции желчных путей камнями, приводящей к холестазу, чаще проявляется лейкоцитозом и повышением печёночных показателей.

Основным инструментальным методом исследования заболевания является УЗИ или КТ, позволяющие выявить наличие камней, их размеры, количество, локализацию и, в определённой мере, структуру.

При наличии камней в желчном пузыре основным методом лечения является холецистотомия с извлечением камней, а при серьёзной патологии желчного пузыря – холецистэктомия [8, 11]. Получает распространение в ветеринарной практике восстановление оттока желчи при помощи наложения различных анастомозов между билиарной системой и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденостомия) [5].

1. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. Москва, «Миклош», 1993. с. 221-226.

2. Лютинский С.И. Патологическая физиология животных. М.: КолосС, 2005. с. 351-352.

3. Пальцев М.А. Патология: курс лекций. Том 2. М., «Медицина», 2007. с. 287-289.

4. Савойский А.Г., Байматов В.Н., Мешков В.М. Патологическая физиология. М.: КолосС, 2008, с. 409-411.

6. Center S.A. Diseases of the gallbladder and biliary tree. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009, 39(3): 543-98.

7. Church E.M., Matthiesen DT. Surgical treatment of 23 dogs with necrotizing cholecystitis. J Am Anim Hosp Assoc. 1988, 24: 305–310.

9. Fahie M.A., Martin R.A. Extrahepatic biliary tract obstruction: A retrospective study of 45 cases (1983–1993). J Am Anim Hosp Assoc. 1995, 31: 478–481.

10. Heidner G.L, Campbell K.L. Cholelithiasis in a cat. J Am Vet Med Assoc. 1985, 15; 186(2): 176-7.

11. Kirpensteijn J., Fingland R.B., Ulrich T, Sikkema D.A., Allen S.W. Cholelithiasis in dogs: 29 cases. J Am Vet Med Assoc. 1993, 202: 1137–1142.

12. Neer M.T. A review of disorders of the gallbladder and extrahepatic biliary tract in the dog and cat. J Vet Intern Med 1992; 6: 186–192.

13. Rege R.V., Prystowsky J.B. Inflammatory properties of bile from dogs with pigment gallstones. Am J Surg. 1996; 171 (1): 197–201.

14. Strombeck D.R., Guilford W.G. Small Animal Gastroenterology, 2nd ed. Davis, California: Stonegate Publ, 1990, p. 686–689.

15. Wolf A.M. Obstructive jaundice in a cat resulting from choledocholithiasis. J Am Vet Med Assoc. 1984, 1; 185(1): 85-7.

Summary
D.E. Mitrushkin. Cholelithiasis in dogs and cats. The frequency of cholelithiasis in dogs and cats is rare and often is subclinical, but can result in clinical signs such as icterus, anorexia, vomiting, dehydration, abdominal pain, bradycardia, skin itch and acholia. Values for bilirubin total, alanine aminotransferase, alkaline phosphatase, cholesterol and white blood cells are higher than normal at obstructive cholelithiasis. In this article three case of cholelithiasis were presented. In all three cases we found expressed histopathological changes of liver, pancreas and kidneys. It is suggested that pathology of these organs might have contributed to gallstones formation. The main method of treatment of disease is cholecystotomy, however, cholecystectomy is indicated if damage of gall bladder is severe.

Холелитиаз

Холелитиаз - во внутри- и внепеченочных желчных протоках первично встречаются коричневые пигментные камни, являющиеся в большинстве случаев следствием инвазивпых методов исследования и хирургического вмешательства на желчных путях. Камни, мигрирующие из желчного пузыря в холедох, как правило, холестериновые. Конкременты, образовавшиеся первично в желчных протоках, - чаще пигментные, включающие из билирубината кальция. Кроме того, холестериновые и черные камни желчного пузыря могут мигрировать в желчные протоки, вследствие чего у ряда пациентов (15 %) камни одновременно оказываются и в желчном пузыре, и в желчных протоках.

Распространенность. В 70-80 % случаев в желчных протоках обнаруживаются мигрировавшие холестериновые конкременты. В последние годы наблюдается рост заболеваемости холепитиазом на 40 %.

Симптомы Холелитиаза

Важнейшим клиническим симптомом холелитиаза является желтуха, обусловленная обструкцией желчных протоков. Конкременты могут самопроизвольно поступать в кишечник, выделяясь с каловыми массами. Диаметр камня во многом обусловливает его миграцию: так, конкременты диаметром 0,7 см Способны выйти в пузырный проток, до 2,5 см - достичь подвздошной ищки. Расположение конкремента дистальнее вирсунгова протока провоцирует развитие билиарного панкреатита. Камни диаметром до 5 см способны обтурировать просвет подвздошной кишки. Часто наличие конкрементов желчных протоков не дает клинических проявлений в течение многих лет Характеристика болевого синдрома при наличии камней в желчных протоках аналогична таковой при ЖКБ Триада Шарко (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко), при которой отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота и эпигаст-рии, появление механической желтухи после болевого синдрома гектической лихорадки (часто с температурными "свечами", ознобами обильным потоотделением), является классическим синдромом и наблюдается в 70 % случаев. Холангит при холедохолитиазе возникает чаще, чем при злокачественной обструкции желчных протоков.

К осложнениям данного состояния относятся закупорка желчного протока, холестаз, вторичный билиарный цирроз, холангит, сепсис, абсцессы печени, острый панкреатит, разрывы желчного протока и формирование свищей, гемобилия, кишечная непроходимость, обусловленная желчным конкрементом, холангиокарцинома. Обструктивная желтуха вследствие холедохолитиаза, как правило, сопровождается болевым синдромом. Желтуха, обусловленная опухолевым процессом в желчных протоках, чаще безболезненна. Клиническая картина холедохолитиаза может проявляться симптомами инфекции. У больных с холан-гиогенным сепсисом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ознобы.

Диагностика

Диагностика холедохолитиаза достаточно сложна. В случае "немых" конкрементов желчных протоков лабораторные показатели практически не изменяются, в отличие от ситуаций, характеризующихся закупоркой желчных протоков с развитием восходящего холангита. При этом наблюдается повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза). При наличии признаков воспаления необходим посев крови. Наиболее частые этиопатогенетические факторы - энтерококки, кишечные грамотрицательные бактерии. УЗИ желчных протоков информативно лишь в 20-50 % случаев, что может быть обусловлено плотным прилеганием конкрементов к стенке желчного пузыря и их несмещаемостью. К1 имеет большую разрешающую способность визуализации камней холедоха, чем УЗИ. При использовании КТ следует избегать первоначального применения пероральных контрастных веществ, поскольК) они могут замаскировать камни в дистальном отделе протока Конкре менты внутрипеченочных желчных протоков визуализируются лучш по сравнению с конкрементами внепеченочных желчных протоко Кальцификаты паренхимы печени могут лоцироваться в любом участвке: камни размером от 1-2 мм до 1,5 см могут образовывать скопления повышенной эхогенности с нечеткими контурами, часто оставляющие акустическую тень. Рядом с камнем видны эхонегативная дорожка й расширенный участок протока. Иногда вследствие перифокального воспаления вокруг камня или их скопления лоцируется эхонегативныи ореол, который в процессе лечения может исчезать.

Информативными методами диагностики являются пероральная и внутривенная холеграфия, а также чрескожная чреспеченочная холангиография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) считается одним из наиболее информативных методов, так как камни желчных протоков визуализируются в 100 % случаев, однако данное исследование уступает эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которую можно проводить не только с диагностической, но и с лечебной целью. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) по диагностической значимости при холедохолитиазе сопоставимо с ЭРХПГ, УЗИ и КТ, как правило, выявляют расширение желчных протоков, но отсутствие этого признака не исключает наличие холедохолитиаза. Основное ограничение УЗИ - недостаточная визуализация дистального отдела холедоха. Указанные методы обеспечивают нужную визуализацию при расширенном холедохе. Магнитно-резонансное гепатобилиарное сканирование в данной ситуации обладает большей разрешающей способностью.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз - одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего - в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.

Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:

Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет) после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика.

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) - наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.

MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 - 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
Видеодуоденоскопия - эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза

Приступ желчной колики.
Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части - в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики - это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин - желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка - стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда - при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению - холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем - развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению - острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы - очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках - операция

Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Холелитиаз на УЗИ. УЗИ диагностика обструкции желчных протоков.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ

Роль магнитно-резонансной томографии при желчнокаменной болезни, ее осложнениях и в диагностическом сопровождении больных после оперативного лечения холелитиаза

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 21‑23

Емельянов С.И., Петров А.М. Роль магнитно-резонансной томографии при желчнокаменной болезни, ее осложнениях и в диагностическом сопровождении больных после оперативного лечения холелитиаза. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):21‑23.
Emel'ianov SI, Petrov AM. Role of magnetic resonance imaging in complicated gallstone disease and diagnostic guidance of patients after surgical treatment of cholelithiasis. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):21‑23. (In Russ.).

Магнитно-резонансная холангиография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при механической желтухе, вызванной опухолевидными образованиями, которые расположены как в воротах печении, так и в головке поджелудочной железы. При билиарной гипертензии магнитно-резонансная томография позволяет получить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы.

Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) — метод, с которым в настоящее время связывают дальнейшее развитие трехмерной визуализации в хирургической гастроэнтерологии. Возможность получения при МРТ срезов в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других, применяемых в современной абдоминальной хирургии [1, 2]. При исследовании печени компьютерная томография с контрастированием позволяет одновременно визуализировать не только все сегменты как левой, так и правой долей, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже в отсутствие их дилатации [3, 4].

При клинических проявлениях холелитиаза МРТ была выполнена нами у 34 пациентов, среди которых желчнокаменная болезнь была подтверждена этим методом исследования у 31.

Основными показаниями к проведению МРТ у пациентов этой группы были болевой синдром и диспепсия, эпизоды преходящей желтухи, расширение общего желчного протока (ОЖП) по данным ультразвукового исследования (УЗИ), необходимость уточнения количества и размеров камней в желчном пузыре, а также изучение особенностей строения желчевыводящих путей при подготовке к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). При этом в 10 случаях диагноз желчнокаменной болезни был подтвержден, в 9 случаях — поставлен впервые.

Мы считаем, что при неосложненном течении заболевания, особенно при бессимптомном холецистолитиазе с наличием крупных камней (более 1 см) в просвете желчного пузыря МРТ не имеет значительного преимущества по сравнению с диагностическими возможностями УЗИ. Однако гибкий выбор параметров исследования в процессе проведения МРТ позволяет визуализировать мелкие камни размером от 2 мм не только в просвете желчного пузыря, но и в желчных протоках.

При этом количество пиков снижения интенсивности сигнала соответствовало количеству камней. Интенсивность сигнала от пигментных камней находилась в пределах 35—100 условных единиц на Т2-ВИ, а от холестериновых камней составила 160—250 единиц.

Существенным преимуществом МРТ явилась возможность изучения вариантов строения не только желчного пузыря, но и желчных протоков. С этой целью использованы последовательности получения Т2-ВИ и магнитно-резонансная холецистопанкреатография, на которых и желчный пузырь и протоки имеют высокую интенсивность сигнала. При планировании ЛХЭ в 2 случаях выявлен дополнительный правый долевой проток, в 3 случаях определено низкое впадение пузырного протока.

У 2 больных при подозрении на холелитиаз нами получен ложноотрицательный результат: при проведении МРТ в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МР-ХПГ) камни в нерасширенном долевом желчном протоке выявлены не были, а при проведении фистулографии были визуализированы единичные камни диаметром от 2 до 4 мм. Анализ этих случаев показал, что избежать диагностической ошибки можно было путем уменьшения толщины срезов и изменения их ориентации при получении Т2-изображений и МР-холангиопанкреатограмм. Стриктуры желчных протоков выявлены у 4 больных. Они характеризовались сужением интрапанкреатической части ОЖП на фоне хронического панкреатита.

Важными МР-признаками стриктур желчных протоков являлись неравномерные изменения диаметра желчных протоков (чаще их расширение), их патологическая извитость, отсутствие на холангиограмме какого-либо отдела билиарного тракта (и/или панкреатического протока). Сопутствующие стриктурам воспалительные изменения желчных протоков на МР-изображениях проявлялись их дилатацией и неравномерным утолщением стенок.

Чувствительность МРТ в сочетании с МР-ХПГ при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100%, специфичность — 93,1%, точность — 95,6%. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2, 88,4 и 93,1% соответственно. Эти данные указывают на то, что МРТ в сочетании с МР-ХПГ является эффективным методом диагностики холелитиаза.

Таким образом, основными преимуществами МРТ в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений являются проведение бесконтрастной холангиопанкреатографии с получением изображений в любой проекции, возможность проведения мультипланарных реконструкций, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений желчевыводящих путей и отсутствие лучевой нагрузки. Необходимо отметить, что наличие металлических клипс после ЛХЭ не служит противопоказанием к исследованию.

Стриктуры ОЖП и резидуальный холелитиаз являются серьезными и потенциально опасными состояниями у больных, перенесших холецистэктомию. Для визуализации билиарного тракта и оценки показаний к проведению повторной и/или реконструктивной операции традиционно используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — инвазивная процедура, в отдельных случаях сопровождающаяся серьезными осложнениями. Напротив, МР-ХПГ — неинвазивный метод, обладающий по сравнению с ЭРХПГ аналогичной точностью в послеоперационной оценке внепеченочной части билиарного тракта, а в возможности визуализации протоков проксимальнее уровня обструкции, превосходящий ее.

При ЭРХПГ у 32 больных были получены 42 набора холангиограмм, содержащих 130 рентгенограмм, в том числе желчного пузыря — 117, ОЖП на всем его протяжении — 105, правого или левого печеночных и/или проксимальных протоков — 69.

Показаниями к проведению ретроградной холецистопанкреатографии служили: 1) механическая желтуха неясной этиологии; 2) подозрение на наличие холедохолитиаза по данным ультразвукового исследования; 3) расширение ОЖП на основании данных ультразвукового исследования.

Противопоказаниями к выполнению планового исследования являлись: 1) заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования; 2) непереносимость йодистых препаратов, входящих в состав контрастного вещества; 3) острый панкреатит; 4) инфекционный гепатит; 5) воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

МР-ХПГ была выполнена нами у 14 пациентов, перенесших ЛХЭ в сроки от 4 мес до 2,5 года и предъявляющих жалобы на непостоянные боли различной интенсивности в области правого подреберья и эпигастрии, возникающие, как правило, через 0,5—1,5 ч после приема пищи. В 9 случаях были выявлены признаки транзиторной механической желтухи, у 4 больных отмечались эпизоды повышения температуры тела до 38 °С.

В нашем исследовании МР-ХПГ обеспечила надежную визуализацию желчных протоков в послеоперационном периоде практически во всех случаях. При наличии билиодигестивного анастомоза, а также после резекции желудка или гастрэктомии проведение МР-ХПГ более предпочтительно, чем выполнение ЭРХПГ, так как последняя не только может сопровождаться значимыми осложнениями, но и менее информативна. К ограничениям МР-ХПГ следует отнести недостаточные возможности в оценке поражений сегментарных желчных протоков в случае их выраженного сужения.

До выполнения МРТ 9 пациентам была проведена ЭРХПГ, во всех случаях выполнено УЗИ, в 6 случаях — рентгеновская компьютерная томография.

При выполнении МР-ХПГ мы оценивали непрерывность желчных протоков, наличие стриктур, дилатации, дефектов наполнения, толщину стенок, наличие признака внепротоковой компрессии. В 2 случаях были диагностированы послеоперационные стриктуры ОЖП, в одном из которых признаки нарушения желчеоттока определялись как в ОЖП, так и в долевых печеночных протоках, в 7 случаях было выявлено равномерное расширение желчных протоков.

Точность МР-диагностики составила 94,7%, специфичность — 82,1%. Мы пришли к заключению, что МР-ХПГ имеет важные диагностические преимущества, легко переносится больными и безопасна. Методика позволяет отчетливо визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции и почти не имеет противопоказаний. Наши результаты свидетельствуют, что МР-ХПГ является ценным методом диагностики при обследовании пациентов с клиническими признаками нарушения оттока желчи, как при первичном обследовании, так и в послеоперационном периоде, полно и точно отражает индивидуальные анатомические особенности билиарного тракта.

Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Клинически чаще всего встречается желчная колика. Желчные камни не приводят к диспепсии или непереносимости жирной пищи. Более серьезные осложнения включают холецистит, обструкцию билиарного протока (обусловленную камнями в желчных протоках [холедохолитиаз]), иногда с инфекционными осложнениями (холангит) и билиарный панкреатит. Диагноз обычно ставят при ультрасонографии. Если холелитиаз вызывает симптомы или осложнения, то необходима холецистэктомия.

Факторы риска образования камней включают женский пол, ожирение, старший возраст, принадлежность к энтической группе американских индейцев, западную диету, резкую потерю веса и семейный анамнез. Холелитиаз – наиболее часто встречающееся заболевания билиарного тракта.

Патофизиология холелитиаз

Билиарный сладж часто предшествует формированию камней. Он состоит из кальция билирубината (полимер билирубина), микрокристаллов холестерина и муцина. Сладж образуется в период стаза желчи в желчном пузыре, как, например, при беременности или при полном парентеральном питании. Клинически сладж чаще всего протекает бессимптомно и исчезает при устранении вызвавшей его причины. С другой стороны, сладж может трансформироваться в камни или мигрировать в билиарный тракт, приводя к обструкции протоков и вызывая желчную колику, холангит Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения или панкреатит Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит. Прочитайте дополнительные сведения .

Различные типы желчных камней.

Холестериновые камни являются самыми распространенными, составляя > 85% из всех желчных камней в западном мире. Для образования холестериновых камней необходимы следующие условия:

Желчь должна быть перенасыщена холестерином. Как правило, нерастворимый в воде холестерин становится растворимым путем соединения с желчными солями и лецитином с образованием мицелл. Перенасыщение желчи холестерином наиболее часто происходит при избыточной секреции холестерина (так же как это происходит при ожирении Ожирение Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения или диабете Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения ), но может возникнуть в результате уменьшения секреции желчных солей (например, при муковисцидозе Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения

Избыточное количество холестерина осаждается в виде твердых микрокристаллов. Преципитация ускоряется муцином, гликопротеином или другими белками в желчи.

Микрокристаллы соединяются вместе и увеличиваются. В этом процессе участвует муцин, делая желчь более вязкой и способствуя задержке микрокристаллов в желчном пузыре, что нарушает его сократимость.

Черные пигментные камни – мелкие твердые желчные конкременты, которые состоят из кальция билирубината и солей неорганического кальция (например, карбоната кальция, фосфата кальция). Факторы, которые способствуют их формированию, включают болезнь печени связанную с алкоголем Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. В соответствии с пятым изданием Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, 5-е издание (Diagnostic. Прочитайте дополнительные сведения

Коричневые пигментные камни мягкие и жирные, состоящие из билирубината и жирных кислот (пальмитат Ca или стеарат Са). Они образуются во время инфекции, воспаления и паразитарной инвазии (например, трематодами, что характерно для Азии).

Желчные камни растут примерно на 1–2 мм/год, от 5 до 20 лет уходит на то, чтобы камни стали достаточно большими и привели к появлению клинических проблем. Большинство камней формируются в желчном пузыре, однако коричневые пигментные камни могут формироваться в протоках. Желчные камни могут мигрировать в желчный проток после холецистэктомии или, в частности, в случае коричневых пигментных камней – появляться позади стриктур как результат стаза желчи и ее инфицирования.

Симптомы и признаки холелитиаза

Приблизительно в 80% случаев желчные камни бессимптомны. Остальные пациенты могут иметь разные симптомы: от характерного типа боли (желчная колика) до холецистита и жизнеугрожающего холангита. Желчная колика является наиболее распространенным симптомом.

Камни иногда попадают в пузырный проток, не вызывая никаких жалоб. Однако в большинстве случаев миграция желчных камней приводит к обструкции пузырного протока, которая, даже если носит преходящий характер, вызывает желчную колику. Правый верхний квадрант живота – типичное место для желчной колики, однако боль может локализоваться и в других его отделах. Неопределенная локализация боли характерна для пожилых и больных с сахарным диабетом. Боль может иррадиировать в спину или вниз по руке.

Приступы начинаются внезапно, боли становятся интенсивными в течение 15 минут - 1 часа, не утихают (не являются коликообразными) в течение до 12 часов (обычно 6 часов), а затем постепенно исчезают в течение 30-90 минут, после чего остается тупая боль. Боль обычно выражена настолько сильно, что пациентов приходится направлять в отделение неотложной помощи для обезболивания. Часто боли сопутствуют тошнота и рвота, лихорадки и озноба не наблюдается в отсутствие холецистита. Часто встречается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, перитонеальные симптомы отсутствуют. Между приступами пациент чувствует себя здоровым.

Несмотря на то что печеночная колика часто возникает после приема жирной пищи, считать ее самостоятельным провоцирующим фактором нельзя. Неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как газы, вздутие живота, тошнота, ошибочно считались отличительными при болезни желчного пузыря. Такие симптомы являются общими и одинаково часто встречаются как при желчнокаменной болезни, так и при язвенной болезни Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения

Здравый смысл и предостережения

Жирная пища не является специфической причиной желчной колики, а газы, вздутие живота и тошнота не являются специфическими симптомами болезни желчного пузыря.

Существует небольшая корреляция между тяжестью и частотой желчных колик и патологическими изменениями в желчном пузыре. Желчная колика может возникнуть и в отсутствие холецистита. Если колика длится > 12 часов, в частности, сопровождаясь рвотой или лихорадкой, вероятен острый холецистит или панкреатит.

Диагностика желчнокаменной болезни

Камни в желчном пузыре необходимо предполагать у пациентов с клиникой желчной колики. УЗИ брюшной полости является методом визуализации Ультразвукового исследования Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения

Лабораторные показатели обычно неинформативны. Как правило, результаты нормальны в отсутствие осложнений.

Бессимптомные камни желчного пузыря и сладж часто выявляются случайно при визуальных исследованиях, которые выполняются по другим причинам, как правило УЗИ. От 10 до 15% желчных камней кальцинированы и видны при обычном рентгеновском обследовании.

Прогноз желчнокаменной болезни

У пациентов с бессимптомными камнями заболевание меняет характер течения с появлением клинических симптомов приблизительно в 2% случаев в год. Самый частый симптом – желчная колика, которая, раз появившись, склонна к рецидивам. Рецидивы возникают в 20–40% случаев в год, примерно в 1–2% случаев в год развиваются осложнения, такие как холецистит Острый холецистит Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем. Прочитайте дополнительные сведения , холедохолитиаз Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения , холангит Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения и желчнокаменный панкреатит Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение желчнокаменной болезни

При симптоматических камнях: лапароскопическая холецистэктомия или иногда растворение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой

При бессимптомных камнях: выжидательная тактика

Большинство бессимптомных пациентов решают, что дискомфорт, стоимость и риск плановой операции не стоят удаления какого-либо органа, который может быть никогда не приведет к клинически выраженной болезни. Тем не менее, если возникают симптомы, удаление желчного пузыря (холецистэктомия) показано, потому что боль, скорее всего, повторится и могут возникнуть серьезные осложнения.

Хирургическое лечение

Операции могут проводиться открыто или с применением лапароскопической техники.

Открытая холецистэктомия включает в себя большой разрез брюшной полости и прямое исследование, является безопасным и эффективным методом. Общий уровень смертности составляет около 0,1% при плановом проведении в период отсутствия осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора. Используется видеоэндоскопическая техника, менее инвазивная процедура, с доступом через небольшие разрезы брюшной стенки. Преимущества в более коротком восстановительном периоде, уменьшении чувства дискомфорта после операции, улучшении косметического эффекта, показатели смертности и послеоперационных осложнений не увеличиваются. В 2–5% случаев лапароскопическая холецистэктомия трансформируется в открытую процедуру, как правило, из-за анатомических особенностей или развивающихся осложнений. Пожилой возраст обычно увеличивает риск какой-либо хирургической операции.

Желчные колики, как правило, после холецистэктомии не рецидивируют, диспептические жалобы могут оставаться. После выполнения холецистэктомии каких-либо диетических ограничений на пациентов не налагают. У некоторых больных развивается диарея из-за мальабсорбции солей желчных кислот в подвздошной кишке. У бессимптомных пациентов выполнение профилактической холецистэктомии оправдано только в случае крупных камней в желчном пузыре ( > 3 см) или кальцифицированного желчного пузырья (фарфоровый); такие состояния увеличивают риск развития карциномы желчного пузыря Опухоли желчного пузыря и желчных протоков Опухоли желчного пузыря и желчных протоков могут приводить к билиарной обструкции. Клиническое течение может быть бессимптомным, однако чаще возникают признаки, ассоциированные непосредственно. Прочитайте дополнительные сведения .

Растворение камней

Для пациентов, отказывающихся от хирургического лечения или с высоким хирургическим риском (например, из-за сопутствующих заболеваний или преклонного возраста), существует методика растворения камней в желчном пузыре путем перорального назначения желчных кислот на многие месяцы. Оптимальные кандидаты – пациенты с небольшими, рентген-негативными камнями (вероятно, холестериновыми) при функционирующем желчном пузыре (нормальное наполнение желчного пузыря при холесцинтиграфии Холесцинтиграфия Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения

Урсодезоксихолевая кислота в дозе 4-5 мк/кг перорально 2 раза в день или 3 мк/кг перорально 3 раза в день (8–10 мг/кг/день) растворяет 80% маленьких камней 0,5 см в диаметре в течение 6 месяцев. Для более крупных камней (большинство) вероятность успеха гораздо ниже, даже с более высокими дозами урсодезоксихолевой кислоты. Кроме того, после успешного растворения камней их повторное появление отмечается у 50% пациентов в течение 5 лет. Большинство пациентов, таким образом, предпочитают лапароскопическую холецистэктомию. Тем не менее, 300 мг урсодезоксихолевой кислоты перорально два раза в день могут предотвратить образование камней у пациентов с ожирением, которые быстро теряют вес после бариатрической хирургии или в период соблюдения очень низкокалорийной диеты.

Фрагментация камней (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) способствует их растворению и клиренсу но выполняется редко.

Основные положения

В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре, но в 80% случаев заболевание протекает бессимптомно.

Чувствительность и специфичность УЗИ брюшной полости при выявлении камней в желчном пузыре составляют 95%.

После первого проявления симптомов (как правило, желчной колики), боль рецидивирует у 20-40% пациентов в год.

Большинство пациентов, которые имеют симптоматические камни в желчном пузыре, следует лечить с помощью лапароскопической холецистэктомии.

Читайте также: