Остеонекроз бедренной кости - лучевая диагностика

Обновлено: 16.06.2024

(аваскулярный некроз, асептический некроз, ишемический некроз кости)

, MD, PhD, Stanford University

Этиология
Патофизиология
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Профилактика
Основные положения

Остеонекроз – это очаговый некроз кости, который может возникать как под влиянием определенных этиологических факторов, так и быть идиопатическим. Он может вызывать боль, ограничение подвижности, коллапс сустава и вторичный остеоартроз. Для диагностики применяется рентгеновское исследование и МРТ. На ранней стадии хирургическое лечение может замедлить или предотвратить прогрессирование. На более поздних стадиях с целью облегчения боли и поддержания функции может потребоваться эндопротезирование.

В США ежегодно регистрируют около 20 000 новых случаев остеонекроза. Наиболее часто поражается головка бедренной кости, реже – коленный и плечевой суставы (головка плечевой кости). Реже поражаются лучезапястный и голеностопный суставы. Обычно остеонекроз плечевого сустава и других, более редких локализаций, не возникает при отсутствии поражения тазобедренного сустава. Остеонекроз челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии. Прочитайте дополнительные сведения редко ассоциируется с антирезорбтивной терапией остеопороза Сохранение костной массы Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения

Этиология остеонекроза

Наиболее частой причиной остеонекроза является травма. Нетравматический остеонекроз у мужчин возникает чаще, чем у женщин, бывает двусторонним более чем ( > ) 60% случаев и отмечается преимущественно в возрасте 30–50 лет.

Травматический остеонекроз

Наиболее частой причиной травматического остеонекроза является субкапитальный перелом проксимального отдела бедра Переломы тазобедренного сустава Переломы бедренной кости могут произойти в области головки, шейки, или области между или ниже вертелов (бугристостей) бедренной кости. Эти переломы типичны для пожилых, особенно на фоне остеопороза. Прочитайте дополнительные сведения

Нетравматический остеонекроз

Факторы, вызывающие нетравматический остеонекроз или способствующие его возникновению, перечислены в таблице . Наиболее характерные факторы:

длительное использование глюкокортикоидов;

чрезмерное употребление алкоголя

Риск остеонекроза повышается, если доза преднизона или эквивалентная доза другого кортикостероида составляет более ( > ) 20 мг/день в течение нескольких недель или месяцев, с накоплением кумулятивной дозы обычно более ( > ) 2000 мг, хотя в отчетах о клинических случаях описан остеонекроз после гораздо меньшего воздействия кортикостероидов. Примечательно то, что кортикостероид-ассоциированный остеонекроз часто является мультифокальным и может поражать как опорные, так и не опорные суставы, такие как плечевые. Риск остеонекроза также повышается при употреблении более ( > ) 3 доз алкоголя/день (более ( > ) 500 мл этанола/неделю) в течение нескольких лет. Некоторые генетические факторы повышают предрасположенность к остеонекрозу. Небольшие нарушения свертывания, связанные с дефицитом протеина С, протеина S, антитромбина III или наличием антител к кардиолипину (см. Обзор тромботических заболеваний [Overview of Thrombotic Disorders] Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders) У здоровых людей гомеостатическое равновесие находится между прокоагулянтными (свертывание), антикоагулянтными и фибринолитическими силами. Многочисленные генетические, приобретенные и внешние. Прочитайте дополнительные сведения ), выявляются у значительной части больных остеонекрозом.

Для лечения некоторых заболеваний,часто сопутствующих остеонекрозу (например, системной красной волчанки), используют глюкокортикоиды. Судя по имеющимся данным, в таких случаях риск остеонекроза связан прежде всего с назначением кортикостероидов, а не с самим заболеванием. Около 20% случаев остеонекроза являются идиопатическими. Описаны случаи остеонекроза челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии. Прочитайте дополнительные сведения у некоторых пациентов, получавших высокие дозы бисфосфонатов внутривенно. Нетравматический остеонекроз тазобедренного сустава примерно у 60% случаев бывает двусторонним.

Спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК) - это процесс, локализованный в мыщелке бедра или в большеберцовой кости у пожилых женщи (иногда мужчин). Считается, что СОНК может быть обусловлен переломом, связанным с остеопорозом, возникающем при незначительной травме. Однако остеонекроз коленного сустава также может быть результатом травмы или любых других нетравматических факторов риска развития остеонекроза Нетравматические факторы риска остеонекроза .

Патофизиология остеонекроза

Остеонекроз связан с гибелью клеточного вещества и костного мозга. Развитие нетравматического остеонекроза может быть обусловлено эмболией сгустками крови или каплями жира, внутрисосудистым тромбозом и внесосудистой компрессией.

После сосудистого эпизода развивается репаративный процесс, направленный на удаление некротизированной кости и костного мозга и замещение их живой тканью. Например, если зона инфаркта в области бедра невелика и не подвергается значительной нагрузке, процессы восстановления протекают успешно, а головка бедренной кости остается округлой. Тем не менее примерно у 80% пациентов, особенно при обширном инфаркте и в зоне нагрузки, коллапс инфарктной зоны опережает попытки восстановления и этот участок отмирает. Головка бедренной кости больше не округлая.

Так как остеонекроз обычно поражает дистальные участки (эпифизы и метафизы) трубчатых костей, суставная поверхность хряща становится уплощенной и неровной с участками коллапса, что в конечном счете может привести к развитию остеоартрита Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведения

Для получения дополнительной информации о патофизиологии остеонекроза, см. Osteonecrosis: Overview of New Paradigms in the Etiology and Treatment.

Симптомы и признаки остеонекроза

Общая симптоматика

Области, пораженные остеонекрозом, могут оставаться бессимптомными в течение недель или месяцев после сосудистого эпизода. Обычно после этого постепенно развивается боль, но она может возникнуть и остро. По мере прогрессирования компрессии сустава боль нарастает, усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.

Поскольку многие факторы риска развития остеонекроза действуют системно (например, длительный прием кортикостероидов, чрезмерное потребление алкоголя, серповидноклеточная анемия), остеонекроз может быть многоочаговым. При серповидноклеточной анемии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения

Специфические симптомы

Остеонекроз тазобедренного сустава вызывает боли в области паха, которые могут иррадиировать в бедро или ягодицу. Подвижность сустава ограничивается, появляется хромота.

СОНК обычно сопровождается внезапной болью в колене без предшествующей травмы; внезапное начало и локализация боли могут помочь отличить его от классического ОН. Боль чаще локализована на внутренней поверхности сустава, при этом наблюдаются болезненность, невоспалительные экссудативные изменения сустава и хромота.

Остеонекроз головки плечевой кости часто вызывает меньше боли и ограничения функции, чем поражение тазобедренных и коленных суставов, но боль и ограничение функции могут быть выраженными у пациентов, которые используют костыли для переноса веса.

В прогрессирующей стадии остеонекроза отмечаются боли и ограничение подвижности, при этом пассивные движения ограничиваются в меньшей степени, чем активные. Может возникнуть синовиальный выпот с клиническими проявлениями, особенно в коленном суставе; синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер.

Диагностика остеонекроза

Остеонекроз следует предполагать в следующих случаях:

Предыдущие переломы (например, субкапитальные переломы головки бедренной кости со смещением), вывихи суставов (например, вывихи бедра) или другие факторы риска (например, лечение кортикостероидами, гемоглобинопатии), особенно если боль сохраняется или усиливается

при персистирующих спонтанных болях в тазобедренном, коленном или плечевом суставе, особенно если имеются факторы риска остеонекроза

На начальном этапе следует выполнить простое рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина может быть нормальной в течение нескольких месяцев. Ранние рентгенологические признаки включают локализованные очаги склероза и просветления. Позднее может появиться субхондральный симптом полулуния из-за перелома эпифиза. Затем развивается коллапс кости и уплощение суставной поверхности с последующим развитием дегенеративных изменений.

Когда клиническое подозрение высоко, но данные рентгенографии нормальные или диагностически незначимы, МРТ, которая является более чувствительной и более специфичной, нужно сделать на ранних этапах диагностики, чтобы избежать продолжающегося повреждения суставов, несущих вес, что ограничит успех суставосохраняющих операций. Необходимо исследовать оба тазобедренных сустава. Сцинтиграфия костей менее чувствительна и менее специфична, чем МРТ, и в настоящее время выполняется редко. КТ требуется редко, хотя иногда она может быть полезна для выявления коллапса сустава, который не определяется на обычной рентгенограмме, а иногда не виден даже на МРТ.

Лабораторные анализы, как правило, в норме и имеют небольшое значение для диагностики ОН. Однако с их помощью можно обнаружить первопричинное заболевание (например, нарушение коагуляции, гемоглобинопатию, липидные изменения).

Справочные материалы по диагностике

1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

Лечение остеонекроза

Симптоматические мероприятия (например, покой, ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП])

Хирургическая декомпрессия и другие процедуры, стимулирующие репарацию

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Нехирургическое лечение

Небольшие асимптоматические поражения, диагностированные на ранней стадии, особенно те, которые не находятся в зонах, несущих весовую нагрузку, могут спонтанно заживляться и не нуждаться в лечении. Несмотря на это, остеонекроз, с целью увеличения шансов на заживление без коллапса суставов, часто лечат (например, с помощью такой простой процедуры, как Core-декомпрессия Хирургическое лечение ). Для ускорения заживления следует минимизировать влияние причинных факторов (например, прекратить использование кортикостероидов), в сочетании с другим лечением или без него.

Более крупные очаги, как симптоматические, так и асимптоматические, без лечения имеют худший прогноз, особенно если они локализуются а головке бедра. Желательно рано начинать лечение направленное на замедление или пред-отвращение прогрессирования очага и сохранение сустава. В настоящее время не существует методов, позволяющих полностью излечить эту патологию. Нехирургическое лечение включает медикаменты (например, бисфосфонаты) и физические методы (электромагнитные поля и акустичесике волны). Он дает обнадеживающие результаты в ограниченных исследованиях, но пока не нашло широкого применения. Ограничение нагрузки не позволяет улучшить долгосрочный исход.

СОНК обычно лечится без хирургического вмешательства, а боли, как правило, прекращаются самопроизвольно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение остеонекроза наиболее эффективно, если разрушения кости не произошло. Они чаще используются при остеонекрозе тазобедренного сустава, где прогноз при отсутствии лечения хуже, чем при остеонекрозе в других областях.

К другим методам относятся различные проксимальные остеотомии бедра и применение костных трансплантатов, как васкуляризованных, так и неваскуляризованных. Эти процедуры технически сложны, требуют ограничения нагрузки в течение 6 месяцев и в США выполняются нечасто. Существуют разные мнения о показаниях к их проведению и эффективности. Такие процедуры надо выполнять в отдельных центрах, имеющих опыт их использования и необходимое оснащение для получения оптимальных результатов.

Если значительное разрушение головки бедра и дегенеративные изменения вертлужной впадины вызывают сильные боли и нарушение движений, то артропластика обычно является наиболее надежным способом эффективного снятия боли и увеличения подвижности. Общепринятый метод – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Хорошие и отличные результаты при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов наблюдаются в 95% случаев, и больным удается в основном восстановить повседневную активность в течение 3 месяцев. В большинстве случаев срок службы эндопротезов тазобедренного и коленного суставов составляет более > 15–20 лет.

Существует две альтернативы тотальному эндопротезированию – поверхностная артропластика (ПА) и полу-ПА. ПА предусматривает установку двух металлических чашек, одну из которых фиксируют в вертлужной впадине, а вторую на головке бедренной кости с образованием сочленения металл-металл. При выполнении полу-ПА металлическую чашку устанавливают только на головку бедра. В настоящее время такие процедуры редко показаны, поскольку они связаны с высокой частотой локальных осложнений, несостоятельности протеза и опасений относительно возможного длительного воздействия ионов металла на организм.

При остеонекрозе коленного и плечевого суставов нехирургическое лечение проводится чаще, чем при поражении тазобедренного сустава. Опыт использования декомпрессии и остеопластики невелик, но дает обнадеживающие результаты. На поздних стадиях может быть показано частичное или тотальное эндопротезирование суставов. Однако, спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК) обычно разрешается без хирургического лечения.

Справочные материалы по лечению

3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816 Epub 2020 February 28.

4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271

Профилактика остеонекроза

Риск остеонекроза, связанный с назначением глюкокортикоидов, может быть снижен при назначении их только по строгим показаниям в минимально допустимой дозировке в течение как можно более короткого времени.

Следует избегать чрезмерного употребления алкоголя и курения. Изучается эффективность использования различных препаратов (например, антикоагулянтов, вазодилататоров, липидоснижающих средств) для профилактики остеонекроза у больных с высоким риском. В настоящее время доказательства этих методов лечения ограниченны и неубедительны.

Основные положения

Остеонекроз чаще всего возникает вследствие осложнения при субкапитальном переломе шейки бедра со смещением, но факторы, которые нарушают костный кровоток (например, серповидно-клеточная анемия), повышают риск нетравматического остеонекроза.

Остеонекроз следует предполагать у пациентов с необъяснимой нетравматической болью в тазобедренном, коленном или плечевом суставе (иногда в лучезапястном или голеностопном суставе) и после некоторых переломов, если боль сохраняется или усиливается.

Рентгенография позволяет подтвердить диагноз, но МРТ более чувствительна и специфична.

Небольшие повреждения регенерируют самостоятельно, но большинство крупных поражений, особенно в тазобедренном суставе, прогрессируют без лечения.

Нехирургическое лечение пока не получило широкого распространения, поскольку его эффективность еще не доказана.

Хирургическое лечение часто показано для предупреждения прогрессии и/или для облегчения симптомов, в частности, для ОН тазобедренного сустава.

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости – аваскулярный некроз, является следствием нарушения кровотока и некроза элементов костного мозга головки бедренной кости. Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется по сосудам, расположенным в шейке бедра. Идиопатический остеонекроз головки бедренной кости представляет собой тяжелое дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава, наблюдаемое в наиболее трудоспособном возрасте.

травматические повреждения. При этом некроз развивается через несколько месяцев, хотя первые клинические симптомы, как правило, появляются у пациентов намного позднее (часто через 1,5-2 года после перенесенной травмы);
прием некоторых лекарственных средств. Наиболее часто некроз развивается на фоне длительного приема высоких доз глюкокортикоидных гормонов;
избыточный прием алкоголя. Алкоголь способствует повреждению кровеносных сосудов, что может стать причиной развития ишемии головки бедренной кости и развития ее некроза;
воздействие высокого давления (водолазы, шахтеры). При неправильном режиме декомпрессии в крови образуются мелкие пузырьки воздуха, которые могут закупоривать и повреждать кровеносные сосуды, в том числе приводить к нарушению кровотока по артерии головки бедренной кости.

I-стадия – пациент еще не знает о наступающем заболевании. Микроскопические изменения структуры кости выявляются не всеми методами диагностики. Развивается подхрящевой остеонекроз, при котором поражается губчатое вещество головки бедренной кости при неизменённом хряще. Зона структурных изменений составляет не более 10%;
II-стадия – возможно ощущение небольшого дискомфорта в пораженной области. Происходит имрессионный прерлом, при котором поверхность головки бедренной кости имеет трещины типа «треснувшей скорлупы». В зоне нарузки трабекулы тонкие костные пластинки имеют трещины неправльной формы или очаги микро коллапса. Зона структурных изменений составляет не более 10-30%
III-стадия – при движении возникают боли, которые не исчезают в состоянии покоя. Это стадия фрагментации, которая характеризуется неровностью контуров головки бедренной кости, легкой степенью коллапса, возникновением нескольких очагов уплотнения или кистозного перерождения. Межсуставное пространство сужается или расширяется. Зона структурных изменений составляет не более 30-50%
IV-стадия – острая боль даже в положении лёжа, сустав лишен функциональности. Происходит вывих или подвывих. Головка полностью разрушается. Структура трабекул растворена или уплотнена, полосы трещин неправильной формы. Внутренние или внешние края вертлужной впадины смещаются. Межсуставное пространство сужено или исчезло. Зона структурных изменений составляет 50-80%.

рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях - это старый общепринятый метод;
магнитно-резонансная томография - этот метод позволяет увидеть появление асептического некроза уже в начальных стадиях (отёк костного мозга). Сужение суставной щели и неровность суставной поверхности визуализируется поздно, когда появляются значимые дегенеративные изменения.

Тактика лечения асептического некроза определяется стадией заболевания и выраженностью клинической симптоматики. В настоящее время не доказана эффективность лекарственных средств, направленных на восстановление кровообращения. На ранних стадиях эффективно использование анальгетических и противовоспалительных препаратов. Также в нашей клинике используются декомпрессирующие методики с последующим введением плазмы, обагощенной тромбоцитами или концентрат костного мозга. При 3-4 стадии показано оперативное лечение в виде эндопротезирования тазобедренного сустава.

Некроз бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – патологическое состояние, которое характеризуется омертвлением костного мозга головки бедренной кости. Хронический процесс со временем приводит к обширному остеопорозу и остеонекрозу на фоне нарушения местного кровообращения.

Заболевание было описано почти сто лет назад, но детальное его изучение продолжается и сегодня. Медицинская статистика говорит о том, что мужчины практически в 8 раз болеют чаще женщин. Заболевание выявляют в возрасте от 20 до 40 лет.

У половины больных патологический процесс выявляется с обеих сторон. В 15% случаев АНГБК сочетается с асептическим некрозом мыщелков бедра, головкой плечевой кости.

Причины возникновения асептического некроза бедренной кости

В основе патогенеза асептического некроза бедренной кости всегда лежит несколько факторов. Процесс всегда возникает из-за нарушения питания костных и окружающих тканей вследствие расстройства кровообращения. Локальная ишемия развивается после сдавливания кровеносных сосудов, в результате тромбообразования или какого-либо заболевания сосудистой системы.

Из множества патогенетических факторов развития асептического некроза особое внимание уделяют:

Механическим воздействиям – травмам, ушибам, операционным вмешательствам, которые могли повлиять на целостность кровоснабжающих сосудов. Негативный результат механического повреждения может появиться через несколько лет.

Необоснованному приему некоторых лекарственных препаратов – гормональные, химиотерапевтические, глюкокортикоидние и нестероидные противовоспалительные средства при длительном использовании влияют на состав и качество крови, что повышает вероятность тромбоза.

Лучевому воздействию вследствие специализированной терапии, лучевой болезни.

Интоксикации алкоголем – частое употребление высоких доз спиртного негативно влияет на общий обмен веществ, разрушающим образом действует на сосудистые стенки. Параллельно происходит нарушение работы печени, повышение показателей холестерина. Стенки сосудов под влиянием этанола и холестерина утрачивают эластичность, утолщаются, а значит, происходит нарушение кровоснабжения бедренных костей.

Заболеваниям системы кроветворения.

Патологиям внутренних органов – панкреатиту, синдрому Кушинга, почечной и печеночной недостаточности.

Аутоиммунным заболеваниям – рассеянному склерозу, системной красной волчанке.

Заболеваниям позвоночного столба.

Симптомы некроза бедренной кости и его диагностика

Начало заболевания может быть внезапным или развиваться длительное время – это зависит от первопричины, локализации процесса, вовлечения обоих тазобедренных суставов. Как правило, при двустороннем процессе клиника отличается более яркой стремительной симптоматикой. Первым признаком болезни является болезненность в паховой области, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При этом больной не отмечает отечности мягких тканей, повышения местной или общей температуры.

Приступы боли возникают от случая к случаю, но с прогрессированием болезни становятся интенсивнее и чаще. Ночные боли характерны для третьей стадии асептического некроза бедренной кости. Развитие мышечной атрофии, разрушение хрящевой ткани, выраженная болезненность становятся причиной того, что больной не может ходить, стоять несколько дней.

Двигательные ограничения нарастают по мере развития болезни. В первую очередь затрудняется отведение конечности, сокращается ротационный объем. Далее – нарушаются акты сгибания и разгибания бедра.

Во время осмотра явно определяется атрофия бедренных и ягодичных мышц. У больного визуализируется уплощение ягодицы и уменьшение объема бедра со стороны поражения.

Заболевание развивается около двух лет. Если больной не получает должного комплексного лечения, непременно развиваются осложнения в виде контрактур, коксартроза, укорочения пораженной конечности.

Для установления диагноза некроза головки бедренной кости, определения стадии развития патологии, травматолог-ортопед назначает ряд исследований:

лабораторные анализы на уровень воспалительных маркеров, которые говорят о степени разрушения костных структур;

анализ крови с целью выявления изменений эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что может быть первопричиной основного заболевания;

ультразвуковая денситометрия – фиксирует изменения в бедренной кости;

рентгенография в четырех проекциях – позволяет полностью исследовать бедренную кость;

компьютерная томография – визуализирует особенности строения мягких и костных тканей;

МРТ – используется для более подробного изучения патологического очага при тяжелом течении заболевания.

На основании данных всестороннего обследования врач составляет программу лечения, физиотерапевтической реабилитации. В тяжелых случаях разрушения бедренной кости рассматривается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Стадии некроза головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости развивается поэтапно. Специалисты выделяют стадии патологического процесса:

I стадия – начало болезни – длится около шести месяцев. На этом этапе происходит медленное разрушение губчатой сердцевины головки. Больные жалуются на боль, которая усиливается после нагрузки. В положении лежа состояние улучшается. Поочередно наступают периоды ремиссии и обострения.

II стадия – импрессионный перелом – продолжается до шести месяцев. На снимках определяется деформация, сжатие измененных костных балок. Больные отмечают, что боль становится постоянной, не утихает в положении лежа. Объем мышечных тканей бедра уменьшаются до 20%.

III стадия – секвестрация – протекает около двух лет. Головка бедра уплощается, увеличивается суставная щель. Запускается процесс рассасывания некротизированных частиц кости. На их месте образуется соединительная и хрящевая ткань. Пациенты говорят о сильной боли, трудностях при передвижении. Практически все больные используют трость, так как иначе ходить невозможно. Визуально определяется укорочение поврежденной конечности.

IV стадия – репарация - характеризуется исчезновением фрагментации костной структуры. На снимках просматриваются нормальные очертания головки бедренной кости, кистовидные участки просветления из-за неокончательного восстановления структуры.

V стадия – деформирующий артроз – заключительный этап, характеризующийся появлением остеофитов, формированием кистозных полостей. Визуально определяется плоская головка бедренной кости, которая не соответствует суставной сумке. Больные не могут самостоятельно передвигаться, жалуются на острую боль, пронизывающую от ягодиц до поясницы.

Способы лечения асептического некроза головки бедренной кости

Запущенный некроз бедренной кости, который перешёл в позднюю стадию, потребует хирургического вмешательства. В лечебных целях проводят коррегирующую остеотомию, удаление костных фрагментов с последующим вживлением алло – или аутотрансплантатов, эндопротезирование.

При появлении специфических болевых ощущений необходимо обратиться к специалисту для установления точного диагноза. Признаки асептического некроза головки бедренной кости схожи с клинической картиной других дегенеративных процессов (артритом, артрозом), но терапия имеет принципиальные отличия. Обратитесь к специалистам Центра восстановительной медицины в Набережных Челнах для получения пояснений, установления верного диагноза и адекватной терапии.

Программа лечения асептического некроза головки бедренной кости зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. В зависимости от тяжести процесса больным назначают:

средства, способствующие восстановлению костной ткани. Их принимают курсами, во время перерывов проводят аппаратную диагностику с целью контроля состояния головки бедра. Курс хондропротекторов повторяют 3–4 раза;

нестероидные противовоспалительные препараты – купируют болевой синдром, рефлекторный спазм бедренных мышц, подавляют очаги воспаления. На фоне расслабления мышц происходит нормализация местного кровотока, улучшение питания поврежденного участка кости;

сосудорасширяющие средства – необходимы для стимуляции кровотока в артериях. После нормализации кровообращения отмечается снижение болевого синдрома, улучшение сна;

витамин D – обеспечивает нормальное всасывание кальция из кишечника, способствует его накоплению в костной ткани.

В Центре работают физиотерапевты, в арсенале которых как современные, так и проверенные временем лечебные аппараты. Из физиотерапевтических методик целесообразно проведение сеансов:

Подробная информация о применяемой физиотерапии здесь.

Особое место в лечении некроза бедренной кости занимает лечебный массаж. Это не традиционное мануальное воздействие, а применение специального курса, разработанного для улучшения местного кровообращения, предотвращения атрофии мышечных волокон, восстановления питания мягких тканей бедра. Подробно узнать о техниках массажа, показаниях, противопоказаниях и стоимости можно здесь.

Остеохондроз шеи – это дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного отдела позвоночного столба, которое характеризуется поражением хрящевой ткани межпозвоночных дисков и прилегающих к ним костных структур с возникновением реактивного воспаления и нарушением функции позвоночника.

Межреберная невралгия – это патологическое состояние, которое является результатом поражения нервов, иннервирующих межреберные промежутки, и на практике проявляется появлением острой боли в области грудной клетки, жжения, онемения и тому подобное.

Лицензия №: ЛО-16-01-006209 от 24.08.2017 г. на осуществление медицинской деятельности ООО "Бальзам +".

Аваскулярный некроз (AVN)/остеонекроз

Аваскулярный некроз (остеонекроз) — это состояние, при котором происходит омертвение части кости из-за плохого кровоснабжения. Аваскулярный некроз может быть побочным эффектом некоторых онкологических заболеваний или лечения.

В группу высокого риска входят дети, получающие высокие дозы кортикостероидов (дексаметазона и преднизона).

Аваскулярный некроз может быть слабо выраженным, и состояние может улучшаться после завершения лечения, а может быть тяжелым, сопровождаться сильными болями и приводить к длительной инвалидности.

Аваскулярный некроз у детей с онкологическими заболеваниями

Аваскулярный некроз (AVN) — распространенный побочный эффект лечения лейкоза и лимфомы. Практически половина детей, проходящих лечение острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), в той или иной степени страдают от аваскулярного некроза. Кроме того, в группу высокого риска входят дети, которым проводилась трансплантация костного мозга.

У детей с онкологическими заболеваниями аваскулярный некроз часто наблюдается на концах длинных костей, на участке, называемом эпифизом.

Это заболевание может затронуть любую кость. Однако у детей с онкологическими заболеваниями аваскулярный некроз часто наблюдается на концах длинных костей, на участке, называемом эпифизом.

Аваскулярный некроз может сопровождаться болью и влиять на работу сустава, в особенности коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного. Повреждение кости и сустава может привести к проблемам длительного характера, таким как разрушение сустава и артрит.

При лечении рака аваскулярный некроз чаще развивается у детей старшего возраста и подростков, чем у маленьких детей или взрослых. У детей младше 10 лет такое состояние встречается реже.

На ранних стадиях аваскулярный некроз бывает трудно диагностировать. Пациент может не испытывать боли или других симптомов до тех пор, пока не разовьется тяжелое повреждение кости. Состояние детей из группы высокого риска необходимо отслеживать на протяжении всего курса лечения.

Лечение аваскулярного некроза зависит от выраженности боли и степени разрушения кости. Облегчение боли и физиотерапия помогут бороться с симптомами. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическая операция для улучшения кровотока и уменьшения давления внутри кости. В случае тяжелых повреждений или разрушения сустава пациенту может со временем понадобиться эндопротезирование.

Симптомы аваскулярного некроза

У некоторых пациентов симптомы могут не проявляться вообще, в особенности на ранних стадиях. По мере ухудшения состояния могут появиться боли в суставе или в кости. Члены семьи могут заметить, что ребенок начал хромать, старается не пользоваться пораженным суставом, может стать заметна скованность или ограничение амплитуды движений. Иногда аваскулярный некроз может привести к разрушению кости — при этом боль резко усиливается.

Аваскулярный некроз может развиться в одном месте или в нескольких костях сразу (многоочаговое течение). Химиотерапия воздействует на весь организм, поэтому при лечении детского рака аваскулярный некроз, как правило, проявляется в нескольких суставах, чаще всего в коленном и/или тазобедренном. Могут поражаться и другие суставы, такие как плечевой и голеностопный.

Как правило, наличие боли и ограничение дееспособности зависят от следующих факторов:

Какие участки кости поражены
Насколько сильно выражен аваскулярный некроз
Как быстро прогрессирует
Насколько кость способна к восстановлению

Однако боль нельзя считать надежным индикатором тяжести аваскулярного некроза. Аваскулярный некроз на малом участке может быть очень болезненным. При этом у других пациентов болей может не быть вовсе, несмотря на очень большую площадь поражения аваскулярным некрозом.

Симптомы аваскулярного некроза

Боль (может быть преходящей или постоянной)
Скованность движений или «застревание» сустава
Хромота или изменение походки
Стремление не использовать пораженный сустав или избегание определенных действий
Проблемы с подъемом или спуском по лестнице

Факторы, повышающие риск развития аваскулярного некроза

Высокие дозы дексаметазона или преднизона в рамках лечения рака
Возраст старше 10 лет
Серповидно-клеточная анемия
Высокие дозы облучения костей
Лечение аспарагиназой и дексаметазоном
Врожденные генетические изменения

Причины развития аваскулярного некроза

Аваскулярный некроз — это сложный процесс. Основной причиной развития аваскулярного некроза является снижение притока крови к кости. Если кровеносные сосуды слишком тонкие, повреждены или закупорены, питательные вещества и кислород не попадают в кость, вследствие чего клетки костной ткани начинают отмирать.

Лечение рака, в том числе химиотерапия и облучение, может привести к гибели клеток костей и/или повлиять на их восстановление. В результате кость может разрушаться быстрее, чем успевает восстановиться после повреждения. Кроме того, лечение может повлиять на кровоснабжение костей, приводя к аваскулярному некрозу.

Многим детям в рамках химиотерапии назначают кортикостероидные лекарственные препараты (например, дексаметазон, преднизон). Эти препараты также применяются для борьбы с такими побочными эффектами, как тошнота и отеки. Однако кортикостероиды могут повысить уровень жировых веществ (липидов) в крови. Скопление жиров в кровеносных сосудах может приводить к их закупорке. Кроме того, эти препараты могут вызывать изменения в клетках, выстилающих стенки сосудов, тем самым истончая и ослабляя сосуды.

Постоянный прием высоких доз дексаметазона связывают с наиболее высоким риском развития аваскулярного некроза по сравнению с преднизоном или приемом дексаметазона курсами с перерывом. Некоторые препараты, такие как аспарагиназа, также могут влиять на действие дексаметазона и повышать риск развития аваскулярного некроза, поскольку эти препараты взаимодействуют друг с другом. Другие лекарственные препараты (например, метотрексат) тоже могут приводить к повреждению костей и повышать риск развития аваскулярного некроза, особенно при использовании с кортикостероидами.

Диагностика аваскулярного некроза

В разных медицинских центрах по-разному подходят к определению пациентов из группы риска и контролю их состояния. Для выявления участков поражения аваскулярным некрозом (иногда их называют очагами) применяются визуализирующие методы исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее чувствительный метод диагностической визуализации при диагностике аваскулярного некроза. Рентгенография отличается меньшей чувствительностью, но может быть полезна для отслеживания прогрессирования и для наблюдения за состоянием пациента в послеоперационном периоде. Реже используются другие методы, такие как остеосцинтиграфия и компьютерная томография (КТ).

В некоторых клиниках детям из группы высокого риска проводят скрининг, позволяющий выявить аваскулярный некроз даже при отсутствии симптомов. Как правило, такой скрининг входит в программу клинического или научного исследования и в основном проводится для коленных и тазобедренных суставов. При скрининге пациентов из группы высокого риска, не имеющих симптомов, чаще всего признаки аваскулярного некроза обнаруживаются при диагностической визуализации в области коленного сустава. Как правило, некроз наблюдается с обеих сторон коленного сустава (с бедренной и большеберцовой), колено может быть единственным пострадавшим суставом. Однако если аваскулярный некроз обнаруживается в тазобедренном суставе, чаще всего оказываются поражены также и колени.

Аваскулярный некроз, связанный с высокими дозами кортикостероидов, обычно становится виден на МРТ в течение первого года терапии. Если у пациента после 12 месяцев курса терапии на МРТ не обнаруживается признаков аваскулярного некроза, то даже продолжение приема кортикостероидов, скорее всего, не вызовет у него развития этого состояния.

Врачи постоянно ищут более точные методы диагностики за счет использования более чувствительных методов визуализации. Кроме того, ведутся исследования в сфере прогнозирования развития аваскулярного некроза.

Прогрессирование аваскулярного некроза

Течение аваскулярного некроза трудно спрогнозировать. Очаги могут расти, оставаться стабильными или исчезать. Прогрессирование может быть быстрым или медленным.

Степень тяжести (или стадию) развития аваскулярного некроза важно знать для планирования лечения. Врачи учитывают два основных фактора:

Размер очагов поражения
Повреждена ли кость, на которую опирается суставная поверхность

Если поврежденная кость не может служить опорой для поверхности сустава, костные ткани под хрящом начнут разрушаться. Обычно гладкий слой хряща, который выстилает суставы, начинает отслаиваться. Это приводит к проблемам в суставе, в том числе артриту, возникает боль и снижается подвижность сустава.

Разрушение сустава более вероятно, если очаг поражения:

находится близко к поверхности сустава
крупный, занимает 30% или более от всей поверхности
находится в суставе, несущем весовую нагрузку (бедро, колено)

Поскольку коленные и тазобедренные суставы работают под весовой нагрузкой, при тяжелом течении аваскулярного некроза их разрушение встречается довольно часто. Если очаг аваскулярного некроза в тазобедренном суставе занимает более 30% от поверхности сустава, разрушение сустава обычно наступает в течение 2 лет.

Лечение аваскулярного некроза

Лечение аваскулярного некроза всегда индивидуально. Врачи принимают во внимание следующие факторы:

Возраст пациента
Здоровье пациента и стадия рака
Применяемый метод лечения рака и график химиотерапии
Стадия аваскулярного некроза
Какие кости и суставы поражены
Выраженность боли

В основном лечение направлено на обезболивание, поддержание работы сустава и предотвращение дальнейшего повреждения.

Стратегии лечения могут включать следующее:

Лекарственные препараты

Врач может назначить обезболивающие, в том числе НПВП (мелоксикам, целекоксиб) или ацетаминофен. Однако некоторые обезболивающие подвергают пациента риску кровотечения, нарушений в работе почек или печени либо усиливают побочные эффекты от химиотерапии. Члены семьи должны советоваться с врачом, прежде чем давать ребенку какие-либо лекарственные препараты, даже отпускаемые без рецепта, поскольку они могут взаимодействовать с другими лекарствами или усиливать побочные эффекты.

Проводятся исследования возможностей профилактики или лечения аваскулярного некроза препаратами, влияющими на кровоток, свертываемость крови, воспаление, метаболизм жиров и/или на клетки костной ткани. Однако пока достичь устойчивых положительных результатов не удается.

Физиотерапия

Физиотерапия является важной составляющей лечения аваскулярного некроза. Физиотерапевт порекомендует, как снизить весовую нагрузку или исключить болезненные действия. Он также может прописать специальные виды лечения, в том числе:

Аваскулярный некроз и действия, связанные с весовой нагрузкой

Во избежание повреждения суставов, сильной боли и для заживления после хирургических операций рекомендуется уменьшить весовую нагрузку. Однако многие врачи и физиотерапевты рекомендуют пациенту выполнять нетяжелые действия, насколько это позволяют болевые ощущения. Физическая активность важна для усиления кровообращения, улучшения заживления кости и укрепления мускулатуры, снижающей нагрузку на суставы.

Пациентам с аваскулярным некрозом следует избегать сильных ударных нагрузок — бега, прыжков и контактных видов спорта. Это особенно важно для пациентов с сильно выраженным аваскулярным некрозом во избежание разрушения сустава вследствие травмы.

Комплементарные или интегративные методы лечения

Коррекция химиотерапии

В случае тяжелого аваскулярного некроза лечащая группа может рекомендовать изменить план химиотерапии для снижения воздействия кортикостероидов на организм. Такие решения следует принимать с учетом рисков для здоровья пациентов в целом.

Хирургическая операция

Некоторым пациентам для лечения аваскулярного некроза требуется хирургическая операция. Операция позволит ускорить заживление кости и предотвратить ее дальнейшее повреждение. Может также потребоваться эндопротезирование сустава. Возможны следующие виды процедур:

Декомпрессия кости — эта процедура выполняется для снижения давления внутри кости, усиления кровотока и улучшения тем самым скорости заживления. При такой декомпрессии хирург высверливает в кости небольшие отверстия, взламывая поврежденную ткань. После удаления омертвевших тканей пустоты можно заполнить костным трансплантатом. Это малоинвазивная операция, требующая лишь небольшого надреза. Обычно для заживления требуется несколько недель покоя или ограничения весовой нагрузки. Как правило, пациенты быстро идут на поправку и сообщают об уменьшении боли и улучшении работы сустава.
Трансплантация кости — это хирургическая операция, выполняемая при аваскулярном некрозе с целью замены и восстановления костной ткани при помощи костного трансплантата. Трансплантируемая ткань при этом может быть взята от самого пациента (из другой кости, аутографт) или от донора (аллографт). Кроме того, могут использоваться искусственные материалы. Если поврежден хрящ, возможно применение комбинированного костно-хрящевого трансплантата. В некоторых случаях вместе с костной тканью трансплантируются и кровеносные сосуды. Такой материал называется васкуляризованным костным трансплантатом. Он может содействовать улучшению кровоснабжения сустава. При аваскулярном некрозе трансплантация кости чаще всего применяется вместе с декомпрессией кости.
Артроскопия — это один из видов малоинвазивных вмешательств, при котором миниатюрная камера и тонкие хирургические инструменты вводятся через небольшие разрезы. У пациентов с аваскулярным некрозом артроскопия может использоваться для лечения разорванного хряща, сглаживания поверхности кости или удаления обрывков тканей, находящихся внутри сустава. Это может облегчить такие симптомы, как боль, скованность и «застревание» сустава.
Остеотомия — эта хирургическая операция применяется для того, чтобы изменением формы или репозицией кости уменьшить весовую нагрузку на пораженную область. В ходе этой процедуры в кости делается клиновидный вырез, после чего кость можно вращать, изменяя тем самым нагрузку на нее. В новом положении кость удерживается пластинами, скобками или винтами до заживления. Остеотомия может помочь предотвратить разрушение сустава, что дает отсрочку или вовсе устраняет необходимость в эндопротезировании.
Артропластика (эндопротезирование) — хирургическая операция по эндопротезированию сустава может потребоваться при тяжелых поражениях кости. В ходе этой операции пораженную кость извлекают и заменяют искусственным суставом. Эндопротезирование может понадобиться юным пациентам после разрушения сустава. Однако эндопротезирование — обычная операция и для взрослых пациентов, переживших рак и страдающих артритом или жалующихся на ухудшение работы сустава спустя годы после окончания лечения. Пациентам, которым замену сустава выполнили в раннем возрасте, скорее всего, придется неоднократно повторять операцию в будущем. Ранняя диагностика и лечение аваскулярного некроза важны для предотвращения или отсрочки операции эндопротезирования.

Знайте свои риски. Обсудите с врачом противоопухолевое лечение пациента (включая полученные дозы) и другие факторы риска.

Следите за симптомами и проходите рекомендованные вам обследования. Обращайтесь к врачу в случае появления болей или проблем с суставами, в особенности если симптомы не наблюдались ранее или ухудшаются. По окончании лечения следите за тем, чтобы здоровью костей уделялось достаточно внимания в вашем плане реабилитации.

Поддерживайте физическую активность. Регулируйте физическую активность таким образом, чтобы снизить весовую нагрузку, и обращайте внимание на боль — она подскажет допустимый уровень активности. Избегайте занятий, связанных с толчками и падениями, а также контактных видов спорта — берегите кости и суставы. Если вы не уверены, можно ли заниматься каким-то конкретным видом спорта, спросите об этом у врача или физиотерапевта.

Носите обувь, которая обеспечивает поддержку, и пользуйтесь предписанными вам ортезами и вспомогательными приспособлениями. Это важно, поскольку помогает сохранить правильное расположение суставов и их работоспособность. Правильная обувь также помогает предотвратить падения и травмы суставов.

Здоровье костей и общее самочувствие зависят от здорового образа жизни:
ешьте здоровую пищу, сохраняйте физическую активность, поддерживайте здоровый вес и не курите.

Диагностика асептического некроза на МРТ

Асептический некроз подразумевает нарушение кровоснабжения в одном из участков кости и его последующее омертвение. В клинической практике чаще всего встречается асептический некроз головки бедренной кости. Наиболее эффективным методом визуализации тазобедренных суставов и мягких тканей конечности является МРТ. Магнитно-резонансная томография в данном случае назначается для определения степени и распространения некроза. Рассмотрим, какие возможности открывает МРТ для диагностики данного заболевания.

Особенности асептического некроза головки бедренной кости

Причины, по которым возникает указанная патология, на сегодняшний день остаются до конца не выясненными. Однако, даже с учетом неясной этиологии заболевания, известны последствия, к которым оно может привести. Такие осложнения, как хромота и полная потеря двигательной функции, можно избежать, если вовремя провести диагностику заболевания и своевременно начать лечение.

Для диагностики асептического некроза головки бедренной кости специалисты чаще всего обращаются к магнитно-резонансной томографии. При асептическом некрозе МРТ тазобедренных суставов визуализирует структурные изменения в исследуемой области даже на ранней стадии, что определенно является ее преимуществом перед другими методами диагностики, ведь на первоначальной стадии данная патология успешно лечится, в том числе без серьезного хирургического вмешательства.

МРТ при асептическом некрозе головки бедренной кости

Магнитно-резонансная томография отчетливо визуализирует зону некроза, неровную поверхность головки, изменения ее формы, деформацию вертлужной впадины* и сужение суставной щели тазобедренного сустава. МРТ позволяет стадировать данное заболевание в зависимости от выявленных в ходе исследования структурных изменений.

Высокое качество МРТ-снимков достигается за счет визуализации тазобедренного сустава в трех взаимно перпендикулярных проекциях. Сканирование осуществляется послойно: детальные высокоточные срезы на изображениях МРТ позволяют увидеть и оценить состояние головки бедренной кости с любого ракурса.

При болезненных ощущениях в тазобедренном суставе мы рекомендуем не медлить с проведением МРТ диагностики, ибо промедление может неблагоприятно сказаться на дальнейшем течении заболевания и прогнозировании результата терапии.

Опытные врачи

Врач высшей категории

Пашкова Анна Александровна

Кандидат медицинских наук

Александров Тимофей Александрович

Томограф экспертного класса

Напряженность магнитного
поля — 1,5 Тл (высокопольный)
Высокое качество изображения
Тонкие срезы
Все виды МРТ-исследований

Как проходит процедура МРТ-исследования

Запись исследования на ваш выбор*


на диск	на пленку	на флешку

Частые вопросы о МРТ-исследованиях

Артефакты (от лат. artefactum) - это погрешности, допущенные человеком, в процессе исследования. Артефакты значительно ухудшают качество изображения. Существует обширная группа физиологических (другими словами, относящихся к поведению человека) артефактов: двигательные, дыхательные, артефакты от глотания, моргания, случайных неуправляемых движений (тремор, гипертонус). Все артефакты, связанные с человеческим фактором, легко преодолеваются, если человек в процессе исследования полностью расслаблен, дышит ровно и свободно, без глубоких глотательных движений и частых морганий. Однако в медицинской практике нередки случаи использования легкого наркоза.

Магнитно-резонансная томография не имеет возрастных ограничений, поэтому ее можно проводить детям с самого рождения. Но ввиду того, что во время процедуры МРТ необходимо соблюдать неподвижность, обследование маленьких детей проводится в условиях анестезиологического пособия (поверхностного наркоза). В нашем центре исследование под наркозом не осуществляется, поэтому мы обследуем детей исключительно с семилетнего возраста.

Все противопоказания к проведению МРТ можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются следующие особенности пациента: наличие у него кардиостимулятора (водителя ритма сердца) и других вживляемых электронных устройств, присутствие ферримагнитных (железосодержащих) и электрических протезов стремечка (после реконструктивных операций на среднем ухе), гемостатических клипс после операций на сосудах головного мозга, брюшной полости или легких, металлических осколков в области глазницы, крупных осколков, дроби или пуль вблизи сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов, а также беременность до трех месяцев.
К относительным противопоказаниям относятся: клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства), наличие в теле пациента массивных не ферримагнитных металлических конструкций и протезов, наличие ВМС (внутриматочной спирали). Кроме того, все пациенты с магнитосовместимыми (не ферримагнитными) металлическими конструкциями могут обследоваться только по прошествии месяца после проведенного оперативного вмешательства.

Направление врача - необязательное условие посещения центра МРТ. Нам важна Ваша забота о своем здоровье, согласие на проведение обследования, а также отсутствие противопоказаний для проведения МРТ.

Любому человеку знакома головная боль, но если она повторяется подозрительно часто, безусловно, это нельзя оставить без внимания. Мы рекомендуем пациенту с сильными головными болями пройти МРТ головного мозга и его сосудов. В отдельных случаях этого может быть недостаточно, потому как не всегда причина головных болей связана именно с патологией головного мозга. Головные боли могут быть следствием шейного остеохондроза, поэтому наши специалисты дополнительно советуют пройти МРТ шейного отдела позвоночника и сосудов шеи.

Средняя продолжительность одного исследования в нашем центре составляет от 10 до 20 минут, однако, все зависит от выявленных изменений: иногда для уточнения заболевания врач-рентгенолог может расширить протокол исследования и прибегнуть к использованию контрастного усиления. В таких случаях время исследования увеличивается.

Магнитно-резонансная томография – это полностью безвредный и безопасный метод лучевой диагностики. В основе получения изображения МРТ отсутствует ионизирующие излучение, свойственное методу компьютерной томографии (КТ). Но существуют противопоказания, с которыми необходимо ознакомиться, перед тем как записаться на обследование.

Абсолютным противопоказанием к МРТ является беременность до трех месяцев. При подозрении на ургентные (угрожающие жизни) заболевания женщины решение о проведении МРТ в ранние сроки беременности принимает врач-гинеколог.
В нашем центре можно пройти МРТ во время беременности во втором и третьем триместре – для этого необходимо предоставить направление от лечащего врача, назначившего МРТ, а также справку от акушера-гинеколога о том, что проведение магнитно-резонансной томографии разрешено.

Читайте также: