Инновационный метод терапии депрессий у пациентов с ишемической болезнью сердца

Обновлено: 24.06.2024

По данным Всемирной организации здравоохранения тревожно-депрессивные расстройства будут второй по значимости причиной инвалидности к 2020 г. Обзор посвящен современным представлениям о патофизиологии депрессии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и возможностям антидепрессивной терапии. Дан анализ зарубежных и отечественных исследований, посвященных эффективности и безопасности применения агомелатина у больных, как с хронической ишемической болезнью сердца, так и у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Рассмотрены различные точки зрения, свидетельствующие о необходимости дальнейших исследований для оценки краткосрочных и долгосрочных эффектов антидепрессантов у пациентов с ИБС в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами.

Ключевые слова

Об авторах

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого; Красноярская краевая межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н. С. Карповича
Россия

Шимохина Наталья Юрьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; врач-кардиолог КМКБСМП им. Н.С. Карповича.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; 660062, Красноярск, ул. Курчатова, 17

Петрова Марина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования, проректор по научной работе.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого; Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Сибирское отделение Российской академии наук
Россия

Савченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. лабораторией молекулярно-клеточной физиологии и патологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН; зав. кафедрой физиологии им. профессора А.Т. Пшоника, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3Г

Черняева Марина Сергеевна - ассистент кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и дорового образа жизни с курсом последипломного образования.

Список литературы

2. Pizzi C., Santarella L., Manfrini O., et al. Ischemic heart disease and depression: an underestimated clinical association. G Ital Cardiol (Rome). 2013;14(7-8):526-37.

3. Hare D.L., Toukhsati S.R., Johansson P., Jaarsma T. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. Eur Heart J. 2014;35(21):1365-72.

4. Saran R.K., Puri A., Agarwal M. Depression and the heart. Indian Heart J. 2012;64(4):397-401.

5. Garganeeva N.P., Petrova M.M., Evsjukov A.A., et al. The impact of depression on the course of coronary artery disease and quality of life of patients. Klinicheskaja Medicina. 2014;92(12):30-7. (In Russ.) [Гарганеева Н.П., Петрова М.М., Евсюков А.А., Штарик С.Ю., Каскаева Д.С. Влияние депрессии на особенности течения ишемической болезни и качество жизни пациентов. Клиническая Медицина. 2014;92(12):30-7].

6. Chalmers J.A., Quintana D.S., Abbott M.J., Kemp A.H. Anxiety Disorders are Associated with Reduced Heart Rate Variability: A Meta-Analysis. Front Psychiatry. 2014;5:80.

7. Smith P.J., Blumenthal J.A. Psychiatric and behavioral aspects of cardiovascular disease: epidemiology, mechanisms, and treatment. Rev Esp Cardiol. 2011;64(10):924-33.

8. Celano C.M., Huffman J.C. Depression and cardiac disease: a review. Cardiol Rev. 2011;19(3):130-42.

9. Smulevich A.B. Depression in cardiovascular diseases. Psihicheskie Rasstrojstva v Obshhej Medicine. 2013;4:4-9. (In Russ.) [Смулевич А.Б. Депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Психические Расстройства в Общей Медицине. 2013;4:4-9].

11. Freedland K.E., Carney R.M., Rich M.W. Effect of depression on prognosis in heart failure. Heart Fail Clin. 2011;7(1):11-21.

12. Smeijers L., Mostofsky E., Tofler G.H., et al. Association between high levels of physical exertion, anger, and anxiety immediately before myocardial infarction with mortality during 10-year follow-up. J Am Coll Cardiol. 2015;66(9):1083-4.

13. Wrenn K.C., Mostofsky E., Tofler G.H., et al. Anxiety, anger, and mortality risk among survivors of myocardial infarction. Am J Med. 2013;126(12):1107-13.

14. Roest A.M., Zuidersma M., de Jonge P. Myocardial infarction and generalised anxiety disorder: 10year follow-up. Br J Psychiatry. 2012;200(4):324-9.

15. Huffman J.C. Review: depression after myocardial infarction is associated with increased risk of all-cause mortality and cardiovascular events. Evid Based Ment Health. 2013;16(4):110.

16. Carney R.M., Freedland K.E. Depression and heart rate variability in patients with coronary heart disease. Cleve Clin J Med. 2009;76(Suppl 2):S13-7.

17. Mazereeuw G., Herrmann N., Bennett S.A., et al. Platelet activating factors in depression and coronary artery disease: a potential biomarker related to inflammatory mechanisms and neurodegeneration. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37(8):1611-21.

18. Sanner J.E., Frazier L. The role of serotonin in depression and clotting in the coronary artery disease population. J Cardiovasc Nurs. 2011;26(5):423-9.

19. Serrano C.V. Jr, Setani K.T., Sakamoto E., et al. Association between depression and development of coronary artery disease: pathophysiologic and diagnostic implications. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:159-64.

22. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M.H. Excess risk of myocardial infarction in patients treated with antidepressant medications: association with use of tricyclic agents. Am J Med. 2000;108:2-8.

24. Rejai S., Giardino N.D., Krishnan S., et al. Quality of life and baseline characteristics associated with depressive symptoms among patients with heart disease. Clin Epidemiol. 2012;4:181-6.

25. Lange-Asschenfeldt C., Lederbogen F. Antidepressant therapy in coronary artery disease. Nervenarzt. 2011;82(5):657-64.

27. Kimmel S.E., Schelleman H., Berlin J.A., et al. The effect of selective serotonin reuptake inhibitors on the risk of myocardial infarction in a cohort of patients with depression. Br J Clin Pharmacol. 2011;72(3):514-7.

28. Taylor C.B., Youngblood M.E., Catellier D., et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(7):792-8.

29. Von Ruden A.E., Adson D.E., Kotlyar M. Effect of selective serotonin reuptake inhibitors on cardiovascular morbidity and mortality. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2008;13(1):32-40.

30. Davidson K.W., Rieckmann N., Clemow L., et al. Enhanced depression care for patients with acute coronary syndrome and persistent depressive symptoms: coronary psychosocial evaluation studies randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2010;170(7):600-8.

31. Elderon L., Whooley M.A. Depression and cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2013;55(6):511-23.

32. Kasper S., Hamon M. Beyond the monoaminergic hypothesis: agomelatine, a new antidepressant with an innovative mechanism of action. World J Biol Psychiatry. 2009;10(2):117-26.

33. Smeraldi E., Delmonte D. Agomelatine in depression. Expert Opin Drug Saf. 2013;12(6):873-80.

34. Manikandan S. Agomelatine: A novel melatonergic antidepressant. J Pharmacol Pharmacother. 2010;1(2):122-3.

35. Ushkalova A., Ushkalova E. Agomelatine (agomelatine) antidepressant with a novel mechanism of action. Vrach. 2011;5:41-4. (In Russ.) [Ушкалова А., Ушкалова Е. Агомелатин (вальдоксан) антидепрессант с новым механизмом действия. Врач. 2011;5:41-4].

36. Srinivasan V., De Berardis D., Shillcutt S.D., Brzezinski A. Role of melatonin in mood disorders and the antidepressant effects of agomelatine. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(10):1503-22.

37. Green B. Focus on agomelatine. Curr Med Res Opin. 2011;27(4):745-9.

39. Pribytkov A.A., Panova N.B., Popova Ju.V., Emcov K.G. The efficacy of agomelatine in depressive disorders with anxiety. Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. C.C. Korsakova. 2013;113(11-2):53-8. (In Russ.) [Прибытков А.А., Панова Н.Б., Попова Ю.В., Емцов К.Г. Эффективность агомелатина при депрессивных расстройствах с тревогой. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013;113(11-2):53-8].

40. Gavrilova S.I., Kolyhalov I.V., Ponomareva E.V., Selezneva N.D. Experience of clinical application of agomelatine for the treatment of depression in elderly patients in outpatient practice. Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. C.C. Korsakova. 2014;114(9):43-8. (In Russ.) [Гаврилова С.И., Колыхалов И.В., Пономарева Е.В., Селезнева Н.Д. Опыт клинического применения агомелатина для лечения депрессии у пожилых больных в амбулаторной практике. Журнал Неврологии и Психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014;114(9):43-8].

41. Lôo H., Daléry J., Macher J.P., Payen A. Pilot study comparing in blind the therapeutic effect of two doses of agomelatine, melatonin-agonist and selective 5HT2c receptors antagonist, in the treatment of major depressive disorders. Encephale. 2003;29(2):165-71.

42. Singh S.P., Singh V., Kar N. Efficacy of agomelatine in major depressive disorder: meta-analysis and appraisal. Int J Neuropsychopharmacol. 2012;15(3):417-28.

43. Koesters M., Guaiana G., Cipriani A., et al. Agomelatine efficacy and acceptability revisited: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomised trials. British Journal of Psychiatry. 2013;203:179-87.

45. Taylor D., Sparshatt A., Varma S., Olofinjana O. Antidepressant efficacy of agomelatine: meta-analysis of published and unpublished studies. BMJ. 2014;348:g2496.

46. Srinivasan V., Zakaria R., Othman Z., et al. Agomelatine in depressive disorders: its novel mechanisms of action. Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012;24(3):290-308.

48. Laudon M., Frydman-Marom A. Therapeutic effects of melatonin receptor agonists on sleep and comorbid disorders. Int J Mol Sci. 2014;15(9):15924-50.

49. De Berardis D., Di Iorio G., Acciavatti T., et al. The emerging role of melatonin agonists in the treatment of major depression: focus on agomelatine. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2011;10(1):119-32.

50. Racagni G., Riva M.A., Molteni R., et al. Mode of action of agomelatine: synergy between melatonergic and 5-HT2C receptors. World J Biol Psychiatry. 2011;12(8):574-87.

52. Demyttenaere K. Agomelatine in treating generalized anxiety disorder. Expert Opin Investig Drugs. 2014;23(6):857-64.

53. Chutko L.S., Rozhkova A.V., Sidorenko V.A., et al. Generalized anxiety disorder: psychosomatic aspects and approaches to treatment. Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. C.C. Korsakova. 2012;112(1):40-4. (In Russ.) [Чутко Л.С., Рожкова А.В., Сидоренко В.А., Сурушкина С.Ю., Турсунова К.Б. Генерализованное тревожное расстройство: психосоматические аспекты и подходы к лечению. Журнал Неврологии и Психиатрии им. C.C. Корсакова. 2012;112(1):40-4].

54. Abejuela H.R., Osser D.N. The psychopharmacology algorithm project at the Harvard south shore program: an algorithm for generalized anxiety disorder. Harv Rev Psychiatry. 2016;24(4):243-56.

55. Рoponina Т.М., Рoponina Yu.S., Gunderina K.I., Markov V.A. Status of mental status and the possibility of its correction in patients with acute coronary syndrome associated with anxiety and depressive disorders. Кompleksnye Problemy Serdechno-sosudistyh Zabolevanij. 2013;3:81-2. (In Russ.) [Попонина Т.М., Попонина Ю.С., Гундерина К.И., Марков В.А. Состояние психического статуса и возможности его коррекции у больных с острым коронарным синдромом, ассоциированным с тревожно-депрессивными расстройствами. Комплексные Проблемы Сердечно-сосудистых Заболеваний. 2013;3:81-2].

58. Mihajlovicheva A.I., Janushko P.S. Applications of agomelatine in the treatment of anxiety and depressive disorders in patients with unstable angina. Bjulleten' Medicinskih Internet-konferencij. 2014;4(4):401-4. (In Russ.) [Михайловичева А.И., Янушко П.С. Возможности применения агомелатина в терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с нестабильной стенокардией. Бюллетень Медицинских Интернет-конференций. 2014;4(4):401-4].

59. Smeraldi E., Delmonte D. Agomelatine in depression. Expert Opin Drug Saf. 2013;12(6):873-80.

60. Kirpichenko A.A. The newest antidepressant agomelatine in the treatment of affective spectrum disorders. Psihiatrija, Psihoterapija i Klinicheskaja Psihologija. 2014;2(16):87-91. (In Russ.) [Кирпиченко А.А. Новейший антидепрессант агомелатин в лечении расстройств аффективного спектра. Психиатрия, Психотерапия и Клиническая Психология. 2014;2(16):87-91].

62. Medvedev V.E., Epifanov A.V. An innovative method of treatment of depression in patients with coronary heart disease. Obozrenie Psihiatrii i Medicinskoj Psihologii im. V.M. Behtereva. 2010;3:31-6. (In Russ.) [Медведев В.Э., Епифанов А.В. Инновационный метод терапии депрессий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Обозрение Психиатрии и Медицинской Психологии им. В.М. Бехтерева. 2010;3:31-6].

63. Heun R., Ahokas A., Boyer P., et al; Agomelatine Study Group. The efficacy of agomelatine in elderly patients with recurrent major depressive disorder: a placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2013;74(6):587-94.

Депрессия и инсомния у пациентов с ИБС

Статья посвящена взаимосвязи между депрессивными расстройствами и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований, практически каждый пятый пациент с ишемической болезнью сердца страдает депрессией. Сочетание тревожно-депрессивного расстройства и ИБС затрудняет диагностику и лечение обоих заболеваний и ухудшает прогноз пациентов. Авторы указывают на необходимость дифференцированного подхода к ведению таких пациентов, особое внимание уделяется коррекции инсомнии у больных с ИБС.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. Последнее обстоятельство связано с широким распространением этого заболевания. По статистике, в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний. Актуальность проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза и предупреждения развития фатальных осложнений на сегодняшний день является одним из важных направлений современной медицины. Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики клинических форм болезни.

Согласно обобщенным результатам нескольких отечественных исследований, среди больных ИБС доля пациентов с расстройствами депрессивного спектра (от 18 баллов и более по шкале CES-D) достигает 55,7%. Достаточно велика и доля пациентов с психопатологически завершенными депрессивными состояниями (33,1%) [1].

Между депрессивными расстройствами и заболеваниями сердечно-сосудистой системы существует определенная взаимосвязь, которую стали замечать довольно давно. Так, в 1937 г. B. Malzberg, изучая пациентов с инволюционной меланхолией, обнаружил шестикратное увеличение смертности среди них в сравнении с общей популяцией и впервые выявил ассоциацию депрессии и смертности с ИБС. В 1970-е гг. ученые предложили новые подходы к изучению данной проблемы. В проспективных долгосрочных исследованиях было выявлено увеличение в 3--4 раза риска развития острых коронарных катастроф у пациентов, перенесших депрессивные расстройства. Оказалось, что эмоциональные расстройства коррелируют с более тяжелым течением соматического заболевания и трехкратным увеличением смертности. Эпидемиологические исследования установили, что частота депрессий на фоне существующей ИБС составляет около 20%, т. е. каждый пятый пациент с ИБС страдает депрессией.

При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС выявлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с установленной ИБС. По данным разных авторов, уровень смертности у пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3--6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии.

Значение депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф носит более акцентуированный характер у больных с аритмиями, а также у пожилых пациентов с ИБС. Установлено, что при диагностированной депрессии у 70-летнего мужчины вероятность сердечно-сосудистой катастрофы почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только т. н. большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести. Депрессия ассоциируется с высокой смертностью от СН у больных после ИМ. Так, по данным K.H. Ladwig et al., у 20,7% пациентов, имевших депрессивный эпизод перед ИМ, ухудшалось состояние вследствие развития СН.

С другой стороны, в ходе специальных исследований было показано, что возникновение и течение некоторых кардиологических заболеваний (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда) непосредственно связаны с нарушением сна. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.

Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Нередко соотношение между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны. Так, больные с депрессией часто предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, что является проявлением псевдоинсомнии (недооценкой сна). Основным симптомообразующим фактором в данном случае является нарушение восприятия собственного сна, связанное с особенностями ощущения времени в ночные часы.

Механизмы отрицательного влияния депрессии на прогноз ИБС пока изучены недостаточно. Известно, что помимо дефектов физиологических характеристик тромбоцитов, у больных депрессией отмечается снижение контроля за частотой сердечных сокращений и сердечным ритмом -- как следствие нарушенного баланса в автономной нервной системе. При проведении у больных с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма, причем степень ее снижения коррелирует с выраженностью симптоматики: чем выраженнее депрессия, тем более низкая вариабельность сердечного ритма. Пониженная вариабельность сердечного ритма, отражающая сниженный парасимпатический тонус, приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца, что способствует развитию желудочковых аритмий, повышенной адгезивности тромбоцитов и может стать причиной повышенной сердечно-сосудистой смертности.

Свидетельством нарушенного контроля у больных депрессией со стороны автономной нервной системы являются данные о том, что у пациентов с ИБС и депрессией снижена барорецепторная чувствительность. Еще один механизм, объясняющий связь между депрессией и повышенной смертностью у больных ИБС, -- влияние депрессии на приверженность больных к лечению. При наличии депрессии больные ИБС реже придерживаются здорового образа жизни, не выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, ограничению алкоголя. Депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика отрицательно влияет и на приверженность больных к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии. У больных ИБС, страдающих депрессией, затруднено проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике.

Сочетание психической патологии и ИБС усложняет диагностику и процесс лечения обоих заболеваний и ухудшает прогноз [10]. Для депрессивного синдрома характерно сниженное настроение (тоска), раздражительность и тревожность или их сочетание. Имеют место неуверенность в себе, сниженная самооценка, недовольство собой, чувство вины, снижение способности получать удовольствие, утрата интереса к обычной деятельности, потеря привязанностей, замкнутость, ощущение безнадежности, беспомощность, повышенная зависимость, в тяжелых случаях возникают мысли о смерти или самоубийстве. К соматическим проявлениям депрессии относятся психомоторное торможение, утомляемость. Отмечают характерное нарушение сна -- бессонницу в ранние утренние часы. Тревога и депрессия могут проявляться только соматическими расстройствами, когда пациенты жалуются лишь на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, не сообщая об эмоциональном дискомфорте.

ИБС может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии (нозогенные, соматогенные -- сосудистые депрессии). В свою очередь, депрессии рассматриваются как независимый фактор риска ИБС и острого коронарного синдрома (ОКС), инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии. Аффективные расстройства могут не только провоцировать обострения ИБС (ОКС), но и оказывать неблагоприятное воздействие на формирование симптоматики и течение соматического страдания (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма, высокая частота коронарных катастроф). Депрессивные расстройства рассматриваются в качестве важного фактора, повышающего смертность у больных ИБС. Так, при сравнении данных о летальности после ИМ у больных, не обнаруживающих аффективных расстройств, и у лиц, страдающих депрессией, оказывается, что превышение показателя смертности у больных с коморбидными ИМ и депрессиями над аналогичным показателем у пациентов без аффективных расстройств составляет 13,5% через 6 мес. и 14% -- через 18 мес. после коронарной катастрофы [13]. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями депрессия часто сочетается с нарушением суточных ритмов.

Выделяют два варианта расстройств сна у кардиологических больных:

- бессонница ранних пробуждений;
- расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений.

Инсомнические нарушения при бессоннице ранних пробуждений представлены преждевременным прекращением сна, сокращением его продолжительности, отсутствием чувства отдыха. Пациенты «приспосабливаются» к нарушениям сна, подстраивая под них свой распорядок дня.

Расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений характеризуется трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, зачастую в сочетании с кошмарными сновидениями. Проявления бессонницы манифестируют при появлении или усилении тревожных опасений по поводу исхода сердечно-сосудистого заболевания, страха развития в ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также смерти во время сна.

Сердечно-сосудистые расстройства сами по себе создают условия для нарушения циркадианных ритмов человека. Расстройства циркадианного ритма сна представлены типом запаздывающей и преждевременной фазы сна. Первая характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время.

При сдвиге биологического ритма сон -- бодрствование на более раннее время развивается расстройство циркадианного ритма сна, тип преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением характерны ранние утренние и ночные пробуждения с невозможностью дальнейшего засыпания.

К имеющимся циркадианным изменениям присоединяется и нарушение сна, обусловленное как самим течением сердечно-сосудистого заболевания, так и психическими нарушениями, которые сопровождают и утяжеляют лечение и прогноз данной патологии.

На основании анализа литературных данных и клинического опыта врачей-психиатров, работающих в кардиологических стационарах, можно сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода в лечении инсомнии при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Такой подход подразумевает определение терапевтической тактики на основании признаков, в частности психопатологических синдромов, клинических проявлений соматического заболевания. Необходимо также учитывать степень тяжести соматического состояния пациента, особенности клинической картины, наличие сопутствующей патологии, а также его социальный статус.

Лечение инсомний осуществляется разными медикаментозными и немедикаментозными способами, но, как правило, должно начинаться с улучшения гигиены и режима сна, устранения стрессовых, возбуждающих (кофе, алкоголь) и мешающих сну (шум, яркий свет) факторов, гипно- или психотерапии, ауторелаксации и т. д. Эти методы нередко эффективнее приема снотворных средств.

С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют требованиям эффективности и безопасности. Наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожно-фобическом синдроме как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии.

Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам. У пожилых пациентов можно спровоцировать синдром апноэ во сне.

Кроме этого, на фоне приема данных препаратов часто отмечается чрезмерный седативный эффект, который тяжело воспринимается кардиологическими больными, страдающими астенией. Нередко наблюдается усиление когнитивного дефицита, что способствует социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса. У больных с ишемической болезнью сердца возможно развитие рефлекторной тахикардии.

При определении у пациента проявлений депрессии (как явной, так и маскированной), а также при инсомнии, вызванной депрессией, в качестве препаратов, улучшающих сон, нужно использовать антидепрессанты.

Основными особенностями применения антидепрессантов у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, являются приоритет оценок переносимости и индивидуальной чувствительности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов, а также многофакторность процессов, влияющих на конечный терапевтический результат. При этом на первый план выступает не столько оценка степени выраженности лечебного воздействия на основные характеристики психического расстройства, сколько достижение баланса между полнотой реализации психофармакологического эффекта препарата с минимальной выраженностью его побочных действий.

Сегодня существует большой выбор современных антидепрессантов, позволяющих осуществлять рациональный выбор препарата конкретному больному. К основным классам антидепрессантов относятся:

• ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) необратимого и обратимого действия;
• трициклические антидепрессанты (ТЦА);
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
• препараты «двойного» действия (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина -- СИОЗСН) и др.

СИОЗС -- наиболее безопасная в применении группа препаратов в общеврачебной практике, которые обладают широким спектром фармакологической активности, оказывая выраженные антидепрессивный, анксиолитический и антипанический эффекты. К указанной группе препаратов относят, в частности, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, паркосетин и циталопрам. Благоприятное соотношение эффективность/безопасность позволяет рассматривать СИОЗС в качестве препаратов первого ряда в гериатрической практике. По сравнению с ТЦА препараты СИОЗС характеризуются практически полным отсутствием антихолинергического, антиадренергического и антигистаминного действий. Их назначение не требует титрования дозы. Большинство СИОЗС имеют длительный период полувыведения (около суток), позволяющий применять их 1 раз в день, а также обусловливает меньший риск развития синдрома отмены в случае резкого прекращения лечения. К частым побочным эффектам в начале лечения препаратами СИОЗС, связанным с повышением серотонинергической активности в желудочно-кишечном тракте, относится тошнота, однако она, как правило, проходит в течение первой недели лечения.

В схему лекарственной терапии депрессии с инсомнией должны входить эффективные снотворные препараты (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон) для достижения быстрой компенсации нарушенного сна в первые 2 нед. от начала лекарственной терапии, пока не проявится действие антидепрессантов --препаратов основного ряда лечения депрессии, т. к. это способствует, в частности, большему взаимопониманию между врачом и пациентом и частично облегчает состояние больного. Одним из современных снотворных препаратов, назначаемых при инсомнии в настоящее время, является Валокордин-Доксиламин, в состав которого входит доксиламина сукцинат.

Доксиламина сукцинат относится к классу этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1-рецепторов и оказывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Длительность действия доксиламина от 3 до 6 ч. Препарат принимают с достаточным количеством жидкости (воды) за 30 минут -- 1 час до сна. Разовая доза препарата Валокордин-Доксиламин для взрослых составляет 22 капли (что соответствует 25,0 мг доксиламина сукцината). При серьезных нарушениях сна пациент может принять максимальную дозу препарата -- 44 капли (что соответствует 50,0 мг доксиламина сукцината). Общая суточная доза не должна превышать 44 капли. Противопоказаниями к применению Валокордина-Доксиламина являются глаукома, затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы, беременность и период лактации, детский и подростковый возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к препарату.

Эффективность и безопасность доксиламина у больных с нарушениями сна, в т. ч. и при наличии соматической патологии, подтверждена целым рядом исследований, в ходе которых было продемонстрировано снижение длительности засыпания у таких пациентов, увеличение продолжительности сна, удлинение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна.

Необходимо помнить, что длительность назначения любых снотворных препаратов не должна превышать 3 нед. (оптимально 10--14 дней). За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.

Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. В этих периодах можно использовать фототерапию.

Дата защиты диссертации - 7 февраля 2011 г.
Дата размещения на официальном сайте НЦПЗ РАМН - 30 декабря 2010 г.
На правах рукописи


CТЕПАНОВА
Екатерина Алексеевна

ДЕПРЕССИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научном центре психического здоровья РАМН и Государственном Университете штата Нью-Йорк, г. Стони Брук, США

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН А.Б. Смулевич

Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
Л.И. Абрамова
Доктор медицинских наук,
профессор Л.М. Барденштейн

Ведущая организация:
ФГУ “Московский НИИ психиатрии” Росздрава

Защита состоится “___” февраля 2011 года в ____ часов
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном Центре Психического Здоровья РАМН
по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34
C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан “____” января 2011 года.


Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования депрессий, коморбидных ишемической болезни сердца (ИБС), обусловлена рядом факторов. В современных условиях проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но в общемедицинской сети [Rothenhausler H.B., Kapfhammer H.P., 2003; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Краснов В.Н. и соавт., 2008]. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлена высокая частота депрессивных расстройств, превышающая распространенность аффективных нарушений в населении [Jiang W. et al., 2002]. Среди пациентов с ИБС этот показатель достигает 15-31% [Kessler, R.C., et al., 1994; Steffens, D.C., et al., 2000; Strik J., 2004; Смулевич А.Б. и соавт., 2010], а при учете субсиндромальных форм возрастает до 33-56% [Frasure-Smith N. et al., 1993; Rudisch B., Nemeroff C., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Васюк Ю.А. и соавт., 2009]. Доказан факт негативного влияния аффективной патологии на течение и прогноз сердечно-сосудистого заболевания. Установлено, что наличие депрессии при ИБС увеличивает вероятность развития осложнений, повторных коронарных катастроф, а также в 2-4 раза повышает риск смертельного исхода [Barefoot J.C. et al., 1996; Carney R. et al., 2002; Rivelli, Jiang W., 2007; Glassman A.H. et al., 2009; Чазов Е.И. и соавт., 2007]. Вместе с тем до настоящего времени остается не уточненной типологическая структура наблюдающихся при ИБС депрессивных расстройств, зачастую рассматриваемых как униформная клиническая категория. Дифференциация аффективных нарушений обычно ограничивается применением основных диагностических категорий МКБ-10 (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство и т.д.). Нередко в доступных исследованиях, посвященных проблеме аффективных нарушений и ИБС, недооценивается структура депрессии и соматического заболевания, остаются без внимания психопатологические и динамические характеристики таких соченных нарушений [Davidson K.W. et al., 2006].
Существующие подходы к лечению депрессий при ИБС, хотя и предполагают использование широкого набора современных тимоаналептических средств, лишены валидных критериев - «симптомов-мишеней», адаптированных к психопатологической структуре аффективных расстройств при коморбидной кардиологической патологии [Roose S.P., Miyazaki M., 2005; Taylor D., 2008]. Соответственно, отсутствуют условия для проведения релевантной гетерогенным типам депрессий дифференцированной психофармакотерапии.
Несмотря на возросший за последние годы интерес исследователей к проблеме циркадианных ритмов при аффективной патологии [Fahndrich E., Haug H.J., 1998; Wirz-Justice A., 2008; Azorin J.M., Kaladjian A., 2009; Mendlewicz J., 2009; Pandi-Perumal S.R. et al., 2009; Gorwood P., 2010], ритмологические характеристики депрессий, ассоциированных с ИБС, до сих пор анализировались лишь в единичных работах. Так, установлено, что ритмологический фактор, играющий значимую роль при формировании депрессий у кардиологических больных, может быть связан не только с аффективной патологией, поскольку различные ритмологические нарушения выявлены у больных ИБС без депрессии [Сыромятникова Л.И. и соавт., 2010]. Однако, до сих пор не выяснено, с какими же факторами, т.н. осцилляторами, связан ритм депрессий, манифестирующих при ИБС.
В последнее время значительно возрос объем исследований психической патологии, носящих мультицентровый, в т.ч. транскультуральный характер [Ballenger J.C. et al., 2001; Goldbort J., 2006; Aichberger M.C. et al., 2008], однако, целенаправленного анализа особенностей депрессий при ИБС в популяциях различной национальной принадлежности не проводилось.

Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является разработка ритмологической модели депрессий коморбидных ИБС и установление кросс-культуральных различий в клинических проявлениях и путях коррекции аффективных расстройств, наблюдающихся в популяциях кардиологических больных России и США.
Соответственно, в работе решались следующие задачи:
- определение типологической структуры депрессивных расстройств, диагностируемых у больных ИБС;
- выявление осцилляторов, задающих ритм депрессиям;
- изучение влияния кросс-культуральных различий на структуру депрессивных расстройств при ИБС;
- определение потребности в психофармакотерапии, анализ терапевтических стратегий при коморбидной ИБС депрессии и разработка показаний к применению традиционных антидепрессантов (ТЦА) и тимоаналетиков новых поколений в зависимости от типологической дифференциации депрессий.

Научная новизна работы
Разработана оригинальная ритмологическая модель депрессии при ИБС, в рамках которой ритмы аффективных расстройств выделены в качестве значимого клинического параметра, носящего универсальный (кросс-культуральный) характер.
Впервые установлено, что наряду с собственным ритмом, суточная динамика и ритм обострений аффективных расстройств могут быть подчинены ритму, заимствованному у ИБС.
Разработан метод клинического анализа, учитывающий закономерности формирования коморбидных ИБС аффективных нарушений с учетом вклада ритмов, выступающих также в качестве признака, разграничивающего типологически гетерогенные депрессии при сердечно-сосудистой патологии. Предложен дифференцированный подход к терапии депрессивных расстройств при ИБС, в рамках которого впервые определены предпочтительные группы психотропных средств, продемонстрировавших высокую эффективность в отношении выделенных типов коморбидной ИБС депрессии.

Практическая значимость исследования.
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации депрессивных расстройств при ИБС. Решенная в работе задача построения ритмологической модели депрессивных расстройств при ИБС, легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих на основании психопатологических характеристик и корреляций с соматической патологией разграничивать аффективные нарушения в зависимости от вклада в их формирование эндогенных и экзогенных (нозогенных/соматогенных) механизмов.
Учитывая полученные в ходе исследования данные о высокой потребности в психотропных средствах при терапии коморбидных ИБС депрессий, предложены и внедрены в клиническую практику комплексные методы лечения, включающие дополняемую психотерапевтическими мероприятиями психофармакотерапию. Выявленные типологическая неоднородность аффективных расстройств и ритмологические закономерности способствуют оптимизации и дифференциации лечебных подходов.

Положения, выносимые на защиту:
1. Депрессии коморбидные ИБС представляют собой гетерогенную группу аффективных расстройств, клинически значимой характеристикой которых является их ритмологическая составляющая.
2. При депрессиях, ассоциированных с ИБС, в качестве задающего ритма могут выступать не только собственные осцилляторы аффективной патологии, но и триггеры, заимствованные у кардиологического заболевания.
3. Основанная на ритмологических характеристиках типология депрессий при ИБС является исходным пунктом для осуществления дифференцированной терапии аффективных расстройств.
Личный вклад автора. Непосредственно автором выполнен контент анализ 106 клинических случаев депрессии и ИБС, включающий анализ историй болезни, результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также проводимой экспертами психофармакотерапии.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в работу Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, а также специализированной клинической (психоневрологической) больницы № 8 им. З.П. Соловьёва.
Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования отражены в 6 публикациях (в т.ч. 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ), список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции Всемирной Психиатрической Ассоциации «Традиции и инновации в психиатрии» (июнь 2010 г.) и на 66-м ежегодном симпозиуме Американского Психосоматического Общества (март 2008 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста (основной текст 170, указатель литературы 26) и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика материалов и методов исследования, 2 главы, посвященные результатам собственных исследований), заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель включает 201 наименованиe (из них отечественных 57, иностранных 144). Работа содержит 8 таблиц, 6 рисунков и 3 клинических наблюдения.


Таблица 1. Дифференцированная терапия депрессий при ИБС в зависимости от типологической принадлежности аффективных расстройств.

Примечание. СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (здесь - пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам); СИОЗСиН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (здесь - дулоксетин); ТЦА - трициклические антидепрессанты (здесь - имипрамин, кломипрамин, амитриптилин); ОИМАО-А - обратимые ингибиторы монаминоксидазы типа А (пиразидол); НССА - норадреналинергические специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин); СИОЗНиД - селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (бупропион), МАД - мелатонинергические антидепрессанты (агомелатин).


Нозогенные депрессии с синдромально завершенной психопатологической структурой являются объектом проведения курсовой фармакотерапии с использованием СИОЗС и МАД в стандартных терапевтических дозах, в некоторых случаях ОИМАО-А или СИОЗНиД в низких/средних дозах. Лечение субсиндромальных нозогенных расстройств может осуществляться и в режиме симптоматической фармакотерапии с помощью современных анксиолитиков, обладающих тимоаналептическим эффектом, а в ряде случаев ограничиваться только психотерапевтическим воздействием. При соматогенных депрессиях при необходимости комбинированной медикаментозной терапии выбор антидепрессантов ограничен максимально безопасными в отношении кардиотропных эффектов препаратами групп СИОЗС и ОИМАО-А, назначаемыми в средних терапевтических дозах.
При эндогенных депрессиях с выраженными витальными расстройствами показана курсовая терапия с использованием фармакологически наиболее активных тимоаналептиков (ТЦА, СИОЗСиН), а также СИОЗС и НССА (в максимальных терапевтических дозах). Сходный подход необходим при эндогеноморфных депрессиях, при которых на первое место выходят препараты группы СИОЗСиН, а спектр антидепрессантов может быть дополнен за счет СИОЗНиД. Курсовая фармакотерапия дистимии может включать достаточно широкий спектр препаратов СИОЗС, СИОЗСиН и ОИМАО-А, назначаемых в полном терапевтическом диапазоне доз.

Выводы
Исследование репрезентативной выборки (106 больных с депрессивными расстройствами, коморбидными ИБС), сформированной на базе кардиологических клиник РФ и США - две группы по 56 и 50 пациентов, соответственно - позволило сформулировать следующие выводы.
1. Квалификация депрессии на базе ритмологической модели (разработанной в настоящем исследовании) позволяет установить гетерогенность аффективных расстройств и вместе с тем ранжировать их в пределах единого континуума.
2. Континуум аффективных расстройств представлен полярными типами депрессии: нозогенными (61,3%) / соматогенными (2,8%) - эндогенными (13,2%). Промежуточные категории континуума составляют эндогеноморфные депрессии (17,9%) и дистимии (4,7%).
3. Типологически гетерогенные депрессии при ИБС подчиняются различным осцилляторам ритмов.
3.1. Нозогенные (тревожно-ипохондрические с явлениями деморализации) и соматогенные (астенические с когнитивными и дисфорическими расстройствами) депрессии подчинены заимствованному у ИБС ритму, обусловившему психосоматический параллелизм манифестации и обратного развития аффективных расстройств с динамикой соматического заболевания.
3.2. Эндогенные депрессии (меланхолические с витальной тоской) протекают независимо от характеристик течения ИБС в соответствии с циркадианным и возвратным, обусловливающим рекуррентность течения, эндогенными ритмами.
3.3. Клинические проявления эндогеноморфной депрессии определяются бинарной подчиненностью ритмам: ритм, заимствованный у ИБС, ассоциирован с динамикой (манифестация-редукция), а циркадианный осциллятор - с суточным ритмом (цикл сон-бодрствование) реализации аффективных расстройств.
3.4. Дистимии (астено-ипохондрическая депрессия с преобладанием негативной аффективности и признаками депрессивного развития личности), характеризующиеся затяжным, безремиссионным течением, развиваются в соответствии с ритмом неблагоприятной динамики ИБС - хронификация, прогрессирование сердечно-сосудистых расстройств.
4. Психофармакотерапия, дополненная психотерапевтическим вмешательством, является эффективным методом лечения депрессий коморбидных ИБС.
4.1. Установлена высокая потребность в психофармакотерапии (94,3%), реализующаяся значительной частотой назначения антидепрессантов (в курсовом лечении тимоаналептиками нуждались 83,9% больных, в симптоматической терапии - 10,4% пациентов).
4.2. В качестве синдромов-мишеней для дифференцированной психофармакологической терапии, предполагающей назначение антидеперссантов различных групп (СИОЗС, СИОЗСиН, НССА, ТЦА, ОИМАО-А, МАД, СИОЗНиД) выступают типологические характеристики депрессий коморбидных ИБС (например, при нозогенной депрессии рекомендована курсовая терапия СИОЗС, ОИМАО-А, МАД, СИОЗНиД в низких/средних дозах, дополненная психотерапией, при этом при лечении эндогенной депрессии - ТЦА, СИОЗСиН, СИОЗС, НССА в высоких/максимальных дозах с психотерапией в определенных случаях).
4.3. Транскультуральные различия терапевтических подходов в России и США проявляются более широким набором антидепрессантов, использовавшихся в российской группе с тенденцией к назначению препаратов в более высоких дозах (СИОЗС, СИОЗСиН, НССА, ТЦА, ОИМАО-А, МАД), в отличие от американской, где спектр тимоаналептиков ограничен (СИОЗС, СИОЗСиН, НССА, СИОЗНиД), но активно используются психотерапевтические методики.
4.4. В результате анализа проводившегося лечения сформулированы терапевтические рекомендации, дифференцированные в соответствии с типологией аффективных расстройств, базирующейся на разработанной в настоящем исследовании ритмологической модели депрессий при ИБС.

Практические рекомендации
1. Применение ритмологической модели при диагностике аффективных заболеваний, ассоциированных с ИБС, позволяет дифференцировать депрессии непосредственно связанные с сердечно-сосудистым заболеванием (нозогенные/соматогенные) от аутохтонно развивающихся эндогенных фаз, а также выделить патогенетически сложные переходные формы (эндогеноморфные депрессии, дистимии) и прогнозировать динамику их развития.
2. Целесообразна комбинированная терапия депрессий при ИБС с применением дополняемой психотерапевтическими вмешательствами психофармакотерапии с дифференцированным использованием широкого спектра антидепрессантов в зависимости от выделенного типа депрессии.
2.1. Нозогенные депрессии с синдромально завершенной психопатологической структурой являются основанием для проведения курсовой фармакотерапии с использованием СИОЗС, ОИМАО-А, МАД и СИОЗНиД в низких/средних дозах. Лечение субсиндромальных нозогенных расстройств может осуществляться в режиме симптоматической фармакотерапии с помощью современных анксиолитиков, обладающих тимоаналептическим эффектом, или ограничиваясь лишь психотерапевтическим воздействием.
2.2. При соматогенных депрессиях психофармакотерапия должна ограничиваться максимально безопасными в отношении кардиотропных эффектов препаратами из групп СИОЗС и ОИМАО-А, назначаемыми в средних терапевтических дозах.
2.3. При эндогенных депрессиях с выраженными витальными проявлениями показана курсовая фармакотерапия наиболее активными тимоаналептиками (ТЦА, СИОЗСиН), а также при необходимости СИОЗС и НССА в максимальных терапевтических дозах.
2.4. При лечении эндогеноморфных депрессий предпочтительны препараты группы СИОЗСиН, которые могут использоваться наряду с ТЦА, СИОЗС, НССА и СИОЗНиД.
2.5. Фармакотерапия дистимии может включать СИОЗС, СИОЗСиН и ОИМАО-А, назначаемые в широком диапазоне доз.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

Читайте также: