Классификация повреждений селезенки. Степени тяжести

Обновлено: 17.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Новообразования селезенки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Селезенка — непарный орган, в основном состоящий из лимфоидной ткани, отвечает в организме человека за кроветворение, иммунитет и кровоснабжение. Новообразования селезенки представляют собой очаговые разрастания морфологически измененной опухолевой ткани в паренхиме селезенки.

Наиболее частой патологией селезенки являются кисты – полости, заполненные жидкостью и отделенные от окружающих тканей капсулой. К доброкачественным опухолям селезенки относятся гемангиомы (опухоли сосудистого происхождения), лимфангиомы, лимфомы (опухоли лимфоидной ткани), эндотелиомы, гамартомы, фибромы.

Систематизация опухолей селезенки осуществляется с учетом их морфологического строения, степени агрессивности, расположения основного очага. При развитии опухоли из лиенальных тканей (тканей селезенки), отсутствии системного поражения лимфоидных образований и костного мозга говорят о первичных селезеночных новообразованиях. Первичные опухолевые поражения органа в большинстве случаев выявляют у женщин в молодом и среднем возрасте. Распространенность первичных опухолей в популяции очень низкая и не превышает 0,003%. Масса опухолевой ткани колеблется в диапазоне от 20 г до 5 кг.

Вторичные процессы встречаются чаще, специфические изменения в паренхиме органа определяются у 90% больных лимфомой Ходжкина, в селезенку могут метастазировать до 10% злокачественных объемных образований. Вторичные опухоли являются следствием заболеваний других органов и систем, в том числе болезней крови, иммунных патологий, опухолей, системных заболеваний или повреждений (травм) селезенки. К ним относятся: инфаркт селезенки, перекрут ножки селезенки, абсцесс селезенки, разрыв селезенки, киста селезенки, доброкачественные и злокачественные образования селезенки.

Причины появления опухолей селезенки

Причины первичной опухолевой трансформации тканей селезенки окончательно не установлены. При вторичных новообразованиях процесс провоцируется системным поражением лимфоидной ткани или метастатическим распространением клеток. Точных доказательств, подтверждающих наследственный характер неоплазии, нет. По мнению специалистов, возможными этиологическими факторами первичных и вторичных селезеночных новообразований являются:

Воздействие повреждающих факторов. Патологическое разрастание тканей селезенки может происходить под воздействием ионизирующего излучения, инфекционных агентов, вирусов с онкогенным действием. Помимо этого, развитие неоплазии иногда связывают с влиянием полиароматических углеводородов и никотина, обладающих канцерогенным потенциалом. Иногда заболевание возникает на фоне ишемии или прямого повреждения паренхимы селезенки при травмах, а также вследствие паразитарного поражения органа.

Наличие внеселезеночных опухолей. Вторичное опухолевое изменение характерно для злокачественных лимфопролиферативных процессов — лимфогранулематоза, ретикулосарком, лимфолейкоза. В некоторых случаях поражение селезенки является единственным проявлением этих онкологических заболеваний. Метастазы в селезенку наблюдаются редко.

Классификация заболеваний

Существующие классификации кист селезенки являются модификацией классификации R. Fowle (1940), которая дает представление о разнообразии происхождения кист селезенки:

врожденные,
неопластические (гемангиома, эпидермоидные, лимфангиома, дермоидные).

травматические,
дегенеративные,
воспалительные.

I. Опухолеподобные изменения:

а) непаразитарная киста,
б) гамартома.

II. Васкулярные опухоли:

гемангиома,
лимфангиома,
гемангиоэндотелиома,
гемангиоперицитома;

гемангиосаркома,
лимфангиосаркома,
гемангиоэндотелиальная саркома,
злокачественная гемангиоперицитома.

а) болезнь Hodgkin,
б) неходжкинская лимфома,
в) плазмоцитома,
г) лимфоподобные заболевания:

макрофолликулярная псевлолимфа (опухоль Castleman),
локализованная реактивная лимфоидная гиперплазия,
воспалительная псевдоопухоль.

а) липома, ангиолипома, миелолипома,
б) злокачественная фиброзная гистиоцитома,
в) фибросаркома,
г) лейомиосаркома,
д) злокачественная тератома,
е) саркома Kaposi.

Симптомы новообразований селезенки

При малых размерах опухолей заболевание длительное время протекает бессимптомно с минимальной выраженностью клинических проявлений. У пациента наблюдается синдром «малых признаков»: утомляемость, слабость, ухудшение работоспособности, потеря аппетита, депрессия, снижение массы тела. По мере прогрессирования опухоли (вплоть до разрыва селезенки) пациента начинают беспокоить боли постоянного характера, возникает тяжесть в области левого подреберья, чувство распирания, асимметрия и увеличение живота, длительная субфебрильная температура, болезненные ощущения в левых отделах брюшной полости. Иногда боль иррадиирует в левое надплечье и плечо. При значительном увеличении размеров селезенки и вовлечении в процесс соседних органов могут наблюдаться расстройства мочеиспускания, не поддающаяся медикаментозной терапии артериальная гипертензия, отеки нижних конечностей.

Диагностика новообразований селезенки

Диагностирование опухолей селезенки в большинстве случаев затруднено, что связано со скудной клинической симптоматикой данного заболевания. Новообразования чаще всего обнаруживаются случайно во время профилактических осмотров. План обследования пациента с подозрением на опухоль селезенки включает следующие инструментальные и лабораторные методы:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет визуализировать структуру паренхимы, оценить размеры и топографию органа. Иногда дополнительно назначают ультразвуковую допплерографию селезенки, по результатам которой можно судить о кровоснабжении подозрительных узлов, скорости кровотока в селезеночных артериях, венах.
Компьютерная томография брюшной полости с болюсным внутривенным введением контрастного вещества помогает отграничить неизмененную паренхиму от опухолевых очагов, которые не накапливают контраст. Компьютерная томография имеет высокую информативность и обеспечивает обнаружение опухолей в 95% случаев.

Травмы селезенки

Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по результатам КТ или ультрасонографии. Лечение заключается в наблюдении и, иногда, хирургическом восстановлении; редко возникает необходимость в спленэктомии.

Этиология

Сильный удар (например, при автомобильной аварии) может вызвыть повреждение селезенки, также, как и проникающее ранение (например, ножевое или огнестрельное). Увеличение селезенки в результате фулминантного гепатита, вызванного вирусом Эпштейна – Барр ( инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических. Прочитайте дополнительные сведения

Классификация

Повреждения селезенки классифицируют по 5 степеням тяжести.

Степени повреждения селезенки

Субкапсулярная гематома 10-50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома < 5 cм

Разрыв глубиной 1-3 см, не захватывающий трабекулярный сосуд

Субкапсулярная гематома > 50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома ≥ 5 cм или любая увеличивающаяся или разорвавшаяся гематома

Разрыв глубиной > 3 см или захватывающий трабекулярный сосуд

Разрыв, захватывающий сосуд сегмента или ворот селезенки, и приводящий к > 25% деваскуляризации селезенки

Полное разможжение селезенки

Повреждение сосудов ворот селезенки, приводящее к ее деваскуляризации

Патофизиология

Основным немедленным последствием повреждения селезенки является кровоизлияние в брюшную полость. Объем кровотечения может быть незначительным или большим в зависимости от характера и тяжести травмы. Многие небольшие разрывы заживают спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно, что часто приводит к развитию геморрагического шока Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения . Гематомы селезенки иногда разрываются, хотя это может произойти как через несколько часов, так и спустя месяцы после травмы.

Клинические проявления

Проявления сильного кровотечения, включая геморрагический шок, абдоминальные боли и вздутие, обычно клинически очевидны. Незначительные кровотечение вызывают боли в левом верхнем квадранте брюшной полости, иногда иррадиирующие в плечо. У больных с необъяснимыми болями в левом верхнем квадранте брюшной полости, особенно при очевидности гиповолемии и шока, следует выяснить, не было ли у них недавно травмы. Повреждение селезенки следует заподозрить у пациентов с левосторонним перелом ребер.

Здравый смысл и предостережения

Уточните у пациентов с не имеющей явной причины болью в левом верхнем квадранте живота о недавних травмах (в том числе при занятиями контактными видами спорта) живота, особенно если имеются гиповолемия или шок.

Диагностика

Методы визуализации (ультрасонография, КТ)

Пациентам в стабильном состоянии травму селезенки подтверждают при помощи КТ, если состояние пациентанестабильное, используются методы диагностики у постели больного (диагностикана месте): ультрасонография или диагностическая лапаротомия.

Лечение

Иногда хирургическое вмешательство или спленэктомия

В прошлом традиционным методом лечения травм селезенки была спленэктомия. По возможности спленэктомию следует избегать, особенно у детей, больных пожилого возраста и пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, что поможет избежать постоянной чувствительности к бактериальной инфекции, повышающей риск развития генерализованного постспленэктомического сепсиса. Наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, но другие инкапсулированные бактерии, такие как виды Neisseria и Haemophilus, также могут быть причиной.

В настоящее время большинство повреждений селезенки с низкой степенью тяжести и многие повреждения с высокой степенью тяжести можно лечить без операции, даже у пожилых больных (т.е. > 55 лет). Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Потребность в переливании совместима с консервативным ведением, в частности при наличии сопутствующих повреждений (например, переломов длинных костей Переломы тела бедренной кости Переломы тела бедренной кости, как правило, происходят при воздействии большой силы и клинически очевидны. Лечение состоит в немедленном шинировании с вытяжкой, и в последующей открытой репозиции. Прочитайте дополнительные сведения ). Однако, должен быть предопределен порог трансфузии (обычно 2 единицы при изолированном повреждении селезенки), при превышении которого хирургическое вмешательство станет необходимым, что позволит избежать ухудшения состояния больного и летального исхода. В одном крупном травматологическом центре неудачные результаты при консервативном лечении составляли: 75% в течение двух дней, 88% в течение пяти дней и 93% в течение семи дней после травмы ( 1 Справочные материалы по лечению Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Прочитайте дополнительные сведения ).

Подобно травмам печени Травмы печени Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по. Прочитайте дополнительные сведения , в литературе нет единого мнения относительно продолжительности ограничения активности, оптимальной продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или больнице, сроков возобновления диеты или необходимости повторных исследований при консервативном лечении селезеночных травм. Тем не менее чем тяжелее травма, тем больший уход требуется, прежде чем разрешить пациенту возобновление деятельности, которая может включать подъем тяжестей, контактные виды спорта или травмы туловища.

Больным со значительным непрекращающимся кровотечением (высокими потребностями и/или снижающимся гематокритом) показана лапаротомия. Иногда гемодинамически стабильным больным выполняется ангиография с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов.

Когда необходимо хирургическое вмешательство, кровотечение можно контролировать посредством наложения швов, применением местных гемостатиков (например, оксидированная целлюлоза, соединения тромбина, фибриновый клей) или выполнения частичной спленэктомии, что иногда нежелательно. Перенесшим спленэктомию больным необходимо введение пневмококковой вакцины; многие врачи также вакцинируют больных от Neisseria и Haemophilus spр.

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

Повреждение селезенки встречается часто и может произойти даже при минимальной травме, если селезенка исходно увеличена.

Основные осложнения - немедленное развитие кровотечения и отсроченный разрыв гематомы.

При стабильном состоянии диагноз подтверждают данными КТ. При нестабильном состоянии проводят диагностическую лапаротомию.

Чтобы избежать постоянно возрастающей чувствительности организма пациентов к бактериальным инфекциям (вследствие спленэктомии), следует по возможности лечить травмы селезенки без операции.

Лапаротомию или ангиографию с эмболизацией проводят при необходимости массивных постоянных переливаний крови и/или снижении гематокрита.

Классификация повреждений селезенки. Степени тяжести

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Закрытая травма живота. Повреждения селезенки. Часть 2

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2): 4‑10

В XXI веке травма приобрела характер пандемии. В систематическом обзоре литературы [63] приведены данные о том, что ежегодно от травмы погибают 5,8 млн человек, а к 2020 г. эта цифра может вырасти до 8,4 млн. Дорожно-транспортные происшествия являются самой частой причиной смерти людей в возрасте от 15 до 44 лет.

Среди закрытых повреждений органов брюшной полости травма селезенки, по данным разных авторов, составляет от 16 до 50%, занимая по частоте 1-2-е место [11, 14, 27, 57, 77].

Хирургия повреждений селезенки прошла несколько этапов. Спленэктомию выполняли в Китае во втором веке нашей эры [64], однако впервые она была описана в медицинской литературе в 1549 г. [43]. В 1581 г. Viard удалил часть селезенки, выпавшую через колото-резаную рану брюшной стенки [24]. В обоих случаях наступило выздоровление. До 80-х годов прошлого века спленэктомия была единственной операцией при травме селезенки. Так, в руководстве по оперативной хирургии написано: "В связи с этим обстоятельством, характеризующим паренхиматозный орган, кроме спленэктомии, то есть полного удаления селезенки, никакие иные вмешательства на ней не рекомендуются" [15]. Углубление знаний о многочисленных функциях селезенки [18], в том числе иммунной [7, 16, 17], привело к разработке органосохраняющих операций [2, 8, 10] и аутотрансплантации ткани селезенки [1, 19]. После успешного применения консервативной терапии повреждений паренхиматозных органов у детей эта тактика была распространена на взрослых [68].

Морфологические аспекты травмы селезенки, в том числе двухмоментного разрыва, исследованы в работах А.П. Вилька и соавт., М.А. Сапожниковой и I. Riezzo и соавт. [9, 20, 69].

Для повреждения селезенки, особенно патологически измененной, не требуется приложения большой силы. Хорошо известны случаи ее спонтанного разрыва при различных заболеваниях [25, 42, 46, 51, 74, 87]. Прочность селезенки на разрыв на 4 / 5 обеспечивается неповрежденной капсулой [73].

В настоящее время общепринятой является классификация повреждений (Organ Injury Scaling), The American Association for the Surgery of Trauma [58]. Раздел, посвященный повреждениям селезенки, опубликован в 1989 г. и пересмотрен в 1994 г. (см. таблицу ).

Повреждение селезенки можно предполагать, исходя из механизма травмы (удар в левую половину туловища), при наличии переломов VIII-XII ребер слева. K. Boris и соавт. [30] показали, что вероятность повреждения селезенки у пострадавших с переломом пяти и более ребер с левой стороны превышает таковую у пострадавших с переломом от одного до четырех ребер, однако тяжесть повреждения селезенки не коррелирует с количеством сломанных ребер. Клиническая картина разрыва селезенки характеризуется признаками внутрибрюшного кровотечения. Патогномоничным для травмы селезенки считают симптомы Kehr (френикус-симптом, т.е. боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава) и ваньки-встаньки (усиление боли в горизонтальном положении больного), хотя они встречаются очень редко [3]. Следует помнить, что у пострадавшего с нарушением сознания и при сочетанной травме с доминирующими повреждениями в других областях тела клиническая картина может быть завуалирована [79]. Следовательно, любому пострадавшему с травмой живота показано инструментальное обследование и клиническое наблюдение.

Возможности и ограничения различных диагностических методов (УЗИ, КТ, лапароцентез и лапароскопия) были обсуждены в предыдущей лекции. По данным анкетирования, более 80% швейцарских хирургов начинают инструментальное обследование при абдоминальной травме с УЗИ [72], и автор лекции поддерживает эту точку зрения. Поскольку методика FAST имеет низкую чувствительность в определении травмы селезенки [35], у гемодинамически стабильных пострадавших при УЗИ необходимо осматривать органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Подозрение на травму органов брюшной полости на основании данных УЗИ (в том числе жидкость в брюшной полости и забрюшинное кровоизлияние) является показанием к проведению КТ.

КТ - наиболее точный диагностический способ, позволяющий установить тяжесть повреждения селезенки и обнаружить признаки продолжающегося кровотечения [70]. Использование КТ при травме, по данным F. Swaid и соавт. [77], способствовало существенному уменьшению количества диагностических лапаротомий. Обязательным является внутривенное контрастное усиление и сканирование в артериальную, портальную венозную и отсроченную фазы [31]. В артериальную фазу лучше выявляются повреждения артерий [80], в венозную и отсроченную - продолжающееся кровотечение и разрыв паренхимы. Ложная артериальная аневризма, наличие зоны повышенного накопления контрастного вещества в паренхиме (blush), большое количество жидкости в брюшной полости служат признаками продолжающегося кровотечения [32]. Учитывая риск повторного кровотечения у пострадавших, которых лечат консервативно, многие исследователи рекомендуют выполнять повторную КТ в сроки от 48 часов [55] до 7 сут [60] после травмы.

Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж в последние годы применяют реже, чем неинвазивные методы диагностики. Показанием к применению лапароцентеза и перитонеального лаважа является неинформативность УЗИ и невозможность выполнить КТ. Считаем необходимым напомнить, что лапароцентез и лапароскопия не позволяют диагностировать центральную гематому селезенки и, следовательно, проводить адекватную этому состоянию терапию. В таких ситуациях интенсивное внутрибрюшное кровотечение при двухмоментном разрыве селезенки оказывается полной неожиданностью как для пострадавшего, так и для хирурга.

Все исследователи считают основным фактором, влияющим на выбор тактики при травме селезенки, показатели гемодинамики [48, 49, 53, 86, 89].

Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой и большим количеством жидкости в брюшной полости, по данным УЗИ или положительным результатом лапароцентеза, требуют немедленной лапаротомии [75].

Операция при интенсивном внутрибрюшном кровотечении направлена на спасение жизни, поэтому должна выполняться настолько быстро, насколько это возможно. Автор лекции, имеющий 25-летний опыт экстренной хирургии, в основном хирургии повреждений, считает необходимым напомнить неукоснительную последовательность действий во время лапаротомии у пострадавшего с абдоминальной травмой. Как уже было сказано в предыдущей лекции, универсальным доступом при абдоминальной травме является верхняя средне-срединная лапаротомия.

Лапаротомия, снимая тампонирующий эффект, может приводить к гипотонии. Если снижение давления имеет выраженный или критический характер, а ревизия органов брюшной полости затруднена или невозможна вследствие большого гемоперитонеума, целесообразно прижать кулаком аорту к позвоночнику сразу ниже диафрагмы. Этот прием позволяет добиться некоторой стабилизации гемодинамики, дает дополнительное время на инфузионную терапию и аспирацию крови, которую целесообразно выполнять с использованием аппаратов для реинфузии.

После эвакуации крови из брюшной полости выполняют ее полноценную и быструю ревизию. При необходимости опорожнить желудок устанавливают назогастральный зонд. Тонкую кишку эвентрируют из брюшной полости, а поперечную ободочную оттягивают каудально - это улучшает обзор верхнего отдела брюшной полости. Осматривают и пальпируют органы брюшной полости в следующем порядке: диафрагмальная поверхность правой доли печени и правая половина диафрагмы; висцеральная поверхность правой доли печени и желчный пузырь; диафрагмальная и висцеральная поверхности левой доли печени; левое поддиафрагмальное пространство (селезенка и левая половина диафрагмы). Каждый этап осмотра заканчивают тампонадой правого поддиафрагмального, подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. Затем осматривают абдоминальный отдел пищевода, переднюю стенку желудка с малым сальником, видимую через брюшину часть двенадцатиперстной кишки. После этого проводят ревизию ободочной кишки в направлении от слепой к сигмовидной с одновременным осмотром брюшины латеральных каналов и пальпацией почек. Переместив поперечную ободочную кишку каудально, последовательно, от связки Трейтца до илеоцекального перехода, осматривают тонкую кишку, ее брыжейку и оба брыжеечных синуса. На поврежденные артерии накладывают зажимы Бильрота или сосудистые - в зависимости от необходимости реконструктивной сосудистой операции, сквозные разрывы органов желудочно-кишечного тракта изолируют салфетками, смоченными антисептиком.

После окончания ревизии брюшной полости тампоны удаляют. Промокание тампона кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении и указывает на его возможный источник. Следует подчеркнуть, что полноценная ревизия органов брюшной полости предшествует восстановительному этапу операции. Типичная ошибка молодых хирургов заключается в том, что сначала ушивают то повреждение, которое первым бросилось в глаза, затем продолжают ревизию и снова прерывают ее для репарации другого обнаруженного повреждения и т.д. При такой неправильной последовательности действий травма аорты или нижней полой вены будет обнаружена последней со всеми вытекающими последствиями. О показаниях к ревизии забрюшинного пространства и методах ее выполнения будет рассказано в одной из следующих лекций.

Итак, травма селезенки обнаружена. Что делать? Ключом к любой операции на селезенке являются ее мобилизация и выведение на уровень лапаротомной раны. В отличие от больных с гематологическими заболеваниями, это удается сделать у большинства пострадавших. Попытки выполнить операцию на селезенке в глубине левого поддиафрагмального пространства чреваты дополнительной кровопотерей, плохим гемостазом и травмой хвоста поджелудочной железы. Предложены два способа мобилизации селезенки, условно их можно назвать "передний" и "задний".

"Задний" способ применяют при мобильной селезенке, его легче выполнить у худощавых пациентов и при наличии широкого реберного угла. Мобилизацию начинают со смещения селезенки в сторону лапаротомной раны и пересечения селезеночно-почечной связки. Проникнув указательным пальцем правой руки, а затем и кистью в жировую клетчатку, хирург расслаивает ее, мобилизуя этим селезенку с хвостом поджелудочной железы [5]. Следует подчеркнуть, что во время этого маневра необходимо тыльной поверхностью пальца или кисти ощущать переднюю поверхность почки, это свидетельствует о нахождении "в слое", что исключает дополнительную травму селезенки и поджелудочной железы. Ротация селезенки и смещение ее к лапаротомной ране позволяют быстро наложить зажимы и остановить кровотечение. Поскольку при таком способе мобилизации зажимы нередко накладывают одновременно на "ножку" селезенки и желудочно-селезеночную связку, нужно быть очень внимательным, чтобы не захватить в зажим хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка. Перевязкой и пересечением селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок (если это не было выполнено на предыдущем этапе) заканчивают операцию.

Некоторые хирурги [4, 22] считают, что лигирование селезеночной артерии можно сочетать с органосохраняющей операцией на селезенке и это не приводит к увеличению послеоперационных осложнений в виде панкреатита и ишемии селезенки. Другие авторы [86] пишут: ". те селезенки, которые мы раньше могли сохранить во время операции, сейчас мы лечим без операции", поэтому если пострадавшему с травмой селезенки показана операция, то это всегда спленэктомия [90]. В пользу этого свидетельствует также то, что при закрытой травме в отличие от колото-резаного ранения объем внутриорганного повреждения неизвестен и чаще всего больше, чем его наружные проявления.

В своей практической деятельности мы поступаем следующим образом. Если по результатам осмотра принято решение о спленэктомии, кровотечение неинтенсивное, а анатомические условия сложные, мобилизацию проводим по "переднему" способу. Если кровотечение интенсивное и доступ к селезенке технически прост, выбираем "задний" способ. Если предполагается органосохраняющая операция, то селезеночную артерию не перевязываем, а берем на турникет, который снимаем после окончания оперативного приема на селезенке.

Пострадавшим со стабильной гемодинамикой и признаками травмы органов брюшной полости по данным УЗИ проводят КТ и уточняют возможность консервативной терапии. В травматологических центрах первого уровня в 50-75% наблюдений при травме селезенки начинают консервативную терапию [55, 61, 66]. Необходимыми организационными условиями консервативной терапии являются повторные осмотры, лабораторные и инструментальные методы обследования, постоянная доступность операционной и анестезиологической службы [76].

Эндоваскулярная эмболизация - это важная составляющая консервативной терапии [47, 59, 65, 75], хотя ее применяют менее чем в 10% наблюдений [38]. Показания к ангиографии и ее эффективность остаются предметом дискуссий. Большинство авторов полагают, что ангиография показана при IV-V степени повреждения селезенки, продолжающемся кровотечении (blush) [29], сосудистых повреждениях [56]. Некоторые авторы считают дополнительными показаниями к ангиографии гипотонию, не корригируемую инфузионной терапией, и необходимость в повторных гемотрансфузиях [34].

Показанием к эндоваскулярной операции служит обнаружение при ангиографии экстравазации контрастного вещества (в брюшную полость или интрапаренхиматозно), ложной артериальной или артериовенозной аневризмы. Косвенными показаниями являются "обрыв", спазм или тромбоз ветви селезеночной артерии. Существует три метода эмболизации. При проксимальной эмболизации осуществляют окклюзию ствола селезеночной артерии после отхождения от нее ветвей к поджелудочной железе (дорсальной панкреатической артерии). Дистальная (суперселективная) эмболизация предполагает идентификацию и окклюзию только поврежденного сосуда. Сочетание двух методов называют комбинированной эмболизацией. К каждому методу существуют свои показания, однако формат лекции для хирургов не позволяет обсудить этот вопрос. Проксимальная эмболизация более надежна и выполняется быстрее, но после нее чаще возникают осложнения, хотя J. Frandon и соавт. [44], B. Schnüriger и соавт. [71] c этим не согласны. К "большим" осложнениям эмболизации относят повторное кровотечение [88], абсцесс [78] селезенки и сепсис, панкреатит [62], тотальный инфаркт селезенки, к "малым" - инфаркт части селезенки [50]. Общие осложнения ангиографии (повреждение сосуда, нефропатия и пр.) в настоящей лекции также не обсуждаются.

По данным метаанализа J. Requarth и соавт. [66], включившего 10 157 пострадавших, консервативная терапия была успешной в 91,7% наблюдений. Очевидно, что чем строже критерии отбора пострадавших для проведения консервативной терапии, тем лучше ее результаты. Более успешна консервативная терапия повреждений селезенки в травматологических центрах первого уровня, университетских клиниках, стационарах, регулярно использующих ангиографию [28].

Предикторами неудачи консервативной терапии F. Carvalho и соавт. [36] считают общую тяжесть травмы и степень повреждения селезенки. В 2000 г. G. Velmahos и соавт. [81, 82] отмечали, что консервативная терапия при травме селезенки III и более степени и необходимости в переливании 1 л крови менее успешна, к 2010 г. они несколько изменили свое мнение [83] и называли такими факторами уже V степень травмы селезенки и черепно-мозговую травму.

Что делать при неудаче консервативной терапии? Если клиническая картина кровотечения очевидна, альтернативы открытой операции нет. Если продолжающееся кровотечение проявляется увеличением количества жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, а гемодинамика продолжает оставаться стабильной, то целесообразно выполнить лапароскопическую спленэктомию [23, 26].

Остановку кровотечения из разрыва селезенки осуществляют с использованием швов, химического (Tachocomb, SURGICEL, 3% раствора натрия тетрадецил сульфата) или физического (ультразвукового, электрического, аргоно-плазменного) воздействия, однако в связи с крайней редкостью подобных наблюдений в этой лекции мы их не рассматриваем.

Аутотрансплантацию фрагментов [19, 45] или ткани [6, 12, 54] селезенки, довольно распространенную в 90-е годы XX века, в настоящее время применяют гораздо реже, поскольку доказать ее практическую пользу не удалось.

Послеоперационные осложнения и осложнения при проведении консервативного лечения пострадавшего с травмой селезенки включают повторное кровотечение, травматический панкреатит, инфильтрат и абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Ятрогенная травма большой кривизны желудка может привести к некрозу его стенки, формированию абсцесса и желудочного свища. Лечение этих осложнений осуществляют по общим принципам хирургии. Автор лекции убежден, что тщательное соблюдение всех этапов операции сводит появление таких осложнений к минимуму.

Специфическое осложнение спленэктомии - overwhelming postsplenectomy infection (OPSI), или подавляющая постспленэктомическая инфекция, было описано H. King и H. Shumaker [52] у детей, оперированных по поводу различных гематологических заболеваний. Подавляющую постспленэктомическую инфекцию вызывают инкапсулированные микроорганизмы (пневмококки и менингококки), инфекция развивается очень быстро и приводит к летальному исходу в 50% наблюдений. Подавляющая постспленэктомическая инфекция у взрослых пациентов, оперированных по поводу травмы, в отличие от педиатрической популяции, является казуистикой [37]. J. Wang и соавт. [85] провели телефонный опрос 889 пациентов, перенесших спленэктомию, и обнаружили, что подавляющая постспленэктомическая инфекция имела место у одного из них, что составило 0,1%.

Во многих странах существуют рекомендации для пациентов после спленэктомии или с нефункционирующей селезенкой, которые включают обязательную вакцинацию, информирование и обучение пациентов и антибактериальную терапию, по требованию или постоянную [40], однако проверки показывают, что эти рекомендации плохо соблюдают и врачи, и пациенты [33, 41, 84].

Подводя итог, считаем нужным сказать, что тщательное следование изложенным принципам диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой селезенки позволяет снизить летальность и количество осложнений до минимальных значений. Так, в течение последних 25 лет в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского смерть больного с закрытой изолированной травмой селезенки является казуистикой.

Селезенка – важный непарный орган человека. Она отвечает за образование лимфоцитов – клеток иммунитета, разрушает и утилизирует старые и поврежденные клетки крови, является депо крови, накапливая в своих структурах тромбоциты – клетки, отвечающие за остановку кровотечения.

Повреждения селезенки вследствие тупой травмы живота чреваты опасной потерей крови, несут прямую угрозу жизни больного и, как правило, лечатся удалением органа. Нередко селезенка удаляется хирургом при малейшем подозрении на ее разрыв. В последние десятилетия у стабильных пациентов с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) используется неоперативное лечение – nonoperativemanagement ( NOM ). Методика получила применение благодаря способности организма к спонтанному гемостазу (остановке кровотечения) – у значительного количества пациентов кровотечение останавливается без какого-либо вмешательства. Использование данного подхода ( NOM ) позволяет не только сохранить поврежденный орган, избежать операции, но и нередко спасти жизнь, в первую очередь, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, сочетанной травмой. Предложены классификации, которые позволяют прогнозировать прекращение кровотечения в зависимости от тяжести травмы, например, классификация Американского общества Хирургии и Травмы ( The American Association for the Surgery of Trauma, АА ST ) разделяет тяжесть травмы органов от 1 до 5 степени.

Приводим случай спонтанного гемостаза у пожилого пациента с травматическим разрывом селезенки 3 степени по классификации AAST .

Больной К., 64 лет, госпитализирован в стабильном состоянии скорой помощью в Городскую клиническую больницу № 15 им. О.М. Филатова с подозрением на кишечную непроходимость. Установлено, что за 4 суток до обращения он получил тупую травму живота, упав со стремянки. При обследовании выявлен разрыв селезенки, внутрибрюшное кровоизлияние объемом около 700 мл (гемоперитонеум), динамическая кишечная непроходимость. После МСКТ, оценки степени повреждения селезенки пациент был госпитализирован в реанимационное отделение, где проводилось лечение и интенсивное наблюдение с применением инструментальных методов в течение четырех суток. В дальнейшем лечение продолжено в 7-ом хирургическом отделении ГКБ № 15. За 14 дней консервативного ведения в стационаре гемоперитонеум разрешился: при контрольном МСКТ объем крови в брюшной полости сократился до 100 мл. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. За счет применения современных принципов диагностики и лечения врачам удалось избежать серьезного оперативного вмешательства у пожилого пациента и сохранить ему поврежденный орган.

Повреждения селезёнки

Содержание

Причины

В принципе, любой вид внешнего физического воздействия, направленного в область селезенки, способен привести к травматизации данного органа. Повреждения селезенки нередко встречаются у пострадавших вследствие автомобильных аварий. Падение с велосипеда может причинить травму селезенки при ударе участка левого подреберья о велосипедный руль. Зафиксированы случаи селезеночных травм среди сноубордистов. Повреждения были вызваны столкновением живота с собственным локтем спортсменов во время падения [1] . Очень редко (частота от 0.00005 до 0.017%) повреждения селезенки могут случайно наноситься во время проведения колоноскопии. У пациентов, пострадавших после этой колопроктологической процедуры, наиболее часто выявлялись такие травмы, как рваные раны, разрывы и гематомы [2] . К факторам, ассоциирующимся с подобными повреждениями, принадлежат трудности при интубации, перекручивание аппарата (колоноскопа), наличие спаек между толстой кишкой и селезенкой, а также большого полипа на селезеночном изгибе [3] . Селезенка в определенной степени защищена от травмирующих воздействий ребрами, что отчасти снижает риск ее повреждения. Предрасполагающими факторами, которые способствуют травмированию органа, являются: низкая подвижность (у одних лиц селезенка достаточно мобильна, у других – практически неподвижна), патологическое увеличение размеров селезенки (спленомегалия), а также недостаточная прочность капсулы (соединительнотканной оболочки).

Виды повреждений селезенки

контузия органа – разрыв паренхимы (точнее пульпы) с сохранением целостности капсулы;
травма капсулы селезенки без значительного повреждения пульпы;
одномоментный разрыв – единовременное повреждение капсулы и пульпы;
двухмоментный разрыв – разрыв капсулы происходит через некоторое время после разрыва пульпы;
ложный двухмоментный/трехмоментный разрыв – повреждение капсулы и пульпы с самостоятельной тампонадой (кровяной сгусток запечатывает границы разрыва) и поздним кровотечением.

Симптоматика

Клиническая картина повреждений селезенки разнообразна и варьируется зависимо от тяжести травмы, сопутствующих травм, времени, истекшего с момента инцидента. Большая часть пациентов с незначительной травмой жалуются на увеличенную чувствительность в области верхней левой части (квадранте) живота. Боль может иррадиировать в левое плечо.
Возможны нетипичные проявления таких повреждений. К примеру, в Пакистане был зафиксирован случай селезеночной травмы у молодого мужчины, у которого наблюдались симптомы (затруднительное дыхание) только в положении лежа на спине [4] .
Основной проблемой при любом повреждении органа является внутреннее кровотечение. Оно, как правило, возникает непосредственно после травмы или на протяжении нескольких часов либо суток. В редких ситуациях кровотечение может возникнуть в течение около месяца после повреждения. В случае появления свободной крови внутри брюшины, у пациентов начинают развиваться устойчивые боли в участке живота, а также сильная чувствительность. При кровотечении внутрь брюшной полости (более 1 л крови) возникают симптомы, характерные для острой кровопотери: бледность, учащенный пульс, холодный липкий пот, низкое кровяное давление, слабость, тошнота, рвота, головокружение и др. Большие повреждения селезенки вызывают обширные внутренние кровотечения и геморрагический шок.

Диагностика повреждений селезенки

Для диагностики травм селезенки могут проводиться:

компьютерная томография;
ультразвуковое исследование;
ангиография;
лапароцентез;
лапароскопия.

Компьютерная томография является весьма надежной методикой оценки селезеночной травмы. Она позволяет выявить околоселезеночные сгустки внутри брюшной полости и отличить их от лизированной (разрушившейся) крови. Эти сгустки являются чувствительным и специфическим признаком повреждений селезенки, даже если визуализация не показывает видимой травмы органа [5] . В отношении менее стабильных лиц применяется УЗ-диагностика. Лапароцентез или лапароскопия могут осуществляться с целью диагностирования пациентов с особенно тяжелым кровотечением.

Лечение повреждений селезенки

Традиционной методикой лечения повреждений селезенки (при травмах любой тяжести) считается проведение спленэктомии, т.е. хирургического удаления органа с целью остановки кровотечения. Однако с начала 1970-х годов в медицинской практике начала применяться консервативная терапия подобных травм в отношении гемодинамически стабильных пациентов [6] . Сейчас, если это представляется возможным, спленэктомия не проводится, чтобы предотвратить возникновение постоянной восприимчивости к бактериальным инфекциям (селезенка выполняет, в частности иммунную функцию – продуцирует антитела). Небольшие травмы органа у стабильных пациентов лечатся в условиях стационарного наблюдения без проведения оперативного вмешательства, иногда им делается переливание крови. В некоторых случаях орган может быть восстановлен хирургическим путем. Спленэктомия же показана при отрывах ножки органа, обширных разрывах, исключающих нормальную работу селезенки в будущем, обширных кровоточащих рваных и сквозных ранах, невозможности ушивания раны и пр.
Еще один метод терапии повреждений селезенки – малоинвазивная эмболизация (закупорка) сосудов для устранения кровотечения. Однако риск возникновения осложнений после эмболизации является довольно высоким как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто встречаются инфаркт селезенки, кровотечения, артериовенозные фистулы, разрыв органа и абсцессы [7] .

Читайте также: