Когнитивная терапия шизофрении. Эффективность когнитивной терапии при шизофрении

Обновлено: 16.05.2024

Шизофрения является хроническим и глубоко нарушающим жизненные функции психиатрическим расстройством. Текущие оценки показывают, что 70-80% пациент с шизофренией являются безработными, и только ½ от 1% пациентов с шизофренией, получающих социальное страхование (SSI/SSDI) отказываются от пособия (Рупп и Кит, 1993; Торри, 1999).

Возрастающий объем данных свидетельствует о том, что дефицит нейрокогнитивных функций связан с социальной нетрудоспособностью.. Данные за последние 15 лет показывают, что у 70% пациентов с шизофренией (Палмер и др., 1997) нейрокогнитивный дефицит проявляется на внимании, обучении и памяти, решении задач, языковых и/или сенсомоторных навыков (Хайнрихс и Закзанис, 1998; Сайкин и др., 1991, 1994). Данный нейрокогнитивный дефицит присутсвтует в начальной стадии болезни, является стойким к типичным и нетипичным антипсихотическим препаратам, сохраняется до старости и тесно связан с неблагоприятным исходом при данном расстройстве, чем объясняются различия от 20 до 60% в оцениваемой врачом социальной вовлеченности, решении социальных задач и прогрессе в реабилитационных программах (Грин и др., 2000; Курц и др., 2005; Ревхайм и др., 2006). Другие исследования связывают нейрокогнитивный дефицит с конкурентным рабочим статусом или постоянной должностью (например, Голд и др., 2002; МакГурк и Мельцер, 2000; МакГурк и Мюзер, 2003; МакГурк и Мюзер, 2004) и способностью участвовать в поддерживаемых программах занятости (МакГурк и др., 2003).

Когнитивные симптомы при шизофрении

Когнитивная дисфункция является ключевой чертой шизофрении. Дефицит бывает от умеренного до тяжелого в нескольких областях, включая внимание, кратковременную память, вербальное обучение и память и исполнительные функции. Данный дефицит появляется на начальном этапе диагностируемого психоза и остается стабильным в течение всего хода заболевания у большинства пациентов. За последнее десятилетие фокус на данном дефиците значительно увеличился с пониманием того, что он является лучшим предвестником функциональных последствий в разных областях у разных пациентов. Недавние исследования лечения, как фармакологические, так и поведенческие, показывают, что когнитивный дефицит возможно восстанавливать. (Боуи и Харви, 2006)

Целью когнитивной реабилитации для пациентов с шизофренией является помощь человеку дойти наиболее высокого уровня продуктивности деятельности, который возможен.

У людей с шизофренией основоположные когнитивные навыки могут быть либо снижены по сравнению с их предыдущим более высоким уровнем, либо могут быть недостаточно развиты, несмотря на возможное наличие потенциала. Корректировка когнитивных функций нацелена на помощь людям в развитии основоположных когнитивных функций, которые позволят им лучше выполнять повседневные задачи, включая те, которые выполняются в школе, на работе, при общественном взаимодействии и в самостоятельной жизни. Например, она может помочь пациенту быть более внимательным, чтобы лучше концентрироваться на своих действиях в школе, дома или на работе.

Нарушения внимания, памяти, скорости обработки и навыков решения задач являются самыми частыми видами когнитивного дефицита, которые встречаются у пациентов с психиатрическими заболеваниями (Боуи и др., 2008). Степень проявления такого дефицита зависит от многих факторов, включая, но не ограничиваясь, диагноз, течение заболевания и факторы общественной среды. При шизофрении общее ухудшение когнитивных функций проявляется на ранних стадиях заболевания, с наложением больших проблем в плане внимания, памяти, скорости обработки информации и навыков решения задач. Даже несмотря на психиатрическую стабильность, когнитивные нарушения остаются явными.

При шизофрении ухудшение когнитивных функций стойко ассоциировалось с плохим решением социальных задач (Грин, 1996; Грин, Керн, Брафф и Минц, 2000). Пациенты с более явно выраженным дефицитом внимания менее склонны приобретать навыки в психологических программах, поскольку проблемы со вниманием усложняют для них обработку инфорамции, предоставляемой в группах, и они могут быть не в состоянии удерживать концентрацию внимания в течение всего сеанса. (Сполдинг и др., 1999)

Дефицит когнитивных функций усложняет достижение успешности в работе (МакГурк и Мельцер, 2001).

Как лечатся данные когнитивные отклонения?

В целом, рекомендуется применять корректировку когнитивных функций, когда очевидно, что когнитивный дефицит будет иметь негативные последствия для функциональных способностей человека. Новые исследования показали, что корректировка когнитивных функций с использованием компьютера, заключающаяся в тренинге внимания, памяти, языковых навыков и/или навыков решения задач, приводит к улучшению нейрокогнитивных функций и может также влиять на симптомы и рабочую функциональность пациентов с шизофренией. (М. Курц, Дж. Зельцер, Д. Шеган, В. Тайм, Б. Векслер, 2007)

Когнитивное стимулирование может быть включено в качестве важнейшей части в более широкую программу психиатрической реабилитации.

Необходимое когнитивное стимулирование зависит от от ключевых характеристик проходящего лечение человека. Основные когнитивные функции, на которые, как правило, направлена корректировка, включают в себя слуховую память, зрительную память, длительную концентрацию, визуальное сканирование, вербальную и визуальную память, установление последовательности и организацию, инициацию, постановку целей и решение задач. (Элис Медалья, Надин Ревхайм и Тиффани Херланд, "Корректировка когнитивных функций при психологических расстройствах - гид терапевта". Oxford University Press 2009)

Чтобы узнать больше информации о шизофрении, ознакомьтесь со статьей Wikipedia.

Когнитивно-поведенческая терапия при шизофрении

В нашей клинике при шизофрении применяется преимущественно когнитивно-поведенческая психотерапия ( КПТ). Именно КПТ рекомендуется большинством европейских и американских обществ как доказанный и эффективный вид психотерапии при шизофрении. Когнитивно-поведенческая психотерапия — это метод, объединяющий когнитивный и поведенческий подход.
Когнитивная психотерапия направлена на изменение процессов восприятия и мышления. На сеансах пациентам проясняют взаимосвязь между своими мыслями и эмоциями, разбирают наиболее часто встречающиеся когнитивные ошибки и формируют навыки управления мышлением.

Поведенческая психотерапия рассматривает взаимосвязь поведения, эмоций и мышления. При поведенческой психотерапии происходит анализ поведения пациента в различных ситуациях, после чего психотерапевт дает рекомендации по его корректировке. Сочетание данных направлений обеспечивает наиболее эффективную психотерапевтическую работу с шизофренией.

Основные задачи когнитивно-поведенческой психотерапии при шизофрении:

1. Формирование критической оценки бредовых идей
Психотерапия направлена на уменьшение выраженности бреда и развитие критического отношения к бредовым идеям. Для решения этой задачи применяются метакогнитивные тренинги ( методика Штефана Моритца, Университетская клиника Гамбурга-Эппендорфа). Благодаря этим тренингам, больной шизофренией начинает осознавать ошибки в мышлении, приводящие к бреду.

2. Работа над осознанием заболевания и формированием мотивации на лечение.
По мере выхода из психоза пациент постепенно осознаёт, что был болен, а его искаженное восприятие и необычные мысли были обусловлены болезнью. Часть пациентов отрицают свою болезнь, считают ее «особым состоянием, позволяющим видеть мир по-другому», или проявлением экстрасенсорных способностей, либо связывают с религией.
Если пациент не понимает, что болен, он не будет лечиться, и у него снова и снова будут развиваться обострения.
Для осознания заболевания необходимо показать больному, что его случай не уникален: у других пациентов есть схожие симптомы, которые поддаются лечению. Также пациент должен получить полную информацию о заболевании и его проявлениях — это происходит на психообразовательных занятиях.

3. Обучение контролю стресса и эмоционального состояния
Стресс — это один из факторов риска рецидива шизофрении, поэтому для пациента важно научиться контролировать свой уровень стресса. Во время психотерапевтических сессий у пациента вырабатывают определенную стратегию поведения при возникновении сложных ситуаций. При этом используют различные техники когнитивно-поведенческой терапии, ролевые игры, моделирование ситуаций, релаксационные тренинги.

4. Обучение навыкам планирования, тайм-менеджмент.
Проблемы планирования, прогнозирования и организации своего времени — это типичная картина для шизофрении. Отчасти эти проблемы обусловлены негативной симптоматикой, отчасти — позицией родственников, которые не настаивают на трудоустройстве пациента, а в некоторых случаях стремятся избавить пациента даже от домашних дел. Нередки случаи, когда пациенты сидят дома и не выполняют даже простую бытовую работу. Это негативно влияет на сферу мышления и эмоционально-волевую сферу.

Обучение навыкам планирования и тайм-менеджмента важно как часть социально-трудовой реабилитации — процесса, позволяющего пациенту вернуться к полноценной жизни, насколько это возможно.

5. Гармонизация отношений в семье

Сложные отношения с родственниками и близкими людьми также часто является фактором риска развития обострения. Семейная психотерапия в когнитивно-поведенческом ключе позволяет снизить уровень стресса в семье и улучшить отношения между её членами. Также близкие больного начинают лучше понимать особенности протекания болезни, учатся распознавать симптомы обострения и узнают, как нужно себя вести в этом случае. Этот вид психотерапии дает возможность построить гармоничные отношения без гиперопеки в семье пациента и снизить риск последующих обострений.

Как проходит когнитивно-поведенческая психотерапия?

Психотерапию назначает врач-психиатр, он же контролирует промежуточные результаты и корректирует процесс психотерапии при необходимости.
В нашей клинике когнитивно-поведенческую психотерапию, направленную на осознание заболевания, работу с бредом и преодолением стресса, проводит клинический психолог. Социальный психолог работает с семьей, организационными навыками, проводит социальные тренинги.

При проведении когнитивно-поведенческой терапии заключается психотерапевтический контракт, в котором отражены цели и сроки терапии. В большинстве случаев психолог дает домашние задания на следующую сессию. Чтобы получить результат терапии, необходимо выполнять эти задания.

Почему психотерапия может не помочь?

Вам нужна консультация? Мы знаем, как помочь! Позвоните нам

Когнитивная психотерапия

Изначально когнитивная терапия проводилась для устранения депрессивных состояния , а далее стала применяться при лечении шизофрении. У пациентов формируются когнитивные реакции на действие социальных стрессов. Эти мысли автоматизируются при повторении провоцирующих ситуаций и искажают существенные функции ( самооценку, социальную перцепцию и др.). В результате воздействия стрессовых факторов формируется не одна мысль, а комплексные когнитивные схемы. Они взаимодействуют с личными характеристиками и могут приводить к ухудшению эмоционального состояния.

При проведении когнитивной психотерапии врачу необходимо учитывать когнитивные особенности пациента и использовать приемы, которые облегчат усвоение информации. Специалист подает информацию небольшим объемом без отвлекающих факторов. Существует несколько методик, направленных на коррекцию конкретных когнитивных функций пациента — запоминание, выделение сути, апперцепция.

При когнитивной терапии пациента с шизофренией обучают своевременно распознать стресс по формированию негативной эмоции. Пациент ведет дневник, в котором фиксирует мысли, которые послужили причиной формированию отрицательных эмоций. Далее совместно со специалистом производится анализ записей с целью выявления типичных когнитивных ошибок, которые искажают восприятие реальности. Восстановление объективного восприятия действительности сопровождается позитивными эмоциями, которые пациент также фиксирует в дневнике. Уровень испытываемого дискомфорта измеряется от 0 до 100 и фиксируется на графике в трех точках. Данные точки обозначают состояние до испытания стресса, в момент максимальной выраженности негативных эмоций и после нахождения ответа. Данный график позволяет пациенту понять, что испытываемый дискомфорт связан со стрессом и имеет определенные временные границы, т. е. подлежит контролю.

Пациент с шизофренией во время сеансов когнитивной психотерапии получает навыки идентификации стресса, генерируемых им автоматических мыслей и заключенных когнитивных ошибок. Результатом успешной работы когнитивной терапии является выявление типичных ошибок, которые снижают вероятность возникновения последующих ошибок. Также когнитивная терапия способствует уменьшению автоматического проявления дисфункциональных мыслей.

Дальше при когнитивной терапии переходят от частных проявлений к общим схемам, от конкретных ситуаций к общим мыслям и к формированию рекомендаций для устранения данных нарушений. Специалист, объясняя когнитивную структуру пациента, обеспечивает его образцами полноценного функционирования, которыми в дальнейшем он будет пользоваться самостоятельно.

Следует отметить, что когнитивная психотерапия воздействует на искаженные процессы восприятия, устанавливая связь между эмоциями, мышлением, поведением и способствует формированию навыков самообладания. Главной предпосылкой успешной когнитивной психотерапии является целостное видение пациента. Ее эффективность зависит от точности диагностики природы связанных друг с другом структур. Одной из причин ограниченного применения данного вида терапии является недостаточная мотивация пациента на лечение. Использование исключительно психотерапии не приносит должного эффекта при терапии шизофрении. Поэтому кроме когнитивной психотерапии при лечении шизофрении, широкое распространение получили медикаментозные и инструментальные методы.

Лекция «Актуальные тенденции современной когнитивной психотерапии»

Современная когнитивная психотерапия – это интенсивно развивающаяся область исследований и практики. В лекции будут представлены последние достижения нескольких исследовательских направлений, развивающих идеи основоположника данного подхода – А.Бека:

эмпирические исследования, направленные на проверку когнитивной модели депрессий
эмпирические исследования метакогнитивных процессов при тревожных расстройствах (в т.ч., генерализованной тревоге)
новейшие разработки в области когнитивной психотерапии психотических состояний
результаты последних исследований эффективности когнитивной психотерапии при различных психических расстройствах

В разделе лекции, посвященном проверке когнитивной модели депрессий, будут изложены основные положения концепции А.Бека «когнитивной уязвимости» депрессии и представлена сложная история доказательства концепции.

Второй раздел лекции будет посвящен актуальным тенденциям в изучении тревожных расстройств, а также прикладному аспекту этих разработок. Основываясь на интервенционных исследованиях начала ХХI в. будет рассмотрен вопрос об эффективности симптоматически-ориентированной когнитивно-бихевиоральной психотерапии ряда тревожных расстройств (например, генерализованного тревожного расстройства, ГТР), показана роль так называемых метакогнитивных факторов при ГТР, о важности которых говорят когнитивные психотерапевты (А.Бек, Т.Борковек, А.Уэллс).

Третий раздел лекции представляет передовые идеи когнитивной терапии психотических состояний. В частности, такие как:

сочетание когнитивной психотерапии с психофармакотерапией, дающее статистически достоверный и клинически ощутимый результат в редукции продуктивной и негативной симптоматики у больных шизофренией, по сравнению с группой «стандартного лечения» (данные метаанализа, выполненного А.Беком и Р.Нейлом в 2001 г.)
когнитивная модель бредовых и галлюцинаторных расстройств, где существенная роль в манифестации психоза отводится интерперсональным стрессогенным событиям, что нашло убедительное эмпирическое подтверждение в исследованиях последних лет. Основной тезис когнитивного подхода к пониманию продуктивной симптоматики заключается в рассмотрении бредовых и галлюцинаторных переживаний как искаженного отражения реального жизненного опыта

В лекции также будут представлены основные положения когнитивной модели симптомов шизофрении: предрасполагающие обстоятельства онтогенеза и ситуационные триггеры симптомов, когнитивные схемы больных шизофренией, характеристики воображения, специфичные когнитивные искажения (т.н. «эгоцентрическое отклонение», «экстренализация» и «интенционализация»), специфические стратегии копинга. Этот раздел лекции будут завершен изложением основных идей когнитивной психотерапии шизофрении.

В заключение лекции будут приведены сведения мета-анализа интервенционных исследований, демонстрирующих высокую эффективность когнитивной психотерапии при различных психических расстройствах.

Смотреть лекцию

Отчет

А.Б. Холмогорова представила когнитивную модель депрессии А. Бека («когнитивной уязвимости») и последние исследовательские направления, развивающие его идеи.

Проблема психотерапии депрессивных расстройств на сегодняшний день является актуальной и значимой, так как в последние годы отмечается увеличение процента людей, страдающих депрессией и, по расчетам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессия станет второй после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности людей во всем мире.

В связи с этим проводится большое количество эмпирических исследований в области депрессивных расстройств, в частности, исследований, направленных на проверку когнитивной модели А.Бека. На сегодняшний день она является достаточно популярной и часто используемой. Это объясняется тем, что данная модель:

экономична, так как когнитивная психотерапия является краткосрочной
технологична, так как хорошо разработаны и четко определены методики и техники, которые в ней используются
высоко эффективна, так как ее использование в терапии депрессии вместе с медикаментозным лечением сильно повышает эффективность терапии и снижает количество повторных рецидивов

Также А.Б.Холмогорова рассказала об исследованиях депрессивных расстройств в рамках когнитивного подхода, которые были проведены на кафедре клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ. Целью исследований было выявление факторов когнитивной уязвимости к депрессии. А.Б.Холмогорова отметила большое влияние на возникновение депрессивных расстройств таких личностных качеств, как перфекционизм и враждебность, которые тесно связны с ценностями человека и семейным контекстом.

Затем лектор рассмотрела современные тенденции в изучении тревожных расстройств, в частности, генерализованного тревожного расстройства (ГТР), и показала роль метакогнитивных факторов в возникновении ГТР.

Также А.Б.Холмогорова представила новейшие разработки в области когнитивной психотерапии бредовых и галлюцинаторных расстройств, где существенная роль в возникновении психоза отводится интерперсональным стрессогенным событиям, что нашло убедительное эмпирическое подтверждение в исследованиях последних лет.

В лекции также освещались основные положения когнитивной модели симптомов шизофрении: когнитивные схемы больных шизофренией, характеристики воображения, специфичные когнитивные искажения.

В заключение лектор рассказала о схожести когнитивного подхода с отечественным культурно-историческим подходом к психотерапии депрессивных и тревожных расстройств, основанной на формировании рефлексии:

КБТ при шизофрении: оценка эффективности метода (исследования)

В предыдущих статьях мы рассмотрели Различные аспекты КБ-терапии бреда при шизофрении:

1. КБТ острых психотических симптомов при шизофрении: этапы, методология (ссылка);

2. КБТ при шизофрении: терапия бреда (Часть 1. Предпосылки и постулаты) - ссылка;

3. КБТ при шизофрении: терапия бреда (Часть 2. Процесс) - ссылка;

4. КБТ при шизофрении: терапия бреда (Часть 3. Методы) - ссылка.

Задача данной статьи рассмотреть эффективность вышеописанных программ.

Эффективность описанных когнитивно-бихевиоральных методов была рассмотрена в ряде исследований.

Исследование 1.

Друри (1996) сравнивал группу молодых нехронических пациентов с шизофренией, которые во время госпитализации прошли программу КБТ, с контрольной группой. Пациенты в группе с КБТ осуществили следующие виды лечебных мероприятий:

1. Индивидуальная когнитивная терапия, ориентированная на изучение и оспаривание обоснованности своих бредовых мыслей;

2. Групповая когнитивная терапия, направленная на взаимное обсуждение бредовых мыслей между пациентами и поиск альтернативных объяснений. Терапевт направлял пациентов, чтобы они научились распознавать симптомы психоза и приняли их, как часть своего жизненного опыта;

3. Семейные сеансы — 1 или 2 сеанса с близкими людьми, направленные на объяснение терапевтического подхода, предоставление информации о психозе и советов о том, как реагировать на бредовые утверждения пациента и его возможное несоответствующее поведение;

4. Активная терапия, направленная на повышение способности самопомощи, социальных навыков и на рекреационные мероприятия.

Терапии 1 и 2 были посвящены в среднем 3 часа в неделю, терапии 4 было посвящено в среднем 5 часов в неделю.

Контрольная группа пациентов прошла одинаковое количество часов терапии, направленной на активные виды деятельности: прослушивание музыки, совместные прогулки по городу, поддерживающая психотерапия, направленная на выслушивание забот и проблем пациентов. Программа лечения длилась 12 недель. Обе группы пациентов на протяжении всего процесса лечения в дополнение принимали и психофармацевтические препараты.

Результат. У всех наблюдаемых пациентов произошло значительное снижение продуктивных симптомов.

У пациентов из группы КБТ снижение симптомов произошло значительно быстрее, чем у пациентов контрольной группы. Эта разница была установлена уже после 7 недель и сохранилась после 12 недель.

Это значит, что у пациентов из группы КБТ произошло значительное снижение частоты галлюцинаций и интенсивности бредовых мыслей, чем у пациентов из контрольной группы.

При обследовании через 9 месяцев после прекращения терапии, было установлено, что сохраняется существенное различие между двумя группами пациентов — большинство пациентов из группы лечения оказалось полностью свободно от психотических симптомов, и лишь у одного пациента не произошло никакого улучшения.

Авторы пришли к выводу, что КБТ, направленная на работу с острыми психотическими симптомами, т. е. бредом и галлюцинациями, эффективна и в случае нехронических психотических пациентов, снижение продуктивных симптомов происходит быстрее и достигнутые улучшения сохраняются в течение нескольких месяцев после прекращения терапии.

Исследование 2.

В другом исследовании Гарети (1997) 60 больных с продуктивными психотическими симптомами, которые реагировали на антипсихотическое медикаментозное лечение, разделили на группу, в которой 9 месяцев проводилось лечение посредством индивидуальной КБТ, и на контрольную группу со стандартным психиатрическим лечением.

Терапия проводилась в амбулаторных условиях, как правило, в клинике, но иногда и у пациентов на дому.

Первые 3 месяца КБТ проводилась 1 раз в неделю, затем 1 раз в 14 дней, сеанс длился около часа. Первоначально терапевты сосредоточились на создании доверительных отношений с пациентом и на исследовании его проблемы. Затем они совместно создали индивидуальный план лечения, направленный на помощь в его конкретной ситуации.

Терапевты направляли пациентов к систематическому применению различных бихевиоральных и когнитивных методов: релаксации для снижения напряженности, обучению социальным навыкам для решения межличностных проблем, планированию ежедневных мероприятий, отвлечению внимания от галлюцинаций, оспариванию бредовых убеждений, исследованию значимости галлюцинаций и бреда, определению последствий, когда пациент будет вести себя иначе.

На основании детального рассмотрения биографии пациента терапевт пытается определить его ключевые дисфункциональные когнитивные схемы, например, негативную самооценку, и сосредоточиться на их оспаривании.

После 9 мес. лечения у пациентов из группы КБТ острые психотические симптомы значительно смягчились, в сравнении с пациентами из контрольной группы.

У 6 пациентов из группы КБТ существенно улучшилось состояние, у остальных 8 пациентов, очевидно, состояние также улучшилось в меньшей степени, т.е. половина пациентов достигли клинически значимого улучшения состояния. У 1 пациента произошло ухудшение состояния.

В контрольной группе у 1 пациента значительно улучшилось состояние и у 9 пациентов также произошло определенное улучшение, т. е., у трети пациентов состояние улучшилось. У 3 пациентов из контрольной группы произошло ухудшение состояния, один пациент покончил жизнь самоубийством.

Результат. При рассмотрении эффекта терапии после 9 мес. после ее окончания оказалось, что у пациентов из группы КБТ достигнутое улучшение не только сохранилось, но еще произошел небольшой, статистически незначительный прогресс. В большей степени снизился дискомфорт, вызванный бредовым убеждением и частота галлюцинаций. Разница в достигнутом улучшении состояния между группой пациентов, проходивших КБТ, и контрольной группой пациентов стала значительно заметнее после 9 месяцев лечения.

Экономический анализ затрат на лечение в течение 18 мес. показал, что более высокие затраты, произведенные в течение первых 9 мес. на интенсивное лечение у пациентов из группы КБТ, привели к снижению затрат на их лечение в последующие 9 мес., так что общая экономическая сумма затрат на лечение в обеих группах пациентов была в течение 9 мес. схожей.

Статья написана с использованием материалов книги "Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств" Прашко, Можны .

Читайте также: