Клиника малярийного приступа. Анемия при малярии

Обновлено: 18.05.2024

Малярия — острое лихорадочное заболевание, вызываемое паразитами рода Plasmodium, которые передаются людям через укусы инфицированных самок комаров вида Anopheles. Существует пять видов паразитов, вызывающих малярию у человека, и два таких вида — P. falciparum и P. vivax — представляют собой наибольшую угрозу. P. falciparum является самым опасным для жизни малярийным паразитом, который больше всего распространен на африканском континенте. P. vivax — доминирующий малярийный паразит в большинстве стран за пределами Африки к югу от Сахары.

Первые симптомы малярии — лихорадка, головная боль и озноб — обычно появляются через 10–15 дней после укуса инфицированным комаром и могут быть слабовыраженными, что затрудняет выявление малярии. При отсутствии лечения малярия, вызванная P. falciparum, может в течение 24 часов развиться в тяжелую форму и привести к летальному исходу.

В 2020 г. риску малярии подвергалась почти половина населения в мире. Вероятность заражения малярией и развития тяжелой формы болезни значительно выше среди некоторых групп населения: младенцев, детей в возрасте до пяти лет, беременных женщин и лиц с ВИЧ/СПИДом, а также лиц с низким уровнем иммунитета, прибывающих в районы с интенсивной передачей малярии, в частности трудящихся-мигрантов, мобильных групп населения и лиц, совершающих поездки.

Бремя болезни

Согласно последнему изданию Всемирного доклада о малярии - на английском языке, в 2020 г. малярией во всем мире заболел 241 млн человек по сравнению с 227 млн в 2019 г. Количество умерших от малярии в 2020 г. оценивается на уровне 627 000 человек, что на 69 000 больше по сравнению с предыдущим годом. Около двух третей дополнительных случаев смерти (47 000) являются следствием перебоев, вызванных пандемией COVID-19, однако остальная треть смертей (22 000) отражает недавние корректировки применяемой ВОЗ методологии расчета смертности от малярии (без учета перебоев, вызванных распространением COVID-19).

Новая методология учета причин смерти применялась в отношении 32 стран Африки к югу от Сахары, на долю которых приходится примерно 93% всех случаев смерти от малярии в мире. Благодаря применению этой методологии было установлено, что с 2000 г. от малярии умерло гораздо больше африканских детей, чем предполагалось ранее.

На Африканский регион ВОЗ по-прежнему приходится непропорционально высокая доля глобального бремени малярии. В 2020 г. в этом Регионе произошли 95% всех случаев заболевания малярией и 96% случаев смерти от нее. На долю детей в возрасте до пяти лет пришлось 80% всех случаев смерти от малярии в Регионе.

Более половины всех случае смерти от малярии в мире произошло в четырех африканских странах: Нигерии (31,9%), Демократической Республике Конго (13,2%), Объединенной Республике Танзания (4,1%) и Мозамбике (3,8%).

Профилактика

За последние два десятилетия повышение доступности рекомендованных ВОЗ средств и стратегий профилактики малярии, в том числе эффективных мер по борьбе с переносчиками и профилактических противомалярийных препаратов, во многом способствовало уменьшению глобального бремени этой болезни.

Борьба с переносчиками

Борьба с переносчиками - на английском языке — обязательный компонент стратегий по борьбе с малярией и ее элиминации, это поскольку позволяет эффективно предупреждать заражение и уменьшать передачу болезни. Двумя основными способами борьбы с переносчиками являются применение обработанных инсектицидом противомоскитных сеток (ОИС) и распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП).

Методы профилактической химиотерапии

Профилактическая химиотерапия - на английском языке — метод предупреждения инфицирования малярией и его последствий исключительно с помощью лекарственных средств или в сочетании с другими мерами. Она включает в себя химиопрофилактику, интермиттирующую профилактическую терапию младенцев (ИПТм) и беременных (ИПТб), сезонную химиопрофилактику малярии (СХПМ) и массовое назначение препаратов (МНП). Эти безопасные и экономически эффективные стратегии призваны дополнять собой текущую деятельность по борьбе с малярией, в том числе меры по борьбе с переносчиками, оперативной диагностике случаев с подозрением на малярию и лечению больных с подтвержденным диагнозом противомалярийными препаратами.

Вакцина

Начиная с октября 2021 г. ВОЗ рекомендует также широко использовать среди детей, проживающих в районах с умеренным и высоким уровнем передачи малярии, вызванной P. falciparum, противомалярийную вакцину RTS,S/AS01. Вакцина доказала свою способность значительно снижать заболеваемость малярией, в частности и смертельной тяжелой формой малярии, среди детей младшего возраста.

Ведение больных

Своевременная диагностика и лечение малярии помогают уменьшить тяжесть болезни и предотвратить смерть пациента, а также способствуют снижению интенсивности передачи малярии. ВОЗ рекомендует во всех случаях с подозрением на малярию подтверждать диагноз при помощи диагностического теста - на английском языке на выявление паразита (микроскопического исследования или диагностического экспресс-теста). Диагностический тест позволяет медицинским специалистам быстро отличить малярийную лихорадку от немалярийной, помогая правильно выбрать тактику лечения.

Наиболее эффективной из существующих схем лечения - на английском языке, особенно в случае малярии P. falciparum, является артемизинин-комбинированная терапия (АКТ). Основной задачей лечения является быстрое и полное удаление паразита, что позволяет избежать прогрессирования неосложненного случая в тяжелую форму, а также летального исхода.

Устойчивость к противомалярийным препаратам

Дополнительную информацию о работе ВОЗ по решению проблемы устойчивости к противомалярийным препаратам в подрегионе Большого Меконга можно найти на веб-странице программы по элиминации малярии в подрегионе Меконга - на английском языке. ВОЗ также разрабатывает стратегию по противодействию лекарственной устойчивости в Африке.

Элиминация

Элиминация малярии определяется как достигнутое в результате целенаправленных действий прерывание местной передачи конкретного вида малярийного паразита в пределах определенного географического района. Предотвращение возобновления передачи инфекции требует непрерывных усилий.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за малярией предполагает непрерывный и систематический сбор, анализ и интерпретацию данных о малярии и использование таких данных в ходе планирования, реализации и оценки практических медико-санитарных мер. Совершенствование надзора за случаями заболевания малярией и смерти от нее помогает министерствам здравоохранения определять наиболее затронутые болезнью районы и группы населения и позволяет странам отслеживать меняющиеся тенденции заболеваемости. Надежные системы эпиднадзора за малярией также помогают странам разрабатывать эффективные меры по защите здоровья населения и оценивать результативность своих программ по борьбе с малярией.

Деятельность ВОЗ

Обновленная в 2021 г. Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016–2030 гг - на английском языке. устанавливает технические параметры работы во всех эндемичных по малярии странах. Она призвана направлять и обеспечивать поддержкой региональные и национальные программы в ходе их работы по противодействию малярии и достижению ее элиминации.

Эта стратегия ставит масштабные, но достижимые глобальные задачи, включая:

сокращение к 2030 г. заболеваемости малярией не менее чем на 90%;
сокращение к 2030 г. показателей смертности от малярии не менее чем на 90%;
элиминацию малярии не менее чем в 35 странах к 2030 г.;
предупреждение повторного появления малярии во всех свободных от малярии странах.

В соответствии со Стратегией Глобальная программа по борьбе с малярией - на английском языке обеспечивает координацию международных усилий ВОЗ по борьбе с малярией и достижению ее элиминации посредством:

Причины, клиника заболевания

• Р. Malariae – приводит к малярии с 4-дневным циклом;
• Р.vivax – вызывает малярию с 3-дневным циклом;
• Р. Falciparum – обуславливает тропическую малярию;
• Р. Ovale – вызывает овале-форму трехдневной малярии.

В эндемичных странах часто наблюдается микст-инфекция. Она характеризуется одновременным заражением несколькими видами плазмодиев. При паразитологическом исследовании они выявляются в крови.

Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает в себя последовательную смену нескольких стадий. При этом происходит смена хозяев. На стадии шизогонии возбудители находятся в организме человека. Это стадия бесполого развития, её сменяет стадия спорогонии.

Она характеризуется половым развитием и протекает в организме самки комара, который и является разносчиком инфекции. Причинные комары относятся к роду Анофелес.

Проникновение малярийных плазмодиев в организм человека может происходить на разных стадиях разными путями:

При укусе комаром заражение происходит на спорозонтной стадии. Проникшие плазмодии через 15-45 минут оказываются в печени, где начинается их интенсивное размножение.
Проникновение плазмодиев эритроцитарного цикла на шизонтной стадии происходит непосредственно в кровь, минуя печень. Этот путь реализуется при введении донорской крови или при использовании нестерильных шприцев, которые могут быть заражены плазмодиями. На этой стадии развития он проникает от матери ребенку внутриутробно (вертикальный путь заражения). В этом заключается опасность малярии для беременных.

В типичных случаях деление плазмодиев, попавших в организм при укусе комара, происходит в печени. Их количество многократно увеличивается. В это время клинические проявления отсутствуют (инкубационный период).

Длительность этой стадии различна в зависимости от вида возбудителя. Минимальная она у Р. Falciparum (от 6 до 8 суток) и максимальна у Р.malariae (14-16 суток).

Симптомы малярии

пароксизмальное (по типу кризов) повышение температуры, повторяющееся через определенные промежутки времени (3 или 4 суток);
увеличение печени и селезенки (гепатомегалия и спленомегалия соответственно);
анемия.

Первые симптомы малярии неспецифичны. Они соответствуют продромальному периоду и проявляются признаками, характерными для любого инфекционного процесса:

общее недомогание;
выраженная слабость;
боли в пояснице;
суставные и мышечные боли;
незначительное повышение температуры;
сниженный аппетит;
головокружение;
головная боль.

Специфическое повышение температуры развивается вследствие выхода плазмодиев в кровь. Этот процесс неоднократно повторяется, находя отражение в температурной кривой. Время цикличности различно – в одних случаях оно составляет 3 суток, а в других – 4.

На основании этого и выделяются соответствующие разновидности малярии (трехдневная и четырехдневная). Это период явных клинических проявлений, когда больной обращается к врачу.

Лихорадка при малярии имеет характерный вид, обусловленный последовательной сменой трех фаз. В начале стадия озноба (человек не может согреться, несмотря на теплые укутывания), на смену которой приходит жар (вторая стадия). Температура повышается до высоких значений (40-41°С).

Заканчивается приступ повышенной потливостью. Обычно он длится от 6 до 10 часов. После приступа человек сразу же засыпает из-за выраженного ослабления, развившегося в результате интоксикации и мышечных сокращений.

Увеличение печени и селезенки определяется не с самого начала заболевания. Данные симптомы можно выявить уже после 2-3 лихорадочных приступов. Их появление обусловлено активным размножением малярийных плазмодиев в печени и селезенке.

При инфицировании в крови сразу же появляется анемия, связанная с разрушением эритроцитов (в них поселяются малярийные плазмодии).

Одновременно снижается уровень лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Другими гематологическими признаками является ускорения СОЭ, полное отсутствие эозинофилов и относительное повышение лимфоцитов.

Эти признаки свидетельствуют об активации иммунной системы. Она борется с инфекцией, но не справляется. Заболевание прогрессирует, а риск развития осложнений повышается.

С определенной долей вероятности их можно предвидеть на основании неблагоприятных прогностических признаков. Таковыми считаются:

лихорадка, наблюдающаяся каждый день, а не циклично (через 3-4 дня);
отсутствие межлихорадочного периода между приступами (постоянно определяется повышенная температура, которая между приступами соответствует субфебрильным значениям);
выраженная головная боль;
распространенные судороги, наблюдающиеся через 24-48 часов после очередного приступа;
критическое уменьшение артериального давления (70/50 мм рт.ст. и менее), приближающееся к шоковому состоянию;
высокий уровень простейших в крови по данным микроскопического исследования;
наличие плазмодиев в крови, которые находятся на разной стадии развития;
прогрессивное увеличение количества лейкоцитов;
снижение глюкозы ниже значения 2,1 ммоль/л.

Основными осложнениями малярии являются:

малярийная кома, которой чаще подвержены беременные женщины, дети и молодые люди;
острая недостаточность почек при снижении диуреза менее 400 мл в сутки;
гемоглобинурийная лихорадка, развивающаяся при массивном внутрисосудистом разрушении эритроцитов и образование большого количества токсичных веществ;
малярийный алгид, который напоминает поражение головного мозга при данном заболевании, но отличается от него сохранностью сознания;
отек легких с острым началом и течением (часто заканчивается смертельным исходом);
разрыв селезенки, связанный с перекрутом ее ножки или застойными явлениями;
анемия тяжелой степени, обусловленная гемолизом;
внутрисосудистое свертывание крови в рамках ДВС-синдрома, сменяющееся патологическими кровотечениями.

При тропической малярии осложнения могут быть специфическими:

поражение роговицы;
помутнение стекловидного тела;
хориоидит (воспалительное поражение капилляров глаза);
зрительный неврит;
паралич глазных мышц.

Иногда употребляется термин «малярия на губах». Но ничего общего с рассматриваемым заболеванием он не имеет. Им обозначают герпетические высыпания, имеющие ярко-алый цвет. Поэтому лечение проводится не противопаразитарными препаратами, а противовирусными.

Диагностика малярии

Лабораторная диагностика малярии проводится по показаниям. К ним относятся:

1) Любое повышение температуры тела у человека, находящегося в эндемичном географическом районе (страны с повышенной заболеваемостью).

2) Повышение температуры у человека, которому в течение последних 3 месяцев переливалась кровь.

3) Повторные эпизоды повышения температуры у человека, получающего терапию в соответствии с окончательным диагнозом (установленный диагноз – любое заболевание, кроме малярии).

4) Сохранение лихорадки в течение 3 дней в эпидемичный период и более 5 дней в остальное время.

5) Наличие определенных симптомов (одного или нескольких) у людей, которые в течение последних 3 лет посещали эндемичные страны:

лихорадка;
недомогание;
озноб;
увеличение печени;
головная боль;
увеличение селезенки;
снижение гемоглобина;
желтушность кожи и слизистых;
наличие герпетических высыпаний.

Для верификации диагноза могут применяться различные методы лабораторного обследования:

Микроскопическое изучение мазков крови (позволяет непосредственно обнаружить малярийный плазмодий).
Экспресс-тест.
ПЦР-исследование (изучение генетического материала путем многократного получения копий ДНК малярийного плазмодия при его присутствии в крови).
Биохимический анализ производится для установления степени тяжести заболевания (определяет выраженность поражения печени, которое наблюдается всегда при малярии).

Всем пациентам с подтвержденным диагнозом малярии показано проведение и ряда инструментальных исследований. Их результаты помогают врачу выявить возможные осложнения и вовремя начать их лечение.

Рекомендованы следующие исследования:

ультразвуковое сканирование брюшной полости (особое внимание уделяют размерам печени, почек и селезенки);
электрокардиограмма;
рентгенография легких;
эхокардиоскопия;
нейросонография;
электроэнцефалография.

Методы лечения малярии

Лечение пациентов с малярией проводится только в стационаре.

Профилактика малярии

Профилактике малярии туристы должны уделить пристальное внимание. Еще до путешествия в турфирме следует узнать, представляет ли страна опасность по данному заболеванию.

Если да, то следует заблаговременно посетить инфекциониста. Он порекомендует прием противомалярийных препаратов, которые защитят человека от заражения.

Карта распространения малярии в мире

Специфической вакцины от малярии не существует.

избегать нахождения на улице после 17.00, т.к. на это время приходится пик активности комаров;
при необходимости выхода на улицу – закрывать тело одеждой. Особенно уделить внимание лодыжкам, куда чаще всего кусают комары, а также запястьям и кистям, где очень тонкая кожа;
применение репеллентов.

Если ребенок маленький, то родителям стоит воздержаться от поездок в опасные страны. В детском возрасте прием противомалярийных препаратов не желателен, из-за частого развития побочных эффектов и гепатотоксичности. Поэтому родителям стоит взвешивать возможные риски.

Малярия

Источником инфекции при малярии является человек, в крови которого присутствуют половые формы малярийных плазмодиев. В очагах малярии дети в качестве источника инфекции представляют большую опасность, чем взрослые. Это обусловлено отсутствием иммунитета или низкой его напряженностью, что приводит к увеличению интенсивности проникания возбудителя болезни.

Возбудитель проникает в эритроциты, при этом увеличивается количество образующихся гаметоцитов (половых клеток) и продолжительность их носительства. При заражении тропической малярией человек становится источником инфекции через 10- 12 дней и остается им в течение 1-2 недель, пока бесполые паразиты не исчезнут естественным путем или в результате лечения. При других формах малярии человек опасен для окружающих с момента появления бесполых форм до времени их исчезновения.

Передача инфекции от человека к человеку возможна только самками комара рода Анофелес. Возможна передача инфекции от матери к плоду, если мать не болела малярией и не имеет иммунитета. В редких случаях инфекция передается внутривенно при прямом переливании крови от донора-паразитоносителя. При этом вероятность заражения зависит от количества паразитов в донорской крови и способности возбудителя к выживаемости в консервантах. Передача инфекции может быть осуществлена при многоразовом использовании недостаточно обработанных игл, шприцов, систем для переливания крови.

Восприимчивость к малярии высокая. В очаговых районах болеют в основном дети, которые не имеют иммунитета. Сезонность имеет летне-осеннюю направленность. Спад заболеваемости в холодное время года обусловлен уходом комаров в состояние диапаузы на зимовку. В это время возбудитель сохраняется в организме человека, который является носителем малярийного плазмодия для заражения новой популяции комаров с наступлением теплого времени года.

Клиническая картина

Начальный период болезни (т. е. инкубационный период) в основном зависит от вида возбудителя, но на его продолжительность могут повлиять напряженность иммунитета, климатические условия (в южных районах инкубационный период укорачивается), применение химиопрепаратов в профилактических целях. При тропической малярии начальный период болезни относительно короткий и составляет от 7 до 15 дней. При трехдневной малярии этот период может быть коротким (2-3 недели) или длинным (до 1 года и более). Продолжительность начального периода болезни при четырехдневной малярии от 2 до 5 недель, а при овалемалярии - 2-5 недель.

Период, предшествующий заболеванию, часто отсутствует, но иногда больные жалуются на:

общую слабость;
недомогание;
головную боль;
познабливание.

Температура тела при этом может держаться на средних цифрах. Чаще всего заболевание начинается остро, с потрясающего озноба. Больной не может согреться. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, появляется умеренная синюшность кожи конечностей.

Отмечаются симптомы интоксикации:

сильная головная боль;
одышка;
рвота;
мышечные боли.

Озноб в течение нескольких минут (в некоторых случаях в течение 1-2 ч) сменяется чувством жара. Температура тела больного в данный период повышается до 40-41 °С. Кожа сухая, горячая, лицо краснеет. Характерно выраженное возбуждение вплоть до бредовых состояний, потери сознания и развития судорог. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается падение артериального давления, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения.

Печень и селезенка увеличены и болезненны при прощупывании. Продолжительность приступа варьируется от 1 ч до 10-15 ч. Окончание приступа сопровождается резким падением температуры тела. Больной предъявляет жалобы на резкую слабость и головокружение. Состояние достаточно быстро нормализуется, и пациент чувствует себя удовлетворительно.

Длительное и тяжелое течение малярии сопровождается развитием гемолитической анемии, стойким увеличением размеров печени и селезенки. Возможна слабо выраженная желтушность кожи и оболочек глаз. Окраска мочи и кала при этом не изменена. На высоте приступа содержание лейкоцитов в крови уменьшается, а в периодах спада температуры отмечаются снижение количества лейкоцитов (лейкопения), повышение СОЭ.

Течение малярии зависит от многих показателей:

видовая принадлежность возбудителя;
возраст и иммунологическая реактивность пациента;
климатические условия и т. д.

Тропическая малярия отличается тяжестью клинических проявлений и нередко сопровождается осложнениями, имеет молниеносный (злокачественный) характер течения и часто заканчивается смертью. При благоприятном исходе длительность заболевания около года, иногда больше. Трехдневная малярия по тяжести течения занимает промежуточное положение. Приступы развиваются через день или ежедневно в строго определенные часы (обычно в первой половине дня). Продолжительность болезни составляет 1,5-2 года.

Четырехдневная малярия характеризуется длительным, но в большинстве случаев доброкачественным течением. Приступы повторяются через два дня, могут быть достаточно продолжительными. При естественном течении больной страдает в течение 3-4 лет (иногда десятилетиями), но проявления заболевания с годами становятся менее выраженными.

Для овале-малярии характерно наиболее легкое течение. Приступы развиваются в вечерние часы или ночью. Иммунитет формируется быстро. Продолжительность заболевания редко превышает 2 года.

Тяжелое течение заболевания может сопровождаться осложнениями:

малярийной комой;
малярийным алгидом;
острой почечной недостаточностью;
отеком мозга;
психическими расстройствами.

Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии. Проявления обусловлены тяжелыми нарушениями кровообращения в головном мозге.

менингеальные симптомы;
оглушенность;
потеря сознания.

Кожные и сухожильные рефлексы сначала вялые, а в дальнейшем не вызываются. Прогрессивно нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, страдает функция почек. При отсутствии адекватной терапии нередко наступает смерть.

Малярийный алгид - редкое осложнение тропической малярии, которое характеризуется острым развитием коллаптоидного состояния. Сознание больного сохранено. Кожные покровы бледные, с общей синюшностью, покрыты холодным липким потом. Пульс нитевидный или не прощупывается. Артериальное давление низкое. Температура тела субнормальная. Может быть жидкий стул, развивается острое обезвоживание организма.

Причиной развития острой почечной недостаточности при малярии является интенсивное разрушение эритроцитов. Характерны глубокое нарушение почечной микроциркуляции, появление в моче гемоглобина, белков и другие признаки. Уменьшение выделяемого объема мочи быстро сменяется анурией (его отсутствием) и уремией (появлением мочевины в крови).

Отек мозга возникает при молниеносной форме трехдневной малярии. Развивается чаще у детей в весенний период. На высоте приступа внезапно появляются сильнейшая головная боль, потеря сознания, судороги. Смерть наступает в связи с остановкой сердечной деятельности и дыхания, что обусловлено вклиниванием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие и нарушением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров.

Психические расстройства сопровождаются:

нарушением сознания;
двигательным возбуждением;
галлюцинациями.

Данное осложнение характерно для тропической малярии на высоте подъема температуры тела, особенно в детском воз я заболевания прекращаются после одного-двух приступов. Отсутствие адекватной терапии сопровождается неоднократным повторением приступов (до 10 раз и более), а затем они могут самопроизвольно прекращаться - наступает период видимого благополучия.

В течение данного периода у больного могут возникать рецидивы заболевания - клинические и паразитарные. Клинические рецидивы диагностируют в том случае, когда у больного на фоне удовлетворительного состояния отмечается повторное (иногда неоднократное) повышение температуры тела до высоких цифр. Паразитарные рецидивы характеризуются обнаружением в крови паразитов на фоне полного клинического благополучия. Рецидивы, возникающие в течение первых двух месяцев после окончания первых проявлений заболевания, считаются ранними. Поздние рецидивы развиваются не раньше двух месяцев после клинического выздоровления пациента.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз при типичном течении малярии ставят на основании данных опроса и результатов объективного обследования пациента. Подтверждают диагноз результатами лабораторных методов исследования. Для обнаружения паразитов в крови исследуют толстую каплю крови, окрашенную по Романовскому-Гимзе. Кровь для исследования рекомендуется брать на высоте приступа малярии. При микроскопии выявляют плазмодии в эритроцитах. Для серологической диагностики используют реакцию иммунофлюоресценции, реакцию непрямой гемагглютинации.

На ранних этапах болезни малярию чаще всего приходится различать с:

гриппом;
пневмонией;
пищевой токсикоинфекцией;
менингоэнцефалитом.

Правильной постановке диагноза в этой ситуации помогает тщательно собранный эпиданамнез и лабораторные методы диагностики.

На поздних этапах болезни при наличии выраженного гепатолиенального синдрома, анемии и (возможно) желтухи малярию следует отличать от:

сепсиса;
вирусного гепатита;
лептоспироза;
лейкоза;
брюшного тифа;
желтой лихорадки;
бруцеллеза;
туберкулеза.

Больные малярией должны быть госпитализированы и находиться под постоянным наблюдением:

измерение температуры тела;
измерение артериального давления;
подсчет пульса;
определение числа эритроцитов;
содержание гемоглобина;
количество паразитов в 1 мкл крови (ежедневно);
цвет и состав мочи;
объем мочеотделения.

Для специфической терапии используют препараты, действующие на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев, на половые формы в крови и тканевые формы в клетках печени.

Наиболее широко применяют хингамин (хлорохин, делагил), назначая его внутрь в течение 3 дней: в первый день суточная доза препарата делится на два приема с интервалом в 6-8 ч, а в остальные дни препарат дается однократно. При наличии значительного количества паразитов в организме курс удлиняется до 5 дней.

Бесполые паразиты исчезают из крови через 48 ч. При назначении хингамина в межприступный период он не предотвращает наступление очередного приступа.

Лечение осложненной тропической малярии должно проводиться экстренно без лабораторного подтверждения (при яркой клинической картине у лиц, вернувшихся из очаговых по малярии регионов) по вышеуказанной схеме. Параллельно со специфической терапией проводят симптоматическое лечение, учитывая характер осложнений. Наличие осложнений требует госпитализации больного в отделение интенсивной терапии.

Суточную дозу вводят в 2-3 приема с интервалом 6-8 ч. При внутривенном введении разовую дозу разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят очень медленно через тонкую иглу в течение 10-15 мин (лучше капельно). Быстрое введение препарата может вызвать резкое падение артериального давления и смертельный исход.

При поражении центральной нервной системы рекомендовано внутривенное введение хинина (сульфат хинина, хиноформ, хинимакс) в возрастной дозировке. Для предупреждения рецидивов при трехдневной малярии и малярии овале наряду с обычной схемой назначают примахин (детям до 4-х лет он противопоказан).

Малярия симптомы, лечение, профилактика, диагностика

Малярия (итал. mala aria - «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Вызывается паразитическими протистами рода Plasmodium (80-90 % случаев - Plasmodium falciparum).

Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов инфицирований и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет.

Основные переносчики малярии в Украине:
An. messae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus и др.

Симптомы Малярии:

Все клинические проявления малярии связаны лишь с эритроцитарной шизогонией.

Наиболее ярким клиническим проявлением малярии является лихорадка, которая возникает лишь тогда, когда концентрация малярийных паразитов в крови достигает определенного уровня. Минимальная концентрация паразитов, способная вызвать лихорадку, называется пирогенным порогом, измеряемым количеством паразитов в 1 мкл крови. Пирогенный порог зависит от индивидуальных свойств организма и его иммунного состояния. По ходу инфекции, вследствие развития иммунитета, пирогенный порог непрерывно повышается, и человек, заражающийся малярией повторно, заболевает при большей концентрации паразитов в крови, чем человек, заражающийся малярией впервые в жизни. При первожизненной инфекции пирогенный порог составляет от нескольких паразитов до нескольких десятков в 1 мкл; а у частично иммунных (приезжие из малярийной местности) он может находиться на уровне нескольких тысяч паразитов в 1 мкл.

На начальном этапе развития инфекции выделяют следующие периоды:

• от момента заражения до момента выхода паразитов в кровь;
• первичный латентный период;
• от момента заражения до достижения порога обнаружения паразитов в крови - препатентный период, или паразитологическая инкубация (субпатентная паразитемия);
• от момента заражения до достиженияпирогенного порога и появления лихорадочных пароксизмов - инкубационный период.

Существует 4 видовых формы малярии: трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая.

Каждая видовая форма имеет свои особенности. Однако типичными для всех являются приступы лихорадки, спленогепатомегалия и анемия.

Клиника малярии у частично иммунных.
Клинические проявления малярии у местного населения эндемичных зон, людей, которые в результате многократного повторного заражения приобретают относительный иммунитет, явные симптомы болезни часто отсутствуют или выражены слабо, паразитемия на низком уровне. Такое состояние неустойчивого равновесия может нарушаться при различных стрессовых явлениях - травмах, беременности и родах, присоединяющихся инфекциях.

Малярия у детей.
В эндемичных по малярии странах малярия является одной из причин высокой смертности детей.

Дети до 6-месячного возраста, рожденные иммунными женщинами, в этих районах приобретают пассивный иммунитет и заболевают малярией очень редко. Наиболее тяжело, нередко с летальным исходом, болеют дети в возрасте от 6 мес. до 4 - 5 лет. Клинические проявления у детей этого возраста отличаются своеобразием. Нередко отсутствует самый яркий симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, отсутствуют ознобы в начале пароксизма и потение в конце.

На коже - высыпания в виде геморрагии, пятнистых элементов. Быстро нарастает анемия.

У детей старших возрастных групп малярия обычно протекает так же, как и у взрослых.

Малярия у беременных.
Весьма неблагоприятно влияет малярийная инфекция на течение и исход беременности. Она может быть причиной абортов, преждевременных родов, эклампсии беременных и летальных исходов.

Иммунитет при малярии.
В процессе эволюции у человека выработались разные механизмы устойчивости к малярии:
1. врожденный иммунитет, связанный с генетическими факторами;
2. приобретенный активный;
3. приобретенный пассивный иммунитет.

Врожденный иммунитет может быть связан с присутствием в организме человека веществ, повреждающих паразита. Например, отсутствие на эритроцитах у большого количества африканцев (жителей Западной Африки и американских негров) группового антигена Duffy, который играет роль эритроцитарного рецептора для P. vivax, делает их невосприимчивыми к заражению трехдневной малярией. К числу внутриэритроцитарных генетических факторов иммунитета относятся изменения гемоглобина (содержание S гемоглобина), дефицит фермента Г-6-ФДГ, низкий уровень АТФ. Люди с такими генетическими показателями проявляют относительную устойчивость к P. falciparum, P. vivax.

Приобретенный активный иммунитет обусловлен перенесенной инфекцией. Он связан с гуморальной перестройкой, выработкой антител, повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Защитную роль играет лишь малая часть антител; кроме того, антитела вырабатываются только против эритроцитарных стадий (ВОЗ, 1977 г.). Иммунитет нестойкий, быстро исчезает после освобождения организма от возбудителя, имеет видо- и штаммоспецифический характер. Одним из существенных факторов иммунитета является фагоцитоз.

У коренных жителей высокоэндемичных районов тропической Африки, где основным возбудителем является P. falciparum, в результате многократных реинфекций вырабатывается напряженный иммунитет против паразитов и продуктов их обмена. Инвазия проходит при крайне низкой паразитемии и отсутствии явных клинических проявлений, что является причиной трудного выявления паразитоносителей среди контингентов, прибывающих в Украину из таких районов.

В высокоэндемичных районах дети до трехмесячного возраста малярией не заражаются, получая пассивный иммунитeт от гипериммунной матери. Наибольшая заболеваемость малярией детей второго полугодия жизни связана с угасанием иммунитета. Заболевание у таких детей характеризуется тяжелым течением и высокой паразитемией.

Не теряют значения попытки создания искусственного приобретенного активного иммунитета путем применения вакцин. Доказана возможность создания иммунитета в результате вакцинации аттенуированными спорозоитами. Так, иммунизация людей облученными спорозоитами предохраняла их от заражения на протяжении 3-6 мес. (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975 г.).

Предприняты попытки создания мерозоитных и гаметных противомалярийных вакцин, а также синтетический мультивидовой вакцины, предложенной колумбийскими иммунологами (1987 г.).

Осложнения малярии: малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.

Диагностика Малярии:

Диагностика малярии базируется на анализе клинических проявлений болезни, данных эпидемиологического и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови.

Окончательный диагноз видовой формы малярийной инфекции основан на результатах лабораторного исследования крови.

Для лабораторной диагностики применяют паразитологический и иммунологический методы исследования.

Профилактика Малярии:

Методы, которые используются для предотвращения распространения болезни или для защиты в областях, эндемичных для малярии, включают профилактические лекарственные средства, уничтожение комаров и средства для предотвращение укусов комаров. В настоящий момент нет вакцины против малярии, но ведутся активные исследования для её создания.

Профилактические лекарственные средства

Ряд препаратов, используемых для лечения малярии, могут также применяться и для профилактики. Обычно эти лекарственные препараты принимают ежедневно, или еженедельно в меньшей дозе, чем для лечения. Профилактические лекарственные средства, обычно, используются людьми, посещающими области с риском заражения малярией и практически не используются местным населением из-за высокой стоимости и побочных эффектов этих лекарств.

С начала XVII века для профилактики используют хинин. Синтез в XX веке более эффективных альтернативных веществ, таких как хинакрин (акрихин), хлорохин и примахин, сократило использование хинина. С появлением штамма Plasmodium falciparum, резистентного к хлорохину, хинин вернулся в качестве средства для лечения, но не для профилактики.

Современные лекарственные средства для профилактики включают мефлохин (Лариам®), доксициклин и атовакуон-прогуанил гидрохлорид (бигумаль, Маларон®). Выбор препарата обычно зависит от резистентности паразитов в области и побочных эффектов. Профилактический эффект не начинается немедленнно, поэтому следует начинать принимать профилактические препараты за 1-2 недели до прибытия в опасную зону и 1-4 недели после возвращения.

Эффективным химическим препаратом против комаров зарекомендовал себя ДДТ. Он был разработан во время Второй мировой войны как первый современный инсектицид. Сначала его использовали для борьбы против малярии, а затем он распространился и на сельское хозяйство. Со временем контроль за численностью сельскохозяйственных вредителей, вместо уничтожения комаров, стал преобладать в использовании ДДТ, особенно в развивающихся странах. На протяжении 1960-х количество свидетельств негативных последствий его неправильного применения увеличилось, что в конце концов привели к запрету ДДТ во многих странах в 1970-х. До этого времени его широкое использование уже привело к появлению стойких к воздействию ДДТ популяций комаров во многих областях. Но сейчас есть перспектива возможного возврата ДДТ. Всемирная организация охраны здоровья (ВОЗ) сегодня рекомендует использовать ДДТ против малярии в эндемичных областях. Наряду с этим, предлагается применять альтернативные инсектициды в областях, где комары устойчивы к ДДТ, чтобы контролировать эволюцию резистентности.

Противокомариные сетки и репелленты
Противокомариные сетки помогают оградить людей от комаров и тем самым значительно уменьшить количество инфицирований и передачу малярии. Сетки - не идеальный барьер, поэтому они часто используются вместе с инсектицидом, который распыляется, чтобы убить комаров перед тем, как они найдут путь через сетку. Поэтому сетки, пропитанные инсектицидами, намного более эффективны.

Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты. Репелленты подразделяются на две категории: натуральные и синтетические. Распространенные натуральные репелленты - эфирные масла некоторых растений.

Примеры синтетических репеллентов:
• ДЭТА (действующее вещество - диэтилтолуамид) (англ. DEET, N,N-диэтил-m-толуамин)
• IR3535®
• Bayrepel®
• Перметрин

Трансгенные комары
Рассматриваются несколько вариантов возможных генетических модификаций генома комара. Один из потенциальных методов контроля численности комаров - метод выращивания бесплодных особей. Сейчас достигнут значительный прогресс в направлении разработки трансгенного или генетически изменённого комара, стойкого к малярии. В 2002 году две группы исследователей уже объявили о разработке первых образцов подобных комаров.

Поликлиника 35

Малярия — одна из самых распространенных и тяжелых тропических заболеваний. Ежегодно малярией заболевает до 200 млн. человек. Большинство заболеваний малярией происходит в Африке к югу от Сахары. Однако заболевания малярией регистрируют в Азии, Латинской Америке и, в меньшей степени, на Ближнем Востоке и в отдельных регионах Европы. Передача малярии продолжается в 97 странах и территориях. На Африканский регион приходится 85% случаев заболевания малярией и 90% случаев смерти от малярии во всем мире. Большинство случаев смерти происходит среди детей, живущих в Африке, где каждую минуту от малярии умирает ребенок.

Малярию вызывают паразиты Plasmodium. Эти паразиты передаются людям при укусах инфицированных комаров Anopheles – переносчиков малярии, которые кусают, главным образом, в темное время суток. Существует четыре типа малярии человека: — Plasmodium falciparum (возбудитель тропической малярии), -.Plasmodium vivax (возбудитель трехдневной малярии), — Plasmodium ovale (возбудитель трехдневной овале-малярии), — Plasmodium malariae (возбудитель четырехдневной малярии). Наиболее широко распространены Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax, а самым смертоносным типом является Plasmodium falciparum, вызывающий наиболее тяжелую тропическую форму малярии. За последние годы произошло также несколько случаев заболевания людей малярией Plasmodium knowlesi – малярией обезьян, которая встречается в некоторых лесных районах Юго-Восточной Азии.

Источником инфекции является больной человек. Основной путь передачи малярии – трансмиссивный – через укусы комаров Anopheles. Комары Anopheles размножаются в воде, и каждый вид предпочитает определенные типы водоемов для размножения. Некоторые виды предпочитают мелководные пресные водоемы, такие как лужи, рисовые поля и следы от копыт. Все виды переносчиков инфекции кусают ночью. Передача инфекции зависит от климатических условий, которые могут влиять на обилие и выживаемость комаров: режим распределения осадков, температура и влажность. Во многих местах передача инфекции носит сезонный характер, достигая пика во время и сразу после сезонов дождей. Эпидемии малярии могут происходить в случаях, когда климатические и другие условия внезапно становятся благоприятными для передачи инфекции в районах, где люди имеют слабый иммунитет к малярии или не имеют его вообще. Эпидемии могут происходить и в тех случаях, когда люди со слабым иммунитетом попадают в районы с интенсивной передачей малярии, например, в поисках работы или в качестве беженцев.

Существуют еще два других пути передачи инфекции: при переливании крови, взятой у больных малярией (хотя и крайне редко встречающийся), и возможна внутриутробная передача, когда больная малярией женщина заражает своего будущего ребенка.

Инкубационный период (скрытый, без каких-либо клинических проявлений) продолжается от 7 дней до 2 лет и более, что зависит от вида малярии: при тропической – более короткий инкубационный период, при трехдневной и овале-малярии – удлиняется до 2 и даже 3 лет.

У большинства пациентов заболевание начинается с продромального периода в виде общего недомогания, снижения работоспособности, головной боли, температуры (до 37,7°С) и появления болей в мышцах (миалгии) и суставах (артралгии). Длительность этого периода от нескольких часов до 3–5 дней. Продромальный период для тропической и четырехдневной малярии не характерен. Затем возникает типичный приступ малярии, для которого характерны 3 стадии – озноб, жар, потоотделение. Характер и продолжительность приступов зависят от вида возбудителя: при трех- и четырехдневной малярии приступы наступают в утренние или дневные часы, овале-малярии – в вечернее время, тропической – в любое время суток. Первая стадия может быть выражена в различной степени: от легкого познабливания до потрясающего озноба. Возникает головная боль, тошнота, боли в пояснице, одышка, учащенное сердцебиение, кожа бледная, сухая, отмечается цианоз губ, носа и кончиков пальцев. Продолжается эта стадия от 1 до 3 часов. Стадия жара сменяет стадию озноба. Самочувствие больного ухудшается. Температура тела за короткое время (10–30 мин.) повышается до 39–41°С, беспокоит головокружение, жажда, тошнота и рвота. Возможны расстройства сознания, бред, галлюцинации, судороги. Длительность стадии от нескольких часов при трех- и четырехдневной малярии до 1-х суток при тропической малярии. Следующая стадия сопровождается критическим снижением температуры с обильным потоотделением, когда больные буквально залиты потом, отмечается выраженная слабость и снижение артериального давления. Длительность всего приступа малярии составляет 6–12 часов, при тропической малярии он может затягиваться до суток и более. Типичные малярийные приступы разделены периодом нормальной температуры, продолжительностью 1–2 дня. Если отмечается четкое повторение таких приступов через определенное время – ежедневно или через день-два, следует подумать о возможном заболевании малярией и незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Без лечения число приступов может доходить до 10-12 и более, затем они спонтанно прекращаются. Однако полного выздоровления не наступает. Ремиссия длится от 1-2 недель до 2-3 месяцев. Затем наступает период ранних рецидивов, которые по клиническим признакам мало отличаются от первичных острых проявлений малярии. После прекращения приступов наступает латентный период, продолжающийся 6-11 месяцев при трехдневной и овале-малярии и до нескольких лет при четырехдневной. В это время полностью прекращаются приступы, нормализуется температура тела и исчезают все клинические проявления заболевания. Поздние (отдаленные) рецидивы развиваются по завершении латентного периода. Без адекватного лечения болезнь может тянуться годами. Трехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Овале-малярия сходна с трехдневной, вызванной P. vivax, но протекает легче. Четырехдневная малярия, как правило, не имеет продромального периода. Клинические проявления могут прекращаться самостоятельно, но возможны отдаленные рецидивы в течение нескольких и даже десятков лет. Тропическая малярия характеризуется наиболее тяжелым течением. Только при этой форме малярии наряду с легкими и среднетяжелыми случаями может развиться злокачественное течение заболевания с тяжелыми осложнениями и нередко летальным исходом. Особенно увеличивается риск развития «злокачественной» малярии при задержке с лечением более 6 дней от начала болезни. Летальность при тропической малярии колеблется от 10 до40 % в зависимости от времени начала лечения, правильного подбора противомалярийных препаратов.

Дети, беременные женщины и лица со сниженным иммунитетом более подвержены развитию тяжелой тропической малярии! Паразиты малярии находятся в крови больного человека и могут быть обнаружены только при исследовании крови под микроскопом.

Обследование на малярию показано при возникновении лихорадочных состояний: — у прибывших в течение последних 3 лет из эндемичных по малярии стран, — у лиц, перенесших малярию в течение последних 3 лет, — у лиц, получавших переливания крови или кровезаменителей в течение последних 3 месяцев, — при лихорадке неясного происхождения, продолжающейся более 5 дней, сопровождающейся развитием желтухи, анемии.

Борьба с переносчиками – уничтожение комаров и мест их выплода – является основным методом профилактики малярии. Снижения численности комаров переносчиков достигают проведением гидротехнических мероприятий, противоличиночными обработками водоемов (мест выплода), обработкой помещений инсектицидами. Комары и другие насекомые хорошо размножаются в местах, где много воды (в низинах, болотистой местности, у водоемов), поэтому эффективными являются следующие меры по борьбе с местами «компактного проживания» комаров: — осушение болот и прудов, а также регулярное аэрозольное орошение территории.

Профилактика укусов – это самая простая, безопасная и эффективная защита от малярии. Эти меры аналогичны рекомендованным для профилактики других инфекций, передаваемых комарами, в частности, лихорадки Денге. Цель профилактики в жилых помещениях – перекрыть доступ внутрь всем насекомым. Дверные и оконные проемы в помещениях мест проживания, в отелях должны быть закрыты противомоскитными сетками. Для предупреждения залета комаров в помещение, если нет сеток, окна и двери должны быть плотно закрыты на ночь. Самый простой, дешевый и эффективный способ профилактики укусов насекомых – химически обработанная сетка над кроватью. Перед сном необходимо проверить целостность полога и отсутствие внутри него комаров. Необходимо: — применять индивидуальные средства защиты от укусов комаров – репелленты (спреи, кремы, гели, мази), которые следует наносить на открытые части тела. Ими можно пропитывать одежду, противокомариные сетки и полога; — в помещении применять инсектициды (т.е. средства борьбы с насекомыми) в виде аэрозолей и фумигаторов, ультразвуковых устройств, отпугивающие комаров, ультрафиолетовых устройств, уничтожающие комаров; — носить одежду, максимально закрывающую кожу (с длинными рукавами и брюки), особенно во время совершения прогулок в тропических лесах, а также избегать экскурсий в болотистые районы. В темное время суток лучше носить светлую (идеально – белую) одежду.

Существуют эффективные лекарственные препараты для профилактики малярии. С целью профилактики малярии их заблаговременно до выезда в эндемичные по малярии страны Африки, Юго-восточной Азии, Южной Америки следует принимать людям, путешествующим по эндемичным регионам или работающим в них. Прием большинства противомалярийных препаратов следует продолжать и после выезда из него в течении 1 месяца (в соответствии с рекомендациями специалиста).

Читайте также: