Клиника отравления циклоспорином

Обновлено: 05.06.2024

Редактор и медицинский эксперт – Арутюнян Мариам Арутюновна.

Дата последнего обновления: 27.03.2022 г.

Среднее время прочтения: 9 минут

Содержание:

Гингивит — воспаление десен, вызванное неблагоприятным воздействием общих и местных факторов 1 , один из которых – неправильный уход за полостью рта 2 .

Выделяют три основные формы данного заболевания 1 :

катаральную;
гипертрофическую;
язвенную 1 .

По степени тяжести различают легкий, средний и тяжелый гингивит, по течению — острый, хронический и в стадии обострения, а по распространенности воспалительного процесса — локализованный и генерализованный 1 .

Причины гингивита

Основные причины, приводящие к возникновению гингивита, следующие 2,3 :

Бактерии зубного налета — считается, что в 80-90% случаев воспаление десен вызвано именно микробами 3 . Из-за неправильного ухода за полостью рта зубной налет скапливается между поверхностью зуба и десной 2 . А бактерии, обитающие в налете, начинают активно выделять токсичные продукты жизнедеятельности, запуская воспалительный процесс 1 .
Факторы со стороны полости рта 2,3,4,8 :

нарушение прикуса;
ортодонтические аппараты (например, ортодонтические пластинки, брекет-системы);
некачественные пломбы и протезы;
неправильная техника чистки зубов;
наличие зубного камня; ;
нарушение слюноотделения и сухость во рту.

Общие факторы 2,3 :

ослабление иммунитета;
нарушение гормонального фона (при половом созревании, беременности, менопаузе или на фоне приема гормональных контрацептивов);
соматические патологии (сахарный диабет, дефицит витаминов А, С, Е, патологии центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и органов пищеварения);
прием лекарственных препаратов.

Симптомы

Гингивит может протекать бессимптомно, выраженность его проявлений зависит от характера течения заболевания (острое или хроническое) и от степени поражения десны (локализованное или генерализованное) 11 .

Основные симптомы гингивита 11 :

кровоточивость десны во время чистки зубов;
неприятный запах изо рта;
скопление мягкого зубного налета;
изъязвление и разрастание десны.

Как правило, кровоточивость десен беспокоит пациентов длительное время – от нескольких недель до нескольких лет 11 .

Клинические проявления

Катаральный гингивит

Катаральный гингивит — наиболее часто встречающаяся форма данного заболевания. Воспалительный процесс может локализоваться как в области 1-2, так и всех зубов 1 .

Эта форма развивается из-за неудовлетворительной гигиены полости рта, при травмировании десны разрушенными зубами и корнями, пломбами и ортодонтическими аппаратами, а также при иммунодефицитах и соматических патологиях 5 .

Во время осмотра врачом в полости рта пациента отмечается 1,3,5 :

отечность и покраснение десны;
кровоточивость десневых сосочков при надавливании;
наличие зубного налета;
валикообразное утолщение десневого края.

При обострении хронической формы катарального гингивита пациент может жаловаться на зуд и болезненные ощущения в деснах, а также на кровоточивость во время чистки зубов и при откусывании пищи 3 .

Гипертрофический гингивит

Гипертрофическая форма гингивита может развиваться на фоне гормональных сбоев (во время полового созревания и беременности), при приеме некоторых лекарств (дифенина, циклоспорина, пероральных противозачаточных средств, витамина С), при заболеваниях крови 1 . Также к появлению этой формы могут привести местные факторы — нарушение прикуса и нерациональные протезы 1 . Такая патология встречается всего в 3-5% случаев среди других форм гингивита 3 .

Выделяют два типа гипертрофического гингивита 1,3 :

Отечный — увеличенные в размере десневые сосочки приобретают глянцевую поверхность и синеватый оттенок. Пациентов беспокоят сильная кровоточивость, боль во время еды и чистки зубов, нарушение эстетики 1 .
Фиброзный — разросшиеся десневые сосочки становятся плотными на ощупь. Они не изменены в цвете, не болят и не кровоточат 1 .

Язвенный гингивит

Язвенный (язвенно-некротический) гингивит чаще всего развивается в юном возрасте после перенесенных общих болезней (грипп, ангина), при интоксикации, недостаточном поступлении питательных веществ, авитаминозе и отравлении солями тяжелых металлов, а также на фоне стресса 1 .

Как правило, воспаление локализуется на верхней и нижней челюстях. Заболевшего беспокоит боль и кровоточивость десен во время еды, неприятный запах изо рта 1 . Во время осмотра отмечаются 1 :

генерализованное изъязвление края десны;
изменение формы межзубных сосочков — их верхушки усечены;
выраженная кровоточивость;
наличие зубного налета и камня.

Также этой форме свойственны общие симптомы 1 :

повышение температуры тела;
увеличение и болезненность лимфоузлов;
головные боли;
бессонница;
чувство разбитости;
потеря аппетита;
нарушение пищеварения.

Гингивит у детей

Воспалительные заболевания десен широко распространены не только у взрослых, но и у детей. Наиболее частая форма гингивита у детей — катаральная 6 .

Преимущественно данная проблема развивается из-за недостаточного ухода за полостью рта, невнимательности родителей к гигиеническому воспитанию ребенка, наличия нарушений прикуса или общих патологий 6 .

Особенность течения гингивита у детей в том, что он может бесследно исчезать на фоне минимального лечения, а также прогрессировать несмотря на устранение причин, его вызвавших 3 .

Диагностика

Диагностика гингивита включает в себя 3 :

Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, в том числе:

проведенное лечение;
особенности ухода за зубами;
наличие соматических заболеваний;
прием лекарств.

Внешний осмотр (оценка функций дыхания и жевания).
Осмотр ротовой полости, обращая внимание на:

зубы с кариесом;
плохо отполированные или некачественные пломбы;
нарушения прикуса.

Оценку состояния десны:

цвет;
размер;
контур;
плотность;
кровоточивость.

Лечение

Тактика лечения гингивита у детей и взрослых определяется врачом индивидуально на основании симптомов, выраженности клинической картины и общего состояния здоровья 1 .

Лечение гингивита комплексное — оно включает в себя местные и общие процедуры и направлено не только на подавление воспалительного процесса, но и на укрепление организма в целом 1 .

Лечение

Вне зависимости от формы и стадии гингивита местное лечение начинается с профессиональной чистки зубов — тщательного удаления зубного налета и камня. Также врач корректирует некачественные пломбы, искусственные коронки, протезы и ортодонтические аппараты 1 .

Один из компонентов лечения гингивита — надлежащая чистка зубов с применением антибактериальных ополаскивателей 2 .

При катаральной, гипертрофической и язвенной формах гингивита стоматолог назначает комплексное лечение, которое включает в себя 11 :

профессиональную гигиену полости рта – снятие зубного налета и камня;
обработку полости рта антисептиками и противомикробными препаратами;
полировку эмали зубов;
обучение, коррекцию и контроль гигиены ротовой полости;
санацию полости рта;
при подозрении на наличие общесоматических заболеваний – направление на консультацию и лечение к соответствующим врачам;
противовоспалительную терапию;
назначение витаминов;
мотивацию к отказу от вредных привычек.

Также в лечении катарального гингивита хороший результат показала физиотерапия. Этот метод помогает достичь положительного эффекта за короткий промежуток времени без осложнений и болезненных ощущений.

Общее лечение

Общее лечение гингивита связано с наличием хронических соматических патологий (гормональные нарушения, болезни крови, аллергии, дефицит витаминов) и назначается стоматологом совместно с эндокринологом, аллергологом, гематологом и другими специалистами 1 .

Профилактика

Всемирная организация здравоохранения выделяет несколько мероприятий, которые помогают сохранить здоровье полости рта 3 :

регулярный и тщательный уход за зубами;
сбалансированное питание;
своевременное обращение к врачу и соблюдение его рекомендаций по профилактике 3 .

Особое внимание стоит уделить гигиене полости рта — ежедневная чистка зубов при помощи щетки и нити, применение ополаскивателей, содержащих антибактериальные компоненты, а также профессиональная чистка у стоматолога c периодичностью не реже 2 раз в год помогут минимизировать риск развития гингивита 2,9 . При наличии триггерных общесоматических патологий рекомендуется проводить профессиональные чистки раз в 2 недели — 3 месяца 2 .

Ополаскиватели LISTERINE® подходят для ежедневного ухода за полостью рта и помогают предотвратить появление заболеваний, возникающих на фоне неправильного ухода за зубами и деснами 10 .

За счет своего состава LISTERINE® может использоваться с целью профилактики гингивита — средство уменьшает воспалительные процессы, оказывает кровоостанавливающее действие и обладает хорошей очищающей способностью 9 .

Гиперурикемия

За последние десятилетия во всем мире существенно увеличился уровень распространения гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови). Это может быть связанным с увеличением количества людей с избыточным весом и ожирением, а также с увеличением потребления напитков с высоким содержанием сахара, пищи с высоким содержанием пуринов и алкоголя.

В течение многих лет гиперурикемия воспринималась как синоним подагры. Сейчас мочевая кислота идентифицирована как маркер многих метаболических и гемодинамических нарушений, а о подагре говорят при наличии артрита, нефропатии и тофусов (отложения кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях).

Стоит отметить, что повышенный уровень мочевой кислоты (даже без развития подагры) сегодня рассматривается, как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины повышения уровня мочевой кислоты в крови

Мочевая кислота является конечным продуктом обмена пуринов (веществ, которые входят в состав нуклеиновых кислот — ДНК и РНК) в организме. Примерно две трети общего количества мочевой кислоты образуется в организме еще около 30% поступает вследствие потребления пуринов с пищей. Около 70% мочевой кислоты выводится почками, а остальная часть - кишечником. При почечной недостаточности выделение мочевой кислоты почками уменьшается, что обуславливает ее повышение в крови пациентов с нарушением функции почек. Для компенсации снижения экскреции уратов (солей мочевой кислоты) с мочой несколько увеличивается интестинальное (кишечное) их выведения. Впрочем, такое увеличение кишечного пути элиминации (удаления) мочевой кислоты очень ограничено и, как правило, не способно полностью компенсировать почечный путь.

Гуперурикемия обычно делится на три патофизиологические категории: недостаточная экскреция (удаление) мочевой кислоты, повышенное образование мочевой кислоты и комбинация двух первых вариантов.

Недостаточная экскреция (выведение из организма)

Случаи недостаточной экскреции мочевой кислоты включают:

Идиопатическая (неустановленной причины)
Наследственная ювенальная подагрична нефропатия. Это редкий аутосомно-доминантное состояние, которое характеризуется прогрессированием почечной недостаточности. Такие пациенты имеют низкую фракционную экскрецию урату (обычно 4%). Результаты биопсии почек указывают на гломерулосклероз и тубулоинтерстициальное заболевания, но отсутствие отложения мочевой кислоты
Почечная недостаточность. Почечная недостаточность является одной из наиболее распространенных причин гиперурикемии. При хронической почечной недостаточности уровень мочевой кислоты обычно не повышается, пока клиренс креатинина выше 20 мл/мин. При некоторых нарушениях функции почек, таких как ювенильной нефронофтиз и хроническая свинцовая нефропатия, гиперурикемия обычно наблюдается даже при минимальной почечной недостаточности
Метаболический синдром. Этот синдром характеризуется артериальной гипертензией, ожирением, инсулиновой резистентностью, дислиеипидемией и гиперурикемией и связан со снижением фракционной экскреции уратов почками
Медикаменты. Диуретики, низкие дозы соли ацетилсалициловой кислоты, циклоспорин, пиразинамид, этамбутол, леводопа и никотиновая кислота.
Артериальная гипертензия
Ацидоз: молочнокислый ацидоз, диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз и голодание кетоацидоз
Преэклампсия и эклампсия
Гипотериоз
Гиперпаратиреоз
Саркоидоз
Интоксикация свинцом (хроническая). Сбор анамнеза может выявить влияние профессии (например, выплавку свинца, производство аккумуляторов и красок).
Трисомия по 21 хромосомой

Избыточная продукция: повышенное образование мочевой кислоты

Избыточное образование мочевой кислоты также может быть идиопатическим.
Дефицит гипоксантин гуанинфосфорибозилтрансферази (HGPRT) (синдром Леш-Найхана). Это унаследованный расстройство, связанное с Х-хромосомой. HGPRT катализирует превращение гипоксантина в инозинову кислоту, в которой фосфорибозилпирофосфат (PRPP) служит донором фосфата. Дефицит HGPRT приводит к накоплению 5-фосфа-альфа-d- рибозилпирофосфату (PRPP), который ускоряет биосинтез пуринов. В дополнение к подагре и нефролитиаза у этих пациентов наблюдается неврологическое расстройство, которое характеризуется хореоатетозом, спастичностью, задержкой психических функций
Частичный дефицит HGPRT (синдром Келли-Зигміллера). Это также унаследованный расстройство, связанное с Х-хромосомой. Подагрический артрит у пациентов развивается на втором-третьем десятилетии жизни. Также наблюдается высокая частота нефролитиаза и незначительные неврологические расстройства
Повышенная активность PRPP синтетазы. Это редкое расстройство, связанный с X-хромосомой, при котором у пациентов производятся PRPP синтетазы с повышенной активностью. У таких пациентов подагра развивается в возрасте 15-30 лет и имеет высокую частоту возникновения почечных камней
Диета. Диета богатая на мясо, мясные субпродукты и бобовые культурами, может привести к избыточному образованию мочевой кислоты
Увеличение оборота нуклеиновых кислот. Может наблюдаться у лиц с гемолитической анемией и гематологическими злокачественными заболеваниями, такими как лимфома, миелома или лейкемия
Синдром лизиса опухоли. Это может привести к серьезнейших осложнений гиперурикемии
Гликогенозы III, V и VII
Влияние стойких органических загрязнителей (например, хлорорганических пестицидов)

Комбинированные причины

Алкоголь. Этанол увеличивает образование мочевой кислоты путем увеличения оборота нуклеотидов аденина. Он также уменьшает экскрецию мочевой кислоты почками, что частично связано с производством молочной кислоты.
Фруктозные безалкогольные напитки. Фруктоза повышает уровень мочевой кислоты в сыворотке крови путем увеличения синтеза пуринов и уменьшения почечной экскреции мочевой кислоты.
Физические нагрузки. Тренировки может привести к увеличению разрушения тканей и снижения экскреции мочевой кислоты почками вследствие уменьшения объема циркулирующей крови.
Недостаточность альдолазы (фруктозо-1-фосфатальдолази). Это довольно распространенный наследственное расстройство, что часто приводит к подагре.
Дефицит глюкозо-6-фосфатазы (гликогеноз I типа, болезнь Горькое). Это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое характеризуется развитием симптоматической гипогликемии и гепатомегалии течение первых 12 месяцев жизни. Дополнительные данные включают низкорослость, задержку пубертатного периода, увеличение почек, аденому печени, гиперурикемию, гиперлипидемию и повышение уровня лактата в сыворотке крови.

Основой диагностики гиперурикемии является определение повышение уровня мочевой кислоты в крови.

Для установления его возможных причин проводят следующие лабораторные исследования:

Общий анализ крови (ЗАК). Выявление гемолитической анемии, опухоли крови или отравления свинцом.
Биохимический анализ крови (определение функции почек, глюкозы, липидов) и электролиты (кальций, фосфор) крови. Необходимые для диагностики метаболических расстройств. Кроме того, информация о функции почек важна для определения возможности применения аллопуринола.
Уровень тиреотропного гормона для исключения гипотиреоза.
Определение экскреция мочевой кислоты с мочой.

Экскреция мочевой кислоты

Иногда пациентам проводят оценку экскреции мочевой кислоты. Ее рекомендуют выполнять молодым мужчинам, которые страдают на гиперурикемию, женщинам в предклимактерическом периоде, людям с уровнем мочевой кислоты крови бильше 655 мкмоль/л, а также больным подагрой.

При этом рекомендуется получить две 24-часовые заборы образцов мочи для определения клиренса креатинина и экскреции мочевой кислоты. Первый забор проводится в то время, когда пациенты находятся на своей обычной диете. Затем пациент переходит на низькопуринову, безалкогольную диету в течение 6 дней с повторным 24-часовым сбором мочи выполненным в последний день.

В зависимости от 24-часового уровня мочевой кислоты в моче до диеты с ограничением пурина и после диеты с ограничением пурина пациенты с гиперурикемией могут быть разделены на следующие три группы:

Високопуриновий прием — Значение экскреции мочевой кислоты до диеты превышает 6 ммоль/день, после диеты - меньше 4 ммоль/день

Надпродуценти - Значение к диете - более 6 ммоль/день, значение после диеты - более 4,5 ммоль/день

Недостаточная ексекреція - значение диеты - меньше 6 ммоль/день, значение после диеты - меньше 2 ммоль/день.

Лечение и профилактика

Бессимптомная гиперурикемия — отсутствие признаков подагры и конкрементов почек. В таком случае, медикаментозное лечение гиперурикемии не показано через определенные риски. Основой лечения таких пациентов является изменения образа жизни — диета, отказ от алкоголя или его ограничения и физические упражнения. Медикаментозная терапия бессимптомной гиперурикемии проводится в онкологических пациентов, которые получают цитолитическое лечения с целью профилактики развития острой мочекислой нефропатии.

Полезно
Использование низкопуриновой диеты, может значительно понизить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Эта диета в основном состоит из сахара, крахмала и жиров, а белок поставляется за счет яиц и сыра.
Узнать больше

Медикаментозная терапия гиперурикемии включает применение препаратов, которые уменьшают образование мочевой кислоты (аллопуринол, фебуксостат) и мероприятий, направленных и увеличение экскреции мочевой кислоты (употребление большого количества жидкости, залужневание мочи и применения урикозурических средств).

Предварительный осмотр врачом, при необходимости собирается команда, в которую может войти врач, который направил пациента

Назначение только необходимых дообследований, пройти которые пациент может в т.ч. по месту жительства

Токсические полинейропатии (информация для пациентов и врачей)

Что такое "Алкогольная полинейропатия"?
"Алкогольная полинейропатия " – следствие прямого токсического воздействия этанола и его метаболитов на периферические нервы с преимущественным поражением тонких слабо миелинизированных и немиелинизированных волокон, проводящих болевую, температурную чувствительность и обеспечивающие вегетативно-трофические функции.

Как часто встречается это заболевание среди населения России?
В России, согласно официальным данным, злоупотребляет алкоголем около 5% населения в возрасте старше 18 лет, что составляет порядка 7,5 миллионов человек. Согласно отчету ВОЗ, в 2017 г. наша страна находилась на четвертом месте по количеству потребляемого алкоголя на душу населения (13,9 л чистого алкоголя в год), уступая Литве, Белоруссии и Молдове. При этом в России чаще употребляют крепкие спиртные напитки, тогда как в других европейских странах предпочтение отдается пиву и вину. По отношению к полинейропатиям другого генеза, доля алкогольного поражения периферических нервов составляет около 40%. У 76% пациентов, страдающих алкогольной зависимостью более 5 лет, согласно литературным данным, присутствуют явные клинические признаки алкогольной полинейропатии; при этом субклиническое ("стёртое", "скрытое") поражение нервов по данным электронейромиографии (ЭНМГ) выявляются у 97–100% больных, хронически употребляющих алкоголь, то есть у подавляющего большинства.

возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?
вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзей, родственников) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?
испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?
возникало ли у Вас желание принять спиртное как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков?

Интерпретация результатов: за каждый ответ "ДА" - 1 балл.
Сумма 2 и более баллов соответствует ЗНАЧИМОМУ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЕМ. Вам необходимо пересмотреть свой образ жизни и исключить пагубные последствия токсического воздействия алкоголя на организм, в частности - полинейропатию.
Да, я набрал(а) больше 2х баллов, но какие симптомы беспокоят пациентов с алкогольной полинейропатией?
Первые признаки болезни могут быть замечены пациентами не сразу, так как именно для этого вида полинейропатий характерно замедленное прогрессирование симптомов в течение нескольких лет. Реже клиника может развиться остро, во время или после запоя.

чувствительные симптомы: онемение, покалывание, "жжение", "горение", боль, "ползанье мурашек" в стопах, голенях, а в дальнейшем и в кистях; снижение чувствительности в стопах - "не чувствую как надеваю обувь, не чувствую пол"; неустойчивость при ходьбе, усиливающуюся в темноте и при закрытых глазах;
двигательные симптомы: развивается слабость в мышцах стоп, голеней, далее может присоединиться слабость в мышцах кистей (нарушение мелкой моторики); затруднение при ходьбе, "шлепанье" стоп;
вегетативная симптоматика: колебание цифр артериального давления; "перебои" в работе сердца; запоры, диарея; сухость кожных покровов или потливость; нарушение эрекции и снижение либидо;
симптомы сопутствующего поражения центральной нервной системы: ухудшение памяти; спутанность сознания; снижение интеллекта; дезориентация; равнодушие к близким и окружающим; невнимательность; сонливость.

Клиническая картина и "набор" симптомов могут варьировать. У 42% с установленным диагнозом "Алкогольная полинейропатия" выявляется нейропатический болевой синдром.

Есть ли факторы риска развития данного заболевания?
Определенно есть!
Самым главным фактором является частота употребления алкоголем. Выделяют 3 когорты пациентов злоупотребляющих алкоголем: эпизодически пьющие (период трезвости более 5 дней, без запойных состояний), часто пьющие (употребление алкоголя более 3 раз в неделю с похмельем более 1 раза в неделю) и постоянно пьющие (ежедневное употребление алкоголя, без трезвости). Было установлено, что пациенты из групп "часто пьющие" и "постоянно пьющие" имеют более высокие показатели по выявлению полинейропатии (29,6% и 29,9% соответственно), чем группа пациентов "эпизодически пьющих" (11,3%). Субъективные полиневритические симптомы развивались после относительно короткой продолжительности злоупотребления (1-5 лет), а признаки тяжелой полинейропатии развивались после злоупотреблением алкоголя более 10 лет.
Женский пол повышает риск развития более тяжелой полинейропатии. Такие гендерные различия обусловлены более высокой скоростью всасывания алкоголя и, как следствие, более высоким уровнем его в крови у женщин, чем у мужчин. Женское привыкание и полноценная зависимость от спиртного развиваются намного быстрее, чем у мужчин. Если у мужчин хронический алкоголизм (первая-вторая стадия) формируется через 6-12 месяцев ежедневного пьянства, то для женщин достаточно 3-6 месяцев.
Генетический фактор риска проявляется, прежде всего, в наследственной тяге к алкоголю, которая может из поколение в поколение приводить к развитию алкогольной полинейропатии и поражению других органов и систем.
Неполноценность питания и дефицит витаминов группы В часто сопутствуют злоупотреблению алкоголем. Доказано, этанол уменьшает всасывание витаминов в тонком кишечнике, уменьшает "печеночные" их запасы, нарушает процессы фосфорилирования и образования активных форм витаминов. Дефицит витаминов группы В - дополнительная причина поражения периферических нервов, которая совместно с токсическим воздействием алкоголя усугубляет течение полинейропатии.
Нарушение функции печени обусловлено долгим периодом приема алкоголя или присоединением других сопутствующих заболеваний. Вследствие этого возникает жировой гепатоз, который со временем может трансформироваться в алкогольный гепатит и цирроз печени. Печеночная недостаточность является отдельной причиной поражения периферических нервов, а при алкогольном её генезе приводит к грубой полинейропатии.

Какой вид алкоголя повышает риск развития полинейропатии?
Любой вид алкоголя содержит этанол и его метаболиты, преимущественно ацетальдегид, который обладает прямым токсическим воздействием на периферические нервы. Ученые из медицинского центра детоксикации Маугери провели сравнительный анализ употребляемых спиртных напитков у своих пациентов. Было выяснено, что употребление вина, по сравнению с употреблением пива, вызывает больший риск развития полинейропатии. Возможно, это связано с наличием примесей, которые добавляют производители вин в свой продукт. Других сравнительных исследований на данную тематику не производилось.

Каков механизм поражения нервов при употреблении алкоголя?
Алкоголь поступает в кровь уже через 5 минут после приема внутрь и достигает пика после 30–90 минут. Этанол и его токсичные метаболиты влияют на жизнедеятельность нейронов. Свободные кислородные радикалы нарушают функцию клеточных структур, в первую очередь эндотелия сосудов, вызывая эндоневральную гипоксию и приводя к поражению аксонов нервов. Кроме того, этанол снижает синтез и нарушает нормальную конфигурацию белков цитоскелета нервного волокна, замедляет аксональный транспорт.

электронейромиографию, которая позволяет оценить функциональное состояние двигательных и чувствительных волокон периферических нервов, определить характер их повреждения;
общий анализ крови;
развернутый биохимический анализ крови;
гликированный гемоглобин и глюкозотолерантный тест;
анализ крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
анализ крови на уровни витаминов В1, В6, В9, В12, гомоцистеин;
ревмо-пробы (ревмо-фактор, антинейрональные антитела ANCA, антинуклеарный фактор, антитела к ядерным антигенам АNA, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарные антитела и т.д.);
антинейрональные антитела (анти-Нu, анти –CV2/ CRMP-5).
электрофорез белков сыворотки и мочи с иммунофиксацией + freelite.

кардиоваскулярные тесты, оценка вариабельности ритма сердца, тилт-тест;
вегетативные вызванные потенциалы;
конфокальная микроскопия роговицы;
количественное сенсорное тестирование;
панч биопсия кожи с оценкой состояния интраэпидермальных тонких нервных волокон.

Какое лечение может назначить невролог?
Основным и главным этапом лечения является полный отказ от употребления алкогольной продукции. Полезным будет наблюдение у нарколога.
Патогенетическая терапия алкогольной полинейропатии на данный момент не разработана. Полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов и белка и другие изменения образа жизни (отказ от курения, нормализация массы тела) сами по себе способствуют значительному улучшению состояния пациентов с алкогольной болезнью.
В случаях сопутствующего дефицита витаминов группы В назначаются витамины В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевая кислота), В12 (цианокобаламин).
При наличии нейропатического болевого синдрома назначаются препараты по симптоматикой его коррекции: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).
Восстановительно-реабилитационные методы лечения (чрескожная электронейростимуляция, миостимуляция, акупунктура, биологическая обратная связь, массаж, физиотерапия, баланстерапия, роботизированная терапия) занимает важное место в коррекции полиневритических нарушений.
Если у вас есть симптомы полинейропатии и по опроснику GAGE вы набрали 2 и более балла, то вам крайне необходимо обратиться за специализированной медицинской помощью в Центр заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН!

Лекарственно-индуцированная и индуцированная химиотерапией полинейропатии
Что означают эти термины?
Лекарственно-индуцированная полинейропатия – множественное, диффузное, равномерное и симметричное поражение периферических нервов, развивающееся на фоне приема лекарственного препарата с высокой и умеренной степенью нейротоксичности.
Отдельно рассматривается индуцированная химиотерапией полинейропатия развивающаяся на фоне или после химиотерапии.

Как часто встречается это заболевание?
Распространенность всех лекарственно-индуцированных полинейропатий достоверно не определена. При этом распространенность полинейропатии среди больных онкологического профиля, получающих химиотерапию, составляет 77,2%. Примерно у 1/3 пациентов симптоматика сохраняется не менее 6 месяцев после окончания курса химиотерапии. Кроме того, тяжесть полинейропатии может ограничивать дальнейшее применение адекватной дозы препаратов, что потенциально увеличивает заболеваемость и риск смерти от онкологического заболевания.

Какие препараты могут способствовать развитию данного заболевания?
Ниже представлен неполный список препаратов с высокой и умеренной нейротоксичностью:
Витамины:
• пиридоксин (В6)
• ниацин (В3)
Иммуносупрессоры:
• хлорохин
• препараты на основе солей золота
• лефлуномид
• циклоспорин
Сердечно-сосудистые препараты:
• амиодарон
• прокаинамид
• каптоприл
• гидралазин
Противомикробные препараты:
• метронидазол
• нитрофураны
• хлорамфеникол
• фторхинолоны
• стрептомицин
Статины:
• аторвастатин
• ловастатин
• правастатин
Психотропные препараты:
• амитриптилин
• соли лития
• амфетамины
Антигистаминные препараты:
• циметидин
НПВП:
• индометацин
Противоподагрические препараты:
• колхицин
• аллопуринол
Химиотерапевтические препараты:
• препараты на основе платины:
цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин
• таксан-содержащие препараты: паклитаксел, абраксан, доцетаксел
• талидомид и его аналоги: леналидомид, ревлимид, метибластан
• алкалоиды барвинка: винкристин, винбластин, винорельбин, виндезин
Анестетики:
• закись азота
Антиалкогольные препараты:
• дисульфирам

ВАЖНО !
Связь между приемом препарата из данного списка и развитием полинейропатии может установить только ВРАЧ!
Самостоятельная отмена препарата НЕ ДОПУСТИМА!
Ваша цель - предупредить своего лечащего врача-невролога о приеме препаратов из данного списка при наличии характерных полиневритических жалоб!

Какие симптомы беспокоят пациентов при этих видах полинейропатий?
Симптомы при лекарственно-индуцированной и химиотерапия-индуцированной полинейропатии абсолютно такие же как при алкогольной полинейропатии (см выше).
При этом симптоматика полинейропатии может быть крайне вариабельна, что связано с индивидуальным ответом нервных волокон на повреждающее действие лекарственных препаратов и химиотерапии.

Как быстро развивается полинейропатия при приеме нейротоксичного препарата?
Если говорить про препараты, которые не относятся к группе – химиотерапии, то первые симптомы неврологических нарушений могут появиться через длительное время от начала его приема. Пациенты чаще не видят связи и списывают свои жалобы на другие возможные причины и изменение образа жизни.
Другую картину мы видим после курса химиотерапии, когда симптоматика может нарастать достаточно быстро уже после 1 курса лечения. Но возможно развитие симптомов и отсрочено, через 3-6 месяцев после окончания всего курса химиотерапии.

На основании чего мне установили такой диагноз?
Ключевым в постановке диагноза являются наличие полиневритических жалоб и симптоматики, выявляемой при осмотре, а также наличие в анамнезе факта постоянного или систематического приема препарата из группы риска или проведение химиотерапии с включением препаратов с умеренной и высокой нейротоксичностью. Важно отсутствие анамнестических и клинико-лабораторных признаков других вероятных причин полинейропатии, в том числе отрицательный семейный анамнез.
К одним из критериев правильности установленного диагноза относится улучшение состояния, либо приостановление прогрессирования заболевания на фоне отмены "токсической" терапии.
Для подтверждения диагноза и исключения альтернативных причин полинейропатии врач может назначить исследования указанные выше, в том числе электронейромиографию, которая позволяет оценить функциональное состояние двигательных и чувствительных волокон периферических нервов, определить характер их повреждения.

Какие варианты лечения существуют?
После постановки диагноза совместно с профильными специалистами производится пересмотр медикаментозной терапии: замена "нейротоксического" препарата на иной. При необходимости, назначается симптоматическая терапия нейропатического болевого синдрома (антидепрессанты, антиконвульсанты). Назначение "нейрометаболических" препаратов не целесообразно, в связи с отсутствием доказательной базы.
Важное значение в коррекции неврологических нарушений при полинейропатии имеет восстановительно-реабилитационное лечение: чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, биологическая обратная связь, интервенционные методы, массаж, физиотерапия, балансотерапия, роботизированная терапия. Но надо помнить, что некоторые методы противопоказаны при наличии сопутствующего онкологического анамнеза.

Каковы прогнозы при данном заболевании?
Продолжительность жизни не отличается от таковой у людей, не имеющих данное заболевание. Восстановление зависит от течения основного заболевания, при котором назначен "нейротоксический" препарат. Крайне важным для прогноза является своевременное постановка правильного диагноза, отмена "причинного" препарата и тщательное наблюдение за пациентом.

Если у вас есть симптомы полинейропатии и вы принимаете "нейротоксичные" препараты, то вам крайне необходимо обратиться за специализированной медицинской помощью в Центр заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН.

Сотрудники центра заболеваний периферической нервной системы консультируют пациентов амбулаторно в рамках ОМС и на коммерческой основе.

Апластическая анемия

Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более клеточных ростков (эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов). Симптоматика обусловлена развитием анемии, тромбоцитопении (петехии, кровотечения) или лейкопении (инфекции). Диагностика основана на выявлении панцитопении в периферической крови и гипоцеллюлярности костного мозга при биопсии костного мозга. Лечение, как правило, включает в себя иммуносупрессию с назначением лошадиного антитимоцитарного глобулина и циклоспорина или трансплантацию костного мозга.

Этиология апластической анемии

Истинная апластическая анемия (наиболее распространенная у подростков и молодых людей) почти в половине случаев является идиопатической. Общепризнанными причинами являются:

Химические вещества (например, бензол, неорганический мышьяк)

Лекарственные средства (например, противоопухолевые препараты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, противосудорожные препараты, ацетазоламид, соли золота, пеницилламин, хинакрин)

Гепатит (серонегативный относительно вирусов гепатита)

Вирусы (вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус)

Точный механизм остается неясным, но в большинстве случаев связан с иммунной атакой на гемопоэтические стволовые клетки. Часто наблюдается клональный гемопоэз, а также существует риск прогрессирования миелоидного злокачественного новообразования.

Симптомы и признаки апластической анемии

Начало апластической анемии, как правило, постепенное, часто спустя несколько недель или месяцев после воздействия токсина, однако в некоторых случаях дебют заболевания может быть острым.

При апластической анемии анемия может вызывать слабость и быструю утомляемость, в то время как тяжелая тромбоцитопения Клинические проявления Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика апластической анемии

Общий анализ крови (ОАК) и количество ретикулоцитов

Исследование костного мозга

Апластическую анемию подозревают у пациентов с панцитопенией, особенно молодых. Тяжелая апластическая анемия определяется состоянием костного мозга при наличии клеточности

Абсолютное количество нейтрофилов 9 /л)

Абсолютное количество ретикулоцитов 9 /л)

Количество тромбоцитов 9 /л)

Лечение апластической анемии

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Если трансплантация не является методом лечения, то лошадиный антитимоцитарный глобулин и циклоспорин.

При апластической анемии, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) – быстроразвивающаяся технология, которая потенциально может позволить добиться излечения при злокачественных заболеваниях крови ( лейкемиях. Прочитайте дополнительные сведения может привести к выздоровлению и является методом выбора, особенно у молодых пациентов с наличием совместимого донора. При установлении данного диагноза все сиблинги пациента проходят исследование на HLA (человеческий лейкоцитарный антиген)-совместимость. Поскольку гемотрансфузии повышают риск последующей трансплантации, переливание компонентов крови используется только при крайней необходимости.

У тех пациентов, которые не подходят для трансплантации или для них отсутствует донор, иммуносупрессивная терапия лошадиным антитимоцитарным глобулином (АМГ) в сочетании с циклоспорином имеет суммарную эффективность приблизительно от 60 до 80%. Могут развиться аллергические реакции и сывороточная болезнь. Агонисты тромбопоэтина показали некоторую эффективность в клинических испытаниях при резистентных случаях, как и гаплоидентичные трансплантаты костного мозга ( 1 Справочные материалы по лечению Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более. Прочитайте дополнительные сведения , 2 Справочные материалы по лечению Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по лечению

1. DeZern AE, Zahurak M, Symons H, et al: Alternative donor transplantation with high-dose post-transplantation cyclophosphamide for refractory severe aplastic anemia. Biol Blood Marrow Transplant 23(3):498–504, 2017. doi: 10.1016/j.bbmt.2016.12.628

2. Winkler T, Fan X, Cooper J, et al: Treatment optimization and genomic outcomes in refractory severe aplastic anemia treated with eltrombopag . Blood 133(24):2575–2585, 2019. doi: 10.1182/blood.2019000478

Основные положения

Апластическая анемия включает пангипоплазию костного мозга, вызывающую анемию, лейкопению и тромбоцитопению.

Многие случаи являются идиопатическими, однако могут быть причинами химические вещества, лекарственные препараты или радиация.

При исследовании костного мозга можно выявить разную степень бедности тканей клетками.

Лечение с помощью трансплантации стволовых клеток или иммуносупрессии конским антимоцитарным глобулином и циклоспорином.

ЦИКЛОСПОРИН (CICLOSPORIN) ОПИСАНИЕ

Иммунодепрессивное средство, циклический ундекапептид. Оказывает избирательное действие на T-лимфоциты. Ингибирует активацию кальцийневрина лимфоцитов в фазе G 0 или G 1 клеточного цикла. Таким образом, предотвращается активация Т-лимфоцитов и, на клеточном уровне, антиген-зависимое высвобождение лимфокинов, включая интерлейкин-2 (фактор роста Т-лимфоцитов). Циклоспорин действует на лимфоциты специфично и обратимо. В отличие от цитостатиков не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитов.

При прогнозируемом угнетении продукции слезной жидкости у больных с сухим кератоконъюнктивитом считают, что циклоспорин при местном применении (в форме эмульсии) частично действует как иммуномодулятор. Точный механизм действия не установлен. Указано статистически значимое увеличение функциональных показателей слезной железы. Не отмечено увеличения тяжести течения воспалительных заболеваний глаз бактериальной или грибковой природы при местном применении циклоспорина.

Фармакокинетика

При системном применении циклоспорин распределяется главным образом вне кровяного русла. В крови активное вещество присутствует в плазме - от 33% до 47%, в лимфоцитах - от 4% до 9%, в гранулоцитах - от 5% до 12% и в эритроцитах - от 41% до 58%. Связывание с белками плазмы, преимущественно с липопротеинами, составляет 90%. Метаболизируется с образованием около 15 метаболитов. Выводится главным образом с желчью; 6% выводится почками в основном в виде метаболитов и лишь 0.1% - в неизмененном виде. T 1/2 из организма составляет приблизительно 19 ч, независимо от дозы и пути введения.

Концентрация циклоспорина во всех отобранных пробах крови после местного применения у взрослых в концентрации 500 мкг/мл 2 раза/сут продолжительностью до 12 мес была ниже определяемого уровня – 0.1 нг/мл. Не отмечено кумуляции циклоспорина в крови при лечении продолжительностью 12 мес путем местного применения в виде глазной эмульсии.

Показания активного вещества ЦИКЛОСПОРИН

Для системного применения

Трансплантация солидных органов: профилактика отторжения аллотрансплантатов почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, а также комбинированного сердечно-легочного трансплантата; лечение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших другие иммунодепрессанты. Трансплантация костного мозга: профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга; профилактика и лечение болезни "трансплантат против хозяина" (ТПХ).

Эндогенный увеит: активный, угрожающий зрению средний или задний увеит неинфекционной этиологии при неэффективности или непереносимости предшествующего лечения; увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением в процесс сетчатки.

Стероидозависимый и стероидорезистентный нефротический синдром у взрослых и детей, обусловленный патологией клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит; поддержание ремиссии, вызванной ГКС и возможность их отмены.

Лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита.

Лечение тяжелых форм псориаза при неэффективности или невозможности применения стандартной терапии.

Тяжелые формы атопического дерматита при необходимости применения системной терапии.

Для местного применения в офтальмологии

Для увеличения продукции слезной жидкости у пациентов с прогнозируемым снижением продукции слезной жидкости вследствие воспалительного поражения глаз, связанного с сухим кератоконъюнктивитом.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
H19.3	Кератит и кератоконъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках (сухой кератоконъюнктивит)
H20.0	Острый и подострый иридоциклит (передний увеит)
H20.1	Хронический иридоциклит
H22.1	Иридоциклит при болезнях, классифицированных в других рубриках
L20.8	Другие атопические дерматиты (нейродермит, экзема)
L40	Псориаз
M05	Серопозитивный ревматоидный артрит
N04	Нефротический синдром
T86.0	Отторжение трансплантанта костного мозга (реакция [болезнь] "хозяин против трансплантата")
T86.1	Отмирание и отторжение трансплантанта почки
T86.2	Отмирание и отторжение трансплантанта сердца
T86.3	Отмирание и отторжение сердечно-легочного трансплантанта
T86.4	Отмирание и отторжение трансплантанта печени
T86.8	Отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей

Режим дозирования

Применяют внутрь, в/в и местно в офтальмологии. Дозу, способ и схему применения определяют индивидуально, в зависимости от показаний, возраста пациента и применяемой лекарственной формы.

Побочное действие

Инфекционные заболевания: увеличивается риск развития локальных и генерализованных инфекций, возможно обострение имевшихся ранее инфекционных заболеваний или реактивация полиомавирусной инфекции из латентного состояния.

Лимфопролиферативные заболевания и злокачественные новообразования: увеличивается риск развития лимфом, лимфопролиферативных заболеваний и злокачественных новообразований, особенно со стороны кожи.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, тромботическая микроангиопатия (в т.ч. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром).

Со стороны обмена веществ: гиперлипидемия, анорексия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гипергликемия.

Со стороны нервной системы: тремор, головная боль (в т.ч. мигрень), парестезии, признаки энцефалопатии, в т.ч. развитие синдрома обратимой задней энцефалопатии (ЗОЭ) с такими проявлениями как судороги, спутанность сознания, дезориентация, замедленность реакций, возбуждение, бессонница, нарушение зрения, корковая слепота, кома, парез, мозжечковая атаксия, моторная полиневропатия, отек диска зрительного нерва (включая сосок зрительного нерва) с возможным нарушением зрения в результате доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, приливы.

Со стороны пищеварительной системы: уменьшение аппетита, тошнота, рвота, дискомфорт в животе, диарея, гиперплазия десен, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатотоксичность и повреждение печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и нарушение функции печени, иногда с летальным исходом.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: гипертрихоз, гирсутизм, акне, сыпь, кожные аллергические реакции.

Со стороны костно-мышечной системы: мышечные спазмы, миалгия, мышечная слабость, миопатия, боль в нижних конечностях.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушения функции почек.

Со стороны репродуктивной системы: боли во время менструаций, гинекомастия.

Общие реакции: чувство усталости, лихорадка, увеличение массы тела.

Местные реакции: при местном применении в офтальмологии - раздражение глаза, гиперемия конъюнктивы/глаза, ощущение инородного тела в глазу, боль и зуд в глазу, выделения из глаза, эпифора, жжение в глазу, затуманивание зрения, синдром "сухого глаза", светобоязнь, кератит с изъязвлением, отек и гиперемия век, повышенное слезотечение.

Противопоказания к применению

Для системного применения: повышенная чувствительность к циклоспорину; нарушения функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом и концентрацией креатинина в плазме крови не более 200 μоль/л у взрослых и 130 μмоль/л у детей); неконтролируемая артериальная гипертензия; инфекционные заболевания, не поддающиеся адекватной терапии; злокачественные новообразования; детский и подростковый возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией, за исключением нефротического синдрома; для приема внутрь - детский возраст до 3 лет (в зависимости от лекарственной формы).

Пациенты в возрасте старше 65 лет; пациенты с гиперкалиемией, с гиперурикемией, с заболеваниями печени, с болезнью Бехчета с неврологическими проявлениями, с черепно-мозговой травмой или заболеваниями головного мозга, с эпилепсией.

Для местного применения: повышенная чувствительность к циклоспорину; острые инфекционные заболевания глаз; беременность, период грудного вскармливания; детский и подростковый возраст до 18 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение лекарственных форм для местного применения в офтальмологии при беременности. Не следует применять лекарственные формы для системного применения при беременности, за исключением тех случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Циклоспорин выделяется с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Применение при нарушениях функции печени

С осторожностью следует применять у пациентов с заболеваниями печени; у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени может потребоваться уменьшение дозы для поддержания концентрации циклоспорина в плазме крови в рекомендуемом диапазоне.

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказан к применению при нарушениях функции почек, за исключением пациентов с нефротическим синдромом. С учетом возможной нефротоксичности циклоспорина рекомендовано проведение тщательного контроля функции почек в период лечения.

Применение у детей

Противопоказан к применению у детей и подростков в возрасте до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией, за исключением нефротического синдрома. Противопоказан для приема внутрь у детей в возрасте до 3 лет (в зависимости от лекарственной формы).

Необходимо строго следовать указаниям в инструкциях препаратов циклоспорина по показаниям и противопоказаниям к применению у детей разного возраста конкретных лекарственных форм циклоспорина.

Применение у пожилых пациентов

С осторожностью следует назначать пожилым пациентам. У данной возрастной категории следует начинать лечение с наименьшей дозы, в связи с большей частотой нарушений функции печени, почек или сердца, а также развития патологических состояний вследствие наличия сопутствующих заболеваний и одновременного применения других лекарственных препаратов.

Особые указания

Циклоспорин должен применяться только врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и имеющими возможность обеспечить адекватное наблюдение за пациентом, включая регулярное полное физикальное обследование, измерение АД и контроль лабораторных показателей. Наблюдение за пациентами после трансплантации, получающими терапию циклоспорином, следует проводить только в учреждениях с наличием обученного медицинского персонала и адекватных лабораторных ресурсов.

В период лечения циклоспорином показан систематический контроль функционального состояния почек и печени, контроль АД, определение концентрации калия в плазме (особенно у пациентов с нарушением функции почек), а также определение концентрации липидов в сыворотке (до начала лечения и после первого месяца лечения). Если повышение концентрации мочевины, креатинина, билирубина, печеночных ферментов в крови имеет стойкий характер, дозу циклоспорина следует уменьшить. В случае развития артериальной гипертензии необходимо начать антигипертензивное лечение. При повышении содержания липидов в сыворотке необходимо рассмотреть вопрос о снижении дозы циклоспорина и/или использовании специальной диеты.

Применение циклоспорина, как и других иммунодепрессантов, предрасполагает к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, часто ассоциированных с условно-патогенными возбудителями. У пациентов, получавших лечение циклоспорином, отмечалась реактивация полиомавирусной инфекции из латентного состояния, приводящая к развитию полиомавирусной нефропатии (особенно ассоциированной с ВК-вирусом) или мультифокальной лейкоэнцефалопатии, обусловленной JC-вирусом. Эти состояния обусловлены высокой общей нагрузкой иммуносупрессивными препаратами. Риск развития таких состояний следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике причин нарушений функции почек и нервной системы у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Учитывая потенциальную опасность этих инфекций для жизни пациента, следует применять эффективную систему профилактических и лечебных мероприятий, особенно в случаях длительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.

Следует избегать чрезмерного подавления иммунитета.

В процессе терапии не следует проводить вакцинацию живыми ослабленными вакцинами против эпидемического паротита, кори, краснухи, полиомиелита.

При одновременном применении с препаратами, которые могут изменять концентрацию циклоспорина в плазме крови, необходимо тщательное мониторирование этой концентрации и соответствующая коррекция режима дозирования.

Не рекомендуется одновременное применение гиполипидемических препаратов типа ловастатина и цитостатиков типа мелфалана.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период применения циклоспорина пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, а также при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении циклоспорина и препаратов калия или калийсберегающих диуретиков повышается риск развития гиперкалиемии; с антибиотиками группы аминогликозидов, амфотерицином В, ципрофлоксацином, мелфаланом, колхицином, триметопримом - повышается риск развития нефротоксичности; с НПВС - риск возникновения побочных эффектов со стороны почек; с ловастатином или колхицином - повышается риск развития мышечных болей и слабости.

Различные препараты могут повышать или снижать концентрацию циклоспорина в плазме за счет подавления или индукции ферментов печени, участвующих в метаболизме и элиминации циклоспорина. Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина в плазме: эритромицин, кларитромицин, джозамицин, доксициклин, хлорамфеникол, рокситромицин, мидекамицин, кетоконазол, флуконазол (по-видимому, в высоких дозах), итраконазол, дилтиазем, никардипин, верапамил, пропафенон, амиодарон, карведилол, метоклопрамид; пероральные контрацептивы; даназол; метилпреднизолон (высокие дозы); аллопуринол; амиодарон; холовая кислота и ее производные. Препараты, вызывающие снижение концентрации циклоспорина в плазме: барбитураты, карбамазепин, фенитоин; метамизол, нафциллин, сульфадимидин при его в/в введении; рифампицин, гризеофульвин, тербинафин, октреотид, пробукол, орлистат, троглитазон, препараты, содержащие зверобой продырявленный (Нypericum perforatum).

Имеются данные, что при одновременном применении циклоспорин снижает клиренс преднизолона, а лечение высокими дозами преднизолона может повышать концентрацию циклоспорина в крови.

При одновременном применении глибенкламид может увеличивать концентрацию циклоспорина в плазме крови в равновесном состоянии.

При одновременном применении циклоспорина с диуретиками повышается риск развития нарушений функции почек; с доксорубицином - увеличение концентрации доксорубицина в плазме крови и повышение его токсичности; с метотрексатом - увеличение концентрации циклоспорина в плазме крови, повышение частоты развития нефротоксического действия и артериальной гипертензии; с мелфаланом (при в/в введении в высоких дозах) - возможно развитие тяжелой почечной недостаточности; с тенипозидом - уменьшение клиренса тенипозида, увеличение его T 1/2 , повышение токсичности.

При одновременном применении с варфарином происходит уменьшение эффективности циклоспорина и варфарина.

При одновременном применении циклоспорина с ингибиторами АПФ, препаратами калия, калийсберегающими диуретиками повышается риск развития гиперкалиемии.

При одновременном применении с эналаприлом возможно развитие острой почечной недостаточности; с нифедипином - усиление гиперплазии десен.

У пациентов, получающих циклоспорин, наблюдается значительное увеличение биодоступности диклофенака, с возможным развитием обратимого нарушения функции почек. Увеличение биодоступности диклофенака связано, по-видимому, с ингибированием его метаболизма при "первом прохождении" через печень.

При одновременном применении циклоспорин снижает клиренс преднизолона. При применении преднизолона в высоких дозах возможно повышение концентрации циклоспорина в крови. Метилпреднизолон повышает концентрацию циклоспорина в крови.

При применении цизаприда у пациентов, получающих циклоспорин, возможно увеличение его C max в плазме крови и скорости всасывания.

При одновременном применении с циклоспорином возможно уменьшение клиренса дигоксина, колхицина, ловастатина, правастатина, симвастатина, преднизолона, что может привести к усилению токсических эффектов: гликозидная интоксикация при применении дигоксина и проявления токсичности колхицина, ловастатина, правастатина и симвастатина в отношении мышц, в частности появление мышечных болей, слабости, миозита и, в редких случаях - рабдомиолиз.

При одновременном применении ингибиторы АПФ, противовирусные препараты, антибиотики группы аминогликозидов, цефалоспоринов, амфотерицин B, триметоприм, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, мелфалан повышают нефротоксичность циклоспорина.

При одновременном применении циклоспорина и хинидина и его производных, теофиллина и его производных возможно усиление эффектов хинидина и его производных, теофиллина и его производных.

При применении имипинема в комбинации с циластатином возможно повышение концентрации циклоспорина, что может привести к появлению симптомов нейротоксичности (дрожь, повышенную возбудимость).

При одновременном применении циклоспорина с другими иммунодепрессантами повышается риск развития инфекций и лимфопролиферативных заболеваний.

Данные о взаимодействии циклоспорина в лекарственной форме для местного применения в офтальмологии отсутствуют. Но при применении глазной эмульсии нельзя исключить взаимодействие, характерное для циклоспорина при системном применении.

Читайте также: