Иммунозаместительная терапия сепсиса - эффективность иммуноглобулина

Обновлено: 27.09.2024

Острое воспаление клетчатки средостения является тяжелым и опасным осложнением повреждений пищевода холодным оружием, инструментами, инородными телами или его спонтанного разрыва и относится к числу наиболее тяжелых форм хирургической инфекции.

В силу многих, до конца еще неясных причин иммунная система не всегда способна поддерживать равновесие при развитии патологических процессов или быстро восстанавливаться после повреждений. Поступление в средостение инфицированного содержимого пищевода сопровождается развитием бактериального инфекционного процесса, часто имеющего тяжелое течение вследствие нарушения иммунологического равновесия.

В результате могут развиться противоположные состояния: плохо поддающееся контролю системное воспаление (гиперергический ответ) или отсутствие адекватной воспалительной реакции (гипоергическая реакция) вплоть до иммунного паралича (анергия).

Известно, что на фоне гнойно-воспалительного процесса независимо от его локализации и нозологической формы изменения основных параметров иммунограммы у большинства пациентов довольно типичны и проявляются нарушением миграционной и фагоцитарной активности нейтрофилов, снижением количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, нарушением опсонизирующей и бактерицидной активности сыворотки крови при недостаточной продукции иммуноглобулинов, в том числе - специфических противомикробных антител. Степень выраженности таких нарушений обусловлена индивидуальными особенностями организма и прямо связана с характером проводимой терапии, в том числе с качеством санации гнойных очагов, полнотой детоксикационной терапии, адекватностью антибиотикотерапии.

Нашей задачей было определение прогностических иммунологических критериев неблагоприятного течения гнойно-воспалительного процесса в средостении и обоснование необходимости проведения иммунотропной терапии в послеоперационном периоде.

Материал и методы

За период с 2004 по 2010 г. в динамике были обследованы 56 больных с повреждениями пищевода, в том числе 21 с перфорацией пищевода инородным телом, 17 с инструментальным разрывом пищевода, 15 со спонтанным разрывом пищевода, 3 с проникающими ранениями шеи и повреждениями пищевода и трахеи. У 43 больных (1-я группа) иммунологические исследования выполнены начиная с 1-2-х суток после операции, у 13 пациентов - с 5-х суток после операции.

Больных 1-й группы разделили на две подгруппы в зависимости от характера течения послеоперационного периода. В подгруппу 1а включены 16 больных с благоприятным течением медиастинита при отсутствии иммуномодулирующей терапии на ранних этапах лечения. В подгруппу 1б вошли 27 пациентов, у которых течение основного заболевания осложнилось развитием гнойно-септического процесса в полости плевры, сепсиса или полиорганной недостаточности. В этой группе умерли 3 больных.

Кроме того, для оценки эффективности иммунозаместительной терапии в раннем послеоперационном периоде было сформировано 3 группы сравнения в зависимости от возможности проведения заместительной иммунотерапии: 1-я - 17 больных, которым иммунозаместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами (ИмБио, или габриглобин) проводилась с 1-х ил 2-х суток после операции; 2-я - 10 больных, у которых иммунозаместительная терапия была начата позднее 4 сут; 3-я - 16 больных, не получавших препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения в течение первых 7 сут после операции.

Для оценки характера иммунного ответа были выбраны интегральные параметры иммунного статуса, отражающие состояние основных звеньев иммунной системы: общее количество лейкоцитов периферической крови, спонтанный и активированный НСТ-тест (для оценки метаболической активности нейтрофилов); относительное и абсолютное количество лимфоцитов с определением их популяционного состава с помощью меченых моноклональных антител к СD3 + , CD19 + , CD4 + , CD8 + ; концентрация иммуноглобулинов классов А, М и G. Эти параметры имеют доказанную диагностическую значимость с учетом состояния организма, длительное клиническое использование и отражают процессы перестройки в иммунной системе в ходе воспалительного процесса. Кроме того, в крови больных определяли концентрацию прокальцитонина (ПКТ), C-реактивного белка (С-РБ) и уровень циркулирующих иммунных комплексов трех размеров (ЦИК). Иммунологическое исследование выполняли в 1-3-и сутки после операции и далее с интервалом 5-7 дней. Результаты исследования, выполненного в 1-3-и сутки после операции, отражают характер и направленность активационных процессов в иммунной системе в ответ на операционный стресс и воспалительный процесс, достигают максимума на 2-3-и сутки, а с 4-х суток и позже изменения параметров иммунограммы начинают отражать реакцию иммунной системы на проводимую терапию.

Иммуноглобулин для внутривенного введения (ИГВ) был включен в состав комплексного лечения 27 больных с медиастинитом. 17 из них (1-я группа сравнения) получали препараты, содержащие иммуноглобулин, с 1-2-х суток после операции в средней дозе 150 мл/сут в течение 3-5 дней, 10 больных (2-я группа сравнения) - ИГВ в более поздние сроки (после 4 сут) в аналогичных дозах. 16 больным (3-я группа сравнения) иммуноглобулин вводили после 7 сут на фоне выраженной интоксикации с явлениями полиорганной недостаточности, дозы препарата и продолжительность введения определялись тяжестью состояния и составили в среднем 175 мл/сут в течение 3-5 дней [1] .

Результаты и обсуждение

Наиболее выраженные различия в характере и направленности изменений основных параметров иммунограммы в 1-3-и сутки после травмы пищевода, хирургического устранения повреждения и санации очагов воспаления отмечены при сравнении показателей у больных с благоприятным и неблагоприятным течением гнойно-воспалительного процесса в средостении.

При обследовании больных с неосложненным течением медиастинита определены границы изменений и средние величины параметров иммунограммы. Показатели иммунограммы в пределах одного стандартного квадратичного отклонения (σ) от средних значений у пациентов этой группы были приняты за «норму патологии». В табл. 1 представлены средние цифровые значения параметров иммунограммы «нормы патологии» в 1-3-и сутки при развитии системного воспаления по сравнению с нормой здоровых людей.

Как видно, отклонение от физиологической нормы некоторых параметров иммунограммы (выделены жирным шрифтом) не является основанием для прогноза развития гнойных осложнений и назначения иммунокорригирующей терапии. Полноценной инфузионной, заместительной трансфузионной терапии, активного местного лечения и стандартного медикаментозного, в том числе антибактериального, лечения в условиях реанимационных отделений в таких наблюдениях было достаточно для восстановления иммунного гомеостаза.

При анализе данных иммунологического обследования пациентов подгруппы 1б с неблагоприятным или относительно неблагоприятным течением заболевания (больные, умершие в ранние сроки заболевания от полиорганной недостаточности, или те, у которых течение основного заболевания осложнилось развитием сепсиса) в 1-3-и сутки были выявлены существенные различия в величине и направленности изменений параметров иммунограммы. Маркерами формирования иммунного дисбаланса было не только снижение, но и чрезмерное повышение отдельных величин. У большинства больных с осложненным течением основного заболевания отклонение от границ установленной нами «нормы патологии» более чем на величину 1σ имелось по 4 из 9 и более параметрам, при этом изменение величин отдельных показателей иммунограммы превышало 2σ и даже 3 σ.

Для объективной оценки состояния иммунной системы у больных с острыми хирургическими заболеваниями, сопровождающимися развитием системной воспалительной реакции, нами предложен способ, в основу которого положен принцип шкал для балльной оценки тяжести состояния больных и пострадавших, применяемых в настоящее время. Принцип состоит в расчете величины отклонения каждого показателя иммунограммы от средней величины, соответствующей «норме патологии» [2, 3].

Диапазон изменений величин параметров по сравнению с «нормой патологии» как в сторону снижения, так и в сторону увеличения и соответствующие им баллы представлены в табл. 2. Для каждого показателя по шкале отклонений определяют соответствующий балл, затем баллы суммируют.

Установлено, что сумма баллов у пациентов подгруппы 1а в 1-3-и сутки варьировала от 0 до 9 и в среднем составила 6,36±0,3. При этом у большинства из этих больных отклонение показателей от «нормы патологии» более чем на 1σ наблюдали по 1-3 параметрам. Уровень С-РБ, характеризующий активность воспалительного процесса, колебался у этих больных в пределах 12,5-89,8 мг/л, ПКТ - в пределах 0,21-8,7 нг/мл.

У больных подгруппы 1б колебание оценочных баллов варьировало от 6 до 28 и составило в среднем 13,1±0,4. У большинства из них отклонение от показателей «нормы патологии» более чем на 1σ имелось по 4 и более параметрам, при этом изменение отдельных параметров иммунограммы превышало 2σ.

Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком тяжелого течения медиастинита является отсутствие лейкоцитарной реакции крови или тенденция к лейкопении в ранние сроки после операции. Среди 43 обследованных в 1-3-и сутки больных с посттравматическим медиастинитом было 19, у которых общее количество лейкоцитов колебалось в пределах (2,3-9,5)·10 9 /л. Оценочные баллы варьировали от 7 до 22, составляя в среднем 13,0±0,81. У 8 больных была определена концентрация ПКТ, у 7 из них она колебалась от 3,25 до 125,3 нг/мл, что свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции (норма до 1 нг/мл). Только у одного больного концентрация ПКТ была низкой - 0,6 нг/мл. Концентрация С-РБ также была высокой у всех больных с лейкопенией и колебалась от 90,0 до 382 мг/л (при норме до 5 мг/л).

Чрезмерная лейкоцитарная реакция, свидетельствующая о «гиперергической» воспалительной реакции, в 1-3-и сутки после операции была выявлена у 7 больных. Общее количество лейкоцитов находилось в пределах (18,4-30,4)·10 9 /л. Колебание оценочных баллов варьировало от 8 до 17, составляя в среднем 11±1,38, что также прогнозирует неблагоприятное течение заболевания. Уровень С-РБ превышал 100 мг/л. Концентрация ПКТ у этих больных в ранние сроки не определялась.

У 17 больных с лейкоцитарной реакцией, соответствующей адекватному ответу на воспаление, общее число лейкоцитов находилось в пределах границ «нормы патологии» (9,7-17,5)·10 9 /л, оценочные баллы колебались у 15 пациентов от 4 до 11 и у 2 равнялись 17 за счет гипоглобулинемии и неадекватной реакции фагоцитарного звена иммунной системы. Концентрация ПКТ колебалась от 0,29 до 0,82 нг/мл у 6 больных, у остальных - от 3,87 до 14,49 нг/мл. Уровень С-РБ изменялся в пределах 126-233 мг/л. Несмотря на адекватную лейкоцитарную реакцию, имелись существенные отклонения от «нормы патологии» ряда показателей, что вместе с повышением уровня С-РБ и ПКТ свидетельствовало о развитии острого системного воспалительного ответа и указывало на высокую вероятность осложненного течения медиастинита.

Проведена оценка эффективности применения ИГВ в зависимости от сроков после операции. В 1-й группе сравнения отмечались наиболее прогностически неблагоприятные изменения иммунограммы - лейкопения или нормальное число лейкоцитов с относительной и абсолютной Т-лимфопенией, сниженная поглотительная активность фагоцитов и низкая концентрация IgG - по сравнению со 2-й группой. Выявлены различия в продолжительности периода иммунореабилитации у пациентов сравниваемых групп. Включение иммуноглобулина в комплекс интенсивной терапии с 1-2-х суток после операции способствовало укорочению этого периода и уменьшению показателей, отражающих активность и наличие системного воспалительного ответа, что подтверждено динамикой параметров иммунограммы, С-РБ и ПКТ.

Как видно из табл. 3, у больных 1-й группы в течение первой недели после операции достоверно повысилось относительное количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов, увеличились доля фагоцитирующих клеток, концентрация иммуноглобулинов и ЦИК, значимо снизились уровни ПКТ и С-РБ. Такая динамика отражает восстановление адекватного ответа на имеющийся гнойный процесс и положительный эффект от проводимой терапии.

Включение иммуноглобулинов в комплексное лечение больных 2-й группы сравнения не сопровождалось положительной динамикой параметров иммунограммы, как и у больных, которым не проводили заместительную иммунотерапию в раннем послеоперационном периоде.

Напротив, на фоне продолжающегося гнойно-воспалительного процесса увеличилось общее число лейкоцитов, отсутствовала тенденция к нормализации параметров лимфоцитарного и фагоцитарного звеньев иммунной системы, достоверно повысилась только концентрация IgA. Концентрация ПКТ и С-РБ практически не менялась.

В основе патогенеза абсцессов и флегмон средостения лежат особенности взаимодействия макро- и микроорганизма. Возникновению гнойного медиастинита способствует снижение защитных и репаративных способностей организма.

Представление, что ответ организма на системную инфекцию выражается главным образом через неконтролируемые провоспалительные процессы, уже не соответствует современным знаниям. В большей степени нормальный стресс-ответ организма представляет собой системную активацию противовоспалительных механизмов, которые доминируют при затяжном течении процесса вне пораженных тканей. Правильный баланс между воспалением и подавлением иммунитета является решающим для выживаемости при сепсисе [4, 8].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у большинства больных с медиастинитом, развившимся вследствие повреждений пищевода, в 1-3-и сутки после операции имеются такие изменения иммунологических параметров, которые отражают неадекватное реагирование иммунной системы на имеющийся воспалительный процесс в средостении, а также признаки развития системной воспалительной реакции.

В литературе, посвященной изучению состояния иммунной системы у больных на фоне системного воспалительного ответа, отмечено, что снижение уровня иммуноглобулинов, недостаточность метаболической активности нейтрофилов и дефицит лимфоцитов являются прогностически более неблагоприятными признаками для развития осложнений инфекционного характера, чем увеличение этих параметров. Наши исследования также свидетельствуют об этом [1, 3].

С учетом данных литературы и накопленного нами опыта профилактики и лечения гнойно-септических процессов наиболее эффективной является ранняя заместительная иммунотропная терапия препаратами, содержащими специфические иммуноглобулины (антибактериальные плазмы) и концентраты иммуноглобулинов (нормальный донорский иммуноглобулин, габриглобин, пентаглобин и др.) [6, 7].

Как известно, иммуноглобулины способны путем нейтрализации бактериальных токсинов уменьшить высвобождение провоспалительных медиаторов [6, 7, 9]. Кроме того, входящие в состав иммуноглобулинов антитела разной специфичности против широкого спектра микроорганизмов, которые могут стать причиной развития гнойных процессов, не только нейтрализуют их антигены, но и усиливают опсонизацию бактерий и их уничтожение в процессе фагоцитоза [9]. Профилактическое применение средств пассивной иммунизации (иммунных антибактериальных плазм и иммуноглобулинов) наиболее эффективно в ближайшие сроки после травмы или на ранних этапах инфекционного процесса [6]. Наиболее высокая эффективность внутривенных иммуноглобулинов как противобактериальной защиты проявляется у больных хирургическими заболеваниями с недостаточностью В-клеточного звена иммунной системы и низким уровнем IgG и IgM при условии их назначения в течение первых 3 сут после операции [5].

Полученные нами результаты подтверждают целесообразность использования в комплексном лечении посттравматического медиастинита в ранние сроки от начала заболевания заместительной иммунотерапии препаратами, содержащими иммуноглобулин.

Таким образом, с помощью традиционных методов оценки состояния иммунной системы и нового способа оценки полученных результатов выявлены отдельные дефекты систем, обеспечивающих иммунорезистентность к инфекции. Это позволило прогнозировать характер течения послеоперационного периода и обоснованно рекомендовать больным с травмой пищевода, осложненной развитием медиастинита, заместительную иммунотерапию с первых суток после операции.

[1] Оценку достоверности различий результатов в сравниваемых группах проводили по t-критерию Стьюдента с уровнем значимости p

Иммунозаместительная терапия в комплексном лечении острого повреждения легких у больных с тяжелым сепсисом

Цель настоящего исследования — улучшить результаты интенсивной терапии больных с острым повреждением легких на фоне тяжелого сепсиса. Материалы и методы. Представлен анализ комплексной интенсивной терапии 87 больных тяжелым сепсисом с острым повреждением легких. Больные разделены на две группы: в первой проводили лечение без применения иммунозаместительной терапии (n=43), во второй комплекс терапии включал внутривенное введение иммуноглобулина G Гамимун Н. Анализировали лабораторные показатели, летальность и длительность интенсивной терапии в отделении реанимации. Результаты. Использование иммунозаместительной терапии позволяет снизить сроки нахождения в ОРИТ с 15±5,5 до 11,5±4,4 суток и летальность с 55,8 до 27,3%. Заключение. Применение препарата иммуноглобулина G Гамимун Н фирмы BAYER у больных с острым повреждением легких на фоне тяжелого сепсиса показало его высокую эффективность, качество и безопасность. Ключевые слова: сепсис, острое повреждение легких, иммуноглобулины, гамимун.

Об авторах

Список литературы

1. Ефименко Н. А, Гучев И. А., Сидоренко С. В.

2. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 2004.

3. Esper A. M., Martin G. S.Evolution of treatments for patients with acute lung injury. Expert Opin Investig. Drugs 2005; 14: 633—645.

4. Gunther A, Walmrath D., Grimminger F., Seeger W.Pathophysiology of acute lung injury. Semin Respir. Crit. Care Med. 2001; 22 (3): 247—258.

5. ВинницкийЛ. И., ВитвицкаяИ. М., ПоповО. Ю.Иммунная терапия сепсиса — миф или реальность? Анестезиология и реаниматология 1997; 3: 89—9

6. Гринев М. В., Багненко С. Ф., Кулибаба Д. М., Громов М. И.Септический шок. Вестн. хирургии 2004; 164 (2): 12—17.

7. Carlet J.Immunological therapy in sepsis: currently available: Internetional sepsis forum. Intens. Care Med. 2001; 27 (Suppl. 1): 93—103.

8. Пальцев А. В., Овечкин А. В., Захарова Н. Ф.Цитокины в лечении генерализованной хирургической инфекции. Анестезиология и реаниматология 2000; 2: 27—30.

9. Хрупкин В. И., Алексеев С. А.Оценка иммунологических нарушений у больных распространенным перитонитом. Воен.-мед. журн. 2003; 9: 30—34.

10. Fagan E. A., SingerM.Immunoterapy in management of sepsis. Posgrad. Med. 1995; 71: 71—78.

11. Гаин Ю. М., Леонович С. И., Завада Н. В.Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: рук-во для врачей. Минск: Юнипресс; 2001.

12. CarleJ.Immunological therapy in sepsis: currently available. Int. Care. Med. 2001; 27: 93—103.

13. Руднов В. А., Вишницкий Д. А.Сепсис на пороге века: основные итоги, новые прблемы и ближайшие задачи. Анестезиология и реаниматология 2000; 3: 64—69.

14. Alejandria M. M., Lansang M. A., Dans L. F.Intravenous immunoglobu-lin for treating sepsis and septic shock (Cochrane review). The Cochrane Library 2002; issue 4. Oxford: Update Software.

15. АлексеевС. А.Абдоминальный хирургический сепсис. Минск.: Юнипак; 2005.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА И ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Целью исследования явилось изучение клинических и иммунопатогенетических особенностей раннего неонатального сепсиса у детей с различным сроком гестации и проведение анализа клинико-экономической эффективности применения иммунозаместительной терапии препаратом Пентаглобин в комплексной терапии данной патологии. В проспективное наблюдение было включено 79 новорожденных с диагнозом: «Неонатальный сепсис». Для оценки клинико-экономической эффективности применения иммунозаместительной терапии у данных пациентов было сформировано 3 подгруппы: подгруппа А (n = 38) — дети, получившие в составе стандартной базисной терапии исследуемый препарат с 3–6 суток жизни; подгруппа Б (n = 14) — с 7–10 суток жизни; подгруппа В (n = 27) — лечившиеся без дополнительной иммунокоррекции. Высокий уровень предотвращенного экономического ущерба при развитии раннего неонатального сепсиса при включении в состав комплексной терапии препаратов иммуноглобулинов позволяет рекомендовать данный вид иммунотерапии для широкого клинического применения в неонатологии у детей с сепсисом.

Ключевые слова: ранний неонатальный сепсис, недоношенность, экстремально низкая масса тела, иммунозаместительная терапия, иммуноглобулины для внутривенного введения, клинико-экономический анализ, бремя неонатального сепсиса.
(Вопросы современной педиатрии. — 2011; 10 (6): 52–61)

Ключевые слова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Рецензия

Для цитирования:

Солдатова И., Панкратьева Л., Дегтярева М., Омельяновский В., Авксентьева М., Свешникова Н., Цфасман Ф., Кулинчик Т., Деркач Е. КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА И ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(6):52–61.

For citation:

Soldatova I., Pankratyeva L., Degtyareva M., Omelyanovskiy V., Avksentyeva M., Sveishnikova N., Tsfasman F., Kulinchik Т., Derkach Е. CLINICAL AND IMMUNOPATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF EARLY NEONATAL SEPSIS IN INFANTS OF DIFFERENT GESTATIONAL AGE AND CLINICAL AND ECONOMICAL EVALUATION OF IMMUNOSUPPORTIVE THERAPY EFFICACY. Current Pediatrics. 2011;10(6):52–61.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Напечатать статью

Посмотреть метаданные

Как ссылаться

Поиск ссылок

Послать статью по эл. почте (Необходимо имя пользователя (логин))

Связаться с автором (Необходимо имя пользователя (логин))

И.Г. Солдатова
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Л.Л. Панкратьева
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

М.В. Дегтярева
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

В.В. Омельяновский
Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

М.В. Авксентьева
Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Н.Д. Свешникова
Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Ф.М. Цфасман
Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Т.В. Кулинчик
Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Е.В. Деркач
Научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
Россия

Сепсис при онкологии

Сепсис при онкологии – актуальная проблема современной онкологии, в основе развития которой лежит вторичный иммунодефицит, проявляющийся наиболее остро у оперированных пациентов, больных раком. Характеризуется развитием симптоматики системного воспалительного процесса и полиорганной недостаточности, которая возникает в ответ на инфекцию. Онкологические пациенты имеют повышенный риск развития сепсиса, что связано со снижением защитных функций организма.

Благодаря своевременной диагностике удается выявить развитие сепсиса на начальных стадиях прогрессирования и отразить динамику состояния пациента при проведении терапии. Лечение должно быть многокомпонентным и включать инфузионную, антибактериальную и иммунозаместительную терапию. Также проводится нутритивная, гемодинамическая и кортикостероидная поддержка.

Хронический сепсис у онкологических больных

Наиболее тяжелым проявлением воспалительного ответа на инфекционный процесс в организме является сепсис, для которого характерны следующие признаки:

развитие септического процесса вследствие инфекции;
генерализованные дисфункции и поражение сосудистого эндотелия под воздействием таких медиаторов, как цитокины, бактериальные токсины и пр.;
нарушения метаболизма со стороны тканей с последующим присоединением полиорганной недостаточности (главного проявления сепсиса).

Важную роль играет иммунная система (комбинированный вторичный иммунодефицит) в развитии инфекционного процесса, полиорганной недостаточности и системных повреждений. Среди основных аспектов интенсивной терапии сепсиса следует выделить восстановление естественного уровня перфузии тканей и уменьшение симптомов сепсиса путем коррекции системного воспаления и элиминации инфекционного возбудителя.

Причины сепсиса

Перед врачами онкологических клиник поставлена задача – контроль состояния пациентов, умение распознавать первичную симптоматику у больных раком и своевременное проведение эффективной терапии. В клинике «Медскан» предусмотрены все необходимые меры для лечения онкологических больных при развитии сепсиса.

Лаборатория оборудована всем необходимым для проведения анализа крови на бактериальный эндотоксин, исследования активности эндотоксина в крови и дифференциальной диагностики на активность Гр- флору. Также в лабораторных условиях устанавливается уровень прокальцитонина. Комплексная диагностика позволяет установить пациентов, которые входят в группу повышенного риска, определяя сепсис на начальных стадиях прогрессирования.

Сепсис при злокачественных опухолях развивается на фоне следующих предрасполагающих факторов:

Внутрибольничная инфекция. Онкологические пациенты на протяжении долгого времени находятся в клиниках. Даже при строгом поддержании установленных правил антисептики и асептики абсолютной стерильности добиться нереально. В медицинских учреждениях циркулируют патогенные микроорганизмы, которые являются особо опасными, т. к. из-за постоянного контакта с антибиотиками они вырабатывают к ним устойчивость.
Медикаментозная терапия. Лекарственные препараты от рака оказывают негативное воздействие на все клетки, которые быстро размножаются, независимо от их злокачественности. Из-за этого развиваются осложнения, среди которых наиболее частым является снижение защитных функций организма.

Причиной развития сепсиса является ослабленный организм пациентов. При онкологии возникают проблемы с приемом пищи. Как следствие, происходит снижение иммунитета. Ухудшение антиинфекционной защиты происходит после интраоперационной тканевой травмы, после химио- и лучевой терапии на фоне онкологического заболевания.

При раке часто проводятся операции, что существенно ухудшает ситуацию при наличии предрасположенности к сепсису. Проблема может начаться даже после обычного укола, не говоря о полостных хирургических вмешательствах на пищеводе, легком, кишечнике, желудке. В 50% случаев после проведения хирургических вмешательств у онкологических больных наблюдается выраженное нарушение нутритивного статуса.

Разновидности сепсиса

Бактериемия характеризуется наличием бактерий в крови человека, которые выявляются с помощью посева крови. Развивается на фоне сибирской язвы, туляремии и брюшного тифа. При менингите и воспалении легких бактериемия представляет собой тяжелую форму осложнения.

Септицемия развивается в том случае, если бактерия попала в кровоток, а организм дал слишком бурную реакцию. Данное состояние бывает двух типов:

Септикопиемия. Сопровождается появлением гнойников по всему организму. Состояние пациента ухудшается.
Септический шок. Тяжелая форма сепсиса, которая сопровождается дисфункцией сердечно-сосудистой системы и ухудшением процессов кровоснабжения внутренних органов. В результате организм недополучает нужное количество кислорода и перестает нормально функционировать. Пациенты с септическим шоком часто умирают.

Сепсис сопровождается разными симптомами, которые могут быть выражены в разной степени. Из-за незначительных проявлений данное состояние бывает сложно распознать, т. к. оно имеет схожесть с другими состояниями, например анафилактическим шоком, тромбоэмболией легочных артерий, инфарктом и инсультом.

Врачи выделили ряд критериев, с помощью которых удается диагностировать раннюю септицемию и принять лечебные меры:

температура тела выше 38°C или ниже 36°C;
повышение частоты сердечных сокращений – более 90 уд/мин;
увеличение частоты дыхания больше 20 в минуту;
снижение уровня лейкоцитов меньше 4000 или повышение до 12000 на литр и более;
повышение парциального давления углекислого газа до 32 мм рт. ст. и более.

Разработана «быстрая» шкала qSOFA для определения существующих критериев сепсиса. Если присутствуют 2-3 пункта из представленного выше списка, тогда возникает подозрение, требующее принятие незамедлительных мер по диагностику и лечения.

Среди основных симптомов сепсиса следует выделить повышение температуры тела, чрезмерная потливость, повышение частоты сердечных сокращений и учащенное дыхание. Состояние пациента резко ухудшается, показатели артериального давления снижаются, сознание становится спутанным. Нижние и верхние конечности становятся холодными, а губы — синюшными. Далее следует нарушение функций внутренних органов. При поражении легкого отмечается дыхательная недостаточность и одышка, при дисфункции почек происходит уменьшение суточного объема мочи.

Грамположительный и грамотрицательный сепсис

В 52,9% случаев септицемия развивается на фоне инфицирования организма грамположительными бактериями (энтерококк, стрептококк, стафилококк). Также причиной могут стать грамотрицательные бактерии (41,6%) – клебсиеллы, протеи, синегнойные и кишечные палочки. Грибковый сепсис встречается в 4,1% случаев – возбудителем являются кандиды.

Что является сепсисом, и что им не является?

Между обычной инфекцией и сепсисом есть разница. Инфекционный процесс развивается при проникновении в организм вирусов и бактерий, которые повреждают внутренние органы. Иммунная система начинает бороться с чужеродными агентами, что сопровождается развитием определенной симптоматики. Одни инфекции протекают легко, другие являются смертельными. Онкологические пациенты входят в группу повышенного риска.

Для сепсиса характерна слишком бурная реакция на микроорганизмы, попавшие в тело. Это приводит к повреждению здоровых тканей по всему организму, что чревато дисфункцией внутренних органов и может стать причиной смерти. В случае с синдромом системного воспалительного ответа онкологические пациенты также входят в группу повышенного риска.

Комплексное лечение при сепсисе

Большое значение имеет своевременное проведение диагностических мероприятий и начало ранней целенаправленной терапии сепсиса при онкологии. Лечебные меры направлены на восстановление адекватной тканевой перфузии (СИ – сердечного индекса, доставки кислорода, поддержание уровня гемоглобина и лактата). Такой подход позволяет повысить выживаемость пациентов.

В большинстве случаев лабораторные анализы показывают, что патогенные микроорганизмы, вызвавшие сепсис, обладают устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. По этой причине выбор действенного средства является непростой задачей. Такой подход улучшает прогноз жизни у больных сепсисом при онкологии.

Энтеральное и парентеральное питание у пациентов с гнойно-септическими осложнениями после операции позволяет восстановить энергетический баланс и улучшить показатели, которые характеризуют нутритивный статус и дают возможность уменьшить тяжесть нутритивных нарушений.

Лечение сепсиса при онкологии в клинике «Медскан» в Москве проводится по лучшим ценам в Москве. Комплексная терапия имеет следующие направления:

при наличии инфекционного очага принимаются меры для его устранения (вскрытие и обработка гнойника);
лечение антибактериальными или противогрибковыми препаратами, содержащими действующие вещества, к которым чувствителен возбудитель;
назначение препаратов, стабилизирующих кровообращение: инотропные (повышают силу сердечных сокращений), вазопрессоры (обладают сосудосуживающим эффектом);
внутривенное использование иммуноглобулинов не рекомендовано;
проведение консервативной инфузионной терапии, которая подразумевает внутривенное введение растворов (при отсутствии признаков тканевой гипоперфузии).

Искусственная вентиляция легких проводится при ОРДС (остром респираторном дистресс-синдроме). Пациентам на аппаратной ИВЛ вводится интермиттирующая или минимально пролонгированная седация, эффективность которой направлена на определенные точки титрования. Также используется запротоколированный подход для контроля показателей глюкозы крови. Если уровень превышает 10 ммоль/л, тогда вводятся инъекции инсулина. Контроль гликемии проводится каждые 1-2 часа до достижения стабильно устойчивых показателей. После этого проверка осуществляется каждые 4 часа у тех пациентов, которые получают инфузию инсулина.

В клинике «Медскан» используются инновационные методики лечения сепсиса у онкологических больных. Мы используем профессиональное оборудование для очищения крови с помощью специального фильтра, очищающего от эндотоксина. Данный метод применяется для эффективной борьбы с сепсисом грамотрицательной и смешанной флоры.

Прогноз сепсиса при онкологии зависит от своевременности принятия лечебных мер. Показатели смертности при септицемии составляют 10-40%. При септическом шоке прогноз ухудшается. Показатели выживаемости зависят от таких факторов, как характеристики и разновидности инфекционного агента. На прогноз влияет физиология и особенности организма больного.

В отделении интенсивной терапии клиники «Медскан» установлено все необходимое оборудование. В клинике есть все необходимое для диагностики и оказания медицинской помощи онкобольным при сепсисе различной степени тяжести.

Центр онкологии Медскан гарантирует соблюдение европейских и израильских стандартов при проведении диагностики и лечения онкологических заболеваний на деле, а не на бумаге

Применение внутривенных иммуноглобулинов (пентаглобина) при инфекционных заболеваниях

Среди всех иммунобиологических препаратов, только внутривенные иммуноглобулины разрешены к применению у детей для коррекции нарушенной противоинфекционной резистентности. Довольно часто требуется их применение с иммунозаместительной целью у больных с сепсисом или тяжелой бактериальной и вирусной инфекцией. В таких случаях нужна не просто заместительная терапия, а адъювантная терапия бактериальных инфекций. При этом единственным препаратом является пентаглобин, который может применяться в раннем возрасте у детей. Пентаглобин содержит антитела класса IgG и обогащен антителами классов IgM и IgA. Концентрация антител класса IgM в пентаглобине почти в 5 раз выше, чем в плазме крови человека, поэтому высокая концентрация этих антител в сочетании с антибиотиками повышает эффективность терапии тяжелых бактериальных инфекций. Применение пентаглобина достоверно уменьшает риск летального исхода, нежели применение стандартных иммуноглобулинов. Авторы представили собственные данные по применению препарата при инфекционных заболеваниях у детей. Пролечено 36 детей с тяжелой инфекционной патологией: обширные пневмонии, сепсис, гнойные менингиты, острые кишечные инфекции, ВИЧ в стадии СПИД, вирусная инфекция Эпштейн - Барра. Выявлено, что выживаемость детей, которые получили пентаглобин, в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе. Пребывание в стационаре сократилось приблизительно на 4-5 дней.

Введение. Все чаще стали встречаться у больных, особенно у детей, нарушения противоинфекционной резистентности. Они могут быть при первичных и вторичных иммунодефицитах, при некоторых инфекционных заболеваниях, оперативных вмешательствах, ожоговой болезни, потере белков плазмы и иммунокомпетентных клеток при кровопотерях, воздействии неблагополучных факторов [1]. Одно из звеньев возникновения таких нарушений - это недостаток иммуноглобулинов в организме. В таких случаях необходима не просто заместительная, а адъювантная терапия бактериальных инфекций [2]. Единственным препаратом в таких случаях является пентаглобин. Все применяющиеся на практике внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) делятся на:

• стандартные иммуноглобулины (интра- тект, интраглобин, октагам, гамунекс и др.);
• специфические, или гипериммунные иммуноглобулины: препараты ВВИГ, содержащие антитела класса IgG. При этом их концентрация против определенных возбудителей значительно выше, чем в стандартных иммуноглобулинах (неоцитотект, неогепатект и др.);
• обогащенные иммуноглобулины: препараты ВВП, содержащие антитела класса IgG и обогащенные антителами классов IgM и IgA (пентаглобин).

Иммуноглобулины, обогащенные антителами классов IgM и IgA, показаны для лечения тяжелых бактериальных инфекций в качестве заместительной терапии, а также при иммунодефицитных состояниях. Причем пентаглобин является единственным иммуноглобулином, разрешенным для лечения таких состояний [1,2]. Концентрация антител класса IgM в пентаглобине приблизительно в 5 раз выше, чем в плазме крови человека, поэтому высокая концентрация этих антител в сочетании с антибиотиками повышает эффективность терапии тяжелых бактериальных инфекций [3,4]. Имеющаяся пен- тамерная структура антител класса IgM дает возможность более сильной агглютинации с бактериальными антигенами, а также более активно запускается комплемент-зависимый цитолиз бактерий. Применение пентаглобина достоверно уменьшает риск летального исхода, нежели применение стандартных иммуноглобулинов [2]. Семь мета-анализов, проведенных в течение 5 лет, доказывают преимущество адъювантной терапии пентаглобином у септических больных [2,5,6]. Так, по данным Кокрановского и SBITS- исследований при менингококцемии, сепсисе новорожденных и детей, выживаемость была в 2 раза выше при лечении пентаглобином сравнительно с другими иммуноглобулинами [6]. В настоящий период в развитии септических заболеваний у новорожденных чаще присутствуют грамотрицательные возбудители. В данном случае применение именно пентаглобина важно, так как у новорожденных уровень синтеза иммуноглобулинов класса IgM очень низкий, а через плаценту и с грудным молоком передаются только материнские антитела IgG. Тогда как в иммуноглобулиновой фракции IgM у пентаглобина сконцентрированы антитела к грамот- рицательным возбудителям и эндотоксину гра- мотрицательных бактерий [4,8]. Поэтому пентаглобин предпочтительнее в лечении тяжелых бактериальных инфекций, так как содержит более высокие концентрации антител против основных бактериальных антигенов по сравнению со стандартными ВВИГ, таких, как: Pseudomonasaerug_iE. Coli, Staph, aureus, Klebsiellapnum., Etrept. viridans, Streptpyog. ,иерсиний, бета-гемолитический стрептококкок, легионелла [1,8]. Назовем следующие преимущества этого препарата по сравнению со стандартными иммуноглобулинами, содержащими антитела класса IgG:

в IOOO раз большую опсонизирующую активность;
в 400 раз большую способность активации специфического комплемента;
в 100 раз большую силу агглютинации;
в 100 раз большую фагоцитарную активность.

За счет таких выдающихся свойств пентаглобин многократно усиливает нейтрализацию бактериальных токсинов, модулирует цитокино- вую регуляторную сеть [9,10]. Например, в пентаглобине содержание антител против эндотоксина E.Coli составляет 2560 ед. по сравнению со стандартными иммуноглобулинами, где этот тест равен 640 ед. [1]. Установлена способность пентаглобина оказывать действие на полирези- стентные штаммы Staph.aureus (MRSA) [11]. Кроме антибактериальных свойств, пентаглобин содержит в высоких титрах нейтрализующие противовирусные антитела. Так, к вирусам простого герпеса они составляют 1:42000, к вирусу Эпштейна - Барра - 1:286, парвовирусу В 19 - 1:1000, краснухи - 1:128, к цитомегаловирусу, вирусам гепатита А и В, вирусам гриппа, ветряной оспы, вирусам Коксаки, аденовирусам, полиомиелита - 15-20 ед./мл. Одна молекула IgM имеет способность уничтожить одну бактерию, тогда как для этого же требуется не менее 2000 молекул стандартного иммуноглобулина, т. е. IgG. По данным Б.Р. Гельфанд, применение пентаглобина при тяжелых инфекциях и сепсисе показано не только как заместительная терапия, но и с целью иммуномодулирующего действия на цитокины, неспецифический и клеточный иммунитет [12]. Такая комбинация иммуноглобулинов (А‚М‚Ĝ) в этом препарате активно влияет на клеточный иммунитет, модулируя воспалительную реакцию и предотвращая прогрессирование воспалительного каскада [4,9,10]. По данным M.Mohretal, пентаглобин предотвращает развитие полинейропатий при септических состояниях, сокращает сроки пребывания на ИВЛ, предотвращает развитие эмболии легочной артерии, тромбозов глубоких вен, пневмонии и в целом уменьшает длительность пребывания в стационаре [11]. По данным М.В. Дегтяревой с соавторами, применение пентаглобина снизило уровень летальности при раннем неонатальном сепсисе с 7,7 до 2,63 %, а при бактериально-токсическом шоке - с 20 до 7,1 %, способствовало быстрому купированию очагов инфекции и признаков полиорганной недостаточности [13]. Пентаглобин повышал уровень IgG, М, А в сыворотке крови у детей с ранним неонатальным сепсисом, но это повышение было транзитор- ным, поэтому при тяжелых инфекционных заболеваниях возможны повторные курсы лечения пентаглобином [14]. Для достижения максимального эффекта принципиально важным условием является раннее включение в терапию пентаглобина [15].

Авторами проанализировано включение в комплексную терапию пентаглобина у детей с различной инфекционной патологией (Детская инфекционная клиническая больница г. Алматы, главный врач К.Д. Тосекбаев). Преимущественно получали препарат дети, пролеченные в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как именно здесь находились наиболее тяжелые больные, и единичные больные в профильных отделениях. За период 2015 — мес. 2016 г. пентаглобином лечились 36 детей (основная группа) в возрасте от 8 дней до 5 лет. Средний возраст составил 12,6±3,1 мес., 61 % пациентов - дети в возрасте до 1 года. Нозологические формы болезни у больных были следующие:

• тяжелые формы пневмонии со сливными очагами инфекции; (у 2; деструкция очага инфекции) - у 17 детей, микст-поражения в виде пневмонии и острой кишечной инфекции; у 6 - сочетание острой респираторной инфекции с острой кишечной инфекцией - у 3, сепсис; у 3, гнойные менингиты - у 4, стадия СПИД заболевания у ВИЧ больной (1), Эпштейна - Барра вирусная инфекция - у 2 больных. Лечение пентаглобином осуществлялось технически согласно инструкции к препарату, т. е. дети получали этот препарат в дозе 5 мл/кг массы тела ежедневно 3-5 раз. В особо тяжелых случаях повторяли введение препарата через неделю. Побочных реакций не было.

Читайте также: