Костная гемангиоперицитома - лучевая диагностика

Обновлено: 07.06.2024

В онкоцентре в Москве Вам предложат помощь в лечении различных онкологических заболеваний, среди которых опухоли костей и мягких тканей.

Опухолью называют патологическое разрастание тканей, которое состоит из клеток, которые имеют особые свойства размножения и дифференцировки.

Главные характеристики опухолей: бесконечность роста; относительная изолированность; развитие метастазов; рост злокачественности; тканевая и клеточная атипия;

  • определяющие – оказывающие постоянное влияние на организм (наследственный фактор, пол, возраст, этническая раса);
  • внешние (модифицирующие), не влияющие на организм постоянно, такие как: условия труда и отдыха, место проживания, вредные привычки, нарушения в питании, инфекции, курение, производственные вредности, статус репродуктивности, дефекты генетики, геофизические причины, ятрогении.

Опухоли мягких тканей

Мягкими тканями называют все внескелетные неэпителиальные ткани, исключая глиальную ткань, ретикулоэндотелиальную систему и ткани, поддерживающие органы и специфические внутренности. Большей частью опухолей мягких тканей являются саркомы, локализующиеся на конечностях(60%), туловище(15-20 %), голове и шее(5-10%).

  • лимфо - и ангиосаркома;
  • дерматофибросаркома;
  • фибросаркома;
  • синовиальная саркома;
  • липосаркома;
  • рабдомиосаркома;
  • недоброкачественная фиброзная гистиоцитома;
  • саркома Копоши.
  • опухоль распространяется по ходу оболочек сосудов и нервов, волокон мышц, фесциальных пластин. Это - одна из основных причин рецидивов после обычного удаления опухоли;
  • отсутствует истинная капсула;
  • метастазы распространяются, в основном, гематогенным способом: в лёгкие, в кости. Печень и регионарные лимфоузллы поражаются только в 20 % случаев.

Клиническая картина определяется локализацией новообразования, гистологической формой, степенью распространения.

На начальных стадиях саркомы мягких тканей развиваются бессимптомно, но у 60 % пациентов появляется опухоль, имеющая вид безболезненного узла или припухлости, что часто может быть единственным симптомом. Пальпацией определяется одиночный узел значительного размера круглой формы с неправильным контуром, упругоэластичной или плотной консистенции; неподвижный, в случае врастания в кость. Лишь для сарком, проросших в кость и сдавливающих нервы, характерна сильная боль.

На поздних стадиях кожа над опухолью становится инфильтрированной, багрово-цианотичной, её температура повышается, изъязвлённые подкожные вены. При закупорке опухолью нервных стволов и крупных артериальных сосудов возможно возникновение парезов или параличей, ишемии конечностей.

Опухоль может иметь мягкую и плотную структуру. Площадь новообразования бывает различной. Консистенция опухолей меняется от каменисто хрящевой к мягко - и тугоэластичной, может быть неравномерной.

Для развитых стадий заболеваний характерны снижение массы тела, интоксикация, лихорадка, возрастающая слабость, анемия.

Первичные опухоли костей образуются достаточно редко и среди других злокачественных новообразований их процент невелик. По статистике первичные опухоли развиваются у женщин – 0.6-0.7, у мужчин – 1 на 100000 населения. Считают, что доброкачественные новообразования костей возникают в 2-2.5 раза реже, чем злокачественные. Такие опухоли чаще всего возникают в молодом и среднем возрасте - от 14 до28 лет. Чаще опухоли возникают в длинных трубчатых костях и костях таза.

Причина возникновения первичных опухолей костей неизвестна. Вторичные новообразования обычно появляются как озлокачествление диспластических процессов (деформирующий остеоз, множественный хондроматоз костей, множественный хондроматоз костей), которые необходимо отнести к предопухолевым заболеваниям. Злокачественные новообразования костей изучены намного хуже, чем другие опухоли. Это объясняется их редкостью, отсутствием в больничных учреждениях страны специализированных отделений, поэтому такие новообразования не учитывают как отдельная нозологическая форма. Самый большой опыт в диагностике и лечении этого заболевания накопили в онкоцентрах Москвы.

  • Опухоли костеобразующие: доброкачественные (остеокластома , доброкачественная остеобластокластома; остеоид-остеома), злокачественные (остеогенная саркома - остеосаркома, паростальная остеосаркома- юкстакортикальная остеосаркома).
  • Опухоли хрящеобразующие доброкачественные (хондромиксоидная фиброма, хондробластома -эпифизарная хондробластома, остеохондрома -костно-хрящевой экзостоз, хондрома), злокачественные (мезенхимальная хондросаркома, юкстакортикальная хондросаркома, хондросаркома).
  • Остеокластома (гигантоклеточная опухоль)
  • Ретикулосаркома кости (cаркома Юинга, миелома. лимфосаркома кости. ретикулосаркома кости).
  • Сосудистые опухоли: доброкачественные (гемангиома, гломусная опухоль -гломангиома, лимфангиома), промежуточные (гемангиоперицитома, гемангиоэндотелиома), злокачественные (ангиосаркома).
  • Прочие соединительнотканные опухоли: доброкачественные (липома, десмопластическая фиброма), злокачественные (недифференцированная саркома, злокачественная мезенхимома, липосаркома, фибросаркома).
  • Другие опухоли: нейрофиброма, неврилеммома - шваннома. невринома, хордома, адамантинома длинных костей.
  • . Опухоли неклассифицируемые.
  • . Опухолеподобные поражения (аневризмальная костная киста, солидарная киста, и др.).

Для новообразований костей не выработали единую классификацию по стадиям развития.

Классические симптомы: болевой синдром, пальпируемая опухоль, нарушение функциональности пораженных отделов скелета, неврологические симптомы при локализации опухоли возле крупных нервных стволов, костей черепа, позвоночника.

Боль – это самый ранний симптом опухолей костей, она не прекращаются и в покое, возможные ночные боли, иммобилизация не приносит облегчения. Нарушение функциональности и опухоль, которую можно прощупать – поздние симптомы болезни. При локализации опухоли в краевой доле трубчатых костей происходит развитие контрактуры суставов (затруднённость движений) и атрофии мышц. Если опухоль локализуется в средней доле, то функции суставов нарушаются в меньшей мере. На поздних стадиях опухоль может нарушить функции суставов.

Общие симптомы: интоксикация, лихорадка, снижение массы тела, возрастающая слабость, анемия.

Диагностика опухолей мягких тканей и костей

  • Физикальное исследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
  • Лабораторные анализы: крови, мочи и др.
  • Биопсия тканей.
  • Рентгенологические исследования (КТ, рентгенография).
  • КТ даёт информацию о расположении опухоли относительно основных кровеносных сосудов, внутренних органов, нервов и пр., о размерах, метастазах, особенно при опухолях в брюшной и грудной полостях.
  • УЗИ.
  • Позитронно-эмиссионная томография. Использование способности раковых клеток к более раннему поглощению меченых молекул, чем здоровые клетки, даёт возможность выявить самые маленькие злокачественные новообразования в любом месте организма.
  • МРТ. Один из самых информативных методов диагностики, позволяющий различить саркому и доброкачественное новообразование и оценить эффективность хирургического удаления опухоли.
  • Радиоизотопные обследования.

Лечение опухолей мягких тканей и костей

Лечение должно быть обязательно комбинированным или комплексным, так как хирургическое вмешательство осуществляют лишь в случае высокодифференцированных новообразований с возможностью проведения радикальных операций.

Принципы выполнения хирургических операций:

вместе с опухолью необходимо удалить место проведённой биопсии; саркому удаляют, не обнажая её; края удалённых тканей помечают скобами из металла для последующего планирования облучения.

  • широкое иссечение – выполняют при небольшой степени злокачественности поверхностных новообразований, удаляя их в пределах анатомической зоны, совместно с псевдокапсулой, отступив от видимых краёв новообразования на 6см и больше;
  • экзартикуляция или ампутация – выполняют при массивных поражениях и невозможности проведения радикального вмешательства или отсутствия положительного итога неоадъювантного лечения;
  • радикальные органосохраняющие вмешательства – показаны при большой степени злокачественности сарком глубокого расположения, удаляются опухоли и близлежащие нормальные ткани с фасциями и неизменёнными близкорасположенными мышцами.
  • удаление костей и эндопротезирование крупных суставов;
  • органосохраняющие операции, к примеру, при новообразованиях в трубчатых костях, образующих полости;
  • удаление крестца;
  • комбинированные вмешательства при опухолях на грудине и рёбрах;
  • резекция костей таза (к примеру, внутренняя резекция кости таза, межподвздошно-брюшная ампутация);
  • вмешательства на плечевом поясе (резекция 1/3 кости плеча и последующая пластика, межлопаточно-грудная пластика, резекция лопатки и пр.)

Радиотерапия дополняет радикальный метод лечения опухолей. Возможно проведение, как внутреннего (брахиотерапия), так и наружного облучения. При брахитерапии прямо в опухоль вводят радиоактивный препарат, путём направленного действия разрушающий раковые клетки. Этот вид лучевого лечения является самым безопасным для здоровых клеток человека, так как воздействие радиации в этом случае на них минимальное. К примеру, при лечении саркомы Юнга радиотерапия обычно выступает основным способом лечения. Часто радиотерапию применяют для того, чтобы уничтожить раковые клетки, которые могли остаться после нерадикального вмешательства. Кроме этого, радиотерапия даёт значительный эффект для подавления болевых синдромов.

Химиотерапия может являться, как основным, так дополнительным способом при лечении саркомы костей. Чтобы уменьшить хирургическое вмешательство, опухоль уменьшают перед операцией, используя лекарственные препараты. Также химиотерапию делают после проведения операции для предотвращения появления метастазов и уничтожения отдельных раковых клеток. У химиотерапии, как и у радиотерапии, имеется множество побочных эффектов, число которых постоянно уменьшается.

В целом, прогноз при злокачественных новообразованиях мягких тканей неблагоприятный, что объясняется возникновением метастазов на ранних стадиях заболевания. Для пациентов с саркомой мягких тканей IV стадии пятилетняя выживаемость составляет не более 20 %.

При опухолях костей, как и в случаях с другими злокачественными новообразованиями вероятность благоприятного прогноза значительно выше при установлении диагноза на ранних сроках и адекватном лечении. На I и II стадиях опухоли кости пятилетняя выживаемость – около 80 %. Если опухоль обнаружена на поздних стадиях, то пятилетняя выживаемость составляет не больше 10 %.

(495) 506-61-01 - срочная организация лечения в клинике


Отделение радионуклидной диагностики в Москве

В онкоцентре SOFIA в Москве проводится онкологическая диагностика инновационным методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - ОФЭКТ.Подробнее


Отделение химитерапии в Москве

Одним из важных преимуществ онкоклиники SOFIA является исключительное использование международных протоколов при проведении химиотерапии. Подробнее

Отделение радиотерапии в Москве

Отдел лучевого лечения онкоклиники SOFIA оборудован двумя революционно новыми моделями линейных ускорительных установок TrueBeam от производителя VARIAN. Самое современное оснащение позволяют использовать при излечении пациентов новый способ одноразового подвода канцерицидной дозы внутрь опухолевого образования, дающий возможность целиком уничтожить злокачественное новообразование и корни его развития за один сеанс лечения. Подробнее

Новообразования селезенки (опухоли селезенки, neoplasms, spleen tumors)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Новообразования селезенки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Селезенка — непарный орган, в основном состоящий из лимфоидной ткани, отвечает в организме человека за кроветворение, иммунитет и кровоснабжение. Новообразования селезенки представляют собой очаговые разрастания морфологически измененной опухолевой ткани в паренхиме селезенки.

Наиболее частой патологией селезенки являются кисты – полости, заполненные жидкостью и отделенные от окружающих тканей капсулой. К доброкачественным опухолям селезенки относятся гемангиомы (опухоли сосудистого происхождения), лимфангиомы, лимфомы (опухоли лимфоидной ткани), эндотелиомы, гамартомы, фибромы.

Лимфома.jpg



Систематизация опухолей селезенки осуществляется с учетом их морфологического строения, степени агрессивности, расположения основного очага. При развитии опухоли из лиенальных тканей (тканей селезенки), отсутствии системного поражения лимфоидных образований и костного мозга говорят о первичных селезеночных новообразованиях. Первичные опухолевые поражения органа в большинстве случаев выявляют у женщин в молодом и среднем возрасте. Распространенность первичных опухолей в популяции очень низкая и не превышает 0,003%. Масса опухолевой ткани колеблется в диапазоне от 20 г до 5 кг.

Вторичные процессы встречаются чаще, специфические изменения в паренхиме органа определяются у 90% больных лимфомой Ходжкина, в селезенку могут метастазировать до 10% злокачественных объемных образований. Вторичные опухоли являются следствием заболеваний других органов и систем, в том числе болезней крови, иммунных патологий, опухолей, системных заболеваний или повреждений (травм) селезенки. К ним относятся: инфаркт селезенки, перекрут ножки селезенки, абсцесс селезенки, разрыв селезенки, киста селезенки, доброкачественные и злокачественные образования селезенки.

Лимфома Ходжкина.jpg



Причины появления опухолей селезенки

Причины первичной опухолевой трансформации тканей селезенки окончательно не установлены. При вторичных новообразованиях процесс провоцируется системным поражением лимфоидной ткани или метастатическим распространением клеток. Точных доказательств, подтверждающих наследственный характер неоплазии, нет. По мнению специалистов, возможными этиологическими факторами первичных и вторичных селезеночных новообразований являются:

Воздействие повреждающих факторов. Патологическое разрастание тканей селезенки может происходить под воздействием ионизирующего излучения, инфекционных агентов, вирусов с онкогенным действием. Помимо этого, развитие неоплазии иногда связывают с влиянием полиароматических углеводородов и никотина, обладающих канцерогенным потенциалом. Иногда заболевание возникает на фоне ишемии или прямого повреждения паренхимы селезенки при травмах, а также вследствие паразитарного поражения органа.

Наличие внеселезеночных опухолей. Вторичное опухолевое изменение характерно для злокачественных лимфопролиферативных процессов — лимфогранулематоза, ретикулосарком, лимфолейкоза. В некоторых случаях поражение селезенки является единственным проявлением этих онкологических заболеваний. Метастазы в селезенку наблюдаются редко.

Классификация заболеваний

Существующие классификации кист селезенки являются модификацией классификации R. Fowle (1940), которая дает представление о разнообразии происхождения кист селезенки:

  • врожденные,
  • неопластические (гемангиома, эпидермоидные, лимфангиома, дермоидные).
  • травматические,
  • дегенеративные,
  • воспалительные.

I. Опухолеподобные изменения:

а) непаразитарная киста,
б) гамартома.

II. Васкулярные опухоли:

  • гемангиома,
  • лимфангиома,
  • гемангиоэндотелиома,
  • гемангиоперицитома;
  • гемангиосаркома,
  • лимфангиосаркома,
  • гемангиоэндотелиальная саркома,
  • злокачественная гемангиоперицитома.

а) болезнь Hodgkin,
б) неходжкинская лимфома,
в) плазмоцитома,
г) лимфоподобные заболевания:

  • макрофолликулярная псевлолимфа (опухоль Castleman),
  • локализованная реактивная лимфоидная гиперплазия,
  • воспалительная псевдоопухоль.

а) липома, ангиолипома, миелолипома,
б) злокачественная фиброзная гистиоцитома,
в) фибросаркома,
г) лейомиосаркома,
д) злокачественная тератома,
е) саркома Kaposi.

Симптомы новообразований селезенки

При малых размерах опухолей заболевание длительное время протекает бессимптомно с минимальной выраженностью клинических проявлений. У пациента наблюдается синдром «малых признаков»: утомляемость, слабость, ухудшение работоспособности, потеря аппетита, депрессия, снижение массы тела. По мере прогрессирования опухоли (вплоть до разрыва селезенки) пациента начинают беспокоить боли постоянного характера, возникает тяжесть в области левого подреберья, чувство распирания, асимметрия и увеличение живота, длительная субфебрильная температура, болезненные ощущения в левых отделах брюшной полости. Иногда боль иррадиирует в левое надплечье и плечо. При значительном увеличении размеров селезенки и вовлечении в процесс соседних органов могут наблюдаться расстройства мочеиспускания, не поддающаяся медикаментозной терапии артериальная гипертензия, отеки нижних конечностей.

Диагностика новообразований селезенки

Диагностирование опухолей селезенки в большинстве случаев затруднено, что связано со скудной клинической симптоматикой данного заболевания. Новообразования чаще всего обнаруживаются случайно во время профилактических осмотров. План обследования пациента с подозрением на опухоль селезенки включает следующие инструментальные и лабораторные методы:

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет визуализировать структуру паренхимы, оценить размеры и топографию органа. Иногда дополнительно назначают ультразвуковую допплерографию селезенки, по результатам которой можно судить о кровоснабжении подозрительных узлов, скорости кровотока в селезеночных артериях, венах.
  • Компьютерная томография брюшной полости с болюсным внутривенным введением контрастного вещества помогает отграничить неизмененную паренхиму от опухолевых очагов, которые не накапливают контраст. Компьютерная томография имеет высокую информативность и обеспечивает обнаружение опухолей в 95% случаев.

Что такое саркомы?

Саркомы - это редкие злокачественные опухоли, которые появляются в мягких тканях (напр. в соединительной, мышечной, жировой ткани) или в костях. Частота костных опухолей составляет 0,1%, на саркомы мягких тканей приходится 1% всех злокачественных опухолей, возникающих в зрелом возрасте.

Известно 79 разных типов сарком мягких тканей, 61 из которых включает злокачественные опухоли (из которых могут развиться метастазы), а 18 типов объединяют так называемые интермедиарные (как правило, растущие только в одном месте). В зависимости от происхождения, различают следующие виды сарком мягких тканей:

Соединительная ткань Злокачественная фиброзная гистоцитома (11%) Фибросаркома (18%)
Жировая ткань Липосаркома (19%)
Мышечная гладкая ткань Лейомиосаркома (7%)
Поперечнополосная мускулатура Рабдомиосаркома
Сосудистая система Ангиосаркома, гемангиоперицитома
Синовиальная ткань Синовиальная саркома, злокачественная синовиальная саркома
Ткань периферийных нервов Злокачественная шваннома, нейрогенная саркома
Симпатические ганглии Нейробластома
Параганглионарные структуры Злокачественная хемодектома
Смешанная ткань Злокачественная мезенхимома

Костные опухоли различают по следующим типам:

  • Остеосаркома
  • Хондросаркома
  • Саркома Эвинга

При некоторых заболеваниях, саркомы мягких тканей могут быть множественными. К таким заболеваниям относятся: нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени, ретробластома, синдром Гарднера. Также после подверженности ионизирующему излучению (торотраста, лучевой терапии) или вредным химическим факторам/веществам (например диоксину, мышьяку, средствам защиты древесины, гербицидам, хлорвинилу (ангиосаркома печени)), а также в случае употребления иммуносуппрессантов при СПИДе/трансплантации органов (вирус герпеса HHV-8 → саркома Капоши) могут появляться множественные саркомы мягких тканей.

При определенных заболеваниях (например, при наследственной ретинобластоме, синдроме Ли-Фраумени) имеется генетическая предрасположенность к появлению остеосаркомы. Кроме того, после перенесенной лучевой терапии, химиотерапии с алкилантами, при фиброзной дисплазии, костной кисте или Ostitis deformans (болезнь Пагета), могут появляться так называемые вторичные остеосаркомы.

Диагноз по всем саркомам ставится на основании гистологического исследования ткани, образец которой берется посредством биопсии. При подозрении на саркому, забор пробы ткани проводится только врачами, имеющими опыт лечения сарком. Симптомы сарком могут быть следующие: на начальной стадии это часто – безболезненные местные опухания. И только позднее, в связи с вытесняющим ростом опухоли, могут возникнуть ограничения функций и болевые ощущения. Снижение веса тела, как правило, возникает на прогрессирующей стадии опухоли. Саркомы, находящиеся в брюшной области, часто дают симптомы слишком поздно. При наличии опуханий и симптомов, необходимо сделать визуализацию опухоли, лучше всего – с помощью МРТ, а уже после этого - биопсию. В зависимости от результатов исследования мягких тканей, проводятся последующие обследования, чтобы исключить наличие метастазов.

Остеосаркома также, сначала проявляет себя в виде опуханий, затвердеваний, перегрева и болей. В связи с вытесняющим ростом опухоли также могут возникнуть ограничения функций органов. Для подтверждения диагноза также служит биопсия, но до ее взятия следует сделать визуализацию опухоли. Часто, первым средством диагностики является обычный рентгеновский снимок, который затем дополняется снимком МРТ. После подтверждения диагноза делаются другие обследования, чтобы исключить наличие метастазов (рентген и КТ грудной клетки, сонография брюшной полости, сцинтиграфия костей скелета с применением 3-фазной цифровой техники, редко – ангиография). Поскольку при остеосаркоме, как правило, всегда проводится химиотерапия, следует сделать соответствующие обследования функций органов (эхо сердца, ЭКГ, функции почек, тест на слух).

При саркоме Эвинга также могут возникнуть местные боли, опухания, затвердения, перегрев, симптомы вытеснения с возможными нарушениями функций органов. И в этом случае следует подтвердить диагноз после визуализации, путем получения пробы ткани (биопсии) для дальнейшего исследования. Поскольку и в этих случаях всегда проводится химиотерапия, следует сделать соответствующие обследования функции органов, как при остеосаркоме.

Терапия зависит от вида саркомы, гистологической градации, локализации и степени распространения. Лечение возможно только посредством удаления саркомы с помощью операции. Ввиду того, что саркомы встречаются редко, их следует лечить только в центрах, имеющих опыт лечения сарком и принятия решений по саркомам в рамках конференций (так называемый Sarkomboard) на междисциплинарном уровне.

Часто, для лечения сарком мягких тканей, при условии хорошо дифференцированной опухоли и определенного ее размера, одной операции бывает достаточно. При более высоко дифференцированной опухоли и опухолях размером более 5 см, либо, если опухоль нельзя удалить полностью, после операции необходимо провести лучевую терапию. В отдельных случаях необходимо обсудить целесообразность дополнительного проведения химиотерапии. Если из-за размеров или расположения опухолей их нельзя прооперировать сразу, то операбельности таких опухолей следует попытаться добиться с помощью лучевой или химиотерапии. Другой вариант, значение которого пока что проверяется в рамках исследований, заключается в проведении так называемой гипертермии, которая до сих пор применяется лишь в нескольких клиниках. Если уже при первом диагнозе были выявлены метастазы, следует проверить возможность их удаления с помощью операции. В результате удаления всех метастазов можно добиться излечения, но при этом сама опухоль также должна быть операбельной. При отсутствии таких предварительных условий, необходима индивидуальная консультация по поводу терапии. Как правило, в такой ситуации проводится химиотерапия. Если в ходе лечения, после первой операции опухоль рецидивировала, то необходимо проверить возможность новой операции, т.к. в таком случае излечение возможно только при полном повторном удалении опухоли.

Остеосаркомы и саркомы Эвинга, в отличие от сарком мягких тканей, всегда лечатся химиотерапией. Химиотерапию можно проводить как до, так и после операции. Лечение этих опухолей должно всегда происходить в рамках текущего исследования (напр. исследования EURAMOS или исследования Euro-B.O.S.S. по остеосаркомам, или исследования Euro-Ewing по саркомам Эвинга). Ввиду сложности терапии, ее следует проводить только в центрах имеющих соответствующий подтвержденный опыт терапии.

После завершения терапии, нужно проходить регулярные обследования, чтобы на ранней стадии успеть выявить рецидив опухоли или метастазов и провести соответствующее лечение, а также проверить возможные последствия терапии на других органах. Такую посттерапевтическую профилактику проводит Фрайбургская специализированная амбулатория по лечению сарком в сотрудничестве с другими соответствующими отделениями.

Костная гемангиоперицитома - лучевая диагностика

Тактико-технический вопрос о хирургическом вмешательстве новообразований может быть обоснованным только в том случае, когда показатели дополнительных исследований будут достаточно информативными. Важно то, что благодаря данным многогранных изображений и интерпретаций компьютерной томографии (КТ) есть возможность идентифицировать анатомические зоны поражения, определить рациональный выбор способа, размер новообразований, предоперационную подготовку и объем выполнения хирургического вмешательства. Результаты компьютерной томографии дают характер тени и плотности образования, границы поражения. Соответственно, предварительный диагноз основывается на комплексе клинических параметров: жалобах, анамнезе, визуальной картине передней риноскопии или эндоскопической картины, лучевых методах исследования. Окончательный диагноз устанавливается по результатам патогистологической верификации биоптата опухоли. Неспецифичность внешнего вида некоторых неоплазм затрудняет диагностику и определяет необходимость дифференциации с другими новообразованиями полости носа, такими как лимфангиома, гемангиома, ангиофиброма, инвертированная папиллома, ангиоматозный полип и злокачественными опухолями (гемангиоперицитома и др.). В данной статье представлен клинический случай новообразования, поражающего всю латеральную стенку полости носа. Оперативное лечение было проведено экстраназальным подходом, ориентировочно по визуальной картине и по данным КТ исследования, с предположительным диагнозом «кистозное образование полости носа слева». Интерпретация КТ, визуальная картина, патогистологический результат и интраоперационная находка имели существенные различия. На примере этого клинического случая проведен разбор ошибок при диагностике неоплазм полости носа.

1. Турапова Ж.М. Кисты придаточных пазух носа (обзор литературы) // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2020. Т. 20. № 5. С. 89–94.

2. Шалабаев Б.Д. Основные компьютерно-томографические синдромы, отражающие характеристику различных объемных деструктивных заболеваний челюстно-лицевой области // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2011. Т. 11. № 3. С. 162–166.

3. Кузнецов М.С., Воронов А.В., Савелло А.В., Дворянчиков В.В., Гофман В.Р., Киреев П.В. Клинический случай диагностики и лечения эпителиоидной гемангиоэндотелиомы синоназальной локализации // Head and Neck / Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. 2020. Т. 8. № 2. С. 59–64.

4. Arai J., Shimozuma Y., Otoyama Y., Sugiura I., Nakajima Y., Hayashi E., Kajiwara A., Omori R., Uozumi S., Miyashita M., Uchikoshi M., Doi H., Sakaki M., Wang T., Eguchi J., Ito T., Kurihara T., Munechika J., Gokan T., Saito K., Miura S., Tate G., Takimoto M., Yoshida H. Three cases of histologically proven hepatic epithelioid hemangioendothelioma evaluated using a second-generation microbubble contrast medium in ultrasonography: case reports. BMC. Gastroenterol. 2019. Vol. 19(1). P. 187. DOI: 10.1186/s12876-019-1113-y.

5. Лутфуллаев Г.У., Кобилова Ш.Ш., Неъматов У.С., Мусурмонов Ф.Ш. Опыт применения локальной иммунокоррекции в лечении экссудативного среднего отита у больных с доброкачественными опухолями носа, околоносовых пазух и носоглотки // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2019. № 2. С. 55–57.

6. Алымкулов А.Т., Бабалаев А.А., Джунушалиев К.К., Абдылдаев Т.А., Бейшембаев А.М. Опыт лечения опухолей костей в национальном центре онкологии и гематологии (г. Бишкек, Киргизская Республика) // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2017. № 3. С. 21–27.

7. Шамсиев Ж.А., Ибрагимов О.А., Атакулов Д.О. Выбор метода лечения гемангиом у детей // Academy. 2020. № 3 (54). С. 99–102.

9. Насыров В.А., Нуралиев М.А., Нуркеев Н.Б., Солодченко Н.В., Турапова Ж.М. Рак клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи с пенетрацией в полость носа и орбиту // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. № 4. С. 130–134.

10. Muhammad Wasi Ahmed, Lamya H Almaghrabi, Waleed M Alshehri, Najd A Aldriweesh, Sara G Al Mutari. Hemangioma of the Nasal Septum in a Middle Aged Female. J Surg Res 2019. Vol. 2 (1). P. 26–31.

Неоплазмы головы и шеи независимо от локализации, распространенности, специфического внешнего вида и клинических проявлений вызывают значительные затруднения в диагностике, а в ряде случаев приводят к диагностическим ошибкам [1, с. 90; 2, с. 164]. Физикальные методы исследования, такие как пальпация, эндоскопический осмотр, занимают существенное место в постановке диагноза, в отдельных случаях могут иллюстрировать характерные клинические особенности конкретных гистологических типов неоплазм. С позиций современной медицины для точной диагностики опухолей, их локализаций, а также генерализации обильно васкуляризированной области головы и шеи применяется компьютерная или магнитно-резонансная томография. Основываясь на данных лучевых методов исследования и других комплексных исследований, клиницист определяет масштаб операции: ограничиться лишь удалением опухоли либо провести объёмное хирургическое вмешательство с наружным доступом или же с дополнительными методиками, такими как перевязка наружных сонных артерий, эмболизация приводящих сосудов и др. Открытый экстраназальный и эндоназальный эндоскопические подходы представляют собой как взаимодополняющие способы, оба из которых имеют критерии их показания, преимущества и недостатки в зависимости от ситуации и генерализации новообразования [2, с. 162; 3, с. 59]. Учитывая разнородные клинические случаи, становится закономерной роль КТ-обследования при выявлении неоплазм, которое позволяет провести доверификационную дифференциальную диагностику, а также решить надлежащую, чрезвычайно важную тактику ведения больного [3, с. 61].

Опухоли сосудистого генеза в зоне головы и шеи встречаются от 1 до 7 % среди доброкачественных опухолей. Последние обладают локально деструирующим ростом, строма ее изъязвляется, а последняя в свою очередь приводит к рецидивирующим, иногда профузным кровотечениям, что требует оказания ургентной помощи. По гистологической структуре различают капиллярную, кавернозную и венозную гемангиомы. Как полагается, внешняя картина тоже имеет характерные особенности: для капиллярной гемангиомы свойственен светло-красный цвет с четкими контурами, гладкая поверхность [4, с. 100; 5, с. 56]. Для кавернозных и венозных гемангиом – багрово-синюшный оттенок, бугристая поверхность, нечеткие контуры. Гемангиомы полости носа в 80 % произрастают из медиальной стенки, а именно из зоны Киссельбаха, редко из латеральной стенки полости носа, также из преддверия носа. Кроме того, могут образоваться из костной ткани, слизистых и подслизистых слоев полости носа или околоносовых синусов [6, с. 23]. Диагностика гемангиом полости носа осуществляется путем осмотра, пальпации, передней и задней риноскопии. Из инструментальных исследований применяются фиброскопия, эндоскопия, ангиография, радионуклидное сканирование, КТ и МРТ. Проводить биопсию при подозрении на сосудистые опухоли нежелательно в связи с опасностью возникновения массивного кровотечения. Поэтому в большинстве наблюдений гистологическую структуру опухолей окончательно устанавливают после их радикального удаления. Внешне гемангиома выглядит как округлое образование красно-фиолетового цвета, иногда с бугристой поверхностью, покрытой геморрагическими корками, легко кровоточащее при механических воздействиях [7, с. 101]. Данные компьютерной томографии показывают мягкотканное образование без признаков костной деструкции и инвазии в окружающие анатомические структуры, но в некоторых случаях наблюдается разрушение топографически близких тканей по мере роста образования [7, с. 99; 8]. Сосудистые опухоли латеральной локализации имеют тенденцию к эндофитному росту, с деструкцией костно-хрящевой ткани, в частности кости нижней носовой раковины, с пенетрацией в полость верхнечелюстной пазухи и нижнюю стенку орбиты [9, с. 132; 10, с. 28]. В связи с вышеизложенным приводим клинический случай капилярной гемангиомы.

Цель исследования – на конкретном клиническом случае показать диагностическую значимость компьютерной томографии на этапе обследования и в определении масштаба хирургического вмешательства у больной с гемангиомой полости носа слева.

Материалы и методы исследования

Больная Ж. 28 лет, № ист. болезни 5760/469, поступила в ЛОР-отделение Национального госпиталя МЗ КР с жалобами на отсутствие носового дыхания слева и постоянные водянистые выделения из левой половины носа, периодическое появление припухлости в области носогубного треугольника и бокового ската носа слева. Из анамнеза: считает себя больной в течение 6 месяцев, в последнее время новообразование начало прогрессивно увеличиваться в размере, что приводило к затруднению дыхания через левую половину носа и к значительной деформации наружного носа за счет выпирания образования. Со стороны других ЛОР-органов патологий не выявлено. Объективно визуализируется припухлость бокового ската носа слева, пальпаторно определяется инфильтративный отек мягких тканей вокруг носа и лица слева. При передней риноскопии: левая половина носа полностью обтурирована округлым мягкотканным образованием грязно-серого цвета, с ровной, гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, которая при зондировании не кровоточит, глубина введения зонда составляет 0,8 мм из-за массивности образования зонд до дистальных концов нижних и средних носовых раковин не доходит, в связи с чем задние отделы носа необозримы (рис. 1). Образование размером примерно 2,5 см×3,5 см в полости носа слева, но определить, из какого отдела латеральной стенки исходит образование, нам не удалось. В правой половине носа слизистая оболочка физиологической окраски, без патологического отделяемого. Просвет общего носового хода сужен за счет смещения перегородки носа вправо. Результат компьютерной томографии продемонстрировал наличие гетерогенного солидно-кистозного образования, КТ-плотностью +30,2 Ед.Н и до +26,9 Ед. Н., с достаточно четкими контурами, закругленной формы, размером до 41,8×23,0×34,2 мм (рис. 2). Образование смещает хрящевой отдел носовой перегородки, переходя вправо за изолинию, полностью перекрывает левую половину носа. Неопластический генез представляется менее вероятным.



Рис. 2. КТ пациента во фронтальной и сагиттальной плоскостях

Результаты исследования и их обсуждение

После полного клинико-лабораторного обследования было решено произвести хирургическое удаление новообразования экстраназальным подходом. Операция проводилась под общим эндотрахеальным наркозом, был произведен разрез кожи, начиная от среднего отдела бокового ската по переходной складке (носощечной) вниз до вестибулярного отдела носа. Мягкие ткани носа острым и тупым путем отсепарованы до кости, при осмотре носовые раковины внешне изменены, плотно спаяны друг с другом, начиная от передних отделов нижней носовой раковины до дистальных отделов определялись плотные узлы с неровными контурами, соприкасающиеся с перегородкой носа, также имелись контуры спаечно-синехиальных изменений. Обозреваемая часть опухоли, которая была видна при риноскопии, имела белесоватый оттенок, что послужило предпосылкой возникновения подозрения на кистозные образования носа, а остальная часть имела багрово-синюшный цвет. Постепенно, с помощью распатора, было произведено отделение опухоли от латеральной стенки полости носа, что сопровождалось чрезмерной геморрагией, это стало интраоперационной находкой и предварительно подтверждало, что это, вероятно, сосудистая опухоль. Ввиду того, что опухоль имела гигантский размер, через узкое отверстие одним блоком удалить ее не удалось. Первым этапом удалена передняя часть, а вторым этапом – часть, которая соединена с анатомически глубинными структурами латеральной полости носа. После чего операция сопровождалась профузным кровотечением, и невозможно было просматривать полость раны и провести ревизию. В связи с этим полость носа тампонирована марлевой турундой с 3 % перекисью водорода, через 5–7 мин после остановки кровотечения извлечена из раны. В последующем раневая полость промыта физиологическим раствором, отсосом произведена аспирация геморрагических сгустков, раневых отделяемых, и рана просушена для контрольного осмотра. Далее при ревизии раны остатков опухоли не обнаружилось, в связи с чем в полость введена гемостатическая губка «мероцель», пропитанная фурацилиновой мазью. Мягкие ткани на лице послойно ушиты кетгутом, а на кожу наложен косметический шов из ПГА (рис. 3). Объем кровопотери составил около 300 мл. Гемостатическая губка удалена из полости носа на вторые сутки, кровотечение после полного удаления тампона незначительное. Остановилось самостоятельно через 7–8 мин. Удаленный послеоперационный материал отправлен на патогистологическую верификацию. Результат патоморфологического исследования макропрепарата № 22690 выявил капиллярную гемангиому.

Рис. 1. Видоизмененная риноскопическая картина капиллярной гемангиомы носа слева

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получала антибиотикотерапию и анальгезирующие препараты. Эволюция в послеоперационном периоде сопровождалась появлением припухлости левой половины лица на 2–3 сутки, с наступлением обратного процесса на 5–6 сутки без дополнительных назначений. Ежедневно выполнялся туалет полости носа с предварительной анемизацией слизистой оболочки 0,18 % раствором адреналина. Через 7 дней пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с соответствующими рекомендациями для амбулаторного наблюдения. Дыхание и обоняние через нос свободное.

В нашем случае анализ гистологического исследования констатировал, что в материале имеются мелкие капилляры и разного ряда эритроциты, стенки эндотелиальных клеток, спавшие и местами несколько гипертрофированные. В центральных зонах образования обнаружены дилатация капилляров, утолщение их эндотелия, сосудистые щели незначительно переходили в просвет сосуда в виде выпячивания.

Сосудистые опухоли носа в большинстве случаев являются доброкачественными, но в отличие от других неоплазм для них не характерен малигнизирующий рост. Но, несмотря на доброкачественность, сосудистые опухоли, преимущественно гемангиома, могут быть настолько агрессивными, что могут вызвать массивное кровотечение вплоть до анемии тяжелой степени. Классические клинические проявления в первую очередь характеризуются носовым кровотечением различной интенсивности, также нарушением носового дыхания, но в исключительных случаях, несмотря на достижение гигантских размеров, может отсутствовать основополагающий компонент – симптом носового кровотечения.

Как следует из вышеизложенного, для реализации тактических основ хирургического лечения весьма удобна мультиспиральная компьютерная томография, но бывают неклассические варианты течения и проявления, аналогичные с нашим клиническим наблюдением.

Компьютерная томография околоносовых пазух информативна для определения наличия костных эрозий, повреждения последних варьируются от простой эрозии до полной деструкции. Хотя сосудистые опухоли растут значительно медленнее и, как правило, обладают локально разрушающим воздействием на подлежащие органы. Такая закономерность может вызвать мнение о малигнизирующей опухоли. В связи с этим длительно лежащая в основе костная ткань может подвергаться разрушению под действием постоянного давления дилятированной сосудистой массы. Ангиография с контрастом или без него может быть достоверным клиническим методом исследования для определения васкуляризации опухоли и для предварительной эмболизации питающих (приводящих) сосудов. Как полагается, зона сосудистой опухоли всегда отражается гиперваскуляризованной за счет дилятации питающих артерий и дренирующих вен, также может наблюдаться повышенная концентрация контрастного субстрата в очаге поражения. При наличии деструкции необходима дифференциация со злокачественными опухолями. Результат патогистологической верификации является ключом к окончательному диагнозу и дальнейшему ведению. В перспективе хирургическое иссечение сосудистых опухолей является предпочтительным выбором, существуют открытый, эндоскопический или комбинированный доступы. Последняя тактика применяется в случае генерализованной степени поражения. Наружный подход, например боковая ринотомия или ринотомия (гайморотомия) Колдуэлла Люка, применяется при распространении в полость гайморовой пазухи и в орбиту.

На сегодняшний день альтернативным способом при внутриносовой хирургии является эндоскопическое удаление, что в плане реабилитации и косметических проблем является наиболее оптимальным. Но в нашем случае предварительная подготовка была предназначена для иссечения кисты полости носа и бокового ската носа экстраназальным подходом, позволяющим радикальное удаление образования с широким охватом очага под оптимальным контролем. Открытый доступ имеет свои достоинства в плане того, что можно осуществить радикальную эктомию новообразования с успешным исходом.

Заключение

Представленный материал приводит к выводу, что КТ-исследование играет лидирующую роль в решении объема планируемой операции. Значимость полученной информации трудно переоценить, так как без ее использования невозможно обоснованно запланировать метод и объем предполагаемой операции. Тактика хирурга в его действиях всегда должна определяться клиникой, а не данными анализов и инструментальных исследований.

Интерес представленного клинического случая заключается в отсутствии специфической клиники гемангиомы, несмотря на значительные размеры, без единого эпизода носового кровотечения и характерного внешнего вида. Полное удаление любых новообразований гарантирует отсутствие рецидива, но тем не менее последующее наблюдение является обязательной задачей клинициста.

Лучевая диагностика первичных опухолей костей, сочленяющих коленный сустав

Опухоли костного скелета относительно редкие заболевания и характеризуются чрезвычайным разнообразием, неясной этиологией и патогенезом. Целью работы являлось выявление особенностей распространения, частоты поражения и характерной локализации опухолей и опухолеподобных заболеваний в костях, образующих коленный сустав. Проанализированы рентгенограммы коленных суставов у 131 пациента. Поражение дистального отдела бедренной кости наблюдалось у 63 (50%) пациентов, проксимального отдела большеберцовой кости – у 51 (40,5%), проксимального отдела малоберцовой кости – у 11 (8,7%), надколенник был изменен в 1 (0,8%) случае. Доброкачественные опухоли выявлены у 80 (63,5%) пациентов, злокачественные у 10 (7,9%), опухолеподобные у 22 (17,5%) и гигантоклеточная опухоль наблюдалась в 14 (11,1%) случаях. В качестве основного метода диагностики первичных опухолей области коленного сустава использовалась традиционная рентгенография. Для уточнения диагноза применялась рентгеновская компьютерная томография (КТ), которая значительно повышает возможности рентгенографии в точном отображении структуры опухоли и в установлении ее распространенности. Высоки возможности КТ в выявлении мягкотканного компонента, однако в ряде случаев магнитно-резонансная томография имеет преимущество не только в детализации патологических изменений мягких тканей, но и в оценке состояния костномозгового канала и кортикального слоя кости.

Ключевые слова:
кость, доброкачественные опухо ли, злокачественные опухоли, опухолеподобные заболевания, коленный сустав, диагностика, рентгенография.

Литература:
1. Кочергина Н.В. Лучевая диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей и мягких тканей. 1-е изд. М.: ООО “Фирма Стром”; 2005.
2. Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. СПб.: Фолиант; 2007.
3. Greenspan A., Jundt G., Remagen W. Differential Diagnosis in Orthopedic Oncology. Second edition. Philadelphia: Lippencott Williams & Wilkins; 2007.
4. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики
опухолей опорнодвигательного аппарата. Часть 1:
Опухоли скелета. СПб.: Невский Диалект; 2002.
5. Демичев Н.П., Тарасов А.Н. Диагностика и криохирургия костных кист. М.: МЕДпрессинформ; 2005.
6. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Том 1. М.: Медицина; 1964.
7. Woeztler K., Linder N., Gosheger G. et al. Osteochondroma: MR imaging of tumorrelated complications. Eur.
Radiol. 2000; 10: 832–840.
8. Tarigawa K. Chondroma of the bones of the hand. J. Bone
J. Surg. Am. 1971; 53: 1591–1600.
9. Sara A., Ayala A., elNaggar M. et al. Giantcell tumor of
bone. Cancer 1990 ; 66: 2186–2190.
10. Брюханов А.В. Магнитнорезонансная томография
в остеологии. М.: Медицина; 2006. 150–197.
11. Campanacci M., Cervellati G. Osteosarcoma. A review 345
cases. Ital. J. Orthop.Traumatol. 1975; 1: 5–22.
12. Okada K., Frassica F., Sim F. et al. Parosteal osteosarcoma. A clinicopathological stady. J. Bone J. Surg. Am.
1994; 76: 366–378.
13. Волков М.В., Самойлова Л.И. Фиброзная остеодисплазия. М.: Медицина; 1973.
14. Campanacci M., Laus M. Osteofibrous dysplasia of the tibia
and fibula. Ital. J. Orthop.Traumatol. 1981; 63: 367–375.
15. Chapurlrat R., Mtuneir P. Fibrousa dysplasia of bone.
Aittieres Best. Pract. Clin. Reumatol. 2000; 14: 385–398.
16. Косова И.А. Клинико-рентгенологические изменения
крупных суставов при дисплазиях скелета. М.: Издательский дом ВИДАР; 2006

Radial Diagnosis of the Primary Tumors of the Bones that Form Thee Knee Joint

The features of the spread of tumors and other neoplasms of the knee joint and representative X-Ray signs of the most common of them are described in this article. We have analyzed X-Ray examinations of knee joints in 131 patients. We have observed injury of the distal part of femur in 63 (50%) patients, proximal part of tibia in 51 (40,5%), proximal parts of fibula in 11 (8,7%), patella was impaired in 1 (0,8%) case. Benign tumors were revealed in 80 (63,5%) patients, neoplasm in 22 (17,5%), and giant-cell tumor in 14 (11,1%) cases. As basic method we have used X-Ray examination. To define the diagnosis and determine the structure of the tumor XRay computer tomography was applied. We have also used magnetic resonance tomography because it has advantages in evaluation of some pathological changes in soft tissues and medulla.

Keywords:
benign tumors, malignant tumors, neoplasm, knee joint, diagnosis, X-ray examination.

Читайте также: