Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина

Обновлено: 15.06.2024

Колоноскопия (видеоколоноскопия) - разновидность эндоскопического исследования, во время которого осматриваются все отделы толстой кишки, а так же участок тонкой – подвздошной кишки. Не полное исследование толстой кишки называется «ректоскопия» или «ректороманоскопия» при которой осматривается только прямая и часть сигмовидной кишки.

Цель исследования – обнаружение любой патологии толстой кишки. Во время процедуры в кишку вводится очень гибкий, тонкий, абсолютно нетравматичный эндоскоп с вмонтированной видеокамерой на конце, позволяющей врачу оценить всю слизистую оболочку (внутреннюю поверхность) толстой кишки.

Колоноскопия ложно ассоциируется с дискомфортом - многие люди следуют непроверенным слухам и находят десятки, как им кажется, “разумных” причин, чтобы не подвергать себя этому, зачастую важнейшему в своей жизни, исследованию. Кто-то отказывается верить, что подвержен риску возникновения рака толстой кишки. Кто-то боится боли, которая может возникнуть во время исследования. Кто-то опасается самих результатов исследования – неизвестность пугает!

Тем не менее, ни одна из этих причин не является обоснованной. Более того, рак толстой кишки относится к наиболее предотвратимому виду онкологических заболеваний, и проведение колоноскопии может действительно спасти жизнь вам или вашим близким.

Только благодаря колоноскопии можно обнаружить и удалить полипы (полиповидные аденом) прямой или всей толстой кишки, которые всегда перерождаются в злокачественную опухоль. Также колоноскопия помогает определить рак на ранней стадии, что позволяет в 90% случаях полностью излечить болезнь.

Опухоли толстой кишки, в отличие от многих других – например, желудка - всегда имеют доброкачественный этап развития, который длится годами! И все что нужно, что бы избежать трагедии – выполнить колоноскопию, избавиться от полипов и через 1 час вернуться к привычной жизни!

Удивительно, не правда ли? Стоит воспользоваться шансом, предлагаемым нам природой и современными технологиями!

Когда необходимо пройти колоноскопию?

Колоноскопию на регулярной основе - 1 раз в год, рекомендуется проходить всем пациентам после 45 лет. Если в вашей семье были или есть родственники с диагнозом «колоректальный рак», то выполнить первое исследование необходимо не позднее 25-30 лет, а далее – следовать рекомендациям, которые вы получите по окончанию процедуры.

Также видеоколоноскопию необходимо проходить в случае, если у вас заподозрено одно из следующих заболеваний:

Болезнь Крона
Язвенный колит
Псевдомембранозный колит
Ишемический колит
Солитарная язва прямой кишки
Ректоцеле
Дивертикулярная болезнь
Заворот кишечника
Опухоль толстой кишки

Показания к колоноскопии

Основными показаниями для проведения колоноскопии, которыми мы пользуемся в своей клинической практике, может послужить один или несколько симптомов:

Боли в животе
Объемное образование брюшной полости (при УЗИ, рентгеноскопии или компьютерной томографии)
Беспричинное похудение
Железодефицитная анемия (особенно у мужчин любого возраста)
Повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)
Появление крови из прямой кишки при сохранении частоты и консистенции стула
Наблюдение за пациентами при ранее выявленном колите, болезни Крона или неспецифическом язвенном колите
Наблюдение за пациентами с семейным полипозом кишки
Наблюдение за пациентами после ранее выполненных полипэктомий
Наблюдение за пациентами с оперированной толстой кишкой (воспалительные заболевания кишки, семейный полипоз, рак)
Повышение уровня кальпротектина в кале
Длительная диарея (особенно на фоне длительной антибактериальной терапии)
Обследование пациентов, у близких родственников которых были диагностированы аденомы или рак толстой кишки
Наличие мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2
Подготовка пациента к операции по поводу хронического кровоточащего геморроя или анальной трещины

Колоноскопия: подготовка к обследованию

Для того чтобы колоноскопия прошла успешно, ваш кишечник должен быть очищен самым тщательным образом. Только в этом случае врач сможет наилучшим образом оценить состояние толстой кишки. Поэтому от вас требуется ответственная подготовка, которую мы рекомендуем начинать всего за 2 дня до исследования.

Основная ошибка пациентов – прием специальных очистительных средств без соблюдения специфической, «бесшлаковой» диеты. Очень важно за 2-е суток до колоноскопии исключить из рациона следующие продукты: салаты, овощи, бобовые, фрукты, «красное» мясо, колбасу, рис, пасты-макароны. На время подготовки к исследованию также необходимо исключить пероральный (через рот) прием активированного угля и препаратов железа, назначаемые, например, при железодефицитной анемии.

Пациентам на время подготовки к колоноскопии следует строго исключить введение в прямую кишку свечей-суппозиториев. Также не следует смазывать заднепроходное отверстие маслом, кремом и иными веществами на жировой основе. Не разрешается принимать вазелиновое масло и ставить очистительные клизмы в дополнение к слабительным препаратам.

Во время подготовки к колоноскопии необходимо соблюдать диету с отсутствием клетчатки: бульоны, молоко и кисломолочные продукты, соки без мякоти, чай, кофе и вообще жидкость без ограничения (при отсутствии терапевтических противопоказаний), так же разрешается немного куриного мяса и «жидкие» молочные каши.

Только после этого стоит переходить к приему «специализированных» слабительных – «Мовипреп», «Пикопреп», «Фортранс». Важно отметить, что разделение их приема на 2 суток (сплит-система, описанная в инструкции к каждому препарату) по нашим наблюдениям существенно повышает качество подготовки кишки к осмотру.

Как проходит колоноскопия?

Во время исследования врач использует специальный прибор - колоноскоп, представляющий собой длинную гибкую трубку диаметром около 13 мм. Колоноскоп вводится через анальное отверстие и постепенно продвигается по всей толстой кишке, давая возможность врачу визуализировать всю слизистую оболочку.

Во время колоноскопии врач может взять маленький кусочек слизистой оболочки (что совершенно безопасно) кишечника на уточняющее исследование – гистологию или цитологию. Также во время процедуры, по согласованию с пациентом, врач может удалить полипы - предвестники рака, если они диагностируются у пациента.

Колоноскопия по желанию пациента может проходить как без наркоза, так и с наркозом – седация или «колоноскопия во сне».
Продолжительность колоноскопии: процедура исследования всей толстой кишки занимает около 20 минут. В случае удаления полипов процедура может занять 40-45 минут – продолжительность напрямую зависит от количества и размеров новообразований.
Если колоноскопия проводится в условиях медикаментозного сна, то пациенту требуются дополнительные 30 минут, до полного восстановления обычного самочувствия.
После проведения колоноскопии пациент может вернуться к своим обычным ежедневным делам.

Что необходимо опасаться во время колоноскопии?

Колоноскопия стала достаточно популярной процедурой, которую сегодня проводят в различных клиниках. Несмотря на широкую распространенность, колоноскопия является инвазивной процедурой, которую должен делать только опытный и квалифицированный специалист на современном высокотехнологичном оборудовании.

Побочные последствия «некачественной» колоноскопии:

Повреждение (перфорация) толстой кишки – крайне редкое, но очень опасное осложнение, которое требует немедленной хирургической коррекции и возникает чаще всего при крайне слабой подготовленности врачебного персонала, чрезмерной спешки, желания выполнить исследование «быстрее всех в Москве».
Кровотечение после колоноскопии – так же крайне редкое осложнение и имеет те же причины, что и перфорация.
Неправильное удаление полипа – а значит, сохранение остаточной опухоли, что влечет за собой прогрессирование заболевания, в то время как пациент полностью уверен в своем выздоровлении.
Неверно подобранная анестезия вызывает тяжёлое пробуждение, тошноту, головокружение и даже рвоту, головные боли, общую слабость, временную потерю работоспособности.

Будьте аккуратны в выборе клиники для проведения колоноскопии, опасайтесь «подделок». Выполнять исследование должен опытный и квалифицированный специалист.

Колоноскопия в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии (ККМХ)

Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии является федеральным лечебным учреждением, которое специализируется на лечении заболеваний толстой кишки и анального канала. В нашей Клинике особое внимание уделяется диагностике заболеваний, так как от того, насколько тщательно проведено исследование, зависит правильность поставленного диагноза и дальнейшее успешное лечение пациента.

Специалисты

Процедуру колоноскопии в нашей Клинике проводит заведующий отделением диагностической и лечебной эндоскопии, к.м.н. Павлов Павел Владимирович – специалист, выполняющий данное исследование с 2003 года, а также выполняющий все известные эндоскопические внутрипросветные операции на кишке: полипэктомии, мукозэктомии, диссекции в подслизистом слое, бужирования, баллонные дилатации, стентирования и другие. Павел Владимирович имеет большой опыт в диагностике и лечении раннего рака не только толстой кишки, но и всего пищеварительного тракта.

Так же диагностикой и лечебными вмешательствами на кишке занимается к.м.н. Афанасьева Айгуль Фанзировна – врач, посвятившая себя эндоскопии с 2003 году, выполняющая большинство эндоскопических внутрипросветных вмешательств на пищеварительном тракте и заслуженно зарекомендовавшая себя блестящим специалистом.

Оборудование

Отдельные требования в нашей Клинике предъявляются и к диагностическому оборудованию в кабинете колоноскопии – в нашем распоряжении самые современные эндоскопические процессоры: OLYMPUS EVIS EXERA II серия 180 и EVIS EXERA III серия 190, ультрасовременные процессоры PENTAX OPTIVISTA EPK-i7010 – в 2017 году вышедшие в продажу во всем мире.

Наркоз

Особый вид внутривенной седации, применяемой во время колоноскопии – наркоз с препаратом «пропофол», самый щадящий способ временного отключения сознания, после которого пациент просыпается бодрым и отдохнувшим по окончанию процедуры. Данный наркоз применяется в самых передовых клиниках мира.

В нашей Клинике ежегодно проводится около 2000 диагностических и лечебных колоноскопий. Объективным показателем качества диагностики является самый высокий показатель нахождения “полипов” при колоноскопии в России. Многократное повторное обращение пациентов к тем же специалистам для контрольных исследований так же говорят о высоком уровне доверия и качестве оказанных медицинских услуг!

Мифы о колоноскопии

За многолетний опыт работы наши специалисты сталкивались с различными причинами, из-за которых пациенты не хотели проходить обследование. Перечисляем наиболее частые из них. Повторимся, что все они надуманны и не имеют обоснований:

Миф № 1. У меня нет причин для появления колоректального рака.

Риск появления рака толстой кишки есть абсолютно у каждого человека. Даже если в вашей семье не было онкологических больных, вы соблюдаете здоровый образ жизни, тщательно следите за своим питанием, регулярно занимаетесь спортом; вы моложе 50-ти лет - это не означает, что вы в “безопасной зоне”. Колоректальный рак с каждым годом «молодеет», а причиной его возникновения может послужить любой фактор - от стресса до солнечного ожога.

Миф № 2. Если меня ничего не беспокоит, зачем делать колоноскопию.

Колоректальный рак на ранних стадиях развивается незаметно для человека, без каких-либо симптомов. И, конечно, никак себя не проявляют мелкие полипы-аденомы. Суть и главное назначение колоноскопии в том, чтобы обнаружить и удалить полипы толстой кишки до момента, когда они преобразовались в злокачественную опухоль и начали появляться первые мало ощутимые симптомы. Коварность рака толстой кишки заключается в том, что тревожные симптом появляются уже на поздних стадиях рака, когда излечиться от него становится крайне сложно.

Миф 3. Колоноскопия - это больно.

Действительно, колоноскопия является не самым приятным исследованием. Для того, чтобы исключить неприятные и болезненные ощущения пациентам предлагается воспользоваться седацией-наркозом. Тогда, во время процедуры вы гарантированно не будете испытывать боли и дискомфорта.

Но! Даже без наркоза колоноскопия легко переносится пациентами. Очень важную роль здесь играет психологический настрой пациента, а также опытность и аккуратность врача. Возможно, вы будете чувствовать легкий дискомфорт внутри живота из-за поступающего в толстую кишку углекислого газа (Нет-нет! Не воздуха! Мы не используем воздух, так как он медленно эвакуируется из кишки и вызывает дискомфорт после процедуры в отличии от «быстрого» и стерильного углекислого газа). Возможно, в течение исследования несколько раз вы будете испытывать дискомфортные ощущения - но они не будут длительными.

На протяжении всего исследования врач будет разговаривать с вами, что позволит отвлечься от неприятных мыслей.

Подавляющее большинство пациентов, прошедших обследование, утверждают, что оно вовсе не представляет из себя ничего страшного и болезненного.

Миф 4. Колоноскопия - это стыдно.

Помните, что вы не единственный, кому приходится делать колоноскопию. Тысячи людей по всей России ежедневно проходят это исследование. Врач нашей Клиники приложит максимальные усилия, чтобы обеспечить максимально комфортнее условия для каждого пациента. Мы рекомендуем пациентам не думать о деталях колоноскопии, а постараться осознать важность этого исследования для здоровья.

Записаться на прием

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Общепринято считать, что сущность ишемического колита установил Boley [2], описавший его характерные клинические и рентгенологические признаки, а также проделавший эксперименты над животными.

Нарушение кровоснабжения приводит к разнообразным патологическим изменениям в кишечной стенке, которые по выраженности колеблются от минимальных преходящих воспалительных явлений до гангрены кишки. Сосудистая патология ободочной кишки может осложняться инфарктом или гангреной, но наиболее типичной является обратимая ишемия с последующим формированием стриктуры кишки или без таковой.

Martson [14] описал, в зависимости от степени тяжести, три формы заболевания: гангрена ободочной кишки, ишемическая стриктура и преходящий ишемический колит. Как ишемический колит наиболее общеизвестны две последние формы заболевания [12].

Последствия сосудистой окклюзии зависят от быстроты её начала, протяжённости вовлечённого в процесс сегмента кишки и эффективности коллатерального кровотока. Гангрена ободочной кишки, сопровождаясь некрозом на всю толщину кишечной стенки, проявляется в виде симптомокомплекса острого живота. Гангрена толстой кишки редко диагностируется до операции, поэтому показания для проведения ирриго- или колоноскопии, как правило, не устанавливаются.

Ишемическая стриктура образуется в результате пограничного состояния, при котором снижение артериального кровотока в ободочной кишке не приводит к некрозу на всю толщину кишечной стенки, но в то же время отсутствует полное восстановления повреждённых структур.

Преходящая форма ишемического колита является морфологическим отражением незначительно выраженной ишемии непостоянного характера. Воспаление в этом случае быстро купируется и завершается полным выздоровлением.

Негангренозный ишемический колит имеет характерную патоморфологию и особое клиническое течение, поэтому правильный диагноз можно поставить не ценой эксплоративной лапаротомии, а с помощью рентгенологического и эндоскопического обследования толстой кишки.

Патоморфология

Ишемическое поражение ободочной кишки имеет, как правило, сегментарный характер. При этом чаще всего имеется поражение сегмента на протяжении, скачкообразное поражение встречается редко. Несмотря на то, что поражаться могут различные сегменты, наиболее типичной локализацией поражения является сегмент вблизи селезёночного изгиба ободочной кишки.

Тем не менее, Wittenberg и др. [20] установили, что лишь в 15% наблюдаемых ими случаев поражение локализовалось в селезёночном изгибе, а в 80% — в дистальнее расположенных отделах. В поражённых сегментах наблюдается острое воспаление с изъязвлением слизистой или без такового. Язвы, как правило, поверхностные и имеют линейную форму.

Патологические изменения слизистой представлены широким спектром проявлений. Ишемия в течение минуты может не отражаться на архитектонике желез, но в то же самое время наблюдаются патологические изменения в собственной пластинке в виде капилляростаза с кровоизлияниями или без таковых, отёка и инфильтрации. При колите лёгкой степени наблюдается ишемической природы некроз поверхностных слоёв слизистой оболочки.

В случаях более выраженного ишемического поражения наблюдается структурный некроз слизистой и её внешний вид претерпевает значительные изменения. Зачастую на слизистой оболочке образуются псевдомембранозные наложения, состоящие из фибрина, слизи и клеточного детрита. По мере слущивания некротизированных эпителиальных клеток обнажаются крипты и строма, а также может образовываться воспалительная грануляционная ткань.

Основания язв представлены грануляционной тканью с расширенными капиллярами. Главным гистологическим признаком острого ишемического поражения является расширение подслизистого слоя с наличием кровоизлияний и отёка. Изменения в подслизистом слое являются причиной полиповидных выпячиваний, которые при рентгенологическом исследовании обусловливают симптом «отпечатка большого пальца».

Статьи: Обзор. Ишемический колит 2017. Нижние отделы

В последнее время возрос интерес к ишемическим поражениям толстого кишечника, вызванный, вероятно, чрезвычайной распространенностью сосудистых заболеваний.

Ишемический колит - деструктивно-воспалительный процесс, вызванный нарушением кровоснабжения кишечной стенки, но не приводящий к полному ее некрозу. Ишемический колит является наиболее распространенным типом кишечной ишемии и имеет широкий клинический спектр повреждений, который варьируется от легкой и преходящей ишемии до острого молниеносного колита. Причины, приводящие к этому состоянию, многочисленны, однако колит, как правило, развивается спонтанно, и даже при отсутствии обширной окклюзии сосудов.

На долю ишемического колита приходится не менее 1/3 всех диагностируемых воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста. Средний возраст пациентов составляет 65 лет. При этом женщины страдают ишемическим колитом чаще, чем мужчины в 1,5 раза.

Полный текст статьи:

Этиология
Выделяют 4 основные группы наиболее часто встречающихся этиологических факторов [1]:

1 -я группа. Заболевания, приводящие к окклюзии магистральных артерий:
— эмбологенные заболевания сердца (приобретенные пороки сердца, нарушения ритма сердечной деятельности – мерцательная аритмия);
— аневризма аорты;
—ущемленные вентральные грыжи.

2- я группа. Заболевания, приводящие к нарушению венозного крово¬обращения:
— нарушение свертывающей системы крови;
— прием пероральных контрацептивов.

3- я группа. Заболевания, поражающие мелкие сосуды:
— сахарный диабет;
— амилоидоз;
— коллагенозы;
— радиационный колит;
— тромбангииты.

4- я группа. "Неокклюзивные факторы":
— хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемическая бо¬лезнь сердца);
— гиповолемия (геморрагический шок) ;
— дегидратация;
— повышение внутрикишечного давления;
— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
— препараты наперстянки.

Чаще мы имеем дело с 3 и 4 группой этиологических факторов: именно они вызывают формирование артериальной недостаточности [2].

В развитии ишемического колита выделяют три стадии:

1-я стадия — острая, продолжительность – несколько часов – 3 суток. Заболевание начинается остро с приступа болей в животе разлитого характера, но чаще локализующихся в эпигастрии и левом подреберье. Далее боли в животе уси¬ливаются, приобретают схваткообразный характер, сопровождаются дефекацией с выделением рыхлых обильных каловых масс. Со временем кал становится жидким, выделяется малыми порциями, а к 3-4м суткам приобретает вид «ректального плевка». В содержимом появляется при¬месь крови, чаще темной.

2-я стадия — подострая, продолжительность - 3-7 суток. Схваткообразные боли в животе сохраняются, присоединяются тенезмы — ложные позывы к дефекации сопровождающиеся скудным выделением крови и слизи. Зачастую повышается температура до 38°С, наблюдается умеренная тахикардия. При прогрессировании ишемии и вовлечении в процесс глубжележащих артериол, которые принимают участие в кровоснабжении подслизистой основу и мышечного слоя, данная клиника удлиняется до 10-14 дней.

3-я стадия — хроническая. В среднем она состав¬ляет от 2 недель до 3 месяцев и зависит от тяжести процесса и глубины ишемии. Состояние пациента улучшается, боли в животе стихают, стул нормализуется.

По предположениям некоторых авторов ишемические поражения толстой кишки встречаются значительно чаще, чем диагностируются, что обусловлено вариабельностью и неспецифичностью симптомов. Диагностика возможна только при комплексном обследовании больного, включающем анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные и морфологические методы исследования толстого кишечника и кровоснабжающих его сосудов [3].
В данной статье остановимся на эндоскопической диагностике ишемического колита как одном из основных методов подтверждения данного диагноза.
Эндоскопическая картина

Характер изменений кишечной стенки при ишемическом колите зависит от стадии заболевания и тяжести его клинических проявлений.

1-я стадия — острая; капилляростаз.

2- я стадия — подострая, стадия некротических изменений.

После отторжения некротизированных участков слизистой об¬разуются множественные поверхностные дефекты неправильной формы, покрытые налетом фибрина грязно-серого цвета. Сохранившаяся слизис¬тая оболочка темно-красного или цианотичного цвета в результате присоединения вторичного воспаления, как правило, небольшими участками воз¬вышается над эрозированной поверхностью, образуя псевдополипы. В случае нарушения кровообращения в сосудах, питающих слизистую оболочку, процессы деструкции стабилизируются на этапе образования эрозий, а длительность этой стадии составляет 3-6 суток [2]. При поражении сосудов, питающих глубжележащие слои кишечной стенки, поверхностные дефекты углубляются, язвы могут при¬обретать вытянутую или серпантинную форму.

3- я стадия – хроническая, или стадия исхода.

Исход заболевания зависит от глубины некротических процессов и регенераторных возможностей организма. Поверхностные дефекты слизистой эпителизируются. Восстановленная слизистая оболочка атрофична, на этом фоне могут формироваться воспалительные полипы. Глубокие язвы заживают с образованием грубых рубцов, деформирующих просвет кишки. Часто при тяжелых ишемических повреждениях развиваются стриктуры.
Учитывая особенности клинической картины заболевания, а также ре¬зультаты эндоскопического исследования, ишемический колит следует дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (см. Таблицу №1).
Локализация повреждений и харак¬терные изменения слизистой наиболее специфичны на ранней стадии заболева¬ния, следовательно гарантом установления верного диагноза следует считать проведение раннего эндоскопического исследования. От экстренной колоноскопии следует воздержаться только при тяжёлом состоянии пациента и клинической картине перитонита. В случае, если при исследовании обнаруживается, что слизистая оболочка толстой кишки имеет зеленовато-серый или темный цвет, нужно прекратить исследование, т.к. это свидетельствует о трансмуральном некрозе кишечной стенки. Для выполнения колоноскопии стоит воспользоваться максимально тонким и гибким аппаратом, учитывая повышенную травматичность стенки кишечника и повышенную вероятность перфорации. В острой фазе колоноскопия должна выполняться с минимальной инсуффляцией, чтобы избежать чрезмерного растяжения толстой кишки, что может ухудшить существующую ишемию стенки толстой кишки. Инсуффляция CO2 предпочтительнее, поскольку CO2 быстро абсорбируется и оказывает сосудорасширяющее действие. Стандартная подготовка кишечника к процедуре может вызвать токсическую дилятацию или сонтанную перфорацию толстой кишки, так что лучше воспользоваться однократной клизмой или же вовсе отказаться от подготовки кишечника. В случаях, когда колоноскопия невозможна, лучше прибегнуть к ангиографическому исследованию – мезентерикографии.

Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина

1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России

В статье уточнены возможности колоноскопии в диагностике причин и интенсивности толстокишечных кровотечений. При этом эндоскопическая диагностика позволила нам выявить причины толстокишечных кровотечений в 93,1% случаев. Для локализации источника толстокишечного кровотечения необходимо стремиться к выполнению тотальной колоноскопии, выполнить которую из-за технических сложностей не удается только в 4,4% случаях. Дана комплексная оценка эффективности эндоскопических методов гемостаза при продолжающихся толстокишечных кровотечениях, установлено значение этих методов в профилактике рецидивов кровотечений. Сравнивая эндоскопические способы гемостаза, мы пришли к заключению, что именно электрокоагуляция является наиболее эффективным способом остановки продолжающихся толстокишечных кровотечений и профилактики их рецидива. Тем не менее, комплексное применение различных методик гемостаза увеличивает эффективность лечебной эндоскопии и способствует минимизации числа осложнений. Индивидуальный подход к оценке возможности рецидива толстокишечного кровотечения и выбору эндоскопических способов его остановки позволяет увеличить эффективность гемостатических мероприятий и способствует минимизации числа осложнений.

1. Воробьев Г. И., Халиф И. Л., Малахова Н. С. Клинико–морфологическая характеристика сегментарного поражения при язвенном колите // Клиническая медицина. – 2007. – Т. 85. – № 1. – С. 44–47.

2. Овчинников А. А. Кровотечения из нижних отделов желудочно–кишечного тракта // Медицинская помощь. – 2003. – № 5. – С. 13–17.

3. Barnard J. Screening and surveillance recommendations for gastrointestinal polyposis syndromes // J PediatrGastroenterolNutr. – 2009. – V. 48. – Suppl 2. – P. 75–8.

4. Gonvers J.J., Harris J.K., Wietlisbach V., Burnand B., Vader J.P., Froehlich F.; A European view of diagnostic yield and appropriateness of colonoscopy // Hepatogastroenterology. – 2007. – V. 54. – № 75. – P. 729–35.

5. Shoaib A., Hamade A., Zia A., Basnyat P.S., Taffinder N. Why wait for a colonoscopy? Aneasycure // ColorectalDis. 2006. – V. 8. – № 6. – P. 480–3.

6. Romano G., Cocchiara G., Maniaci S., Buscemi G., Calderone F., Gioè F.P., Romano M. The role of colonoscopy in patient follow–up after surgery for colorectal cancer. A retrospective study and review of the literature // G Chir. – 2007. – V. 28. – № 10. – P. 399–402.

Колоноскопия считается обязательным методом комплексного эндоскопического исследования и проводится после гастродуоденоскопии за исключением случаев, когда источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. К наиболее типичным причинам толстокишечных кровотечений относятся злокачественные новообразования, дивертикулит и ишемический колит [1, 2, 6].

По мнению большинства авторов, первичным видом эндоскопического обследования колоноскопия должна быть: а) при наличии анамнестических указаний на локализацию источника кровотечения в ободочной кишке, б) в раннем периоде после операций на ободочной кишке; в) при подозрении на наличие злокачественного новообразования ободочной кишки [4]. Согласно обобщенным данным современная диагностическая точность колоноскопии при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 72-86 % [3, 5, 6].

Цель исследования

Уточнить возможности фиброколоноскопии в выявлении причин и интенсивности толстокишечных кровотечений, оценить эффективность эндоскопических методов гемостаза и их значение в профилактике рецидивов толстокишечных кровотечений.

Материалы и методы

Нами был проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза у 125 больных с толстокишечными кровотечениями различной этиологии. Эндоскопическая диагностика позволила нам выявить причины толстокишечных кровотечений в 93,1 % случаев. При этом в экстренном порядке был локализован источник кровотечения, определено, является ли оно состоявшимся или нет, а также установлена его интенсивность.

Для характеристики толстокишечных кровотечений во время эндоскопии использована модифицированная классификация Forrest, отражающая состояние источника кровотечения на момент осмотра. Продолжающееся кровотечение было выявлено в 6 случаях (4,8 %), из которых ни одно кровотечение не было массивным. Кровотечение было расценено как умеренное в 73 случаях (58,4 %). Состоявшимся кровотечение было признано в 27 (21,6 %) случаях, из них источник кровотечения был покрыт сгустком крови у 16 (12,8 %) больных.

Правильная подготовка к срочной фиброколоноскопии очень важна, так как от ее качества зависит полноценность осмотра и возможность лечебных манипуляций. Поэтому перед срочной колоноскопией мы стремились удалить все кровяные сгустки и остатки кала при помощи очистительных и сифонных клизм. Остатки жидкости, наложения крови на стенках кишки мы удаляли уже во время колоноскопии при помощи активного промывания струей с последующей аспирацией содержимого.

В большинстве случаев были выявлены следующие особенности толстокишечных кровотечений: ретроградный заброс крови в вышележащие отделы за счет антиперистальтических маятникообразных сокращений, длительная эвакуация из толстой кишки с сохранением следов крови более суток, преобладание кровотечений малой и средней степени тяжести. Склонность к рецидивам у пациентов, имевших до поступления в стационар несколько эпизодов кровотечения, была выявлена в 44,0 % случаев.

Результаты исследования и их обсуждение

Эндоскопические способы гемостаза мы применяли в 55 случаях продолжающегося и состоявшегося кровотечения. Наиболее эффективный метод гемостаза - электрокоагуляция электродом с каналом для подачи жидкости для предотвращения его приваривания. Орошение капрофером и инъекционные методики гемостаза при продолжающемся кровотечении применялись нами в качестве предварительного этапа. Клинически значимые рецидивы кровотечения были отмечены в 8 (5,5 %) случаях в сроки от 6 до 14 суток, их причиной явился дальнейший распад опухоли.

У 42 (33,6 %) больных причиной кровотечения послужил рак толстой кишки. У всех больных со злокачественными неэпителиальными опухолями (3,2 %) кровотечение возникло в терминальной стадии распространенного опухолевого процесса. Источником кровотечения послужили варикозное расширение сосудов на опухоли и изъязвления на ее поверхности. В связи с утолщением стенки кишки при злокачественных неэпителиальных опухолях с экстраорганным и эндофитным ростом, выполнение гемостатической электрокоагуляции, на наш взгляд, является наилучшим способом остановки кровотечения. Рецидивов кровотечения в этих случаях мы не наблюдали (рис. 1).

Рис. 1. Кровотечение из экзофитной злокачественной опухоли сигмовидной кишки

Доброкачественные неэпителиальные опухоли (1,6 %) имели подслизистое расположение, ровный контур, а покрывающая их слизистая оболочка не была изменена. Показанием к хирургической операции в таких случаях являются только массивные изъязвления поверхности, когда риск рецидива кровотечения весьма высок. В остальных случаях возможен и эффективен гемостаз электрокоагуляцией.

Второй по частоте причиной толстокишечных кровотечений в наших наблюдениях явился дивертикулез толстой кишки, который был выявлен в 21 (16,8 %) случае. К кровотечению, как правило, приводила аррозия сосуда, расположенного рядом с шейкой дивертикула (рис. 2).

Рис. 2. Кровотечение из дивертикулов толстой кишки

Среди предрасполагающих к кровотечению факторов следует отметить каловые пробки и воспалительные изменения вокруг устья дивертикула, они встречались в 90,5 % и 76,2 %, соответственно. Такие кровотечения отличались склонностью к рецидивированию. Поскольку дивертикулы часто располагались в нескольких сегментах толстой кишки, и источников кровотечения могло быть несколько, мы выполняли особенно тщательный осмотр всей толстой кишки.

Для дивертикулеза были характерны кровотечения 2 и 3 степени тяжести (соответственно в 52,4 % и 28,6 % случаев). Признаками, указывающими на недавнее кровотечение, являлись наличие сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, а также выступающий над поверхностью тромбированный сосуд, расположенный в непосредственной близости от шейки дивертикула.

Сосудистые эктазии и сосудистые опухоли толстой кишки были выявлены в 7,2 % и 4,0 % наблюдений, соответственно. Эндоскопическое выявление сосудистых образований достаточно сложно по причине их небольшого размера (до 10 мм). Сосудистые эктазии были, как правило, множественными, гемангиомы во всех случаях были единичными. Для этой группы больных рецидивирующие кровотечения были наиболее характерны и наблюдались почти в половине случаев. Тяжелые кровотечения (3-ей степени) наблюдались в 3 случаях, кровотечения средней степени тяжести (2-й степени) - в 7 случаях.

Нами применялась электродеструкция сосудистых образований игольчатым электродом, которая позволяет эффективно произвести деструкцию подслизистого сосудистого образования, при этом зона повреждения слизистой оболочки является незначительной, а возможность перфорации - минимальной.

Основными причинами кровотечения из полипов (8,8 %) были эрозии головки полипа и отрыв головки полипа от ножки, при этом в 2 случаях было выявлено массивное кровотечение. В 5 из 11 случаев кровотечение носило рецидивирующих характер. У всех больных этой группы мы произвели эндоскопическую полипэктомию, которая явилась окончательным методом гемостаза во всех наблюдениях.

При неспецифическом язвенном колите (5,6 %), болезни Крона толстой кишки (14,4 %), ишемическом колите (4,8 %) кровотечения развивались при выраженных изменениях стенки толстой кишки. В этой группе преобладали кровотечения легкой степени, но тяжесть состояния больных была обусловлена длительно существующим тяжелым заболеванием. В зоне кровотечения при язвенном колите, как правило, определялись обширные зоны воспаленной, эрозированной и изъязвленной слизистой оболочки.

При болезни Крона чаще всего встречались продольные и поперечные язвы и трещины, а также зоны псевдополипоза, причем для этого заболевания было характерно сегментарное поражение толстой кишки (рис. 3).

Рис. 3. Изменения слизистой оболочки толстой кишки при болезни Крона, вызвавшие рецидивирующее кровотечение

Кровотечения у больных с ишемическим колитом возникали на фоне обширных сливающихся изъязвлений, нередко покрытых кровоточащей молодой грануляционной тканью. Зоны изъязвлений в большинстве случаев были окружены застойной и цианотичной слизистой, а в зонах эпителизации формировались протяженные рубцовые изменения.

В наших наблюдениях в 7 случаях из 13 кровотечению из острых язв толстой кишки предшествовало кровотечение из острых язв желудка, что значительно осложняло диагностику. Во всех случаях тяжесть состояния больных была обусловлена основным заболеванием или его осложнениями и многократными кровотечениями. Для острых язв толстой кишки характерны: множественность, образование новых изъязвлений, рецидивирующие кровотечения. Типичная эндоскопическая картина язвы толстой кишки выглядела следующим образом: дефект слизистой оболочки неправильной формы размерами от 4-5 до 40 мм, с дном, покрытым некротическим налетом или тромботическими массами.

Во всех случаях при неспецифических язвах толстой кишки (6,4 %) кровотечение было легким. У двух больных мы наблюдали длительно существующие язвы, окруженные утолщенными конвергированными складками слизистой, с глубокой пенетрацией в мышечный слой. Размер большинства язвенных дефектов правильной формы с небольшим ободком гиперемии вокруг составлял от 8 до 10 мм, при этом окружающая слизистая была практически не изменена. Неспецифические язвы плохо заживали на фоне терапии, направленной на улучшение трофики тканей, эпителизация происходила длительно, в течение 3-4 месяцев. У всех больных нами была исключена специфическая природа язвообразования (туберкулезное, сифилитическое поражение толстой кишки, амебный колит).

Выводы

Таким образом, эндоскопическая диагностика позволяет выявить причины толстокишечного кровотечения, локализовать его источник и оценить интенсивность в 93,1 % случаев. Наиболее эффективным способом остановки продолжающихся толстокишечных кровотечений и профилактики их рецидива является электрокоагуляция. При этом комплексное применение различных методик гемостаза увеличивает эффективность лечебной эндоскопии и способствует минимизации числа осложнений. Для локализации источника толстокишечного кровотечения необходимо стремиться к выполнению тотальной колоноскопии.

Колоноскопия

Колоноскопия (фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики толстого кишечника. Данная диагностическая процедура проводится с помощью специального устройства – колоноскопа, который визуализирует ситуацию в толстой кишке на монитор, позволяя максимально точно поставить диагноз. Длина трубки с зондом порядка полутора метров, а значит, обследование позволит оценить состояние толстого кишечника на значительной протяженности.

Показаниями к проведению колоноскопии являются подозрения на любое заболевание толстой кишки. Очевидно, что спектр данных показаний исключительно широк. Прежде всего данная диагностика проводится в случае, если необходимо подтвердить или опровергнуть развитие опухолевого процесса. Также колоноскопия проводится для диагностики:

Любых воспалительных процессов в толстой кишке.
Кишечной непроходимости.
Запоров.
Болезни Крона.
Наличия инородных тел.
Язвенного колита.
Кишечных кровотечений.

Помимо диагностических причин, колоноскопия может проводиться с терапевтическими целями. Например, если нужно провести коагуляцию очага кровотечения, устранить заворот кишки, удалить доброкачественное новообразование.

Противопоказания к колоноскопии

Нельзя проводить колоноскопию пациентам:

Перенесшим инфаркт.
С тяжелыми формами язвенного и ишемического колита.
С перитонитом.
С подозрением на перфорацию кишечника.
С сердечной и легочной недостаточностью.

Подготовка пациента к проведению колоноскопии

Основное в подготовке к диагностике – это максимальное освобождение толстого кишечника от каловых масс. Это обеспечит наиболее точную и полную визуализацию клинической картины. В течение 24 часов перед исследованием необходимо пить только не газированную воду или чай и перейти на диету:

Нельзя есть продукты, которые перевариваясь, способствуют образованию объемного кала, поносу, метеоризму.
Необходимо исключить фрукты и сырые овощи.
Исключить продукты с большим содержание железа в составе, нельзя употреблять активированный уголь.

За 12 часов до колоноскопии врач может порекомендовать выпить специальный раствор. Может потребоваться проведение очистительной клизмы. Важно понимать, что чем тщательней пациент подготовиться к обследованию кишечника, тем больше вероятности, что диагностика будет проведена точно и качественно с первого раза. А значит, не потребуется никаких дополнительных или повторных манипуляций.

Проведение колоноскопии

Залог успешного проведения обследования – расслабленное состояние пациента и его готовность к качественной обратной связи с врачом, который будет делать колоноскопию. Перед диагностикой пациент надевает специальную больничную рубашку, в которой ему будет удобно. Обследование проводится в положении лежа на боку. Для максимально легкого похождения зонда колоноскопа по кишечнику, его смазывают специальным составом. Также делается местное обезболивание. В зависимости от особенностей каждой клинической картины обследование может длиться от 20 до 60 минут.

Расшифровка результатов

Результаты колоноскопии известны сразу. Для постановки по ним точного диагноза врачу проктологу нужно порядка 5-10 минут.

Колоноскопия под наркозом

Что нужно знать тем, кто планирует обследовать толстый кишечник во сне:

Среди противопоказаний не только аллергия на седативные средства, но также заболевания носоглотки, при которых пациент не сможет полноценно дышать носом (ринит, ОРВИ).
Поверхностный наркоз полностью устраняет эмоциональный и физический дискомфорт. Позволяет врачу не спеша проверить толстый кишечник на каждом участке.

Записаться на колоноскопию в Москве

При необходимости обследовать кишечник и желании сделать это максимально точно и качественно, приглашаем на прохождение колоноскопии в Многопрофильный медицинский центр «Клиника №1» в Москве. Записаться на обычную колоноскопию или на диагностику с седацией можно по телефону на любое удобное время.

Читайте также: