Измерение давления в предплечье при компартмент-синдроме

Обновлено: 07.06.2024

Компартмент-синдром – повышение подфасциального давления, которое ведет к некрозу содержимого фасциального футляра.
Под термином «compartment syndrome» понимается сложный симптомокомплекс, встречающийся в 2-х формах: миофасциальной и абдоминальной.
Местный гипертензивный ишемический синдром («compartment syndrome») – состояние, при котором высокое подфасциальное (тканевое) давление в закрытом костно-мышечном пространстве уменьшает перфузию мышц, вызывая их ишемию, некроз и приводит к формированию ишемической контрактуры.
Отправным механизмом развития синдрома является повышение давления изнутри за счет увеличения содержимого футляра или за счет внешнего сдавления футляра при неизменном объеме содержимого. Чаще развивается при позиционном сдавлении, воспалении, гематоме, опухоли. Компартмент-синдром возникает при повышении внутритканевого давления в ограниченном пространстве до уровня, при котором нарушается кровоснабжение ткани. В норме давление в миофасциальных пространствах конечностей составляет от 0 до 8 мм рт.ст. Повышение давления до 30 мм рт.ст. в течение 4-6 часов может привести к развитию ишемической стадии синдрома.
Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается на основании тщательного сбора анамнеза, клинического обследования пациента и данных измерения подфасциального давления. При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на время, прошедшее с момента травмы до поступления пациента в стационар, а также время с момента появления отека. Определенное значение имеет скорость нарастания отека. Следует учитывать также характер травмы (высоко- или низкоэнергетическое повреждение) и механизм повреждения (прямой или непрямой).
При поступлении пациента с наложенным жгутом необходимо выяснить сроки его наложения и уточнить, выполнялись ли профилактические мероприятия для предотвращения ишемии тканей (кратковременное снятие жгута). Клиническое обследование базируется на диагностике проявлений ишемии нервов и мышц. Первым клиническим симптомом развития компартмент-синдрома является боль значительно большей интенсивности, нежели предполагается при данном повреждении. Боль не купируется иммобилизацией поврежденного сегмента и наркотическими анальгетиками в обычных дозах. Чаще всего, пациент описывает боль, как глубоко пульсирующее ощущение давления. Боль при пассивном растяжении поврежденной мышцы – постоянный симптом местного гипертензивного ишемического синдрома. Симптом вызывается сменой положения пальцев (флексия-экстензия). Следует помнить, что боль может отсутствовать у пациента с центральным или периферическим неврологическим дефицитом. Одним из самых важных объективных клинических признаков компартмент-синдрома является напряженный отек. У большинства пациентов отек наростает на 6-ой – 12-ый часы после травмы. В некоторых случаях отек может развиться быстрее. На фоне нарастания отека усиливается чувство боли. Пальпаторная оценка напряжения мышечно-фасциального футляра может служить лишь грубым ориентиром. Отек подкожной клетчатки, подкожная гематома, локальное воспаление могут быть ошибочно приняты за компартмент-синдром. Парастезии являются также важным диагностическим критерием развития компартмент-синдрома. Знание топографических зон иннервации нервов помогает определить сдавление конкретных нервных стволов. Парастезии могут сигнализировать о начале сдавления нервных стволов, в дальнейшем могут развиться гипостезия и анестезия участков иннервации. Важно определить чувствительность периферических участков на пораженной конечности – стопа/кисть, пальцы. Нередко травму конечности сопровождает образование пузырей на коже, локализующиеся в области повреждения. Появление таких пузырей в сроки до 12 часов также являются косвенными признаками компартмент-синдрома. Существенной особенностью компартмент-синдрома, которая может ввести в заблуждение врача, является сохранение артериального пульса и наполнения капилляров ногтевых лож пальцев. Это связано с тем, что, обычно, уровень подфасциального давления, уже вызывающий ишемию, некроз мышц и нервов внутри футляра, не приводит к прекращению кровотока в магистральных артериях, которые, к тому же, проходят в межфасциальном промежутке. Кисть или стопа сохраняют обычную или лишь слегка измененную окраску, нормальную кожную температуру.
Таким образом, большинство клинических признаков компартмент-синдрома можно охарактеризовать как субъективные. Чувство боли зависит от порога болевой чувствительности и психического состояния пациента. При некоторых переломах костей симптом боли тяжело дифференцировать от боли при компартмент-синдроме. Нарушения иннервации также могут вызвать затруднения в трактовке. Они возникают при первичном или вторичном повреждении нервных стволов, травме ЦНС, интоксикациях. В связи с этим, выражена необходимость объективного диагностического критерия, позволяющего установить компартмент-синдром при повреждении конечности. Таким диагностическим критерием является показатель подфасциального давления (табл. 2). Для измерения этого показателя используется методика Whiteside с применением системы состоящей из ртутного манометра (аппарат Рива-Роччи), трехходового крана, инъекционной иглы диаметром не менее 1 мм, системы трубок и 20 милилитрового шприца. В настоящее время для измерения показателя подфасциального давления разработаны специальные аппараты, позволяющие проводить долгосрочный мониторинг, наблюдать динамику изменения давления. Полученные при измерении подфасциального давления результаты сравнивают с величиной диастолического показателя сердечного давления пациента. Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается, если подфасциальное давление в футляре превышает критический уровень, соответствующий показателям на 30-40 мм рт.ст. ниже диастолического давления. Таким образом, у нормотензивного пациента с артериальным давлением 120/80 мм рт.ст. подфасциальное давление не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Дифференциальная диагностика

Следует четко установить диагноз повреждения/заболевания, вызывающего вышеперечисленные симптомы. В каждом случае тактика лечения и сроки оказания помощи имеют свои особенности. При диагностике компартмент-синдрома следует дифференцировать его с такими повреждениями/заболеваниями, как повреждение магистральных сосудов, тромбоз артерии, повреждение нервных стволов, клостридиальный и неклостридиальный миозит (см. табл. 3).
Повышение подфасциального давления выше критического уровня является абсолютным показанием для выполнения лечебной фасциотомии.

Лечение

Консервативная терапия. Прежде всего, следует предотвратить дальнейшую ишемию тканей в случае использования марлевых повязок, гипсовых повязок или скелетного вытяжения. Необходимо ослабить или снять марлевые повязки, рассечь гипсовую повязку, ослабить или демонтировать скелетное вытяжение. Конечности следует придать положение на уровне сердца. При демонтаже системы скелетного вытяжения следует обеспечить иммобилизацию сегмента, не сдавливая при этом мягкие ткани.
В связи с нарушением местного кровообращения в очаге поражения, биодоступность медикаментозных препаратов снижена. Основными направлениями лечения пациентов с компартмент-синдромом являются:
- улучшение периферического кровообращения, снятие вазоспазма (пример: циннаризин);
- уменьшение отека конечности (пример: фуросемид, L-лизина эсцинат, манит);
- обезболивание (пример: нарк. анальгетики 2-е суток, после чего – переход на ненаркотические);
- улучшение реологии крови (пример: реополиглюкин, пентоксифилин, реосорбилакт);
- борьба с ацидозом (пример: реосорбилакт, реополиглюкин);
- повышение толерантности мышц к ишемии (пример: актовегин).
При неэффективности консервативного лечения рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в выполнении декомпрессионной фасциотомии.

Декомпрессионная фасциотомия на предплечье
Мышцы предплечья разделены мощными фасциями на три костно-фасциальных футляра:
- латеральный, который содержит плече-лучевую мышцу,
- передний, содержащий мышцы сгибатели пальцев,
- задний, в котором располагается мышцы-разгибатели.

Если пациент не может разогнуть пальцы, то имеет место передний компартмент-синдром предплечья, если пациент не может согнуть пальцы, то это задний компартмент-синдром (встречается редко). Если мышцы напряжены, отечны, показана экстренная операция.
Обезболивание: чаще – местное.
Техника операции: Разрез выполняется от медиального надмыщелка до запястья вскрывается фасция над локтевым сгибателем предплечья, мышца смещается медиально, поверхностный сгибатель смещается латерально и рассекается фасция над глубоким сгибателем. Продольными разрезами вскрывается фасция каждой мышцы.

NB! Локтевой нерв и локтевая артерия расположены под m.flexor carpi ulnaris, при рассечении мышечного футляра следует избегать их повреждения.

При необходимости волярный разрез дополняют дорзальным. Жизнеспособная мышца сразу выбухает из разреза фасции. Наблюдается реактивная гиперемия мышцы. Нежизнеспособная мышца (чаще – глубокий сгибатель) имеет характерную для некроза желтую окраску. Фасцию не ушивают. Если возможно без натяжения, ушивают кожную рану. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют под повязкой открытой. Для перевязок в начальном периоде можно использовать растворы антисептиков или сорбенты, в дальнейшем – водно-эмульсионные мази. Обычно вторичные швы на кожу накладывают на 5-е сутки (иногда приходится оставлять рану открытой на 2-4 недели). В ряде случаев, при позднем закрытии раны следует использовать дополнительные послабляющие разрезы или различные виды кожной пластики.
Техника фасциотомии на кисти: выполняется продольным разрезом в области тенора параллельно 1-ой пястной кости, такой же разрез выполняется параллельно 5-ой пястной кости, не пересекая проекцию локтевого нерва. Декомпрессию межкостных мышц следует выполнять из отдельных разрезов на тыльной поверхности кисти.

Декомпрессионная фасциотомия на голени
Мышцы голени разделены мощными фасциями на четыре костно-фасциальных футляра:
- латеральный, который содержит перонеальные мышцы,
- передний, содержащий разгибатели стопы,
- задний поверхностный, в котором располагается камбаловидная мышца и m.soleus,
- задний глубокий, содержащий глубокие сгибатели.
Обезболивание: чаще – местное.
Техника операции: если пациент не может согнуть стопу и пальцы из-за боли, то имеет место передний компартмент-синдром, разогнуть – задний компартмент-синдром. Для раскрытия всех футляров выполняют два или три продольных кожно-фасциальных разреза на голени длиной по 15 см. При необходимости разрез фасции может быть Z-образным. Если циркуляция на стопе не восстановилась через несколько минут, углубляют медиальный разрез и ножницами вскрывают задний глубокий футляр. Разрез этой фасции нельзя выполнять скальпелем, т.к. высок риск повреждения задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва.

NB! Разрез фасции оставляют открытым. Если возможно без натяжения, ушивают кожную рану. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют под повязкой открытой. Вторичные швы на кожу накладывают обычно на 5-е сутки.

NB! Задний глубокий футляр вскрывают ножницами, а не скальпелем, чтобы не допустить повреждения большеберцового нерва и артерии.

Техника фасциотомии на стопе: выполняется из четырех доступов. Два дорсальных разреза располагаются вдоль 2-ой и 4-ой плюсневых костей. Через них открывают 4-е межкостных промежутка и центральный футляр стопы. Еще два разреза располагают латерально и медиально, проходя вдоль границы плантарной и дорсальной поверхности стопы, открывая латеральный и медиальный футляры.
Фасциотомия, выполненная до наступления некроза мышечной ткани, дает наибольший лечебный эффект. На 2-е, 3-и сутки после декомпрессии отек спадает и возможно частичное или полное ушивание раны. Если при декомпрессии обнаруживается некроз мышцы, возможно удаление только явно нежизнеспособного участка. Окончательную декомпрессию следует отложить на 5-7 сутки.

Измерение давления в предплечье при компартмент-синдроме

Внутрифасциальное давление измеряют с целью диагностики компартмент-синдрома Компартмент-синдром При компартмент-синдроме увеличивается тканевое давление внутри фасциального пространства, что приводит к развитию тканевой ишемии. Самым ранним симптомом является боль, не пропорциональная. Прочитайте дополнительные сведения . Измерение внутрифасциального давления является внутрибольничной процедурой, которая требует значительных технических навыков; обычно проводятся консультации с ортопедическим или общим хирургом.

Давление в компартменте можно измерить в 3 отделах предплечья (переднем, заднем и латеральном).

С этой целью применяется имеющаяся в продаже система Stryker ® . Необходимо знать, какое оборудование доступно в конкретном учреждении.

Показания

Подозрение на компартмент-синдром

Компартмент-синдром можно предположить, если усиление боли в вовлеченном компартменте непропорционально очевидной тяжести травмы и усугубляется пассивным растяжением мышц компартмента. При пальпации компартмент может быть отечным и напряженным.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Инфекция кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы: если возможно, используйте альтернативную, неинфицированную сторону.

Геморрагический диатез, коррекция которого, возможно, потребуется перед измерением давления в компартменте

Осложнения

Ошибочно измеренное высокое или низкое давление, которое может быть связано с плохо размещенными или закупоренными иглами, неисправными или неточно откалиброванными устройствами, возбуждением пациента или избытком физиологического раствора, введенного в подфасциальное пространство. Эти ошибки измерения могут привести к неправильному лечению.

В результате прокола могут возникнуть инфекции, кровотечение или повреждение тканей.

Оборудование

Стерильные медицинские халаты, перчатки и простыни

Система Stryker ® с иглой, трубкой и датчиком

Легкое антисептическое очищающее средство (например, 2% хлоргексидин)

Местный анестетик (например, лидокаин 1% или 2%)

Игла 25–27 калибра

Шприц 3- 5 мл для местной анестезии

Если необходима процедура седации, назначаются соответствующие препараты (например, пропофол, кетамин) и пульсоксиметрия Пульсоксиметрия Газообмен измеряется несколькими способами, включая Диффузионная способность легких для монооксида углерода Пульсоксиметрия Исследование газового состава артериальной крови Диффузионная способность. Прочитайте дополнительные сведения или капнометрия Некоторые генетические аномалии, являющиеся причинами потери слуха

Дополнительные факторы

Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения тканей во время процедуры.

Поддерживайте нижнее пороговое значение для измерения давления в фасциальном ложе у пациентов из группы риска, потому что глубокие фасциальные ложа могут не иметь пальпируемой напряженности или отека, боль неспецифична, а у заторможенных пациентов симптомы и признаки могут отсутствовать или быть неспецифичными.

Необходимо установить диагноз и начать лечение до появления бледности кожного покрова или исчезновения пульса.

Сопутствующая анатомия

Предплечье имеет 3 компартмента:

Переднее фасциальное ложе: включает локтевой сгибатель запястья, длинный сгибатель большого пальца кисти, глубокий сгибатель пальцев, поверхностный сгибатель пальцев, длинную ладонную мышцу и лучевой сгибатель запястья, а также локтевой, поверхностную ветвь лучевого и срединный нервы и лучевые, локтевые и передние межкостные артерии

Заднее фасциальное ложе: включает сухожилия мышц разгибателя большого пальца, длинной мышцы, отводящая большой палец кисти, разгибателя пальцев, разгибателя мизинца и локтевого разгибателя запястья, а также задний межкостный нерв и заднюю межкостную артерию

Компартмент подвижного валика: включает плечелучевую мышцу, короткий и длинный лучевой разгибатель запястья.

Чаще всего компартмент кисти возникает под воздействием компартмент-синдрома.

Положение пациента при проведении процедуры

Расположите пациента так, чтобы пораженная рука находилась на уровне сердца, для того чтобы игла могла попасть в кожу под углом, перпендикулярным измеряемому компартменту.

Пошаговое описание методики

Подготовка оборудования

Откройте систему Stryker ® и выдавите содержимое на стерильное поле.

Плотно наденьте иглу на конический стержень мембранной камеры. Снимите колпачок с предварительно заполненного шприца и прикрепите его к камере на противоположной стороне.

Откройте крышку монитора и расположите камеру в гнезде монитора давления черной поверхностью вниз. Осторожно надавите на неё, пока она не зафиксируется на месте. Закройте крышку монитора.

Держите иглу под углом 45 ° вверх и нажмите на поршень, чтобы освободить систему от воздуха. Предотвращайте стекание физиологического раствора в датчик по игле.

Включите монитор и проверьте, чтобы числовые показатели отображались в окне дисплея.

Общие действия для всех обследуемых отделов

Следует провести предоперационное нейрососудистое исследование пораженного предплечья.

Подготовьте кожу вокруг места вмешательства, используя антисептическое очищающее средство, например, хлоргексидин. Необходимо обложить область операционного поля стерильными салфетками (простынями).

С помощью иглы 25–27 калибра введите местный анестетик так, чтобы в месте введения образовалась папула. Следует избегать введения анестетика в глубокие ткани мышц и фасций. Это может дать ложное улучшение показателей при измерении подфасциального давления.

Держите смонтированный и откалиброванный датчик давления перпендикулярно измеряемому компартменту и вводите иглу как можно осторожнее через кожу на глубину, достаточную для целевого компартмента.

Медленно введите 0,3 мл физиологического раствора в компартмент.

Для каждого дополнительного измерения необходимо откалибровать единицу измерения до «00» и повторить процесс.

Уровень измеренного давления более 30 мм. рт. ст. или в пределах 30 мм. рт. ст. от диастолического АД подтверждает диагноз компартмент-синдрома и указывает на необходимость немедленной фасциотомии.

Компартмент-синдром вероятен, даже если давление в компартменте не повышено; если клинические данные указывают на данное состояние, следует рассматривать диагноз и провести серию измерений давления в компартменте.

Специфические меры для компартмент синдрома ладони

Положите пациента на спину и разверните предплечье наружу.

Определите сухожилие длинной ладонной мышцы и его проксимальное место прикрепления.

Иглу вводят прямо медиально от длинной ладонной мышцы, в месте соединения проксимальной и средней третей предплечья.

Продвигайте иглу перпендикулярно и направляйте ее к задней границе локтевой кости на глубину 1–2 см.

Убедитесь в правильном размещении иглы, наблюдая за повышением давления, когда вы нажимаете пальцем на ладонное фасциальное влагалище, чуть проксимальнее или дистальнее точки введения иглы и при разгибании пальцев и запястья.

Специфические шаги для дорсального компартмента

Положите пациента на спину и разверните предплечье вовнутрь.

Пальпируют заднюю сторону локтевой кости на уровне места соединения проксимальной и средней третей предплечья.

Вводят иглу на этом уровне, на 1–2 см латеральнее задней стороны локтевой кости.

Продвиньте иглу перпендикулярно на глубину 1-2 см.

Убедитесь в правильном размещении иглы, наблюдая за повышением давления, когда вы нажимаете пальцем на дорсальное фасциальное влагалище предплечья немного проксимальнее или дистальнее места введения иглы и при сгибании запястья или пальцев.

Конкретные шаги для определения давления в подфасциальном пространстве (компартменте) подвижного валика

Положите пациента на спину и разверните руку наружу.

Определите наиболее латеральную часть предплечья на границе проксимальной и средней третей.

На этом уровне и латерально относительно лучевой кости введите иглу.

Введите иглу перпендикулярно на глубину от 1 до 1,5 см.

Убедитесь в правильном размещении иглы, наблюдая повышение давления, при нажимании пальцем на подвижную подушку Генри слегка проксимальнее или дистальнее места введения иглы и при локтевом отведении кисти.

Курс реабилитации

Наложите стерильные повязки на все места введения иглы.

Повторите нейроваскулярное обследование руки.

Предупреждения и распространенные ошибки

Компартмент-синдром является клиническим, часто трудно выставляемым диагнозом.

Наличие пульса в дистальных участках артерии, капиллярное наполнение и даже нормальное давление в компартменте не исключают компартмент-синдром.

Измерьте давление во всех отделах пострадавшей конечности, которые могли быть поражены.

Советы и рекомендации

Для достижения максимальной точности измеряют давление в местах травмы или максимального пальпируемого натяжения.

Компартмент-синдром предплечья

Компартмент-синдром предплечья (КСП) – это состояние, при котором давление внутри закрытого костно-фасциального ложа (футляра, компартмента) повышается до такой степени, что нарушает микроциркуляцию, и это ведет к повреждению тканей. Другими словами, данное состояние можно описать как кровотечение или отек, которые приводят к повышенному давлению в фасциальном футляре и нарушают микроциркуляцию в этом пространстве, и, следовательно, функционирование тканей в этой области, что приводит к их ишемии. Этому могут предшествовать (но не обязательно) перелом или травматическое повреждение предплечья.

Несмотря на редкость, КСП является общепризнанным диагнозом, который может привести к серьезным проблемам, если его не диагностировать и не лечить на ранней стадии.

Сенсорные нарушения возникают в течение 30 минут.
Необратимые изменения мышц (например, некроз) — в течение 3-8 часов.
Необратимые повреждения нервов — в течение 12-24 часов.

Этиология

Травматические факторы

Переломы предплечья – включая как диафизарные переломы предплечья, так и переломы дистального отдела лучевой кости (наиболее частые).
Травмы с размозжением тканей (посттравматический краш-синдром).
Пенетрирующие повреждения.

Нетравматические факторы

Реперфузионное повреждение.
Ангиопластика или ангиография.
Использование внутривенных катетеров.
Введение запрещенных препаратов.
Коагулопатии или нарушения свертываемости крови.
Гематома у пациентов, получавших лечение антикоагулянтами.
Стягивающая одежда или лонгеты.
Ожоги.
Укусы насекомых.

Клинически значимая анатомия

В области предплечья находится четыре футляра: дорсальный, поверхностный ладонный, глубокий ладонный и радиальный.

Задний футляр (иннервируется задним межкостным нервом):

Разгибатель пальцев.
Разгибатель мизинца.
Локтевой разгибатель запястья.
Длинная мышца, отводящая большой палец (длинный абдуктор).
Короткий разгибатель большого пальца.
Длинный разгибатель большого пальца.
Разгибатель указательного пальца.

Поверхностный ладонный футляр (иннервируется срединным и локтевым нервами):

Локтевой сгибатель запястья.
Длинная ладонная мышца.
Поверхностный сгибатель пальцев.
Лучевой сгибатель запястья.
Круглый пронатор.

Глубокий ладонный футляр (иннервируется передним межкостным нервом):

Глубокий сгибатель пальцев кисти.
Длинный сгибатель большого пальца.
Квадратный пронатор.

Футляр радиальной группы предплечья или мобильный тампон (иннервируется поверхностной ветвью лучевого нерва):

Плечелучевая мышца.
Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья.

Более глубокая мускулатура предплечья в большей степени подвержена ишемическим и компрессионным повреждениям из-за фасциальных границ, препятствующих расширению этих мышц.

Анатомия предплечья

Лучевая и локтевая кости связаны очень тугой межкостной мембраной. Тут же по направлению к ладонной поверхности предплечья от этой мембраны располагается длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев кисти. Это наиболее часто повреждаемые мышцы на поздней стадии КСП.

Чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Telegram-канал.

Поверхностные мышцы-сгибатели предплечья (поверхностный сгибатель пальцев руки, локтевой сгибатель запястья и лучевой сгибатель запястья) также склонны к ишемическим повреждениям, но эта склонность менее выражена из-за их более поверхностного расположения и менее жесткой поверхностной фасции.

На тыльной (дорсальной) стороне предплечья находятся разгибатели пальцев и запястья, которые могут быть повреждены при КСП, но это случается не так часто, как в случае с футляром глубоких сгибателей.

Наконец, футляр радиальной группы предплечья, состоящий из плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей запястья, также может повреждаться при КСП. Контрактура футляра радиальной группы встречается нечасто.

Срединный нерв травмируется при КСП наиболее часто из-за своего более глубокого расположения, а также при наличии ишемической контрактуры Volkmann, поскольку оказывается заключенным в фиброзную ткань. В средней части предплечья срединный нерв пролегает между глубоким и поверхностным ладонным футлярами предплечья. Кроме того, передний межкостный нерв проходит по дну глубокого ладонного футляра. Передний межкостный нерв обеспечивает двигательную иннервацию глубоких сгибателей (глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти). Таким образом компартмент-синдром, затрагивающий глубокий ладонный футляр, может оказывать двойное разрушающее воздействие.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте») и переломов пястных костей». Узнать подробнее…

Локтевой нерв также может повреждаться вследствие КСП, особенно если это приводит к сильным ишемическим контрактурам. В средней части предплечья он ограничен поверхностным сгибателем пальцев, локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев. Несмотря на то, что локтевой нерв проходит более поверхностно, по сравнению со срединным нервом, он может серьезно пострадать при компартмент-синдроме предплечья.

Лучевой нерв проходит по дну футляра радиальной группы, а задний межкостный нерв находится на дне заднего футляра. Положение лучевого нерва и заднего межкостного нерва делает их менее склонными к ишемическому повреждению, однако они могут повреждаться при КСП, особенно, если он достаточно выражен и вовлекает тыльную сторону предплечья или футляр радиальной группы.

Клиническая картина

Компартмент-синдром предплечья

У пациентов обычно наблюдается отечность предплечья, они жалуются на боль и трудности при движении рукой и запястьем, особенно при пассивных движениях. Эти симптомы могут также сопровождаться парестезией в руке (в зависимости от клинического течения болезни). Отличительными признаками компартмент-синдрома являются: боль, несоразмерная характеру и степени повреждения, бледность кожи, парестезия, паралич и отсутствие пульса. Несоразмерная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первичными и наиболее специфическими признаками компартмент-синдрома у пациентов, находящихся в сознании.

Клиническая картина в соответствии с футлярами предплечья:

Боль при пассивном сгибании пальца (пястно-фаланговые суставы).
Выпрямленное положение пальцев.
Слабая чувствительность в области пястно-фаланговых суставов.
Минимальный сенсорный дефицит.

Боль при пассивном разгибании пальцев/запястья.
Болезненность ладонной поверхности предплечья.
Согнутое положение пальцев.
Слабость при сгибании пальцев/запястья.
Снижение чувствительности в зонах иннервации срединного и локтевого нервов.

Футляр радиальной группы:

Боль при пассивном сгибании запястья/разгибании локтя.
Слабость при разгибании запястья.
Уменьшение чувствительности в зоне иннервации поверхностной ветви лучевого нерва.

Диагностика

Диагноз КСП обычно ставится после клинического осмотра и измерения давления в футлярах.

Измерение давления в компартменте

Клиническими отличительными признаками являются: несоразмерная боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. Шестой симптом – боль при пассивном растяжении – теперь также включен как один из специфических признаков. Несоразмерная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первичными и наиболее чувствительными признаками КСП. Напротив, отсутствие пульса – это симптом поздней стадии или даже терминальной стадии, следовательно компартмент-синдром может некоторое время присутствовать при наличии пульса.

Лечение при компартмент-синдроме предплечья

Фасциотомия при компартмент-синдроме

Физическая терапия

Роль физиотерапии при лечении данного состояния жизненно важна (протокол RICE), особенно в послеоперационном периоде (кистевая терапия). Физический терапевт может использовать методы, которые облегчат боль, улучшат амплитуду движений, силу пораженных мышц и функциональную активность верхней конечности.

Измерение давления в нижней части ноги при компартмент-синдроме

Давление в компартменте можно измерить в 4 отделах голени (передней, задней глубокой, боковой и задней поверхностной).

Компартмент-синдром можно заподозрить, если боль в голени ухудшается непропорционально тяжести видимой травмы и усугубляется пассивным растяжением мышц компартмента. При пальпации компартмент может быть отечным и напряженным.

Неверно измеренное высокое или низкое давление может быть связано с плохо расположенными или закупоренными иглами, неисправными или неточно откалиброванными устройствами, возбуждением пациента или избытком физиологического раствора, введенного в компартмент. Эти ошибки измерения могут привести к неправильному лечению.

Местный анестетик (например, 1 или 2% лидокаин)

Игла 25-го калибра

Шприц около 3 мл или больше для местной анестезии

Соответствующие препараты, при необходимости седации во время процедуры, (например, пропофол, кетамин), и, если есть в наличии, пульсоксиметр Пульсоксиметрия Газообмен измеряется несколькими способами, включая Диффузионная способность легких для монооксида углерода Пульсоксиметрия Исследование газового состава артериальной крови Диффузионная способность. Прочитайте дополнительные сведения и капнометр Некоторые генетические аномалии, являющиеся причинами потери слуха

Поддержка низкого порога для измерения давления в компартменте у пациентов из группы риска, потому что глубокие компартменты могут не ощущаться напряженными или сильно отечными, боль неспецифична, а у пациентов с притуплением симптомы могут отсутствовать.

Голень имеет 4 отдела (компартмента):

Передний компартмент: включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы и длинный разгибатель пальцев, глубокий малоберцовый нерв и переднюю большеберцовую артерию

Глубокий слой заднего фасциального ложа голени: включает в себя заднюю большеберцовую мышцу, длинные сгибатели большого пальца и пальцев стопы, большеберцовый нерв, а также заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии

Боковой отдел: включает в себя длинную малоберцовую и короткую малоберцовую мышцы и общий малоберцовый нерв

Поверхностный задний отдел: включает икроножные и камбаловидые мышцы

Чаще всего, компартмент-синдром поражает переднее и заднее глубокое подфасциальное пространство (компартмент).

Следует провести предоперационное нейрососудистое исследование пораженной голени.

С помощью иглы 25-го калибра введите местный анестетик так, чтобы в месте введения образовалась папула. Следует избегать введения анестетика в глубокие ткани мышц и фасций. Это может дать ложное улучшение показателей при измерении подфасциального давления.

Дождитесь, пока окно дисплея покажет, что достигнуто равновесие, и запишите давление, полученное в результате.

Специфические шаги при антральном компартменте

Положите пациента на спину.

Пальпаторно опредилите переднюю границу большеберцовой кости на стыке проксимальной и средней трети голени.

Введите иглу на расстоянии 1 см латеральнее переднего края большеберцовой кости (наиболее латеральной части большеберцовой кости) перпендикулярно поверхности кожи.

Продвиньте иглу на такую глубину, чтобы при нажатии пальцем на передний отдел (фасциальный отдел?) проксимальнее или дистальнее места введения иглы, а также при подошвенном сгибании или тыльном сгибании стопы, давление возрастало.

Специфические шаги для измерения давления в заднем глубоком компартменте

Если позволяет клиническая ситуация, то пациента нужно расположить лежа на спине со слегка приподнятыми ногами.

Пропальпируйте медиальную границу большеберцовой кости на стыке проксимальной и средней трети голени.

Иглу вводят прямо сзади медиального края большеберцовой кости.

Продвигайте иглу перпендикулярно коже к задней границе малоберцовой кости на глубину 2–4 см.

Подтвердите, что игла расположена правильно, наблюдая повышение давления во время разгибания большого пальца и пронации голеностопного сустава.

Специфические шаги при латеральном компартменте

Положите пациента, обычно на спину, на носилки. Немного приподнимите голень.

Игла вводится немного впереди заднего края малоберцовой кости, на боковой стороне голени.

Введите иглу перпендикулярно к коже и направьте ее к малоберцовой кости на глубину от 1 до 1,5 см. Если игла касается кости, выведите ее на 0,5 см назад.

Убедитесь в правильном размещении иглы, наблюдая повышение давления, когда вы нажимаете пальцем на латеральное фасциальное влагалище голени, чуть ниже или выше места входа иглы, и при инверсии стопы и голеностопного сустава.

Специфические шаги для поверхностной части заднего отдела

Поместите пациента в позицию лежа на животе.

Визуализируйте поперечную линию на уровне соединения между проксимальной и средней третями голени.

Введите иглу на этом уровне, на расстоянии 3–5 см по обе стороны от анатомической средней линии голени.

Продвигайте иглу перпендикулярно коже и направляйте ее к центру голени на глубину 2–4 см.

Убедитесь в правильном размещении иглы, наблюдая за повышением давления, когда вы нажимаете пальцем на заднее фасциальное влагалище голени, чуть ниже или выше точки введения иглы и при тыльном сгибании стопы.

Повторите нейроваскулярное обследование ноги.

Миофасциальный компартмент-синдром

Миофасциальный компартмент-синдром – это патологическое состояние, которое провоцируется повышением давления в фасциальном футляре, сопровождается ишемией и некрозом тканей вследствие нарушений кровоснабжения. Проявляется ощущением распирания, интенсивной болью, бледностью кожных покровов, ослаблением пульсации периферических артерий, нарушениями чувствительности и движений в пораженной конечности. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и измерения подфасциального давления. Лечение включает устранение компрессии, назначение препаратов для улучшения кровообращения и реологических свойств крови. При наличии показаний осуществляют фасциотомию.

МКБ-10

Общие сведения

Миофасциальный компартмент-синдром впервые был подробно описан немецким хирургом Рихардом Фолькманом, который в 1872 году опубликовал статью, посвященную поражению мягких тканей плеча при надмыщелковом переломе плечевой кости с исходом в ишемическую контрактуру Фолькмана). В российской литературе иногда встречается под названием местного гипертензивного ишемического синдрома. Состояние относится к категории полиэтиологических, может диагностироваться при травмах, быстро растущих опухолях, воспалительных процессах. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что нерезко выраженные формы синдрома при травматических повреждениях часто остаются нераспознанными.

Причины

Непосредственной причиной миофасциального компартмент-синдрома является сдавление кровеносных сосудов и нарушение кровоснабжения тканей из-за повышения локального давления в замкнутом пространстве фасциального футляра. В силу анатомических особенностей (прочные фасции, ограничение пространства другими структурами) чаще всего поражаются передние мышечно-фасциальные пространства предплечья, глубокие задние и передние пространства голени. Реже страдают мышцы бедра, плеча, ягодицы и спины. Основными этиологическими факторами считаются:

Травматические повреждения. Занимают первое место по распространенности. Синдром может вызываться крупными посттравматическими гематомами, вывихами и переломами трубчатых костей, циркулярными ожогами, позиционным сдавлением конечности. Иногда провоцирующим фактором становится преждевременная циркуляция гипсовой повязки при нарастающем травматическом отеке, чрезмерное скелетное вытяжение, остеосинтез переломов.
Синдром поздней реваскуляризации. Ишемический отек развивается вследствие слишком длительного использования жгута при кровотечениях. Аналогичный механизм наблюдается при продолжительных реконструктивных вмешательствах на артериях, сопровождающихся вынужденным выключением определенного сосудистого сегмента из общего кровотока.
Воспалительные процессы. Компартмент-синдром иногда потенцируется острыми миозитами различной этиологии. Воспаление мышц может обнаруживаться при ОРВИ, гриппе и специфических инфекционных заболеваниях (туберкулезе, сифилисе), становится следствием токсико-аллергических реакций на паразитарные инфекции или проявлением септикопиемии.
Новообразования. У некоторых больных патология выявляется при быстрорастущих опухолях, расположенных в толще мышцы или поражающих близлежащие анатомические образования. В последнем случае причиной отека является сдавление питающих мышцу сосудов, нарушения лимфооттока, реакция окружающих тканей на рост неоплазии.

В литературе описываются случаи, когда компартмент-синдром, поражающий миофасциальные пространства, развивался после укуса змеи, внутриартериального или внутривенного введения растворов под давлением. Существует также функциональная разновидность патологии – так называемый маршевый синдром, возникающий при продолжительной интенсивной нагрузке на конечность (пеших переходах, занятиях некоторыми видами спорта), особенно при использовании неудобной тесной обуви. При нарушениях функции почек заболевание может потенцироваться почечными отеками.

Патогенез

Установлен единый механизм формирования компартмент-синдрома, не зависящий от вызвавших его причин. Гематомы, ишемический отек тканей, внешнее сдавление и другие факторы провоцируют повышение интерстициального давления в ограниченном миофасциальном пространстве. В норме давление в капиллярах составляет около 8 мм рт. ст. Когда внутрифасциальное давление превышает данный показатель, возникают грубые нарушения циркуляции крови в капиллярном русле, кислород и питательные вещества перестают поступать в ткани.

Нарушения тканевого обмена усугубляют ишемические явления и вызывают дальнейшее нарастание отека при возможном сохранении кровообращения в магистральных сосудах. Формируется порочный круг, давление внутри футляра продолжает увеличиваться. Примерно через 12 часов изменения становятся необратимыми. В подфасциальном пространстве образуются участки некроза, которые в дальнейшем замещаются рубцовой тканью, что становится причиной развития контрактур в отдаленном периоде.

Классификация

В клинической практике компартмент-синдром обычно классифицируют по степени тяжести, определенной с учетом клинических признаков и данных измерений внутрифасциального давления. При наличии информации о времени развития патологии такой подход позволяет произвести достаточно точную предварительную оценку состояния миофасциальных тканей и выбрать оптимальную тактику ведения больного. Различают три степени состояния:

Легкая. Дистальные отделы конечности теплые, определяется пульсация артерий. Разница между диастолическим давлением и давлением в футляре фасции составляет около 40 мм рт. ст.
Средняя. Температура кожных покровов на стороне поражения снижена по сравнению со здоровой рукой или ногой. Пульсация сосудов ослаблена. Чувствительность пальцев нарушена или утрачена. Интерстициальное давление соответствует диастолическому.
Тяжелая. Пульсация магистральных артерий отсутствует, чувствительность дистальных отделов конечности утрачена. Подфасциальное давление превышает диастолическое.

Симптомы

Наблюдаются нарастающие боли и прогрессирующий отек конечности. Интенсивность болевого синдрома не соответствует тяжести основной патологии. Боли не купируются ненаркотическими обезболивающими препаратами, усиливаются при ощупывании и сжимании области повреждения, пассивных движениях в дистальных отделах конечности. Кожа над пораженной зоной натянутая, бледная, в тяжелых случаях – холодная. Миофасциальные ткани уплотненные. В последующем пульсация на периферических артериях ослабляется, а затем исчезает, чувствительность конечности снижается или утрачивается, на коже образуются фликтены.

Обычно пациенты находятся под наблюдением травматолога-ортопеда по поводу основного заболевания, а компартмент-синдром выявляется в процессе динамического наблюдения или диагностируется как осложнение травмы в момент поступления. При сочетанных травматических повреждениях, шоке, бессознательном состоянии больного диагностика может быть затруднена. При сосудистой, воспалительной или иной нетравматической этиологии признаки патологического состояния могут быть обнаружены сосудистым хирургом, флебологом, гнойным хирургом, инфекционистом или другим специалистом. В подобных случаях врач направляет больного в отделение травматологии и ортопедии. Для уточнения диагноза применяются:

Опрос, осмотр. Обстоятельства развития патологии, как правило, очевидны, поскольку обусловлены травмой, операцией, наличием тугой гипсовой повязки и пр. При позиционном сдавлении, продолжительном наложении жгута и некоторых других причинах требуется уточнение анамнеза. Врач выясняет характер боли, в ходе объективного обследования обнаруживает типичный отек, при тяжелом течении – изменение температуры конечности, ослабление или отсутствие пульсации.
Измерение субфасциального давления. Является методом, позволяющим подтвердить наличие компартмент-синдрома и исключить другие состояния на основании объективных показателей. Результаты имеют особую ценность, если пациент находится в бессознательном состоянии. Выполняется с использованием специальных приборов или системы, состоящей из шприца и аппарата Рива-Роччи. Измерения осуществляют в определенных точках, сравнивают показатели с диастолическим давлением. Разница в 40 мм рт. ст. и менее свидетельствует о локальном сдавлении тканей.

Лабораторные исследования малоинформативны. Рентгенография имеет вспомогательное значение. При переломах и вывихах рентгенологическое исследование производят для уточнения характера основной патологии, при неясных состояниях – для исключения повреждений костно-мышечной системы. Для дифференциации с флеботромбозом назначают флебографию, по результатам процедуры при компартмент синдроме обнаруживают сужение глубоких вен. Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с миозитом клостридиальной и неклостридиальной этиологии.

Лечение миофасциального компартмент-синдрома

Лечение осуществляется в неотложном порядке в условиях отделения травматологии и ортопедии, может быть консервативным или оперативным. Сразу при обращении или выявлении признаков патологии у госпитализированного больного производят мероприятия, направленные на устранение сдавления пораженного сегмента. При чрезмерном вытяжении уменьшают вес груза, при наличии тугой мягкой или гипсовой повязки выполняют ее рассечение. Ногу укладывают в возвышенном положении на шину Беллера. Применяют следующие методы лечения:

Медикаментозная терапия. Показана на начальных стадиях. Для уменьшения выраженности болевого синдрома вводят наркотические анальгетики. Для восстановления местного кровотока назначают сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Для устранения отека используют петлевые диуретики. При составлении плана лекарственной терапии учитывают сниженное поступление медикаментов в ткани из-за нарушений кровоснабжения.
Декомпрессионная фасциотомия. Рассечение фасции для быстрого снижения давления в тканях может быть лечебным или профилактическим. Профилактическая фасциотомия выполняется до появления признаков болезни при состояниях, закономерно осложняющихся компартмент-синдромом (обычно – при запоздалой васкуляризации). Лечебная фасциотомия осуществляется при неэффективности консервативной терапии.

В послеоперационном периоде сохраняют возвышенное положение конечности, назначают антибиотики, проводят перевязки. При позднем начале лечения из-за образования некротических очагов в мышечной ткани использование медикаментов и органосохраняющие хирургические вмешательства становятся неэффективными, показана некрэктомия, при развитии обширных некротических изменений – ампутация или экзартикуляция конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз миофасциального компартмент-синдрома определяется тяжестью патологии и временем сдавления мышечных тканей. При быстром купировании повышения местного давления функция пораженного сегмента полностью восстанавливается. При длительном сохранении повышенного давления исходом становится контрактура, обусловленная образованием участков некроза и последующим рубцеванием. Формирование обширных некротических очагов, требующее отсечения конечности, наблюдается редко. Профилактические меры включают предупреждение травматизма, ранее начало лечения травм, соблюдение правил наложения гипсовых повязок и оказания первой помощи при кровотечениях, ограничение длительности операций на сосудах.

3. Проблемы диагностики острого компартмент-синдрома/ Гивойно Л.В., Кезля О.П.// Экстренная медицина – 2014 – №4.

4. Диагностика компартмент-синдрома у пациентов с ожогами конечностей/ Страфун С.С., Козинец Г.П., Ткач А.В.// Таврический медико-биологический вестник – 2012 – Т15, №4.

Читайте также: